PATOLOGÍA RENAL

Abreviaturas:
Insuficiencia Renal Crónica (IRC); Hematoxilina/Eosina (H/E); GNRP
(Glomerulonefritis rápidamente progresiva); Insuficiencia Renal Aguda (IRA);
anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA); membrana basal glomerular
(MBG); inmunofluorescencia (IF); filtrado glomerular (FG).

 MALFORMACIONES RENALES GONGÉNITAS

Aproximadamente el 10% de la población nace con malformaciones renales. Además, un 50%
de los pacientes con malformaciones renales tienen anomalías coexistentes en otros sectores
del tracto urinario o de otros sistemas, por ejemplo: fibrosis hepática congénita con
enfermedad quística renal.
Se pueden clasificar agrupando anomalías con características morfológicas similares:
DE CANTIDAD Agenesia
Hipoplasia (ambas pueden ser uni o bilaterales)
Riñón supernumerario

DE POSICIÓN, FORMA Y Ectopia

ORIENTACIÓN Fusión
anomalía de rotación
Anomalía de lobulación

DE DIFERENCIACIÓN Displasia
Enfermedad quística

A continuación, se describen la Enfermedades Poliquísticas por ser una de las causas de IRC.
a) Enfermedad poliquística renal autosómica dominante (de tipo adulto) (Figura 1A)
Frecuencia: 1 de cada 1000 personas
Herencia autosómica dominante con alta penetrancia.
Localización del gen alterado: cromosoma 16 (90% de los casos) (Genotipo APKD1)
cromosoma 4 (10% de los casos) (Genotipo APKD2).
Se debe considerar una enfermedad sistémica.
 Patogenia: los quistes aparecen por una anomalía de la diferenciación celular
(crecimiento celular incrementado, secreción de líquido y alteración de membrana
basal tubular)
 Macroscopia:
Siempre bilateral. Los riñones son grandes. Superficie externa y de corte con quistes de hasta
4 cm de diámetro en corteza y médula. Los quistes se hallan ocupados por líquido seroso
 Microscopia:
Quistes tapizados por células de citoplasma eosinófilo y ribete en cepillo (origen en túbulo
proximal).
 Clínica:
Muchos pacientes permanecen asintomáticos hasta que la IRC anuncia la enfermedad (30-40
años).
Dolor, hematuria, proteinuria y/o hipertensión arterial.
Enfermedad poliquística hepática (40% de los casos)
Aneurismas en el polígono de Willis (10-30% de los casos)
Prolapso de válvula mitral
 Causas de muerte: IRC
hipertensión arterial
causas no relacionadas con la edad

74
b) Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva (de tipo infantil) (Figura 1B)
Incidencia escasa: 1/6000 nacimientos
Herencia autosómica recesiva
Localización del gen alterado: cromosoma 6
Se describen las siguientes subcategorías:
Perinatal o neonatal: Más frecuentes. Se manifiestan al nacer. Muerte por IRC.
Juvenil o infantil: Desarrollan un proceso conocido como: Fibrosis hepática congénita
(fibrosis periportal y proliferación de conductillos biliares).
 Macroscopia: La afección es bilateral. Los riñones se hallan aumentados de tamaño y
la superficie externa es lisa. Al corte se observan los conductos dilatados y alargados
perpendiculares a la superficie cortical que reemplazan la corteza y médula.
 Microscopia: Dilatación cilíndrica de túbulos colectores con fibrosis intersticial.
 Clínica: En el período neonatal, predominan los síntomas renales, mientras que, en la
forma juvenil, la consulta es por enfermedad hepática (Hipertensión portal), por la
mencionada fibrosis hepática congénita.

 ESTUDIO DE LA BIOPSIA RENAL

La biopsia renal puede ser de:
Riñón Nativo
Riñón trasplantado
Su utilidad se fundamenta en determinar un diagnóstico y tratamiento adecuados, predecir la
evolución y el pronóstico de la enfermedad.

Manejo de la biopsia renal

La obtención del material se realiza por biopsia por punción o biopsia a cielo abierto.
De manera ideal se deberían obtener 3 cilindros cuando se realiza una biopsia por punción.
-1 cilindro fijado en formol al 10%: análisis por microscopía óptica con coloración H/E, PAS
y Tricrómico de Masson.
-1 cilindro se analiza por microcopia de fluorescencia. Se coloca el tejido en solución de
Michel y después se determina la presencia de IgG, IgA, IgM, C 1q, C3, C4, cadenas livianas
(kappa y lambda) y fibrinógeno.
-1 cilindro fijado en glutaraldehído al 2%: análisis por microscopía electrónica de transmisión.

PARA CONCLUIR DIREMOS QUE EL ANÁLISIS HISTOPATOLÓGICO DEBE

INCLUIR LA OBSERVACIÓN DE CADA COMPONENTE: GLOMÉRULOS, TÚBULOS,
VASOS SANGUÍNEOS E INTERSTICIO.

 ENFERMEDADES GLOMERULARES
Un médico clínico debe sospechar de una patología glomerular ante la presencia en la clínica
de uno o más de las siguientes situaciones planteadas en la tabla:

Clínica
Hematuria
Proteinuria
Hipertensión arterial
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crónica

75
Posteriormente se puede realizar una biopsia renal según el caso, proceder con las técnicas
mencionadas y arribar a un diagnóstico que dependerá de las diferentes respuestas del
glomérulo a las noxas etiológicas.

Lesiones elementales en la patología glomerular (Figura 2)

 Fenómenos exudativos: propios de la fase aguda de una glomerulonefritis (GNF). Se
caracteriza por numerosos leucocitos en las luces capilares y en el mesangio.
 Edema
 Proliferación celular: la proliferación epitelial extracapilar se conoce como “semiluna”.
 Depósitos: es una lesión elemental trascendente. Define la patogenia de la enfermedad. Son
de naturaleza variada: a) lípidos, b) metales, c) amiloide, d) inmunocomplejos (subepiteliales,
subendoteliales, mesangiales y/o intramembranosos).
 Membrana basal glomerular: engrosamiento de hasta 10 veces su espesor normal (300 nm).
Se observa por ejemplo en la glomeruloesclerosis diabética y en la glomerulopatía
membranosa.
 Hialinización y esclerosis glomerular: no es más que un ovillo de membranas basales
denudadas. No se observa epitelio funcional. Un grado superlativo de este fenómeno se
observa en el “riñón terminal”.

-CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR

El glomérulo puede resultar lesionado por numerosas enfermedades sistémicas (LED,
amiloidosis, diabetes, etc.). En estos casos se habla de enfermedades glomerulares
secundarias, para diferenciarlas de aquellas en las que el riñón se afecta de forma exclusiva:
glomerulopatía o glomerulonefritis primaria, de acuerdo a que se encuentre o no
componente inflamatorio.
La clasificación morfológica:
Considera la totalidad de los glomérulos observados:
-Focal: enfermedad que afecta sólo a algunos glomérulos.
-Difusa: enfermedad que afecta a la mayoría o totalidad de glomérulos.
Cilindro biopsia
focal difusa

Considera un glomérulo:
-Segmentario: lesión que compromete solo parte del glomérulo.
-Global: lesión que compromete la totalidad del glomérulo.
segmentario global

En la práctica generalmente van juntos los procesos difusos con los globales y los focales con
los segmentarios.
Son ejemplos de esta clasificación morfológica:
-Glomérulo esclerosis focal y segmentaria  Lesión focal y segmentaria

-Glomerulopatía membranosa
-Glomerulonefritis proliferariva endocapilar  Lesión difusa y global
-Glomerulonefritis membranoproliferativa
76
 1

3 5

4
6

Figura 2. Esquema representativo de los tipos de depósitos y lesiones observados en las

glomerulopatias o glomerulonefritis.
1. Proliferación de las células epiteliales parietales en forma de semilunas: Glomerulonefritis
proliferativa extracapilar
2. Fusión de los pedicelos de los podocitos. Enfermedad de cambios mínimos.
3. Depósitos subepiteliales en forma de jorobas. Glomerulonefritis endocapilar o
postestreptocóccica.
4. Depósitos subendoteliales y de material denso intramembranoso. Glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo I y II, respectivamente.
5. Depósitos subepiteliales que se van incorporando en el espesor de la membrana basal glomeular.
Glomerulopatía membranosa.
6. Interposición de las células mesangiales entre la membrana basal y en endotelio dando una
imagen en riel de tranvía. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
7. Depósitos mesangiales. Ejemplo depósitos de IgA en Enfermedad de Berger.

 Mecanismos patogénicos
Las diversas formas de glomerulopatías/glomerulonefritis que en breve se describirán,
presentan mecanismos patogénicos muy diversos y complejos, los que aún se siguen
investigando. Sin embargo, podríamos resumirlos, tal como se aprecian en la Figura 3, de la
siguiente manera:
1. Producción de factores solubles que dañan directamente a podocitos.
2. Formación de complejos inmunes (antígeno-anticuerpo):
i) Circulantes
ii) In situ
Estos complejos inmunes activan al complemento y consecuentemente se genera el daño
glomerular.
3. Producción de anticuerpos ANCA que estimulan la liberación de enzimas de los PNN
y consecuentemente el daño del endotelio y MBG.
Cada uno de estos mecanismos patogénicos originará, como se dijo previamente, a un TIPO
HISTOPATOLÓGICO determinado de glomerulopatía/glomerulonefritis, la que
CLÍNICAMENTE se manifestará de una forma muy orientadora, si consideramos en

77
particular la edad del paciente y si el mismo presenta: síndrome nefrítico, nefrótico o
hematuria glomerular.

Figura 3. Esquema representativo de los mecanismos patogénicos de los diversos tipos de enfermedades
glomerulares.

1) GLOMERULOPATIAS/GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

A) GLOMERULOPATIAS QUE CURSAN CON SÍNDROME NEFRÓTICO

1. Enfermedad con cambios mínimos (Figura 4A)
 Etiología: alergia, enfermedades virales pulmonares, drogas.
 Clínica: máxima incidencia en NIÑOS entre 2 y 6 años, con predominio en varones.
Conforma el 75 % de los síndromes nefróticos en niños, siendo la causa más frecuente de este
síndrome en este grupo etario. Se comienza con el tratamiento sin hacer biopsia.
 Microscopia óptica: glomérulos con aspecto normal.
 Microscopia electrónica: pérdida difusa y uniforme de pedicelos.
 IF: NO se observan depósitos de inmunoglobulinas ni de complemento.
 Patogenia: citoquinas circulantes, que dañarían las células epiteliales viscerales
aumentando la permeabilidad a la albúmina.
 Evolución clínica: el 90% de los niños responden a la administración de corticoides. El
pronóstico a largo plazo es EXCELENTE.

2. Glomerulopatía membranosa (Figura 4B)

 Clínica: Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en ADULTOS mayores de 30
años y es más común en varones.
 Microscopia óptica y electrónica: engrosamiento progresivo de la pared capilar
glomerular, habiéndose establecido cuatro estadios (I-IV) en relación a la progresiva
incorporación de los depósitos inmunes desde el espacio subpodocitario hasta el espesor de la
MGB.
 Inmunofluorescencia: patrón granular difuso en MBG de IgG y C3.
 Microscopia electrónica: los depósitos se localizan inicialmente entre podocitos y MGB.
Posteriormente pasas a ser intramembranosos. El siguiente esquema muestra los grados de
lesión.
78
 I II III IV
MO MBG de MBG engrosada MBG marcadamente Luz capilar
apariencia normal engrosada con diminución obliterada. Esclerosis
de la luz capilar glomerular
ME depósitos de depósitos separados por depósitos incorporados en depósitos
complejos extensiones de la MBG la MBG desaparecen y dejan
inmunes espacios claros.
subepiteliales MBG plegada.
Esquema

 Etiología y patogenia: El 85% de los casos son glomerulopatías primarias (HLA y

anticuerpos contra endopeptidasa neutra), pero lesiones glomerulares idénticas se pueden
observar en: LED, VHB crónica, sífilis, carcinoma de pulmón y colon, etc. (glomerulopatías
secundarias).
 Evolución clínica: el 40% de los pacientes acaban por desarrollar IRC en un lapso de 15
años.

Otros tipos de glomerulonefritis/glomerulopatía que pueden cursar con SINDROME

NEFROTICO son Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP),
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). Ambos tipos de compromiso glomerular
pueden ser primaria o secundaria. Histológicamente la GNMP implica hipercelularidad
glomerular (endotelial y mesangial) con engrosamiento de las MBG por interposición de
citoplasmas entre en endotelio y la MBG dando una imagen en “riel de tranvía”, el aspecto del
glomérilo es una “hoja de trébol” (Figura 2). La GEFS se caracteriza por esclerosis y/o
hialinosis de segmentos de algunos glomérulos renales. Ëstas zona se refuerzan con la
coloración de PAS.

B) GLOMERULONEFRITIS QUE CURSAN CON SÍNDROME NEFRITICO

1. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar (Figura 4C)
 Sinónimo: glomerulonefritis postestreptocócica.
 Clínica: NIÑOS varones de 5-15 años. Cursa con síndrome NEFRÍTICO. Se
manifiesta de una a dos semanas después de haberse recuperado de una faringitis por
estreptococos  hemolíticos del grupo A (cepas 1-4-12). Cursan con
HIPOCOMPLEMENTEMIA.
 Microscopia óptica: hipercelularidad en la luz de los capilares que provoca
obliteración de luces debida a:
-Proliferación mesangial y tumefacción de endotelio
-Infiltración por neutrófilos
 Microscopia electrónica: depósitos electrodensos subepiteliales en forma de “jorobas”.
 Inmunofluorescencia: depósitos de IgG, IgM y C3 en membrana basal y mesangio.
 Etiología y patogenia: Se debe a depósito de complejos inmunes circulantes. Evolución
clínica: 95% curan otros pueden evolucionar a formas más graves..

2. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar (Figura 4D)

 Sinónimo clínico: GNRP.
 Clínica: presenta síndrome NEFRÍTICO con IRA que no remite y es de instalación
rápida.. Predomina en ADULTOS varones mayores de 50 años.
79
 Microscopia óptica: las células epiteliales parietales proliferan (semilunas). Se pueden
observar focos de necrosis fibrinoide.
 Categorías de GN proliferativas extracapilares definidas por los hallazgos de la IF (ver cuadro)
Patogenia: Etiología Inmunofluorescencia
1.- Asociada a complejos inmunes: *LES Depósito granular de IgG y C3.
inmunocomplejos circulantes que se *Postinfecciosa
depositan en riñón. *Nefropatía por IgA, etc.
2.- Asociada a anticuerpos anti- Síndrome de Goodpasture Depósitos lineales de Ig G y C3 en
MBG: anticuerpos contra la cadena MBG.
alfa 3 del colágeno IV de MBG.
3.-Pauci-inmune: los ANCA (Ac * poliangeitis microscópica, Pobreza o ausencia de depósitos.
contra núcleos o citoplasma de *granulomatosis de Wegener
neutrófilos) participan en su *síndrome de Churg-Strauss
patogenia. *vasculitis limitada al riñón.
 Evolución clínica
Es una patología irreversible. Los pacientes en un año evolucionan a IRC y son candidatos a
trasplante renal.

C) GLOMERUNEFRITIS QUE CURSA CON HEMATURIA GLOMERULAR

4. Glomerulonefritis mesangial (Figura 4E)
La proliferación del mesangio con incremento de la matriz se puede observar en varias
patologías: nefropatía por Ig A, LED, púrpura de Schönlein-Henoch, etc.
Aquí expondremos la Nefropatía por Ig A, la cual se clasifica en:
Primaria o Enfermedad de Berger.
Secundaria: hepatopatías crónicas, enfermedad celíaca.

Enfermedad de Berger
 Clínica: afecta a niños y adultos jóvenes. Predomina en sexo masculino. Se manifiesta con
HEMATURIA GLOMERULAR macro o microscópica. A menudo se advierte proteinuria.
 Microscopia óptica: es variable. El hallazgo más común es la proliferación del mesangio.
 Microscopia electrónica: depósitos electrodensos en mesangio.
 Inmunofluorescencia (única técnica que permite el diagnóstico de esta entidad): depósitos
mesangiales de Ig A (Figura 4F), a menudo con C3.

 Patogenia: Es poco clara y podría ser multifactorial. La asociación de una infección

respiratoria alta con el episodio de hematuria ha sugerido la combinación de un antígeno
exógeno con la IgA sérica y la formación de un complejo inmune que se deposita en
mesangio y activan la vía alterna del complemento. Existe una influencia genética o
adquirida que conduce a una respuesta inmunitaria anómala frente a estos antígenos, que
llegan a las mucosas y producen una respuesta con un incremento exagerado de la IgA.
 Evolución clínica: aunque la mayoría de los pacientes tienen una evolución inicial benigna,
la enfermedad progresa lentamente a insuficiencia renal crónica hasta en un 50% de los
casos, a los 20 años de la enfermedad. El pronóstico es mejor en niños. Los trasplantados
recidivan en el 50 % de los casos.

2) GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS: se presentan como una manifestación

renal de una enfermedad sistémica:
1-Lupus eritematoso
2-Vasculitis necrotizante
3-Amiloidosis
4-Coagulación intravascular diseminada
5-Preeclampsia y Eclampsia
6-Diabetes mellitus.
80
7-Síndrome urémico hemolítico
8-Nefropatía asociada al HIV

1-Lupus eritematoso
Las lesiones ópticas enumeradas a continuación son de gran valor diagnóstico, aunque no
específicas e incluso puede haber casos con clínica de lupus y fenómeno LE positivo con
morfología poco expresiva.
1.- Lesión llamada “asa de alambre”. Se debe a depósitos de inmunocomplejos que ocupan
toda la zona subendotelial del capilar y que al comprometer toda la circunferencia capilar
producen la lesión llamada “asa de alambre”. La pared capilar aparece intensamente acidófila,
PAS positiva y de aspecto rígido.
2.- Trombos hialinos: aparecen con poca frecuencia, en formas de masas homogéneas PAS
positivas que ocupan la luz capilar, contribuyendo a la isquemia glomerular. Estos resultan del
depósito de complejos inmunes que se hallan en continuidad con grandes depósitos
subendoteliales.
En otro orden de cosas, no podemos soslayar la frecuente presentación de imágenes
morfológicas sugestivas de cualquier glomerulonefritis de las arriba descriptas. En este
sentido, sólo los hallazgos inmunológicos, con los datos clínicos, suelen orientar hacia la
etiología lúpica del proceso.
La IF revela un depósito conocido como “full-house” ya que se inmunodetectan: IgG, C3,
IgA, IgM, C1q y cadenas livianas kapa y lambda.
Recordar que el LES puede hacer muchas formas de GN como se ve en la tabla 1. La más
frecuente es la proliferativa difusa.

Tabla 1. Clases de Glomerulonefrtis lúpica. ISN/RPS

Clase MO ME

Clase I (NL Glomérulos ópticamente normales Pequeños depósitos MESANGIALES

mensangial mínima)

Clase II Proliferación mesnagial Depósitos MESANGIALES

(NL proliferativa
mesangial) 10%

Clase III Proliferación mesangial y Depósitos MESANGIALES y

(NL Proliferativa endotelial, necrosis. Menos del 50% SUBENDOTELIALES
focal) 25% de los glomérulos.
Proliferación mesangial, endotelial
Clase IV y en ocasiones epitelial. Mas del Depósitos MESANGIALES y
(NL Proliferativa 50% de los glomérulos afectados. SUBENDOTELIALES
difusa) 45-50%

Clase V Engrosamiento difuso de paredes Depósitos SUBEPITELIALES e

(NL Membranosa) capilares. INTRAMEMBRANOSOS
10%

Clase VI Esclerosis glomerular global en más Pequeños depósitos pueden ser

(NL esclerosante del 90% de glomérulos detectados a pesar de la esclerosis
avanzada)

2-Vasculitis necrotizante: presentan alteraciones glomerulares de diversas características

como lesiones proliferativas difusas o focales con necrosis fibrinoide. Sólo trataremos el
síndrome de Goodpasture.
81
Síndrome de Goodpasture: enfermedad aguda cuya máxima incidencia se presenta en la
tercera década de la vida y predomina en varones.
 Etiología y patogenia: enfermedad secundaria a la lesión causada por los anticuerpos anti-
membrana basal glomerular que reaccionan en forma cruzada con las membranas basales
alveolares. Se desconoce el desencadenante que inicia el proceso autoinmune.
 Morfología:
-Riñón: glomerulonefritis proliferativa extracapilar (tratada más arriba).
-Pulmón: neumonitis intersticial necrotizante y hemorrágica.
 Clínica: comienza con hemoptisis y muy pronto aparecen las manifestaciones de la
insuficiencia renal. Muerte por uremia.
Pronóstico: el pronóstico era fatal. Actualmente ha mejorado con la plasmaféresis intensa
(intercambio de plasma).

3-Amiloidosis primaria y secundaria. Patología ya estudiada

4-Coagulación intravascular diseminada. Patología ya estudiada

5-Preeclampsia y Eclampsia (trastorno del tercer trimestre del embarazo): Clara tumefacción
y vacuolización del endotelio capilar glomerular.

6-Diabetes mellitus. Patología ya estudiada.

7-Síndrome urémico hemolítico: grupo heterogéneo de condiciones caracterizado por:

-anemia hemolítica
-trombocitopenia
-insuficiencia renal aguda (azoemia)

Se describen:
 Forma clásica o típica: niños menores de 2 años, siendo la causa de fallo renal agudo más
común a esta edad. Está asociada a infección por Escherichia coli productora de
verotoxina.
 Forma atípica: trastornos congénitos del complemento.
Microscopia: capilares glomerulares con pared engrosada por expansión edematosa
subendotelial.
arteriolas interlobulillares y aferentes con necrosis fibrinoide y trombosis.

Pronóstico: si se trata la insuficiencia renal con diálisis la mayoría se recupera

completamente. La mortalidad es del 10 al 15%.

8-Nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

La nefropatía se presenta tanto en los individuos HIV positivos, como en los que tienen SIDA.
Consiste en una glomeruloesclerosis focal y segmentaria variante colapsante (80-85% de los
casos).

3) GLOMERULONEFRITIS CRÓNICAS (Tabla 1)

Es un estadio terminal común a múltiples glomerulopatías que llevan funcionalmente a una
insuficiencia progresiva y morfológicamente a un riñón con predominio de fibrosis
reemplazante de tejido normal.

A esta etapa pueden llegar:

82
 -GNRP
-Glomerulopatía membranosa
-Glomérulo esclerosis focal y segmentaria

 CONCLUSIONES SOBRE ENFERMEDADES GLOMERULARES

 Una variedad de patrones morfológicos puede cursar con el mismo síndrome clínico. Ej.:
Síndrome nefrótico: enfermedad de cambios mínimos, glomerulonefritis
membranosa, nefropatía diabética, amiloidosis, etc.
 Una enfermedad puede producir diferentes patrones de injuria. Ej.: LED
 Un tipo distintivo de patrón morfológico puede ser producido por diferentes enfermedades.
Ej.: Glomerulonefritis membranosa secundaria a LES, hepatitis B, carcinomas.
 La biopsia renal es específica y diagnostica en solo pocas enfermedades. Ej.: Nefropatía de
Alport (nefritis hereditaria asociada a sordera).

De esta manera el diagnostico surge de la confluencia de:

ESTUDIOS CLÍNICOS + MICROSCOPIA DE LUZ (HE-PAS-MASSON) + MICROSCOPIA

ELECTRÓNICA + INMUNOFLUORESCENCIA

 ENFERMEDADES TUBULARES
En este apartado consideraremos las formas más frecuentes.
A-Necrosis tubular aguda
Es la causa principal de insuficiencia renal aguda y se acompaña de destrucción de las células
epiteliales tubulares.
Se describen dos cuadros clásicos que varían en la etiología y en las imágenes microscópicas,
no obstante, el aspecto macroscópico del riñón y el cuadro clínico son idénticos:
Isquémica o tubulorréxica: que tiene como causa al Choque. Microscópicamente se
observa necrosis tubular focal en puntos múltiples de la nefrona, con áreas respetadas entre
ellas, rotura de membranas basales de túbulos y cilindros en luces tubulares.
Nefrotóxica: se produce por antibióticos (gentamicina), anestésicos, agentes
quimioterápicos (ciclosporina), mercurio, plomo, venenos (insecticidas). Microscópicamente
la necrosis es más evidente en TCP. Las membranas basales tubulares están indemnes.
También se ven cilindros en las luces tubulares.
Macroscopia: riñones aumentados de tamaño con superficie externa pálida. Al corte la cortical
se halla aumentada de espesor y es también pálida. La médula se observa oscura por
congestión de vasos rectos.
Clínica:
-Fase inicial: dominada por el acontecimiento que dio origen al cuadro (choque o
intoxicación).
-Fase de mantenimiento: oliguria-hiperpotasemia- nitrógeno ureico en sangre-acidosis
metabólica.
-Fase de recuperación: progresivo de diuresis, hipopotasemia. Por último, se produce
restablecimiento de función tubular.

B-Riñón del mieloma

El mieloma múltiple (linfoma de células plasmáticas) puede cursar con insuficiencia renal en
el 50% de los casos aproximadamente.
83
Etiopatogenia: La causa principal de la misma es la precipitación de la proteína de Bence
Jones dentro de los túbulos con la consiguiente obstrucción de los mismos, la que se combina
con la glucoproteína de la orina (proteína de Tamm Horsfall) y forma cilindros tubulares
voluminosos que obstruyen la luz y determinan una reacción inflamatoria peritubular.
Microscopia: se ven túbulos distendidos por la presencia de cilindros. La reacción
inflamatoria puede contener células gigantes multinucleadas.
Clínicamente lo más frecuente es la evolución lenta hacia la IRC

 ENFERMEDADES TÚBULO-INTERSTICIALES
Comprenden una serie de patologías que afectan a los túbulos e intersticio, son de etiologías
diversas, patogenias distintas y al evolucionar pueden afectar también a los glomérulos y
vasos renales, pero sin gran repercusión funcional, salvo en etapas avanzadas.
Estas patologías en estados terminales llevan a la insuficiencia renal crónica.
Comprenden:
Pielonefritis aguda
Pielonefritis crónica
Nefritis intersticial aguda y crónica
Enfermedades túbulo-intersticiales metabólicas

A) Pielonefritis aguda (Figura 5A)

Se define como una infección bacteriana supurada aguda que afecta RIÑON, PELVIS
RENAL y además involucra a las vías urinarias. Luego de las infecciones respiratorias, las
urinarias ocupan el SEGUNDO LUGAR dentro de las infecciones bacterianas en general.
Es de tener en cuenta que las cistitis o las inflamaciones del resto de las vías entrañan siempre
el riesgo potencial de la infección renal.

Etiopatogenia
En más del 80% de los casos, los agentes causales son bacilos Gram (-) que son saprófitos del
intestino. Entre ellos destacaremos: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, etc. Se pueden
destacar además otros agentes bacterianos no entéricos u hongos, pero se deben a infecciones
intercurrentes, cateterismo vesical, etc.

La fuente de infección es fundamentalmente endógena, pero el abordaje al riñón lo puede

realizar mediante tres vías:
 canalicular
 hemática
 linfática

Vía canicular ascendente: es una de las más frecuentes y obedece al ascenso de gérmenes por
el uréter desde la vejiga.
Vía hemática y linfática: normalmente si llegan gérmenes al riñón por vía hemática los
mecanismos antibacterianos renales destruyen los gérmenes que quedan atrapados. Si el riñón
está lesionado por procesos obstructivos (cálculos ureterales, obstrucciones uretrales) los
gérmenes se multiplican y originan una pielonefritis aguda.

Normalmente la orina es aséptica y sólo suele haber gérmenes en la parte distal de la uretra.
Por maniobras como cateterismo, en cirugías urológicas, maniobras instrumentales (sondas)
estos gérmenes pueden llegar a la vejiga. Si no hay maniobras instrumentales las infecciones
son más frecuentes en mujeres (en proporción de 8:1), esto puede ser debido a: uretra corta,
cambios hormonales, microtraumatismos durante el coito.

84
Una vez que los gérmenes han ascendido a la vejiga por cualquiera de los mecanismos ya
citados, los microorganismos son lavados por las micciones y depurados por mecanismos
antibacterianos que se desconocen. Ahora bien, si ocurre algún proceso obstructivo (Ej.:
hiperplasia nodular de próstata, litiasis), esta orina estancada ofrece un excelente medio de
cultivo para que se desarrollen los gérmenes y se multipliquen.
Reflujo vesicoureteral: Se presenta en lactantes y niños con anomalías congénitas del uréter
en su porción intramural vesical. En los adultos puede haber reflujo en tumores vesicales,
hiperplasia nodular de próstata, cálculos, paraplejia, etc. El reflujo vesicoureteral puede ser
causa de pielonefritis aguda o crónica.

Macroscopia
 Abscesos renales
 Congestión renal
 Supuración en pelvis
 Absceso perirrenal: si la infección avanza sobre el tejido perirrenal.
 El proceso de reparación determina múltiples cicatrices fibrosas que producen retracciones
en la superficie del órgano.

Microscopia
 Infiltrado inflamatorio de POLIMORFONUCLEARES NEUTROFILOS con NECROSIS
SUPURATIVA en intersticio renal el que luego avanza sobre los túbulos llenándose los
mismos de masas de polimorfonucleares neutrófilos.
 Congestión y edema.
 El proceso de reparación determina fibrosis intersticial

Clínica
Debemos considerar que a la pielonefritis aguda se llega por una serie de trastornos o estados
previos que hacen más susceptibles al riñón:
 diabetes
 reflujo vésico-ureteral
 gestación
 obstrucciones renales congénitas o adquiridas
 lesiones renales previas
 maniobras instrumentales
 inmunosupresión e inmunodeficiencia
Las manifestaciones clínicas consisten en:
 fiebre
 malestar general
 dolor agudo a nivel del ángulo costo vertebral: pielonefritis aguda
 disuria, polaquiuria, urgencia miccional: cistitis

El examen de orina muestra:

 piuria: no permite diferenciar cistitis de pielonefritis aguda
 cilindruria: nos indica pielonefritis
 urocultivo positivo: cuando hay más de 105 microorganismos patógenos por ml de orina.
Si la pielonefritis aguda no se complica, con el tratamiento antibiótico específico, la evolución
es buena y desaparecen los síntomas, pero pueden quedar gérmenes en la orina y luego
recurrir la enfermedad.
La bacteriuria puede quedar por años o desaparecer y en una cantidad mínima de pacientes la
bacteriuria persistente podría originar una variante crónica de pielonefritis.

85
Variantes de pielonefritis aguda
Papilitis necrotizante Pionefrosis
 Diabéticos y prostáticos  Obstrucciones completas o incompletas
 Uni o bilateral de vías urinarias generalmente altas.
 Compromete pirámides renales  Pelvis renal, cálices y uréteres con
 Macroscopia: las papilas son de color exudado purulento.
blanquecino con zona hiperémica  El contenido purulento escapa al
 Microscopia: necrosis isquémica, colonias parénquima renal, el que termina como una
bacterianas (en ocasiones). “bolsa de pus”

B) Pielonefritis crónica (PNC) (Figura 5B y Tabla 1)

Afecta, igual que la forma aguda, a riñón, pelvis y vías colectoras. Es de evolución crónica y
deja deformidades cicatrizales visibles en la superficie del riñón, afectando los cálices.
La pielonefritis crónica se clasifica en dos tipos a saber:
PNC obstructiva PNC con reflujo vesicoureteral
La obstrucción determina “poussees” (picos) Determina y favorece la propagación de la
inflamatorios y cicatrización infección vesical al riñón.
El reflujo puede ser uni o bilateral.

Macroscopia: las típicas alteraciones se observan mejor en el estudio macroscópico que en el

microscópico.
 Riñones pequeños
 Superficie irregular por cicatrices retráctiles
 Si la lesión es bilateral, la misma es asimétrica
 Puede observarse dilatación del sistema pielocalicial y deformidades (Tabla 2)

Microscopia
 Intersticio: -infiltrado inflamatorio MONONUCLEAR tanto en corteza como médula.
-alternan zonas lesionadas con otras conservadas (proceso moteado)
 Túbulos: -dilatados llenos de cilindros hialinos de aspecto coloide (“tiroidización” por su
similitud con folículos tiroideos)
 Glomérulos: -en general conservados con fibrosis periglomerular
-en etapas tardías se advierte obliteración fibrosa isquémica
 Vasos sanguíneos: arterioloesclerosis hialina en grado variable
 Sistema pielocalicial: infiltrado inflamatorio y luego FIBROSIS.
 En oportunidades se produce sobre la PNC afectación aguda (Ver pielonefritis aguda).
 Los pacientes con PNC pueden desarrollar una glomeruloesclerosis focal y segmentaria
secundaria. Se atribuye a alteraciones glomerulares debidas a cambios adaptativos
producidos por pérdida de masa renal consecutiva a la cicatrización.
Cuando el cuadro mencionado se instala se origina proteinuria, siendo la misma un signo de
mal pronóstico (progresión a insuficiencia renal crónica).

Clínica
 Comienzo lento, insidioso.
 Síntomas de PN aguda cuando ocurren recidivas (fiebre, dolor, piuria)
 Síntomas de hipertensión arterial o de insuficiencia renal crónica.
Esta patología puede prevenirse enfocando la atención sobre todo a:
 corrección de anomalías obstructivas
86
 tratamiento de reflujo vesicoureteral
 prevención de las infecciones en niños con anomalías urológicas.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica y

nefropatía hipertensiva benigna.

Glomerulonefritis crónica Pielonefritis crónica HTA benigna

Puede ser unilateral o uno de

Ambos riñones afectados. Afección bilateral.
ellos más afectado que el otro.
Grandes depresiones de fondo
Granularidad fina, regular de Granularidad fina, regular y de
oscuro de forma de U con
fondo claro. fondo oscuro.
nódulos de distinto tamaño.
Pelvis y cálices deformados y/o
Pelvis y cálices normales Pelvis y cálices normales.
dilatados.
Riñones agrandados (si existe
Reducción de tamaño moderada
dilatación de la pelvis) o muy Disminución de tamaño.
a intensa.
disminuidos.

Médula visible o atrofiada por Médula claramente distinguible

Corteza de distinto color de la
la compresión del cáliz de la corteza. Esta está
médula.
dilatado. disminuida en su espesor.

 UROLITIASIS
Los cálculos están formados por precipitación de los constituyentes de la orina pudiendo
contener también pequeñas cantidades de material orgánico:
La incidencia de litiasis en la población varía según el área geográfica analizada. En los
países occidentales predomina en el sexo masculino, con un pico máximo entre los 30 y 50
años.
Composición de los cálculos: poseen una porción cristalina y otra orgánica.
 Porción cristalina:
-cálculos con sales de calcio (75 %. son oxalato solo, u oxalato y fosfato de calcio)
-cálculos triples o de estruvita (15% de los casos: tienen fosfato amónico magnésico)
-cálculos de ácido úrico (5% de los casos)
-cálculos de cistina (2 % de los casos)
 Componente orgánico: mucoproteína.

87
Etiología. Varía según las poblaciones estudiadas.
a) Con anomalías metabólicas del Ca+2. Litiasis cálcicas
Es la forma más frecuente y se produce en orinas ácidas.
 Pacientes con hipercalciuria con hipercalcemia: hiperparatiroidismo, enfermedad ósea
difusa, sarcoidosis.
 Pacientes con hipercalciuria sin hipercalcemia: puede ser de dos tipos:
-absortiva (hiperabsorción cálcica en el tubo digestivo)
-renal (déficit en reabsorción tubular de calcio)
b) Sin anomalia metabólica del calcio.
Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita): se forma cuando la orina está infectada por
gérmenes urolíticos: proteus, staphylococos, pseudomonas, etc. Se origina en orinas alcalinas.
Litiasis úrica (cálculos de ácido úrico): se presenta en pacientes con gota, leucemias. Hay que
destacar que el 50% de los pacientes portadores de estos cálculos no padecen hiperuricemia.
Litiasis cistínica: se presenta en la cistinuria (enfermedad metabólica genética que rige el
transporte renal de este aminoácido).
Patogenia: la patogenia es múltiple y puede deberse a:
 aumento de la concentración de los componentes de los cálculos
 cambios en el PH de la orina
 infecciones
Morfología
únicos redondos lisos
múltiples elipsoidales espiculados
Cuando están en la pelvis y cálices dilatados da lugar a la formación de numerosos elementos
que crecen por aposición y llegan a tener gran tamaño: cálculos en asta de ciervo.
Estos son los más frecuentes en la litiasis infecciosa.
Clínica:
 Dolor cólico que sigue el trayecto de las vías. En este caso lo más probable es que sea un
cálculo pequeño que penetra en las vías y va descendiendo hasta ser eliminado. Es uno de
los dolores más intensos que observaremos en la práctica médica y constituye una urgencia
en la guardia.
 Hematuria macro o microscópica. Se produce por el pasaje de los cálculos pequeños que
lesionan la mucosa o por úlceras mucosas por decúbito (apoyo) de los cálculos mayores
que no se mueven de su posición
 Infección urinaria por obstrucción.

 HIDRONEFROSIS O UROPATÍA OBSTRUCTIVA

La hidronefrosis es la dilatación de la pelvis renal y sus cálices que sigue a la obstrucción
parcial o total del flujo urinario y que progresa a la atrofia renal. La obstrucción puede ocurrir
desde la uretra hasta la pelvis renal, en cualquier sitio. La obstrucción urinaria puede ser
brusca o insidiosa, parcial o completa, uni o bilateral. La Tabla 2 muestra las posibles causas
de uropatía obstructiva.

Si consideramos la edad del paciente, las principales causas serán:

PRIMEROS AÑOS DE VIDA: predominan las causas congénitas tales como la estenosis de
la unión pieloureteral y la válvula uretral posterior.
VARON JOVEN: urolitiasis.
VARON EDAD AVANZADA: Las causas principales son los tumores de adultos varones
hiperplasia nodular de próstata, carcinoma de próstata y tumores vesicales.
MUJER JOVEN: embarazo.
MUJER MAYOR DE EDAD: procesos neoplásicos ginecológicos.

88
Tabla 2: Causas de obstrucción de vías urinarias
DE LA LUZ URETERAL cálculos
tumores
coágulos
acúmulos de hongos
cuerpos extraños
pirámides renales esfaceladas
URETERALES INTRÍNSECAS estrecheces por fibrosis
tumores
traumatismos
lesiones inflamatorias
estenosis o estrechamientos congénitos.

UNIÓN URETERO-VESICAL reflujo vésico-ureteral

INCOMPETENTE divertículos
infecciones
obstrucción de la salida vesical.

URETERALES EXTRÍNSECAS tumor retroperitoneal

inflamaciones
traumatismos.
DISTENSIÓN VESICAL hiperplasia nodular de próstata
carcinoma de próstata
estrecheces valvulares
tumores o cálculos uretrales
vejiga neuropática

Macroscopia
El riñón suele estar aumentado de tamaño y mostrar todos los grados de dilatación
pielocalicial extrayéndose entre 300 a 500 ml. de líquido. Los cálices son romos y la relación
córtico-medular se halla alterada con gran adelgazamiento de la cortical (Figura 6).
Microscopia
Lo característico es encontrar los túbulos dilatados y luego cuando va avanzando la
enfermedad se observa fibrosis y atrofia tubular. En general los glomérulos se hallan
inicialmente conservados, pero a medida que progresa la patología se observa afectación de
los mismos con fibrosis y hialinización.
La complicación más frecuente es la inflamación aguda de etiología infecciosa (pielonefritis).
Afección que se denomina PIONEFROSIS Y PIOURÉTER.
Clínica
La obstrucción aguda es rara y se acompaña de dolor súbito por la distensión. En general los
síntomas se van presentando gradualmente y son debidos a la causa que genera la
hidronefrosis (por ej. dolor tipo cólico en una obstrucción litiásica). Luego cuando la
enfermedad va avanzando se van produciendo los síntomas y signos de la insuficiencia renal
crónica.

 RECHAZO DE TRANSPLANTE RENAL

En la actualidad, con el incremento de los trasplantes, es frecuente la realización de la biopsia
renal. Esta se utiliza para evaluar la presencia de rechazo en el caso de que este exista,
tipificarlo para adoptar una conducta terapéutica.
Se ha clasificado al rechazo en: agudo y crónico, mediados por anticuerpos y /o inmunidad
celular.
Los pacientes que reciben un trasplante renal desarrollan neoplasias en un 4%, siendo
las más frecuentes:
Linfomas no Hodgkin tipo B
Carcinomas de piel

89
Sarcoma de Kaposi

 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA PATOLOGÍA GLOMERULAR Y TÚBULO-

INTERSTICIAL

SÍNDROME NEFRÓTICO
Posee las siguientes componentes
1) ALBUMINURIA (PROTEINURIA): igual o mayor a 3 gr/24h/m2 de superficie corporal.
2) HIPOALBUMINEMIA: por la proteinuria.
3) EDEMA: por disminución de la presión oncótica de las proteínas.
4) LIPIDURIA: porque no hay proteínas que transporten los lípidos.
5) HIPERCOLESTEROLEMIA síntesis aumentada de lipoproteínas por el hígado.

CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÓTICO

Enfermedades glomerulares primarias Enfermedades glomerulares secundarias
Nefropatía a cambio mínimo: 80% de los Diabetes mellitus: que en cifras absolutas es
casos de Síndrome nefrótico en niños. la causa más frecuente de Síndrome
Glomerulopatía membranosa: hasta el 50% de Nefrótico.
los casos de síndrome nefrótico en adultos Lupus eritematoso sistémico
Amiloidosis
Artritis reumatoidea
Hepatitis B
Infección por VIH
Fármacos
Preeclampsia

SÍNDROME NEFRÍTICO
Está caracterizado por:
1) HEMATURIA MICROSCÓPICA o MACROSCÓPICA: porque hay lesión capilar.
2) DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR: OLIGURIA: porque hay lesión
significativa del ovillo capilar glomerular o daño de las arteriolas.
3) HIPERAZOEMIA: incremento en sangre de compuestos que contienen nitrógeno (urea y
creatinina).
4) HIPERTENSIÓN ARTERIAL
5) EN MENOR GRADO: PROTEINURIA Y EDEMA.

CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICO

 Glomerulonefritis proliferativa endocapilar
 Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
 Lupus eritematoso sistémico
 Vasculitis necrotizante.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Síndrome caracterizado por intensa oliguria (diuresis diaria de 400 ml/24h) o más raramente
anuria, que produce acumulación de productos nitrogenados (hiperazoemia), agua y
electrólitos en el cuerpo.

 Causas:
-necrosis tubular aguda
-obstrucción vascular: hipertensión arterial maligna, poliarteritis nodosa,
síndrome urémico-hemolítico

90
 -glomerulonefritis proliferativa extracapilar
-coagulación intravascular diseminada
 Clínica:
* oliguria o anuria
* incremento de creatinina sérica
* hiponatremia
* hiperpotasemia
* acidosis metabólica

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Es el resultado final de diversas enfermedades renales y por ende causa principal de muerte
por nefropatía. Es un síndrome que expresa el deterioro persistente (más de 3 meses) de la tasa de FG.

-diabetes
-hipertensión arterial
-glomerulopatías primarias y secundarias
Causas
-pielonefritis
-nefropatía por fármacos
-enfermedades quísticas

1) Alteraciones en el medio interno

Deshidratación: por incapacidad de concentrar la orina.
Edemas: -alteración de FG: retención de agua y Na++.
-activación sistema renina-angiotensina-aldosterona: retención de agua y Na++
Acidosis metabólica
Hiperfosfatemia (por descenso del FG), lleva a hipocalcemia (entrada de calcio a los huesos)
lleva a hiperparatiroidismo secundario: que produce osteodistrofia renal (ver patología
endocrina).

2) Alteraciones cardiovasculares y respiratorias

Insuficiencia cardíaca congestiva: por retención de agua y Na++.
Hipertensión arterial: por hipervolemia y sistema renina-angiotensina.
Pericarditis y pleuritis urémica
Neumonitis urémica: se observan membranas hialinas en las paredes alveolares

3) Alteraciones hematológicas
Anemia: por disminución de eritropoyetina, hemólisis urémica, hemorragia digestiva.
Diátesis hemorrágica: por agregación plaquetaria anormal y disminución de la liberación del
factor plaquetario III.

4) Alteraciones gastrointestinales
Náuseas y vómitos
Hemorragias gastrointestinales

5) Alteraciones en la piel
Coloración cetrina de la piel: por anemia y acumulación dérmica de urocromos.
Prurito: por atrofia de glándulas cutáneas, hiperparatiroidismo, neuropatía

6) Alteraciones neuromusculares
Miopatía-encefalitis y neuropatía periférica
Convulsiones-estupor y coma: en insuficiencia renal terminal (uremia)

91
  TUMORES RENALES

TUMORES Tumor de Wilms

DE LA Nefroma mesoblástico
INFANCIA Sarcoma de células claras
Tumor rabdoide
TUMORES Carcinoma de células renales
DEL Adenoma
ADULTO Oncocitoma
Angiomiolipoma

TUMORES BENIGNOS: constituyen menos del 5% de los tumores renales.

-NEFROMA MESOBLASTICO (hamartoma fetal)
Es benigno, congénito, es decir que nace con el tumor. Se lo diagnostica antes de los 6 meses
de edad (punto importante en el diagnóstico diferencial con el tumor de Wilms).
Existe una anomalía cromosómica en las células tumorales: trisomía del par 11.
Macroscopia: tumor sólido, de color amarillo grisáceo, bien delimitado y generalmente de
localización hiliar. No se observan áreas de necrosis ni de hemorragia.
Microscopia: crecimiento de celularidad variable de células fusiformes. Con frecuencia se
identifican glomérulos y otras estructuras renales normales atrapadas.
Tratamiento: nefrectomía, la que es usualmente curativa.

-ANGIOMIOLIPOMA
Es un tumor raro. Es frecuente en enfermos con esclerosis tuberosa (enfermedad del sistema
nervioso central que clínicamente presenta deficiencia mental).
Macroscopia: tumor de color amarillo con áreas de hemorragia y frecuente crecimiento
extrarrenal (marcada similitud macro con el carcinoma de células claras). Pueden ser
múltiples (30%), bilaterales (15%)
Microscopia: se halla compuesto de una mezcla íntima de vasos sanguíneos (angio), músculo
liso (mio) y grasa (lipoma). Puede verse infiltración capsular pero no metástasis y en algunos
casos se han descripto recurrencias locales.

-ADENOMAS
Los denominados “adenomas” son hiperplasias circunscriptas (de 1 a 3 mm) de epitelio
tubular o papilar, que suelen verse como áreas amarillentas en riñones atróficos. Son
particularmente comunes en riñones terminales de diálisis.

-TUMOR DE LAS CELULAS YUXTAGLOMERULARES: Muy vasculares y secretores de

renina por lo tanto son pacientes con HTA 2º factibles de tratamiento quirúrgico.

TUMORES MALIGNOS
-TUMOR DE WILMS (embrioma, nefroblastoma). (Figura 1)
Es el tumor renal primario más frecuente de la infancia. Se observa en niños pequeños. El
50% de los casos ocurre antes de los 3 años y el 90% antes de los 10 años (ver diferencia con
nefroma mesoblástico).
Clínica: Se caracteriza por la presencia de una gran masa que, en general, es palpada por la
madre. También hay casos documentados en adolescentes y adultos. Puede presentarse HTA
2º por secreción de renina. Se ha documentado una asociación entre tumor de Wilms, aniridia,
enfermedad de Von Reklinghausen y anormalidades congénitas genitourinarias. También se
ha observado asociación con otras neoplasias: osteosarcoma, rabdomiosarcoma botrioides,
hepatoblastoma y retinoblastoma.

92
Origen: Actualmente se acepta que se origina primariamente de las células del blastoma
metanéfrico, aunque se ha demostrado también la participación ocasional de elementos
neurales. El cariotipo puede presentar deleción del brazo corto del cromosoma 11.
Macroscopia: Son neoplasias generalmente grandes, pesan más de 250 grs. Se hallan bien
delimitadas y son de consistencia blanda. Al corte muestran un color gris canela con áreas de
hemorragia. En raras oportunidades invaden pelvis renal y uréteres, cuando son avanzados,
suelen comprometer venas, cápsula renal, suprarrenal y posteriormente órganos cercanos.
Las localizaciones más frecuentes de metástasis son los pulmones e hígado. Un niño con una
masa retroperitoneal y metástasis en pulmón o hígado debemos pensar en tum. de Wilms. En
cambio, con metástasis óseas en general suele ser un neuroblastoma de médula suprarrenal.
Microscopia: Se identifican tres componentes principales:
-blastema indiferenciado: células redondas de escaso citoplasma, simil al
neuroblastoma.
-mesénquima: células fusadas. Puede observarse músculo esquelético y liso.
-epitelio: formación de estructuras tubulares y glomerulares embrionarios.
Factores pronósticos: son principalmente tres:
-edad de paciente: los pacientes de menos de 2 años tienen significativamente menos
metástasis y mejor sobrevida a los 5 años que aquellos pacientes mayores de 2 años
-estadio: depende de un grupo de factores como ser el tamaño tumoral, peso mayor de 250
grs., invasión capsular, ruptura en el momento de la cirugía, invasión de venas extrarrenales y
compromiso de ganglios regionales, hecho que se encuentra en un 15% de los pacientes dando
disminución de la sobrevida.
-histología: la extensa diferenciación tubular y muscular esquelética se asocia a mejor
pronóstico. Las neoplasias con marcada anaplasia tienen pronóstico más desfavorable.

Tratamiento: Depende de la ubicación y estadio anátomo-clínico. En la mayor parte de los

casos consiste en la extirpación quirúrgica con quimioterapia sistémica y radioterapia del
lecho tumoral, en los casos de permeación capsular. El 80 a 90 % de los tumores unilaterales
pueden curarse.

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (Conocido también como CARCINOMA DE

CÉLULAS CLARAS) (Figura 2)
Edad: La mayor parte de los carcinomas de células renales se presentan en adultos, pero se
han descripto algunos casos en niños. En una revisión de los últimos 18 años en la I Cátedra
de Patología del H.N.C., sobre un total de 80 casos, el rango de edades osciló entre 18 y 79
años de edad, con un pico entre los 46 y 48 años.
Sexo: La relación M:F según distintos textos es aproximadamente 3:1, la revisión en la
Cátedra reveló una relación M/F 1,3:1.
Frecuencia: Representan cerca del 3% de los tumores viscerales.
Epidemiológía: se observa una alta frecuencia en fumadores.
Factores genéticos: El gen VHL (Síndrome de Von Hippel- Lindau: caracterizado por
hemangioblastomas de SNC y retina, y en 66% múltiples carcinomas renales), es “supresor
de tumores” (normalmente inhibe la proliferación celular), se ubica en el brazo corto del
cromosoma 3 (3p25-26); es así que mutaciones como translocaciones, deleciones y
mutaciones puntuales a este nivel pueden estar implicados en la aparición de carcinomas
renales en casos familiares y esporádicos.
 Características macroscoópicas: La gran mayoría de los carcinomas de células
renales son bien delimitados y ubicados en la corteza, más frecuentemente en uno de los
polos. Es típico que la superficie de corte muestre un tumor sólido amarillento, con áreas
blanquecinas y anaranjadas, claramente separado del tejido circundante por la pseudocápsula
fibrosa. Es común encontrar hemorragia, zonas de necrosis y quistificación y aún
calcificaciones. Es multifocal en el 5% de los casos. En ocasiones los cambios quísticos son

93
tan avanzados que lo único que se evidencia es un nódulo mural, otras veces aún más críticas
donde el diagnóstico solamente es por examen microscópico y en otros casos el contenido es
grumoso, amarillo representado por material necrótico.
 Características microscópicas: Arquitecturalmente la mayor parte de los carcinomas
de células renales muestran evidencias de diferenciación glandular (tubular), por lo tanto, son
designados adenocarcinomas renales. También se pueden observar nidos sólidos, papilas y
quistes. EL estroma tumoral está constituida por característicos vasos sinusoidales
prominentes. Las células tumorales del clásico tumor renal presentan citoplasmas claros (de
allí la denominación de tumor de células claras renal). Este aspecto puede ser explicado por la
presencia de acúmulos de glucógeno (por un mecanismo anormal en el metabolismo de
hidratos de carbono) y también de grasas. Otras células tumorales muestran citoplasmas de
aspecto profundamente granular, existiendo muchas formas transicionales.
Dentro de varios subtipos de carcinomas de células renales, es necesario recordar dos, en base
a las características citoarquitecturales, citogenéticas y cuadro evolutivo propio:
Carcinoma de Células Renales Papilares: de alto y bajo grado.
Carcinoma anaplásico (Sarcomatoide o carcinosarcoma): de pronóstico ominoso.

Grado histológico: Tiene correlación con el pronóstico: El estudio del grado nuclear basado
en el tamaño y características de éste y del nucléolo es un importante factor de predicción de
la sobrevida. Se usan 4 grados (Grados de Fuhrman) y su determinación concierne al
patólogo. La incidencia de metástasis es del 0% para lo tumores de grado I y del 50% para los
otros. El pronóstico es menos desfavorable para tumores de bajo grado (1 y 2). Las metástasis
confieren un pronóstico ominoso.
Permeación de la vena renal: Llamativamente se puede observar la permeación de la vena
renal, con incursión (en algunos casos) de la vena cava inferior (ver pieza en museo) y aún
extensión hasta la aurícula derecha. Tradicionalmente la invasión de la vena renal ha sido
considerada como un criterio de inoperabilidad. De cualquier modo, se ha demostrado que
este factor tiene pequeña significancia pronóstica por sí misma, o influye en los resultados de
los tumores de alto grado. En comparación, la invasión microscópica de la vena renal se ha
caracterizado por ser un importante predictor de recidivas.
Metástasis: Predominantemente por vía hemática y en orden de frecuencia: pulmón (50%),
huesos (30%), seguidos de hígado, suprarrenales y cerebro. Llamativamente pueden hacer
metástasis a encías, piel, cavidad nasal, laringe.
Por vía linfática metastatizan a ganglios regionales en un 30% de los casos.

Tratamiento
El primer tratamiento para el carcinoma de células renales es quirúrgico.
Los tumores que miden más de 12 cm tienen mayor riesgo de dar metástasis.
Estadificación: El pronóstico está relacionado fundamentalmente con los Estadios:
Estadio 1: Confinado sólo a riñón
Estadio 2: Invade grasa perirrenal y Fascia de Gerota
Estadio 3: Permeación de la vena renal o cava inferior o con metástasis a ganglios linfáticos
regionales.
Estadio 4: Invade órganos adyacentes como glándula suprarrenal o metástasis a distancia.
Supervivencia a los 5 años después de la nefrectomía:
Estadio 1: 60-80%
Estadio 2: 40-70%
Estadio 3: 10-40%
Estadio 4: 5% o menos
Clínica
Se ha descripto una tríada diagnóstica del carcinoma renal” aunque no de frecuente
presentación:

94
-hematuria (macro o microscópica), constituye la forma más común (59%)
-masa abdominal palpable (45%)
-dolor costovertebral (41%)
Otras manifestaciones son: pérdida de peso, anemia, fiebre y síntomas asociados a las
metástasis, pueden presentarse también náuseas y vómitos, anemia, sudoración nocturna y
dolor lumbar.
Manifestaciones sistémicas como expresión de un síndrome paraneoplásico: No es una forma
de presentación frecuente, enumeramos algunas: reacción leucemoide, amiliodosis
generalizada, polineuropatías, alteraciones gastrointestinales, hepatoesplenomegalia o
insuficiencia hepática.
Otros elementos del síndrome paraneoplásico de acuerdo a las sustancias producidas por las
células tumorales:
Sustancias hormo-similes a la paratohormona: Hipercalcemia
Renina: Hipertensión arterial
Sustancia estimulante de la eritropoyesis: Policitemia
Gonadotrofinas: Ginecomastia
Sustancia similar a la ACTH: Síndrome de Cushing
También han sido reportados casos de tumores que secretaban prolactina, enteroglucagon,
sustancia similar a insulina y prostaglandina A.

Los estudios de imágenes actuales como pielografía intravenosa, ecografía, Tomografía

Axial Computada (TAC) o Resonancia Magnética Nuclear (RMN) han permitido incrementar
sustancialmente la incidencia de diagnóstico de los carcinomas renales.

PATOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS EXCRETORAS

A) PATOLOGÍA DE LOS URETERES

Anomalias congenitas
Se presentan en el 2-3 % de las autopsias y en general poseen escasa significación clínica.
-Uréteres dobles: puede o no estar relacionado con pelvis doble.
-Obstrucción de la unión ureteropélvica afecta:
 sexo masculino
 más frecuente en uréter izquierdo
La obstrucción se ha relacionado con:
 haces de músculo liso desorganizados en la unión ureteropélvica.
 exceso de colágeno entre las fibras musculares.
 vasos renales aberrantes que comprimen el uréter
Produce hidronefrosis. Es la causa más común en lactantes y niños, de hidronefrosis.

Divetículos
 Congénitos
 Adquiridos
Su importancia radica en que predisponen a infecciones.

Hidrouréter
 Congénitos por defecto en la inervación de la musculatura lisa uretral
 Adquiridos: por causas que aumentan la presión intraluminal con debilidad de un
sector de la pared. Son muy raros.

Inflamación
 Aguda

95
  Crónica
Como patrones inflamatorios especiales mencionaremos:
 Uretritis folicular: la mucosa es de aspecto granular producida por el acúmulo de
linfocitos en la región subepitelial, focal.
 Uretritis quística: se observan pequeños quistes en la mucosa. Los mismos se hallan
tapizados por epitelio transicional.
Son infrecuentes las inflamaciones de uréter que no se acompañan por inflamación de riñón
y/o vejiga.

Tumores
Benignos:
 Pólipos fibroepiteliales
 Hemangiomas
 Linfangiomas
 Leiomiomas
Malignos
 Carcinoma de células transicionales
-Sexta o séptima década de la vida
-Pueden existir neoplasias similares en pelvis renal o vejiga
-En ocasiones son múltiples.
Los tumores más frecuentes son los benignos y dentro de ellos, el mas común es el pólipo
fibroepitelial y le siguen los leiomiomas. Los tumores malignos son infrecuentes.

Causas y consecuencias de obstrucción ureteral.

CAUSAS INTRÍNSECAS CAUSAS EXTRÍNSECAS
Cálculos Embarazo
Estenosis: congénita o adquirida Endometriosis
Inflamación periuretral Tumores: recto, vejiga, ovarios, cuello uterino,
Tumores: cáncer o benignos (raros) próstata, linfomas, sarcomas.
Cóagulos sanguíneos Neurogénicas

CONSECUENCIAS HIDROURETER
HIDRONEFROSIS
PIELONEFRITIS

B) PATOLOGÍA DE LA URETRA
Inflamación
 Uretritis gonocócica
 Uretritis no gonocócica: las cepas de Chlamydias causan del 25 a 60% de esta forma
de uretritis en el hombre y suele asociarse a prostatitis. En la mujer el 20% y se
acompaña de cistitis.

Tumores de uretra
Carúncula uretral: proceso inflamatorio. Se presenta en mujeres como una lesión dolorosa,
roja, pequeña y friable cerca del meato uretral.
Microscópicamente: tejido conectivo muy vascularizado infiltrado por leucocitos. Cuando no
se halla ulcerada el epitelio suprayacente es transicional o de tipo plano estratificado.
Tratamiento: quirúrgico.
Carcinoma de uretra: es poco frecuente. Los pacientes usualmente son mujeres, con una
edad media de 60 años. El subtipo histológico varía con la localización de la lesión:
-uretra distal: carcinoma epidermoide
-uretra proximal: carcinoma de células transicionales o adenocarcinoma

96
PATOLOGÍA DE LA VEJIGA

Resumen de Anatomía, Histología y Embriología

La vejiga (en adelante VU) es un órgano situado profundamente en la pelvis. En su mayor
parte es extraperitoneal y sólo contacta con el peritoneo en su porción anterosuperior.
El trígono es un espacio triangular del fondo vesical delimitado por los orificios de ambos
uréteres y el de la uretra (por debajo y por delante). La vejiga guarda íntima relación con el
aparato genital femenino (especialmente útero) y, en el varón, con próstata y recto. Las
enfermedades de estos órganos repercuten sobre la VU y viceversa.
El revestimiento epitelial es estratificado transicional-urotelial (su fila más superficial varía
según el estado funcional del órgano). El espesor no suele superar 6 o 7 hileras, hecho
cuantitativo a valorar en algunos cambios patológicos. La capa mucosa se completa con un
corion muy vascularizado. La VU carece de muscularis mucosae y de submucosa. La capa
muscular es gruesa y plexiforme. La túnica adventicia es conectiva laxa y adiposa, con rica
red de vasos sanguíneos y linfáticos.
Embriológicamente: el segmento distal del intestino posterior (endodérmico) forma la cloaca
terminal. Posteriormente un tabique divide la cloaca en un segmento anterior que incluye seno
urogenital y vejiga y un segmento posterior que corresponde a recto.
El uraco es un conducto fetal que comunica la alantoides con la cloaca. Posteriormente se
atrofia y fibrosa persistiendo como un cordón: el ligamento umbilical medio o vésico
umbilical. Tiene 5 cm de largo y une ombligo con cúpula vesical. En algunos casos el
extremo proximal del uraco permanece permeable y puede dar origen a divertículo,
inflamación o a un adenocarcinoma.

Cistitis
La cistitis es una patología de relativa frecuencia que adquiere importancia fundamental ya
que por diseminación retrógrada puede ocasionar pielonefritis.
Es más frecuente en las mujeres, por las características anatómicas. Los agentes infecciosos
más comunes son: escherichia coli, proteus, klebsiella y enterobacter. La mayoría de las
cistitis se expresan por inflamación aguda o crónica inespecífica.
Macroscopicamente la mucosa se halla hiperémica.
Existen numerosas formas de cistitis y todas se presentan con palaquiuria, dolor abdominal y
disuria.
Ellas son:
Hemorrágica: con hematuria
Supurativa: con piuria
Crónica folicular: Infiltrado linfocitario con formación de folículos linfoides.
Eosinofílica: con abundantes eosinófilos.

Tuberculosis
Es siempre secundaria y acompaña en más del 50% de los casos a la TBC renal. Se considera
que afecta directamente la mucosa vesical por los bacilos presentes en la orina.
La localización predomina en el trígono pero en los casos más intensos afecta toda la
superficie vesical produciendo erosiones y úlceras que se hacen amplias por crecimiento
confluente. La TBC cura por fibrosis y esta fibrosis de curación puede condicionar una
segunda enfermedad, produciendo estrechez de los cálices o de la unión ureteropelvica o del
sector urétero vesical. Según la altura de la obstrucción se producen distintos grados de
hidronefrosis y megauréter. Tiene importancia señalar que la lesión renal es la de mayor
gravedad pero que es la infección vesical la que causa los síntomas más llamativos.

Cistitis glandular (o cistitis glandulo-quistica: constituye un grado distinto del mismo

97
proceso)
En el siglo pasado Von Brunn y otros describieron pequeñas invaginaciones del epitelio
transicional en el corion subyacente que se conocen hoy con el nombre de nidos de Von
Brunn. Son relativamente frecuentes y no está dilucidado su significado ya que suelen
aparecer en VU normal, pero en presencia de inflamación son más abundantes. Con el tiempo
pueden sufrir un cambio glandular paulatino formando un acúmulo central de mucina
producida por células cilíndricas mucosecretantes (metaplasia glandular). Con mayor
dilatación se forman quistes y las células se aplanan por presión (Figura 1). Este cambio
glandular se produce predominantemente en trígono pero puede extenderse al resto de la
vejiga, a uréter y hasta pelvis renal. En general son consecuencia de inflamación crónica y
superada ésta se produce una variable regresión. Esta alteración puede relacionarse con
adenocarcinomas.

Divertículos
Pueden ser congénitos o adquiridos. Los congénitos son más raros, suelen ser únicos y
conservan en su pared restos de la capa muscular.
Los adquiridos son relativamente frecuentes, se presentan después de los 50 años y
predominan en el sexo masculino en relación 30 ó 50: 1.
La edad y el sexo se deben a que la causa más frecuente es la obstrucción parcial de la uretra
por la próstata hiperplásica. Esto determina un aumento de la presión intraluminal y posterior
evaginación de la mucosa a través de puntos más débiles de la muscular. Por lo común son
múltiples y de tamaño variable. La pared tiene fibrosis y escaso tejido muscular. Las
consecuencias son varias:
a) Infección (diverticulitis). Porque en su interior se produce estasis urinaria que contribuye a
la contaminación de la pared adelgazada (peligro de perforación y de fístula).
b) La estasis de la orina también predispone a la precipitación de sales con formación de
cálculos.
c) Cierto riesgo de cáncer por irritación repetida del urotelio.

Extroversión vesical (extrofia)

Es una rara anomalía que consiste en ausencia congénita de la pared vesical anterior y de la
correspondiente pared abdominal antero-inferior. Se produce una eversión de la mucosa de la
pared posterior, la que comunica con el exterior en el área suprapúbica.
Esta malformación es consecuencia de una falta de desarrollo del mesodermo
correspondiente. Los defectos pueden ser de tamaño variable y suelen acompañarse de otras
urogenitales. La mucosa expuesta sufre repetidas infecciones y ulceraciones. El epitelio
marginal suele presentar metaplasia epidermoide. El pronóstico depende de la extensión; si no
es grande la cirugía puede lograr su cierre. De lo contrario se acorta la vida, sea por graves
lesiones pielonefríticas, sea por aparición de un carcinoma.
98
CARCINOMA DE VEJIGA
La vejiga es el lugar más frecuente de los tumores del tracto urinario, aunque pueden ocurrir
en cualquier localización, en donde haya urotelio, desde la pelvis renal hasta la uretra distal.
Se presentan principalmente después de los 50 años y predominan francamente en el hombre,
con una realción 3/1. Tienden a ser multifocales con bastante frecuencia y poseen una alta
tasa de recurrencia postquirúrgica.

Epidemiología: Existen marcadas variaciones geográficas de la incidencia del cáncer vesical.

Es más común en los individuos de raza blanca de países industrializados y de áreas
ampliamente urbanizadas.

Factores etiopatogénicos: Se han descripto numerosos factores cancerígenos en relación al

carcinoma de VU.
Consideraremos algunos de ellos divididos en dos grupos: los debidamente comprobados y
los de acción discutible.

● Factores de acción cancerígena comprobada:

1.- Tabaquismo: la frecuencia del carcinoma de vejiga es 3 a 7 veces mayor en los fumadores
de cigarrillo, dependiendo de la relación paquete-año y de los hábitos de fumar. No se conoce
cuál es el producto de la combustión del tabaco en esta acción cancerígena sobre la mucosa
vesical.

2.- Agentes químicos ocupacionales: En la industria textil, en la elaboración de productos de

caucho y plásticos, de colorantes de anilina, etc. se produce exposición a diversas sustancias
cancerígenas, una de las principales es una amina aromática: la beta naftilamina. Se absorbe
por piel y por inhalación pero su acción la ejerce en la vejiga.
Se debería a una transformación química de esta sustancia en el aparato urinario, con
conversión en un cancerígeno en orina. Este cambio se produce porque la especie humana
posee una glucuronidasa urinaria que libera un reactivo cancerígeno.

3.- Parásitos: constituye una realidad comprobada en Egipto, la mayor frecuencia de

carcinoma vesical con esquistosoma hematobium. Los huevos del parásito son depósitados en
la pared vesical lo cual induce una intensa reacción inflamatoria crónica que determina una
metaplasia escamosa, que suele progresar a una neoplasia Por lo general es de variedad
epidermoide y no transicional como los restantes.

4.- El uso de ciertos fármacos tales como analgésicos. Y la exposición prolongada e intensa a
ciclofosfamida, induce una cistitis hemorrágica, que conlleva a la aparición de carcinoma
vesical.

5.- Radiación: la irradiación pélvica por patologías malignas tales como cáncer de cuello
uterino, próstata o recto aumenta el riesgo de neoplasias uroteliales.
●Factores de acción cancerígena discutible:
-Edulcorantes artificiales: no hay pruebas que confirmen su acción.
-Alcohol: se ha postulado, aunque sin comprobación definitiva, que los alcóholicos crónicos
tienen mayor riesgo de neoplasia vesical.
-Virus: se ha atribuido un papel a virus ARN (oncorna-virus) pero sin fundamentos sólidos.
-Herencia: no se ha comprobado relación firme ni mayor riesgo de índole familiar.
●Un factor intermedio serían las nitrosamidas. Está comprobada su acción cancerígena en
distintos órganos aunque falta establecer una relación más definida en el caso de vejiga. Estas
sustancias se ingieren con vegetales y carnes o se forman en el estómago, especialmente en

99
estado de hipoclorhidria, a partir de nitritos y nitratos combinados con aminas, todos
provenientes de la alimentación.

Localización: En grandes series estudiadas las localizaciones fueron las siguientes:

37% paredes laterales, 18% pared posterior, 12% trígono, 11% cuello vesical, 10% orificios
ureterales, 8% cúpula vesical y 4% pared anterior.

Clasificación:
Los tumores más frecuentes de la vejiga son epiteliales, de los cuales los carcinomas
uroteliales corresponden al 90%. Dichas lesiones comprenden un amplio espectro, desde
lesiones tipo papiloma hasta carcinomas invasivos de alto grado.
La clasificación de los tumores de vejiga ha variado notablemente en los últimos años, y se
han usado diversos sistemas de clasificación propuestos por numerosos autores tales como
Ash, Mostofi, etc. Existía gran controversia entre las nomenclatura utilizada por Urólogos y
Patólogos para designar a las variantes tumorales por lo cual fue necesario unificar conceptos
y llegar a una Clasificación de Consenso.

En la actualidad se emplea una basada en un consenso logrado por la ISUP (International

Society of Urological Pathology/Sociedad Internacional de Patología Urológica) en 1998, que
tiene en cuenta: el patrón de crecimiento (papilar / invasor) y el grado citológico (bajo/ alto
grado).
Esta clasificación (Tabla 1) fue presentada en nuestro país en la Cuidad de Córdoba, durante
la Reunión-Consenso sobre Patología de Vejiga, y aprobada por la Sociedad Argentina de
Urología en 2004, en un Documento denominado Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento
del Cáncer de Vejiga.

Tabla 1
Tumores de la vejiga clasificación de consenso( IUP/WHO)
1)Tumores Uroteliales (de células transicionales)
a) Lesiones Papilares:
-Papiloma ( invertido o exofítico)
-Neoplasia urotelial de bajo potencial de malignidad
-Carcinoma urotelial papilar (bajo y alto grado)

b) Carcinoma in situ (plano)

c) Carcinoma urotelial invasivo
2) Carcinoma de células escamosas
3)Carcinoma mixto
4)Adenocarcinoma
5)Carcinoma de células pequeñas
6)Sarcomas
Los tumores del grupo 1 (variantes de lesiones uroteliales o transicionales) son los más
frecuentes.

Como mencionamos antes, los tumores uroteliales comprenden un vasto grupo de lesiones
que involucran algunas benignas, de buen pronóstico hasta cánceres agresivos, con alta tasa
de mortalidad. Desde un punto de vista morfológico se identifican dos categorías diagnósticas
básicas según el patrón de crecimiento de las lesiones intrapiteliales: planas y papilares. Su
comportamiento clínico se relaciona con el grado de alteraciones en la arquitectura y en la
citología del urotelio.

1- TUMORES UROTELIALES
100
a) Lesiones Papilares
Las lesiones papilares mencionadas a continación son no invasivas, por lo tanto son lesiones
restringidas solo al epitelio.
-Papiloma: Los Exofíticos son lesiones poco frecuentes (1-2%), que preferentemente afectan
a personas más jóvenes. Suelen ser lesiones únicas, generalmente pequeñas unidas por un
pedículo a la mucosa. Histológicamente muestran delgados ejes conectivo-vasculares
tapizados por epitelio transicional normal. El denominado Papiloma Invertido aparece como
una lesión nodular en la mucosa y muestra cordones de urotelio bien diferenciado
anastomosados, que se extienden hacia la lámina propia (Figura 2).

- Neoplasia urotelial de bajo potencial de malignidad: macroscopicamente son similares a

los papilomas, aunque tienden a ser de mayor tamaño. Histológicamente muestra una delicada
arquitectura papilar, tapizada por células transicionales con núcleos ligeramente aumentados
de tamaño. Este tipo de lesión puede recidivar y cuando lo hace posee la misma morfología
que la lesión previa, no tienen invasión y solo rara vez evolucionan a tumores de alto grado.

- Carcinoma urotelial papilar de bajo grado: muestran una apariencia ordenada tanto
arquitecturalmente como citológicamente, pero presentan atipia nuclear. Si bien la atipia es
mínima, la misma está representada por leve poiquilocitosis, hipercromatismo nuclear, ligera
anisocariosis y escasas figuras mitóticas atípicas en las capas basales. Estas neoplasias pueden
recurrir, y en algunos casos invadir. Es poco común que estas lesiones pongan en riesgo la
vida del paciente.

- Carcinoma urotelial papilar de alto grado: son lesiones que muestran un crecimiento
desorganizado, con pérdida de la polaridad nuclear, engrosamiento del epitelio y células
discohesivas. La atipia es franca y son frecuentes las mitosis atípicas. Estos tumores poseen la
capacidad de invadir la capa muscular y una probabilidad cierta de metastatizar. No solo
invaden la pared vesical, sino también órganos como la próstata, vesículas seminales, uréteres
y retroperitoneo. Aproximadamente el 40% de los tumores invasivos presentan metástasis
ganglionares regionales. Las metástasis por vía hemática ocurren en hígado, pulmón y médula
ósea (Figura 3).

b) Carcinoma in situ (plano)

Se considera carcinoma in situ a toda lesión que poseea células citológicamente malignas en
el espesor de un urotelio plano (correspondería al carcinoma in situ plano de la antigua
clasificación). Macroscopicamente suelen mostrar un área de enrojecimiento, granularidad o
engrosamiento sin una masa tumoral. El diagnóstico morfológico de CIS requiere la
presencia de atipia citológica severa (anaplasia nuclear). No son precisos cambios en todo el
espesor aunque suelen estar presentes, con prominente desorden celular, pérdida de la
polaridad y la cohesividad. Las células tumorales tienden a ser grandes y pleomórficas, con un
citoplasma abundante. Los nucleolos son grandes y prominentes en algunas células y pueden
ser múltiples. Las figuras mitóticas también se ven en las capas superficiales del epitelio. La
101
mayoría de las veces están asociados a lesiones invasoras. De no tratarse el 50 a 70% de los
casos progresan a un cáncer invasivo.

c) Carcinoma urotelial invasivo

Se puede originar de lesiones uroteliales papilares (descriptas previamente) o de carcinoma in
situ (plano). Puede adoptar cualquiera de las 3 formas macroscópicas clásicas de los tumores
en órganos huecos: vegetante (Figura 4), infiltrante y ulcerado, aunque quizás la mayoría son
combinaciones de estas formas. Lo más importante por razones pronósticas es determinar el
grado de invasión. La misma puede llegar a la lámina propia del órgano o hasta la muscular
propia (músculo detrusor). La invasión del músculo detrusor tiene importancia para el
urólogo, y debe ser detallada en el Informe Anatomo-Patológico, ya que tiene implicancias
pronósticas (pronóstico peor cuando está comprometido).
La dificultad para determinar el nivel de invasión es un inconveniente frecuente para el
patólogo por el tipo de muestras estudiadas.
Las biopsias transuretrales son tomadas en múltiples fragmentos y en oportunidades presentan
artificios por presión y por electrocoagulación, hechos que dificultan determinar con certeza
el nivel de invasión.

2- CARCINOMA ESCAMOSO
Son el 5% de los cánceres vesicales. La neoplasia está formada por epitelio escamoso con
distintos grado de atipia: cornificantes, no cornificantes e indiferenciados. Pero a los fines
pronósticos tiene poco o ningún valor ya que todos los epidermoides son de evolución más
desfavorable que los transicionales; cuando se los diagnostica generalmente ya invadieron la
pared muscular. En algunos casos se puede establecer una relación con cambios irritativos
previos que produjeron metaplasia epidermoide y tumor posterior pero esta secuencia no es
obligatoria. Como se mencionara anteriormente tienen relación con la infección por
Schistosoma haematobium. Macroscópicamente son de color blanquecino y de mayor
consistencia que los anteriores.

3- CARCINOMA MIXTO
Son aquellos en los cuales se visualizan distintas diferenciaciones tumorales, que involucran
por lo general carcinoma urotelial asociado a carcinoma escamoso o adenocarcinoma.

4- ADENOCARCINOMA
Constituyen el 1 al 2% de los cánceres de vejiga. Forman masas vegetantes e infiltrantes de la
pared, a veces con aspecto gelatinoso por su secreción mucosa. Histológicamente predominan
las formas bien diferenciadas con estructuras glanduliformes mucosecretantes
(extracelulares). La vejiga carece normalmente de glándulas y estas neoplasias pueden
originarse:
a.-de una cistitis glandular: se han descripto los cambios sucesivos a partir de nidos de Von
Brunn.
b.-de una extrofia vesical: se ha descripto esta anomalía. En el 8 a 10% puede originar un
adenocarcinoma y más raramente en carcinoma epidermoide.
c.-del uraco: ya se describió este conducto y su fibrosis posterior. En su porción intramural
puede originar un adenocarcinoma mucosecretante relacionado con vejiga.
d.-por metaplasia glandular difusa producida en el seno del mismo tumor.
Algunos adenocarcinomas de otros órganos vecinos pueden invadir secundariamente la vejiga
como el de intestino en ambos sexos y, en el hombre, el de próstata.

5- CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS (NEUROENDÓCRINO)

Poco comunes, histológicamente son similares a los carcinomas de células pequeñas de otros
órganos como el de pulmón, y su pronóstico es ominoso.

102
 6- SARCOMAS: son muy infrecuentes. En los niños el más común es el rabdomiosarcoma
embrionario, en algunas oportunidades conforma una masa polipoide en racimo, que se
denomina: sarcoma botrioides. En el adulto, el más frecuente es el leiomiosarcoma.

 Características Macroscópicas generales de los carcinomas de vegiga (Figura 4).

Los tumores de vejiga suelen medir de 1 a más de 5 cm. Son elevados, con ancha base de
implantación y de consistencia blanda. Su ramificación ha sido comparada con helecho o
algas (en las lesiones papilares) por su aspecto en la citoscopia. Suelen tener áreas de
hemorragias.
En el caso de los sarcomas, generalmente son grandes masas, blandas, de aspecto carnoso y
colorido blanquecino-grisáceo.

 Propagación
Puede ser por invasión a órganos vecinos (ya se mencionaron) y por metástasis linfática (en el
40%) a ganglios regionales y hemáticas a hígado, pulmón, médula ósea, etc.

 Resumen Clínico
El síntoma predominante y a veces único de los carcinomas aun cuando sean lesiones
papilares de bajo grado, es la hematuria indolora. Puede acompañarse de polaquiuria: mayor
número de micciones por necesidad de orinar (pollakis: muchas veces) y disuria: micción
difícil o dolorosa.

 Pronóstico
Dos aspectos son fundamentales como factores pronósticos: la estadificación y la gradación
histológica. Existen otros parámetros tales como: edad del paciente, localización del tumor,
invasión vascular, tamaño tumoral, etc.
Estadificación del carcinoma de vejiga. Se refiere a la extensión en el momento del
diagnóstico, la que varía desde el in situ hasta los que sobrepasan la pared vesical. Los
estadios o períodos clínicos constituyen los factores pronósticos principales.

Estadificación TNM
 TX: El tumor primario no puede evaluarse
 T0: No hay constancia de tumor primario
 Ta: Carcinoma papilar no invasivo
 Tis: Carcinoma in situ (es decir, tumor plano)
 T1: El tumor invade tejido conectivo subepitelial
 T2: El tumor invade el músculo
 pT2a: El tumor invade el músculo superficial (mitad interior)
 pT2b: El tumor invade el músculo profundo (mitad exterior)
T3: El tumor invade tejido perivesical
 pT3a: Microscópicamente
 pT3b: Macroscópicamente (masa extravesical)
T4: El tumor invade cualquiera de los siguientes sitios: próstata, útero, vagina, pared pelviana o
pared abdominal
 T4a: El tumor invade la próstata, útero, vagina
 T4b: El tumor invade la pared pelviana, pared abdominal
[Nota: el sufijo "m" debe agregarse a la categoría T correspondiente para indicar lesiones
múltiples. El sufijo "is" puede agregarse a cualquier T para indicar la presencia de carcinoma
in situ asociado.]
 NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
 N0: No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales

103
 N1: Metástasis en un solo ganglio linfático de 2 cm o menos en su mayor dimensión
 N2: Metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2 cm pero de 5 cm o menos en su
mayor dimensión; o ganglios linfáticos múltiples de 5 cm o menos en su mayor dimensión
 N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 5 cm en su mayor dimensión
 MX: No se puede evaluar metástasis a distancia
 M0: No hay metástasis a distancia
 M1: Metástasis a distancia

 Sobrevida
En los papilomas, neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial de malignidad, y el cáncer
urotelial de bajo grado, tienen una sobrevida a los 10 años del 98%. En contraposición, los
carcinomas de alto grado solo sobreviven el 40%.
Causa de muerte: lo más frecuente es obstrucción de los orificios ureterales y uretrales con
nefropatía obstructiva e infecciosa. También por diseminación final del Ca.

 Intervención del patólogo

A.-Citología: el diagnóstico final de cáncer corresponde a la biopsia. Pero la citología es útil:
-cuando no se localiza la lesión por citoscopia (por ser in situ plano, por inflamación extensa,
por divertículos, etc.)
-en seguimientos de enfermos tratados con radioterapia.
La citología urinaria, en relación con la genital, es de técnica más difícil y se necesita mayor
experiencia en la especialidad.
B.-Biopsia: El diagnóstico definitivo de la neoplasia, de su variante y de su grado de invasión
depende del estudio histopatológico. El material se obtiene por endoscopia, debe incluir el
corion y de ser posible sectores de la capa muscular por la importancia de determinar el grado
de invasión.

 Genética en el Cáncer de Vejiga:

La patología molecular podría tener un papel importante en posteriores clasificaciones.
Ahora se necesitan nuevos estudios que vinculen la información genética disponible al
esquema de 2004 de la OMS. Estudios actuales apuntan una relación entre dos vías genéticas
con entidades definidas morfológicamente. La denominada categoría genéticamente estable
incluye tumores papilares no invasivos de bajo grado, mientras que la categoría inestable,
presenta numerosas aberraciones cromosómicas y comprende los carcinomas de alto grado y
los carcinomas de crecimiento invasivo.

 Resumen del Tratamiento:

Como es de imaginar el tratamiento dependerá fundamentalmente del estadio tumoral y otros
factores como el tipo histológico.
La resección endoscópica transuretral representa el eje del diagnóstico y del tratamiento del
cáncer vesical. El éxito del procedimiento es extirpar todo el tumor visible y obtener el
material para la evaluación anatomopatológica.
La supervivencia prolongada en la mayoría de los pacientes con cánceres superficiales se
logra por medio de resección transuretral (RTU), con o sin quimioterapia intra-vesical. No es
posible obtener cura para la mayoría de los pacientes con tumores profundamente invasores y
para la mayoría de los pacientes con metástasis regional o distal. El tratamiento estándar para
estos pacientes es la cistectomía radical con desvío urinario. Otros enfoques de tratamientos
incluyen RTU y resección parcial con o sin radioterapia, combinación de radioterapia y
quimioterapia, o cualquiera de estas seguidas de cistectomía de preservación cuando es
necesario por fracaso local.

104
 PATOLOGÍA DEL APARATO GENITAL MASCULINO

ENFERMEDADES VENÉREAS (de transmisión sexual)

Algunas de estas enfermedades han sido tratadas anteriormente, por lo que nos referiremos a
sus características generales. Los dos rasgos principales comunes a todas ellas son:
105
Los microorganismos que intervienen patogénicamente necesitan un contacto íntimo personal
para transmitirse, ya que viven poco tiempo fuera del huésped o no se adaptan a otras formas
de contagio.
Las lesiones asientan principalmente en los genitales (especialmente en los primeros
estadios); de allí pueden pasar al resto del organismo. Se transmiten por las secreciones
genitales.
Cabe destacar que otras enfermedades como virosis del aparato respiratorio, mononucleosis
infecciosa, etc. pueden contagiarse durante el acto sexual, pero no son consideradas como
venéreas pues suelen transmitirse por otras vías.

SÍFILIS: Las lesiones varían según el período:

a) Período primario: la localización característica del chancro es en el glande o prepucio,
aunque también pueden producirse en escroto y diversos sitios.
b) Período secundario: los condilomas planos generalmente asientan en región ano-genital;
altamente contagiantes.
c) En el terciario pueden aparecer gomas en el testículo (ver testículo).

GONORREA: (blenorragia) Producida por el gonococo (Neisseria Gonorrhoae) detectado

por Neisser en 1879. Es un diplococo intra y extracelular que produce una de las
enfermedades venéreas más comunes en el mundo. Su máxima incidencia es entre los 15 y 25
años, especialmente en personas que no toman precauciones en su actividad sexual. Posee un
período de incubación de 2 a 7 días y provoca infección aguda purulenta, supurada, como el
resto de los cocos piógenos, generalmente confinada a las superficies mucosas (la infección
sistémica es rara).
En el hombre produce uretritis (disuria, polaquiuria) con abundante secreción uretral
purulenta por necrosis supurativa de la mucosa y tejidos adyacentes. Es menos frecuente la
prostatitis, epididimitis u orquitis gonocócica.
En la mujer generalmente hay cervicovaginitis purulenta con intensa leucorrea o uretritis,
menos común es la bartholinitis aguda o endometritis no así la salpingitis que puede llegar a
provocar un piosalpinx. Al curar lo hace con fibrosis, llevando en ocasiones a la esterilidad
masculina, por epididimitis, o femenina por salpingitis, siempre que en ambos casos sea
bilateral. Son infrecuentes las complicaciones tales como: absceso periuretral, artritis,
pelviperonitis, rectitis y/o faringitis.
En el niño la infección conjuntival (contagiado al pasar por el canal de parto) puede
conducirlo a ceguera; de allí la utilización de gotas oculares de nitrato de plata en los recién
nacidos.
En todos los casos se trata con antibióticos específicos.

CHANCRO BLANDO: (chancroide): Es una infección común en el trópico, producida por

el Hemophilus Ducreyi. Provoca úlceras muy dolorosas en la región genital e inguinal,
precedidas por pápulas y acompañadas por adenopatías satélites con necrosis supurativa,
dolorosas. Cuando curan, dejan extensas zonas de fibrosis. En nuestro medio es muy raro.

LINFOGRANULOMA INGUINAL: (linfogranuloma venéreo). Causado por la Chlamydia

tracomatis (bacterias intracelulares obligadas, cocoides). Suele comenzar con una pápula en
genitales, que cura espontáneamente, seguida por adenopatía satélite (inguinal en el hombre y
pelviana en la mujer), con formación de abscesos estelares y posterior fibrosis. Este último
hecho provoca linfedema por obstrucción del drenaje linfático en los genitales, elefantiasis del
escroto o vulva, o estenosis fibrosa del recto por inflamación y cicatrización de ganglios y
tejidos perirrectales.

GRANULOMA VENÉREO: (donovanosis): infección causada por un cocobacilo Gram

106
negativo (donovania granulomatis o Calymmatobacterium Granulomatis). Es poco frecuente y
de climas cálidos. Comienza como pápula en el sitio de inoculación (vagina, ano, cuello
uterino, pene), que se ulcera, con bordes sobreelevados, edematosos y congestivos.
Histológicamente hay tejido de granulación exuberante, con abundantes macrófagos que
contienen vacuolas con los cocobacilos (cuerpos de Donovan). Luego hay fibrosis con
cicatrización, a veces de tipo queloide, provocando deformidades en vulva, pene o escroto.

PATOLOGÍA DEL PENE

Malformaciones congénitas. Existen dos cuadros más frecuentes:

1) Anómala posición del meato uretral: por el cierre imperfecto del surco uretral, la
desembocadura de la uretra puede producirse en la cara inferior o ventral del pene
(hipospadias) o en la cara superior o dorsal (epispadias). Se asocia a otras malformaciones
como criptorquidia, ausencia de próstata o alteraciones incompatibles con la vida. Son
frecuentes la infección y obstrucción cicatrizal y pueden producir esterilidad por eyaculación
e inseminación anormal. Su incidencia es alrededor de 1/300.
2) FIMOSIS: caracterizada por un estrechamiento del orificio prepucial que no permite
retraerlo sobre el glande. Ello determina acumulación de secreciones, orina y detritus
celulares en el surco balonoprepucial, con frecuentes infecciones secundarias. Es un factor de
riesgo para el carcinoma de pene. La fimosis puede ser una patología congénita o adquirida,
más frecuentemente es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos que dejan fibrosis
y estrechez del prepucio (infecciones venéreas, balanopostitis, traumatismos, etc.).
Ambos cuadros pueden corregirse quirúrgicamente.
En ocasiones cuando se retrae un prepucio fimósico en forma forzada, puede ocurrir que no se
pueda volver a su sitio, esto determina constricción y tumefacción del glande, cuadro
denominado PARAFIMOSIS, sumamente doloroso.

Inflamaciones
En pene pueden producirse distintas inflamaciones específicas e inespecíficas que afectan
principalmente glande y prepucio. Son frecuentes las infecciones venéreas por sífilis y
gonorrea.
La balanopostitis inespecífica: (infección del surco balanoprepucial, glande y prepucio).
Puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos, los más comunes son
cándida albicans, bacterias anaerobias, gardnerellas y bacterias piógenas. Especialmente se
presenta en pacientes con fimosis o con deficientes hábitos higiénicos. Cuando son crónicos
ocasionan cicatrización del proceso inflamatorio con fimosis adquirida. Es también un factor
de riesgo para carcinoma de pene.

Condilomas acuminados
Son causados por virus (del grupo papiloma) formados por ADN que se reproducen en los
núcleos de las células infectadas. Son muy específicos de especie y tejido. Provocan
proliferación epitelial y conectiva, tanto en el hombre como animales y son responsables de
los distintos tipos de verrugas y los condilomas acuminados.
Ocurren en cualquier sitio de las mucosas cutáneas húmedas de genitales externos de hombres
y mujeres, y también en vagina, cuello uterino, ano o uretra. Son excrecencias papilomatosas,
verrugosas, de 2-3 mm a varios cm, constituidas por epitelio hiperplásico e hiperqueratósico
sobre ejes conectivos. En el pene se localizan más frecuentemente en el surco coronal y en la
superficie interna del prepucio. Se transmiten por contacto sexual y pueden ser consideradas
como enfermedades venéreas. Existen una gran variedad de cepas, las que se relacionan con
genitales son: 6-11 en condilomas sin atipia, y 16-18 en condilomas con atipia.
Los denominados condilomas gigantes de Buschke y Lowestein localizados preferentemente
107
en prepucio son en realidad carcinomas verrugosos de bajo grado de agresividad, crecimiento
lento y diseminación tardía (ver neoplasias). La asociación de este virus con los carcinomas
genitales es evidente, el mecanismo resulta todavía poco claro.

Cáncer de Pene
Dado que éste órgano está recubierto por epitelio plano estratificado en toda su superficie,
casi todas las neoplasias son carcinomas epidermoides (aproximadamente el 90%), salvo raras
excepciones.
Frecuencia: varía considerablemente según las regiones del mundo que se consideren. Ello se
debe a la influencia de factores ambientales, costumbres, hábitos higiénicos y principalmente
nivel económico. Entre los judíos es raro ya que la temprana circuncisión evita el acúmulo de
detritus celulares en el surco balanoprepucial, los que actuarían como factores de riesgo para
esta neoplasia. Entre los mahometanos es poco frecuente, aunque superior que en los judíos,
por la circuncisión tardía. En Asia y Oriente su frecuencia es elevada, y llega hasta el 20%, en
comunidades con escasos recursos (hábitos higiénicos deficientes), en tanto en Estados
Unidos corresponde alrededor del 1-2% de los tumores malignos. En nuestro medio su
presentación es baja y se observa principalmente en los sectores de menores ingresos.
Factores de riesgo: la acumulación de esmegma en el surco balanoprepucial (detritus
celulares, semen, orina, restos celulares, gérmenes, secreciones glandulares, etc.) actúan como
factores irritantes, y provocan inflamaciones e infecciones que son frecuentemente observadas
en los pacientes con cáncer de pene. En estudios de experimentación, el esmegma produce
cáncer; por otra parte, estos mismos factores actuarían también para el cáncer de cuello
uterino (las mujeres judías tienen una incidencia menor de carcinomas). Los escasos hábitos
higiénicos, inflamaciones crónicas y fimosis son hallazgos frecuentes en pacientes con estas
neoplasias y se los considera factores de riesgo. Se asocian con HPV 16 y 18.
Edad: la incidencia aumenta con la edad; a mayor tiempo de irritación crónica, mayores
posibilidades de desarrollar la neoplasia. Aunque puede aparecer en jóvenes, su mayor
incidencia es entre los 40-70 años.
Aspectos macro y microscópicos: macroscopicamente suelen adoptar crecimiento
VEGETANTE O ULCERADO. Estas formas de crecer también se relacionan con la
localización y pronóstico de estos carcinomas. En glande (son los más frecuentes en
incidencia) son generalmente vegetantes y en prepucio ulcerados. Cuando la lesión se inicia
suele ser una placa o pápula blanquecina o rojiza que a pesar de su localización externa,
fácilmente detectable por el paciente, puede alcanzar gran tamaño, a veces destruyendo todo
el glande, con focos de necrosis, hemorragia e infecciones sobreagregadas. Casi todos son
carcinomas epidermoides (Figura 1).

 Clasificación del cáncer de pene

CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU Eritroplasia de Queyrat
Enfermedad de Bowen
Papulosis Bowenoide

CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR Epidermoide (usual) Papilar

Basaloide Sarcomatoide
Condilomatoso Adenoescamoso
Verrugoso Mixto

Carcinoma epidermoide in situ (CIS): Se denomina ERITROPLASIA DE QUEYRAT a un

carcinoma epidermoide in situ que clínicamente se manifiesta como una placa roja y brillante,
ligeramente sobreelevada, a veces ulcerada y generalmente única, en glande. Puede
producirse además en vulva o mucosa oral y corresponde a un CIS que suele permanecer
muchos años sin invadir.

108
Toda lesión eritroplásica de larga evolución debe biopsiarse y no siempre es un carcinoma;
puede ser un foco de balanitis crónica circunscripta. En la actualidad la Eritroplasia de
Queyrat se considera una forma clínica de localización especial de la ENFERMEDAD DE
BOWEN. Esta enfermedad aparece en las superficies cutáneas expuestas al sol (quizás por la
acción irritante del mismo) y en las no expuestas (relacionadas con el HACRE-
hidroarcenicismo crónico regional endémico). Se expresa clínicamente por placas blanco-
grisáceas, a veces ulceradas y con costras en dicha superficie. El 10% suelen progresar a
carcinoma invasor. El Bowen suele acompañarse de neoplasias viscerales, principalmente
carcinomas epidermoides.
La PAPULOSIS BOWENOIDE se ve en paciente jóvenes sexualmente activos. Las lesiones
son múltiples pápulas pigmentadas, pardo-rojizas. Se asocia al HPV 16, y no suele
evolucionar al carcinoma invasor.

Carcinoma epidermoide invasore: macroscopicamente pueden ser vegetantes o ulcerados.

Los VEGETANTES (Figura 1) pueden llegar a ocupar gran parte del órgano, especialmente
los verrugosos ya que crecen lentamente y se diseminan tardíamente. Son carcinomas
epidermoides bien diferenciados.
Los ULCERADOS son formas en general de mayor agresividad, crecen rápidamente, infiltran
y destruyen los cuerpos cavernosos y/o uretra y dan metástasis a ganglios regionales y
alejados. Es frecuente que se infecten o sangren. En estos tumores el paciente suele consultar
tardíamente al médico, lo que agrava su pronóstico. Por lo general son carcinomas
epidermoides poco diferenciados.

Por su patrón de crecimiento macroscópico se los clasifica en:

*Extensivos superficiales
*Predominantemente infiltrantes o de crecimiento vertical
*Carcinoma verrugoso.
*Carcinoma multicéntrico

Microscópicamente hemos mencionado que corresponden en su gran mayoría a carcinomas

epidermoides (Figura 1), que histológicamente se clasifican en subvariedades que pueden
estar en forma pura o combinada. Las variantes son.
1) Tipo usual: es la variante más frecuente y suele ser moderadamente queratinizado.
2) Basaloide: corresponde al 10% de los cánceres peneanos, y se asocia a HPV. Crecen
verticalmente e invaden tejidos profundos y suelen presentar metástasis ganglionares, por lo
cual su pronóstico es malo.
3) Condilomatoso: (6%) tiene crecimiento verruciforme y se encuentran HPV 6 ó 16.
4) Verrugoso: (3%) de crecimiento exofítico, con escasa atipia celular y no se relaciona con
HPV.
5) Papilar.
6) Sarcomatoide.
7) Adenoescamoso.
8) Mixto.
En los carcinomas invasores, el tratamiento es la penectomía (total o parcial) y vaciamiento
ganglionar regional; no obstante ello, depende del tamaño y localización de la lesión.

109
Diseminación: -Ganglios regionales: la frecuencia de su compromiso es alrededor del 17-
45% de los casos. El llamado “ganglio centinela” (localizado en la cara anterior de la vena
epigástrica superficial) suele ser el primer ganglio comprometido. Es importante tener en
cuenta que la presencia de adenopatías no indica invariablemente metástasis ya que es
frecuente la infección secundaria de las neoplasias, por lo que se producen adenopatías
inflamatorias.
-Cuerpos carvernosos y uretra: su compromiso por la invasión local agrava el pronóstico y
trae complicaciones urinarias que a veces pueden ser la causa de muerte: retención urinaria,
infecciones, hemorragias.
-Metástasis viscerales o a ganglios alejados: no es frecuente; en general corresponden a las
formas ulceradas, menos diferenciadas.
Otras neoplasias: son raras. Pueden producirse carcinomas de uretra, la mayoría epidermoides
ya que se localizan próximos al meato. Los transicionales son raros. Estos pacientes suelen
tener antecedentes de enfermedades venéreas a repetición.
Melanomas, neoplasias mesenquimáticas y adenocarcinomas: son objeto de publicaciones
científicas por su rareza.
Pronóstico: La sobrevida a los 5 y 10 años es del 77% y 71% respectivamente, siendo el
principal factor la estadificación.

PATOLOGÍA DE ESCROTO

Los tumores primarios son poco frecuentes y corresponden a carcinomas epidermoides, en su

mayoría. La incidencia ha disminuido notablemente, debido a la adopción de medidas por la
reconocida asociación con irritantes ambientales (parafina, alquitrán, aceites minerales, etc).
El cáncer “de los deshollinadores” es un ejemplo de ello. Crecen lentamente y su
diseminación es tardía.
Otras patologías escrotales son los hematomas traumáticos, infecciones venéreas, elefantiasis
por obstrucción linfática (parasitaria, inflamatoria, cicatrizal).

PATOLOGÍA DE LA TÚNICA VAGINAL DEL TESTÍCULO

Corresponde a la envoltura del testículo, compuesta por una hoja visceral serosa que recubre
la albugínea y una hoja parietal, también serosa, que forma la parte interna del saco escrotal.
Entre ambas, queda un espacio virtual que contiene muy escasa lubricación, y en situaciones
patológicas puede contener líquidos, tumores, etc. (Figura 2).

Hidrocele
Es una acumulación anormal del líquido seroso en el saco vaginal. Las causas son múltiples:
 congénita: se produce cuando hay una comunicación directa con la cavidad abdominal (la
vaginal es una prolongación peritoneal).
 infantil: es similar a la anterior, pero la comunicación es parcial.
 aguda del adulto: aparece en infecciones (gonorrea, sífilis, tuberculosis) o en traumatismos
(es lo más frecuente).
 crónico del adulto: aparece en edemas generalizados y en neoplasias.
El líquido en general es un trasudado, salvo cuando hay infección o hemorragias.

110
Hematocele
Es la hemorragia en la vaginal. Se forma rápidamente cuando es de origen traumático y
lentamente en las neoplasias o procesos inflamatorios crónicos. La sangre se coagula y luego
se organiza produciendo adherencias y fibrosis a este nivel.

Varicocele
Es la dilatación varicosa de los plexos venosos del cordón espermático, favorecida por la
bipedestación prolongada sin movimientos, obesidad, vida sedentaria, con una clara
predisposición hereditaria. El aumento de la temperatura local puede afectar la
espermatogénesis y producir esterilidad (si es bilateral). La incidencia es de 8-23% de la
población.

Espermatocele
Es la presencia de líquido opalescente que contiene espermatozoides, provocados por un
traumatismo o por obstrucciones en el epidídimo.
Otras patologías como la presencia de quistes de la vaginal no son raros, se resuelven con
cirugía. La presencia de tumores en el saco es generalmente extensión de neoplasias de
testículo o escroto, excepcionalmente primarios (mesoteliomas, sarcomas).

PATOLOGÍA TESTICULAR

Malformaciones congénitas
Criptorquidia: es un trastorno congénito caracterizado por la falta de descenso del testículo,
que queda retenido en cualquier parte de su trayecto, desde su localización embrionaria
intrabdominal hacia el escroto. La causa de ello es a veces conocida: vasos espermáticos
cortos, adherencias peritoneales, conducto inguinal estrecho, alteraciones hormonales, pero en
muchos casos es desconocida.
Aparece en aproximadamente 4% en menores de 15 años. Es un cuadro asintomático que es
descubierto por el paciente o el médico cuando no se palpa el testículo en la bolsa escrotal.
Puede ser uni o bilateral. Las modificaciones histológicas comienzan a los 2 años y se
expresan por detención del desarrollo de las células germinales, con hialinización y
engrosamiento de la lámina basal de los túbulos. Posteriormente los túbulos se transforman en
densos cordones de tejido conectivo. La estroma intersticial aumenta y las células de Leydig
al estar conservadas parecen prominentes. El testículo criptorquídico tiene un tamaño pequeño
y consistencia firme, debido a los cambios fibróticos. También se ha observado deterioro
histológico en el testículo contralateral con escasez de células germinales, lo cual apoya una
etiología hormonal de la afección. Si el proceso es bilateral, hay infertilidad. En estos
pacientes hay un mayor porcentaje de neoplasias que en los normotópicos, por tal motivo se
sugiere la corrección quirúrgica antes de que comiencen las modificaciones

Testículo ectópico: es la posición anómala del testículo, fuera de su ruta de descenso (femoral,
crural, perineal, etc.).
111
Trastornos en la fertilidad
Infertilidad: es la incapacidad de procrear. Se relaciona con la cantidad y calidad de los
componentes del esperma (especialmente los espermatozoides). El número total de
espermatozoides es de 50 a 150 millones por cc y el 60% deben ser morfológica y
funcionalmente normales.
Oligospermia: se refiere a aspectos cuanti y cualitativos del esperma (menor número de
espermatozoides y/o alteraciones en la calidad de los mismos).
Azoospermia: ausencia de espermatozoides o predominio de formas anormales o inmóviles.
La aparición de espermatozoides anormales puede deberse a alteraciones propias de ellos o a
inadecuada constitución de las secreciones seminales, prostáticas y de glándulas adyacentes,
que impiden mantener su vitalidad.

Causas: las clasificaremos en PRE-TESTICULARES, TESTICULARES Y POST

TESTICULARES, teniendo en cuenta el nivel donde se produce la alteración primaria. Los
límites entre ellas no son netos y algunas de las causas señaladas pueden considerarse en uno
como en otro nivel.

PRE Hormonales a)por insuficiencia de hormonas

TESTICULARES Endógenas sexuales masculinas
(Ej.: hipopituitarismo)
b) por producción de hormonas
sexuales femeninas (neoplasias
funcionantes, cirrosis)

Hormonales Administración de estrógenos (Ej.:

Exógenas en cáncer de próstata).

Otras Arterioesclerosis, desnutrición,

Alteraciones cromosómicas (Ej.:
Klinnefelter),
Avitaminosis severas.

TESTICULARES Inflamaciones Infecciosas Orquitis parotidítica,

sifilítica, tuberculosis
(bilateral y extensa).

No infecciosas Traumatismos bilaterales

Otras Radioterapia local, quimioterapia.

POS Obstrucción de congénitas o adquiridas,

TESTICULARES los conductos inflamatorias o quirúrgicas, totales
excretores y parciales

El testículo normal de un adulto está formado por una gran profusión de túbulos (túbulos
seminíferos) en los cuales observamos distintos tipos celulares: a) células de Sertoli (llamadas
células nutritivas o de sostén), delgadas y altas. Se apoyan en la membrana o lámina basal del
túbulo; b) células germinativas (espermáticas o sexuales). Se disponen en varias capas: las
basales son las espermatogonias que al ir madurando originan espermatocitos primarios,
secundarios, espermátides y espermatozoides (generalmente a la luz tubular). (Figura 3).

112
El aspecto histológico del testículo en la infertilidad puede ser:
1) Normal: espermatogénesis normal. Se observa aproximadamente en el 30% de los casos, en
pacientes con obstrucciones de los conductos excretores que en principio no afectan la
estructura del órgano, pero que su persistencia finalmente provoca atrofia.
2) Freno de maduración espermática: consiste en la detención de la espermatogénesis en
alguna de sus etapas, principalmente como espermatocito 1. El proceso puede ser focal o
difuso y según su intensidad provocará oligo o azoospermia. Aparece en aproximadamente el
25% de los casos (Figura 4a).
3) Aplasia o hipoplasia de células germinales: aparece en el 30% de los casos. Si el proceso es
muy severo, los túbulos solo están formados por células de Sertoli y el paciente tendrá
azoospermia. Si no es tan intensa, hay pocas células germinales y en general con
espermatogénesis detenida, habrá oligospermia.
Las características 2 y 3 aparecen en los pacientes con alteraciones hormonales o en testículos
que no han madurado correctamente durante su desarrollo (causas pretesticulares) (Figura
4b).
4) Fibrosis: secuela de algunas enfermedades inflamatorias (infecciosas o no) que dejan
fibrosis difusa o focal intensa (siempre considerando la bilateralidad). Su incidencia es baja:
15% (Figura 4c).

Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Klinefelter: aproximadamente el 3-4% de los hombre infértiles son portadores de
alteraciones cromosómicas que en el caso de Klinefelter muestran cariotipo 47 XXY (con
cromatina sexual positiva) por falta de disyunción en uno de los gametos (materno o paterno),
causado por edad avanzada de los progenitores o irradiaciones locales o por causas
desconocidas. Es un trastorno frecuente ya que aparece en 1 de cada 600 nacimientos vivos.
Los pacientes son delgados, de piernas largas, con hipogonadismo (genitales pequeños),
ginecomastia y ausencia de caracteres sexuales secundarios. Tienen oligospermia, aumento de
gonadotrofinas hipofisiarias y secreción baja de testosterona (hipogonadismo
hipergonadotrófico). El testículo es atrófico, con hipoplasia o aplasia germinal.
Morfológicamente se observan: túbulos hialinizados, sin fibras elásticas, con engrosamiento
de la membrana basal. Las células de Sertoli están presentes en algunos túbulos y hay
hiperplasia de células de Leydig. Se acompaña de disminución variable de inteligencia
(Figura 5).

Inflamaciones
Los procesos inflamatorios son más frecuentes en epidídimo que en testículo. Cuando afectan
al primero bilateralmente (tuberculosis, gonorrea) pueden determinar esterilidad; menos
frecuentemente si es orquitis (Ej.: sífilis). Puede haber una orquiepididimitis aguda
inespecífica por vía ascendente (cistitis, prostatitis, uretritis) o por vía hematógena o linfática.
El testículo se edematiza y congestiona, con una reacción inflamatoria de variable intensidad
y presencia de abscesos, en ocasiones.
-Orquitis urliana: el compromiso del testículo en una parotiditis epidémica se produce
especialmente en adultos (en 30-40% casos). Comienza con una congestión y edema
intersticiales, con infiltrado de linfocitos e histiocitos, luego se extiende a los túbulos,
destruyéndolos. Hay esterilidad si el proceso ha sido extenso y deja fibrosis bilateral.
-Tuberculosis: generalmente es una epididimitis y acompaña a la infección de otros órganos
genitourinarios; menos comúnmente es por vía hematógena. La granulomas caseosos
destruyen epidídimo (Figura 6); el testículo suele afectarse menos frecuentemente. Cuando es
bilateral, provoca esterilidad.
-Sífilis: en testículo se producen dos tipos de lesiones: 1) gomas y 2) fibrosis intersticial
difusa que puede observarse tanto en sífilis congénita como adquirida, con atrofia del órgano
y esterilidad (Figura 6).

113
 Trastornos vasculares
Orquiepididimitis La torsión del cordón espermático produce principalmente compresión venosa, lo que
tuberculosa determina infarto hemorrágico del testículo. Se produce por movimientos violentos,
traumatismos cuando hay movilidad excesiva o fijación alta del órgano. Puede ocurrir a
cualquier edad. Es necesaria la cirugía si el proceso no revierte espontáneamente o la necrosis
es avanzada.
Los factores que promueven la torsión del cordón son:
-Ausencia de ligamentos escrotales
-Descenso incompleto del testículo
-Testículo atrófico
Tambien pueden ser causa de infarto: hipercoagulabilidad, leucemias, trombocitopenia ,
trombosis de VCI y hernia inguinal atascada.

NEOPLASIAS TESTICULARES
Los tumores testiculares son poco frecuentes, sin embargo entre los 20 y 35 años ocupan el 4º
lugar en incidencia. Aproximadamente el 95% corresponden a tumores originados en células
germinales. El 5% restante corresponden a tumores estromales. Gran parte de los tumores
germinales son cánceres muy agresivos capaces de diseminarse rápidamente y de manera
generalizada, sin embargo con las terapias actuales se pueden curar. En contraposición, los
tumores no germinales, son en general benignos, algunos elaboran esteroides, y esto
determina la aparición de síndromes endócrinos.

Factores de riesgo:
1.-Criptorquidia: la presencia de testículo detenido en algún punto de su ruta de descenso
intraabdominal se relaciona con una mayor frecuencia de neoplasias: mientras mayor sea el
período en que permanezca sin corregirse el defecto, mayor es el riesgo. Los factores que
determinan esta predisposición no están totalmente aclarados. Se piensa que se trataría de una
reproducción anormal de células germinales en un medio de elevada temperatura como es el
abdomen; también intervendrían factores hormonales y vasculares.
El testículo ectópico también se considera en factor de riesgo, aun cuando no se encuentra en
abdomen.
2.-Tumor testicular previo: los pacientes con neoplasias testiculares previas aumentan el
riesgo de otro tumor en el testículo contralateral.
3.-Historia familiar de cáncer testicular: algunos autores consideran la existencia de
predisposición genética, aun cuando no se han identificado alteraciones específicas. En
hermanos de pacientes con cáncer testicular el riesgo es aproximadamente 10 veces superior
que la población general.
4.-Disgenesia testicular: (Ej.: Klinefelter, feminización testicular, etc.) posee mayor riesgo.
5.-Infertilidad y oligospermia: sería factor de riesgo principalmente relacionado con las causas
que lo provocan (Ej.: Klinefelter, criptorquidia, etc.).
6.-Traumatismo en el órgano: Se discutió durante mucho tiempo si es un verdadero factor de
riesgo. Para algunos, sólo pone en evidencia la existencia de una neoplasia previa; para otros,
aceleraría el crecimiento de una preexistente, pero en general no se acepta como riesgo.

Clasificcaión Simplificada
Primarias Germinales In situ Neoplasia intratubular germinal

Invasoras Seminoma
Teratoma
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Tumor del saco vitelino
Mixtos
114
 No Tumor de células de Sertoli
germinales Tumor de células de Leydig
(de los Gonadoblastomas (Sertoli +
cordones germinal
sexuales)

Tumores Linfoma
linfoides Leucemia
Plasmocitoma

Secundarias Metástasis

Según las bibliografías consultadas la incidencia de estos distintos tumores varía. Las diversas
series consultadas indican que la morbilidad fluctúa entre el 40 y el 50% para los tumores
germinales de tipo mixtos (tejidos teratomatosos maduros con seminoma, o con carcinoma
embrionario, o con coriocarcinomas, etc.) e índices similares para los seminomas puros.
Frecuencia: los tumores de testículo representan aproximadamente el 5% de las neoplasias
urogenitales. En los varones jóvenes (15 a 35 años) constituyen uno de los tumores más
frecuentes: 10-15% de todos ellos. En todos los países es notorio un aumento de la incidencia.
Edad: depende de la variedad histológica. Los seminomas afectan a adultos jóvenes, pero
algunas formas especiales son características del anciano (espermatocítico). Las neoplasias no
seminomatosas aparecen en jóvenes, niños y algunas de ellas en lactantes (tumor de saco
vitelino). Los linfomas son típicamente del anciano.

Histogénesis: Las células germinales de los túbulos seminíferos tienen la capacidad

multipotencial de originar la mayoría de los tumores germinales del órgano. Son muy
frecuentes las formas combinadas con estructuras que se asemejan a las embrionarias y
extraembrionarias normales. Las neoplasias teratomatosas son un complejo de estructuras que
involucran elementos derivados de más de una hoja blastodérmica (Ej.: tejidos ectodérmicos
y mesodérmicos; mesodérmicos y endodérmicos, etc.). El coriocarcinoma presenta estructuras
tipo trofoblásticas; el tumor de saco vitelino elementos del endo y mesodermo
extraembrionario (saco vitelino) y el carcinoma embrionario células primitivas no
diferenciadas. Para algunos autores existiría la posibilidad de que éstos tumores pueden
derivar de células embrionarias multipotenciales que no han respondido a la acción de las
115
 hormonas para diferenciarse, de allí que su frecuencia sea mayor en grupos jóvenes (Figura 7
y Esquema 1).

Tanto las células germinativas de los túbulos como las células embrionarias no diferenciadas,
poseen la multipotencialidad suficiente para formar estructuras semejantes a las embrionarias
y extraembrionarias, que salvo raras excepciones son de elevada agresividad.

Neoplasia intratubular de células germinales (in situ): con frecuencia se observa en los
bordes de un carcinoma invasor de tipo germinal la presencia de células neoplásicas dentro de
los túbulos. Este hallazgo puede encontrarse en testículos con tumor invasor, extirpados por
otras causas, especialmente en los criptorquídicos o en biopsias incisionales.
Es aconsejable el seguimiento con biopsias testiculares periódicas en pacientes con neoplasias
del contralateral, o en testículos criptorquídicos descendidos tardíamente.
Las neoplasias intratubulares pueden corresponder a seminomas, carcinomas embrionarios o
formas no clasificables. El 50% de las neoplasias intratubulares progresan, sin tratamiento, a
neoplasias invasoras de células germinales. Serían el equivalente a los carcinomas in situ de
los tejidos epiteliales.

NEOPLASIAS INVASORAS

 Neoplasias germinales
Las neoplasias germinales se subdividen en dos categorías: Neoplasias seminomatosas y no
seminomatosas. Las primeras comprenden el seminoma y sus variantes (espermatocítica y
anaplásica) y representan el 40% de TODOS los tumores testiculares. El otro grupo está
conformado por los siguientes tumores: carcinoma embrionario, teratoma (maduro e
inmaduro), tumor del saco vitelino, coriocarcinoma y formas mixtas (estas resultan de la
116
combinación de cualquiera de las variantes anteriores, incluída el seminoma). De las
neoplasias no seminomatosas, la gran mayoría (60% aproximadamente) corresponden a la
variante mixta.

Seminoma: es la variante pura más frecuente de los tumores malignos del testículo (40%).
Existen dos formas histológicas: la clásica y la espermatocítica. La primera, ocurre en adultos
jóvenes, aproximadamente entre los 25-35 años y representa el 85-90% de todos los
seminomas. El espermatocítico ocurre a los 65 años.
Son EXTREMADAMENTE SENSIBLES A LA RADIOTERAPIA y como su crecimiento y
diseminación (en general) suele ser más lento que los otros germinales, son de pronóstico
menos desfavorable. El factor pronóstico más importante es el estadio clínico.
Forma clásica: macroscópicamente en general son bien delimitados, homogéneos, de color
amarillento pálido y crecen expansivamente, a veces conservando áreas comprimidas de
testículo en la periferia. Las áreas de hemorragia y necrosis son infrecuentes.
Histológicamente están formados por células uniformes que confieren al tumor un aspecto
monomorfo. Las células son grandes, pálidas, poligonales, vacuoladas con núcleo redondo
central. Suele observarse glucógeno intracelular y menos frecuentemente vacuolas lipídicas.
Se disponen en trabéculas delimitadas por delicados tractos conectivo-vasculares que se
entremezclan con infiltrado linfocitario. A veces, presentan reacciones granulomatosas con
células gigantes multinucleadas. La presencia de estas reacciones y de linfocitos ha sido
interpretada como signo de mejor pronóstico. La sobrevida a los 10 años es del 93% (Figura
8). (Conozca bien la macro y la micro del seminoma).
Forma espermocítica: el seminoma espermatocítico es un tumor histológicamente y
clínicamente distinto del seminoma clásico. No se origina de las neoplasias intratubulares.
Macroscópicamente son similares a los anteriores, con zonas de aspecto gelatinoso y áreas de
necrosis quística. Afecta a grupos de mayor edad y son poco frecuentes. Histológicamente las
células son de dos tipos: medianas y pequeñas, de citoplasmas escasos y distribuidos en
tractos o cordones. Las células pequeñas tienen el citoplasma acidófilo y se asemejan a
espermatocitos. Suelen permanecer circunscriptos por mucho tiempo, y su crecimiento es
lento, por lo cual son de muy buen pronóstico.
En la literatura se menciona un tercer tipo de seminoma: el anaplásico, llamado así por el
número más elevado de mitosis que se encuentra por campo, rasgo que por otra parte no
indica necesariamente una mayor agresividad.

Los siguientes son un grupo polimorfo de tumores germinales, menos frecuente en sus formas
puras que los anteriores, pero de mayor agresividad.
Carcinoma embrionario: La edad de presentación es entre los 25 y 35 años, y en el adulto
posee un pronóstico grave; en general son pequeñas lesiones que se diseminan y comportan
como tumores ocultos. Las metástasis pueden alcanzar considerable volumen, en tanto sólo la
inspección cuidadosa del órgano descubre un nódulo que pasó inadvertido para el paciente. La
diseminación se produce a los ganglios paraaórticos y por vía hemática a pulmón e hígado.
Macroscópicamente son de color blanco-grisáceo, pequeños, con un promedio de 2,5cm.,
límites poco precisos con focos de necrosis y hemorragia, frecuente propagación a epidídimo
y cordón.
Histológicamente están formados por células voluminosas, claras, de aspecto embrionario,
con numerosas mitosis. Suelen disponerse en estructuras tubulares, masas sólidas, cordones o
estructuras papilares. Los linfocitos son escasos o están ausentes. En ocasiones forman
“cuerpos embrioides” que recuerdan a un embrión de pocas semanas y se le denomina
“poliembrioma” (Figura 9).

Neoplasias teratomatosas con estructuras maduras: en la literatura llamados “teratomas”.

Representan el 2% de los tumores malignos del testículo.

117
 Se trata de verdaderas neoplasias que a pesar de su diferenciación frecuentemente producen
metástasis aun cuando se trate de lesiones pequeñas. Como hemos visto en la histogénesis,
por su multipotencialidad pueden formar estructuras derivadas de más de una hoja
blastodérmica.
Macroscópicamente causan aumento de volumen del testículo, formando a veces masas
voluminosas de color pardusco, con pequeñas formaciones quísticas y áreas traslúcidas
correspondientes a tejido condroide; sin embargo, en ocasiones se trata de un pequeño nódulo
(no advertido por el paciente) que se comporta como tumor oculto, haciéndose evidente por
sus metástasis. Son frecuentes las zonas de necrosis (especialmente cuando se presentan las
formas mixtas).
Histológicamente están formadas por tejidos diversos: nervioso, muscular, condroide, matriz
osteoide, epitelio plano, bronquial, intestinal, glándula tiroides, etc. Frecuentemente estos
tumores se asocian con otras formas de mayor agresividad como el carcinoma embrionario o
coriocarcinoma (formas mixtas), lo que agrava su pronóstico. También se asocian al
seminoma.
Existe una forma particular de estas neoplasias que se presenta en el niño pequeño y que a
diferencia de lo mencionado evoluciona favorablemente, raramente metastatizando (Figura
10).

Tumor de saco vitelino (tumor del seno endodérmico) macroscópicamente es un tumor de

límites imprecisos, colorido blanquecino amarillento, con áreas mucinosas, formadas por
células aplanadas o cúbicas dispuestas en estructuras papilares o masas sólidas. Las células
son muy anaplásicas, vacuoladas; contienen gránulos de alfa-feto-proteína (proteína fetal) que
primariamente fue descripta en tejidos fetales y posteriormente se relacionó con tejidos
neoplásicos diversos, entre ellos los testiculares. Recordemos que este tumor se presenta en
niños y jóvenes y su pronóstico en general depende de la edad del paciente y del estadio
evolutivo. Los niños menores de 2 años tienen mejor sobrevida que los mayores de esa edad.

Coriocarcinoma: como variante pura es muy raro (1%); generalmente se presenta en focos
en las neoplasias complejas. La edad de presentación es entre los 10 y 25 años. Esta variante
tumoral también se origina a partir de tejido placentario, ovario o restos secuestrados de
células totipotenciales en el mediastino o en abdomen.
Macroscópicamente suelen ser pequeños, de rápido crecimiento, con focos de necrosis y
hemorragia, consistencia friable. Suelen también comportarse como tumores ocultos. Están
formados por las típicas células cito y sincitiotrofoblásticas; la primera es irregular,
hipercromática, de núcleo único y la segunda voluminosa y multinucleada. Elaboran
gonadotrofinas coriónicas, lo que se utiliza en el laboratorio para su diagnóstico y aun para
evaluar la aparición y/o evolución de sus metástasis. Es de elevada agresividad y causa la
muerte en corto tiempo (Figura 11).
Formas mixtas: Son aquellos tumores en los cuales se combinan más de una forma pura de
las variantes antes descriptas. Por esta razón un tumor testicular debe ser extensamente
examinado para descartar tal posibilidad, que como sabemos puede agravar su pronóstico. Es
común la mezcla de carcinoma embrionario y estructuras teratomatosas, o de seminoma y
carcinoma embrionario o combinaciones variadas de más de dos tipos de neoplasias. Las
metástasis pueden formar estructuras de una u otra forma, a veces predominando una de ellas.

 Experiencia de la Cátedra
Se realizó un estudio retrospectivo de la incidencia de tumores testiculares en el Servicio de
Patología del HNC. Se estudiaron las piezas quirúrgicas microscópicamente evaluandose las
características citomorfológicas, considerando el tipo microscópico y las estructuras
adyacentes comprometidas. Se estadificaron según el Colegio Americano de Patólogos.

118
 Resultados: Se encontró un total de 122 casos con una edad promedio de presentación de 32
años. Los seminomas constituyeron la presentación más frecuente: 57 casos (47%), siendo la
edad promedio de 37 años. Los tumores de células germinales mixtos incluyeron 44 casos
(36%), con una edad promedio de 25 años y con la combinación de carcinoma embrionario y
teratoma maduro quístico como la más habitual. Hubieron además 17 casos de tumores de
células germinales no seminomatosos puros (14%), y 3 casos de linfomas (2%). Se destaca un
único caso de tumor de células de Leydig en un paciente de 40 años de edad. Se
diagnosticaron 100 casos (82%) en el estadio patológico de pT1, 17 casos (14%) en un estadio
pT2 y 5 casos (4%) en un estadio pT3.
Conclusiones: Los seminomas constituyeron la presentación más frecuente. Los tumores de
células germinales no seminomatosos mixtos se presentaron más frecuentemente a los 25
años, mientras que en la bibliografía consultada es de 25-35 años. El 82% se diagnosticaron
en estadios tempranos, y dentro de los incluidos en estadios más avanzados el seminoma fue
el más común.

 Características clínicas y de laboratorio generales

a.- Seminoma: como hemos visto, son los tumores que pueden crecer extensamente y en
general permanecen localizados por mayor tiempo que otras neoplasias. Muchos pacientes
poseen elevación sérica de FSH (hormona estimulante del folículo) o testosterona. En cuanto
a la primera, podría tratarse de una producción propia del tumor o bien de una hiperactividad
hipofisiaria (compensadora a la falta de andrógenos). No suele elevarse la alfa feto proteína ni
gonadotrofinas coriónicas.
b.- Carcinoma embrionario: cuando se sospecha clínicamente la existencia de este tumor, se
realizan determinaciones de AFP y GC que en un 80-90% de los casos resultan positivas.
(AFP: alfa feto proteína) (GC gonadotrofina coriónica).
c.- Coriocarcinoma: la mayoría elabora GC, tanto se trate de las formas puras como
combinadas.
d.- Neoplasias teratomatosas maduras: pueden elevar GC y AFP, pero frecuentemente no
poseen hormonas detectables.
e.- Tumor de saco vitelino: es el que característicamente puede aumentar la AFP, pero su
incidencia es muy baja, con lo cual en general el aumento de dicha sustancia se relaciona con
el carcinoma embrionario.
En las formas histológicas mixtas la producción hormonal depende de la variedad de
estructuras que lo componen. Estas hormonas sirven tanto para el diagnóstico como el
pronóstico, para detectar metástasis subclínicas o para valorar la efectividad terapéutica.
Los seminomas metastatizan en general a ganglios regionales (periaórticos e ilíacos) menos
frecuentemente a ganglios alejados (mediastinales o supraclaviculares) y vísceras. Ello se
debe a que el crecimiento tumoral lleva al paciente a la consulta y posterior tratamiento
quirúrgico y radiante. La sobrevida de 5 años sin metástasis regionales es del 98%. Aquellos
con metástasis viscerales sólo sobreviven en el mismo período 20%.
En general las neoplasias no seminomatosas poseen pronóstico más grave que las anteriores y
como señalamos, es relativamente frecuente que algunos evolucionen como tumores ocultos,
con lesiones testiculares pequeñas (carcinoma embrionario, coriocarcinoma). La diseminación
visceral llega a ser difusa en los más indiferenciados y a veces las metástasis no guardan
relación con las estructuras histológicas observadas en los tumores primitivos.
Los seminomas se diseminan principalmente por vía linfática, en tanto las neoplasias no
seminomatosas por vía hemática; de allí la frecuencia de metástasis viscerales, especialmente
en pulmón.
Los tumores muestran una marcada heterogeneidad morfológica, sin embargo desde el punto
de vista clínico la distinción más importante es entre seminomas y tumores no
seminomatosos.

CUADRO COMPARATIVO ENTRE SEMINOMAS Y TUMORES NO SEMINOMATOSOS

119
SEMINOMAS TUMORES NO SEMINOMATOSOS
70% Se detectan en estadio I 60% Se detectan en estadio II y III
Radiosensibles Radioresistentes
Tienden a permanecer localizados Tienden a diseminarse
95% en estadios I y II pueden curarse El 90% remiten completamente y gran
cantidad se curan
Diseminación preferente: vía linfática a Diseminación preferente por vía hemática a
ganglios retroperitoneales, paraaórticos, pulmón, hígado, cerebro y hueso.
mediastínicos y supraclaviculares.

Estadificación
Estadio 0 Neoplasia intratubular (NIT)
Estadio I Tumor confinado al testículo, epidídimo, cordón espermático.
Estadio II Tumor testicular con diseminación a distancia confinada a los ganglios
retroperitoneales infradiafragmáticos.
Estadio III Tumor testicular con metástasis a ganglios linfáticos extraregionales,
supradiafragmáticos, o hemáticas.
Los estadios II y III a su vez se subdividen en temprano y tardío según la carga tumoral en los
depósitos tumorales secundarios.

 Neoplasias no germinales
Son poco frecuentes; el 3-4% de todos los tumores malignos del testículo.
De células de Leydig: la mayoría se producen en adultos y pueden ser difíciles de diferenciar
de un proceso hiperplásico dado su diferenciación celular. Pueden producir andrógenos (en
pre-puber dan pubertad precoz) o estrógenos (acompañados por ginecomastia). Raramente
metastatizan.
De células de Sertoli: similar en su conducta biológica a los anteriores. Raramente se
diseminan. Se asocian a ginecomastia. En los testículos criptorquídicos aparecen
frecuentemente focos de hiperplasia nodular o difusa de células de Sertoli. Cuando se
acompañan de células germinales se denominan gonadoblastomas, más agresivos que los
anteriores (aparecen siempre en testículos criptorquídicos o en pacientes con alteraciones
hormonales).
Linfomas: Representan la mayoría de los tumores no germinales. Es más frecuente que se
presenten como formas diseminadas en el transcurso de linfomas ganglionares primarios.
Pese a ello en los ancianos pueden representar hasta el 30 a 40% de las neoplasias testiculares
primarias (por lo tanto sería el tumor primario más frecuente en este grupo etario).
Una gran proporción son bilaterales, y el 90% corresponden a linfomas B de células grandes.
Si la enfermedad no se ha extendido fuera del testículo, la orquiectomía y radio y/o
quimioterapia permiten una sobrevida prolongada. En general tienen agrandamiento testicular
no doloroso.
Infiltración leucémica: aproximadamente entre el 30 a 40% de los pacientes con leucemia
muestran una infiltración difusa a nivel testicular. Este compromiso ocurre en enfermos con
extensa diseminación. En autopsias se ha reportado un porcentaje de 65% de infiltración en
pacientes con leucemia aguda y en las crónicas el índice es menor, aproximadamente del
30%.
Neoplasias secundarias: ya mencionamos los linfomas y leucemias, y podemos citar que los
testículos pueden receptar las metástasis de carcinomas prostáticos, pulmonares, piel, colon y
riñón. Los tumores metastásicos son raros y en general ocurren en pacientes mayores de 50
años.

PATOLOGÍA PROSTÁTICA

120
Para comprender mejor la patología prostática conviene recordar brevemente algunos
aspectos de la anatomía normal. Normalmente el órgano pesa 20 gr y mide 4 cmde diámetro
transversal, 3 cm en sentido vertical y 2 cm en sentido antero-posterior. Se lo dividía de una
manera tradicional en sectores: anterior, medio, posterior y dos lóbulos laterales. Durante años
se han trazado distintos modelos anatómicos de la próstata, actualmente el modelo más
difundido es el de Mc Neal (Figura 12).
La zona de transición (TZ), comprende el 5% del volumen de la glándula prostática. Esta
porción rodea la uretra prostática y es el sector más comprometido por la Hiperplasia nodular
de próstata (HNP).
La zona central (CZ) incluye el área adyacente a las vesículas seminales y representa el 25%
del órgano. Con frecuencia es una zona infiltrada por los carcinomas originados en la zona
periférica.
La zona periférica (PZ) abarca el 70% del tejido prostático normal. La mayoría de los
carcinomas prostáticos se originan de éste sector, y también es el sitio donde con más
frecuencia se hallan áreas con neoplasia prostática intraepitelial (PIN).Ver más adelante.
Sumado a esto podemos decir que en la próstata existen distintas áreas de estroma
especializadas. Rodeando a la glándula se observa una cápsula, que en el sentido estricto no
correponde denominarla de éste modo ya que corresponde a tejido fibromuscular condensado.
Histológicamente los grandes conductos están tapizados por epitelio de tipo transicional. Los
pequeños conductos y acinos están revestidos por una doble capa celular, conformada por
células secretorias y otras basales. Entre las glándulas se observa estroma fibromuscular.
Desde el punto de vista funcional, los andrógenos testiculares tienen gran importancia en el
control del crecimiento prostático. De modo tal que la castración conduce a la atrofia
glandular.

 HIPERPLASIA NODULAR DE PRÓSTATA (HNP)

Aspectos generales: es una patología NO NEOPLÁSICA que aumenta su incidencia con la
edad, por lo cual se la considera como enfermedad senil. 3 de cada 4 hombres la padecen a los
80 años; es rara antes de los 50; no obstante su elevada incidencia, sólo un bajo porcentaje (5-
10% necesitan cirugía). El peso normal del órgano es de 20 gr, con HNP llega generalmente a
40-60 gr. y menos frecuentemente a 100 gr. Hay variaciones en la incidencia según las razas:
en los negros aparece 10 años antes que en los blancos; en la amarilla es poco frecuente.
El nombre de HNP se debe a aspectos morfológicos macroscópicos (nodular) producidos por
fenómenos hiperplásicos epiteliales y fibromusculares.
Es importante recalcar que la HNP no constituye factor de riesgo para el carcinoma.

Fisiopatogenia: a pesar de lo numerosos estudios realizados aún no se conoce la causa de la

HNP. Actualmente se considera que el agrandamiento prostático se relaciona con la acción de
121
los andrógenos. De tal modo la castración prepuberal previene el desarrollo de la HNP. Se ha
visto que aumenta su incidencia en relación a trastornos hormonales masculinos que aparecen
en la senectud.
Hay estudios que indican que es necesaria la presencia de andrógenos (que actúan sobre el
epitelio glandular) y de estrógenos (que actúan sobre la estroma) para provocar la hiperplasia.
Los estrógenos aumentan con la edad (de modo absoluto o relativo) y si bien hay una
disminución de andrógenos, existe un incremento de la sensibilidad del tejido prostático a la
acción de la testosterona. Este aumento en la sensibilidad estaría mediado por los estrógenos.
La presente hipótesis postula una acción sinérgica de los estrógenos con la testosterona. El
mecanismo sería el siguiente. La dihidrotestosterona (DHT), se sintetiza en la próstata a partir
de la testosterona circulante. La enzima encargada de dicha síntesis es la 5-alfa-reductasa, tipo
2; que se ubica principalmente en las células estromales de la próstata. Una vez que se
sintetizó la DHT por acción autocrina, actúa sobre las mismas células estromales o por acción
paracrina estimula a las células epiteliales próximas. Se une luego a los respectivos receptores
nucleares de andrógenos y estimula la transcripción de factores de crecimiento, esto induce
las mitosis en células epiteliales y estromales. Si bien la acción más importante es
desarrollada por la DHT, los estrógenos desempeñarían un papel de relevancia, ya que
sensibilizarian a las células tornándolas más susceptibles a la acción de la DHT.

Macroscopia
-Localización: afecta principalmente la zona de transición del órgano (zona ESTROGENO
DEPENDIENTE) que corresponde a glándulas periuretrales.
A medida que aumenta de tamaño comprime, deforma y elonga a la uretra (porción
prostática). Las demás porciones (andrógeno dependientes) suelen estar rechazadas por el
crecimiento hiperplásico, pero no comprometidos con el mismo.
-Aspecto: la superficie externa y de corte parece abollonada, nodular. Al corte, dichos nódulos
son bien delimitados, de color blanquecino y consistencia elástica firme. Suelen presentar
pequeñas y múltiples dilataciones quísticas de 1 a 3 mm de diámetro (aspecto de panal de
abejas), con pequeños cálculos o concreciones en su interior (Figura 13). La formación de
dichos cálculos se asocia estrechamente con las irritaciones causadas por las infecciones, que
son frecuentes en la HNP. El cuerpo amiláceo sirve de núcleo, al que se agregan: descamación
epitelial, detritus celulares, secreciones, sangre, elementos inorgánicos (Ca, P, Mg, oxalatos,
fosfatos, carbonatos, etc.), todo ello favorecido por la acción bacteriana.

Microscopia: Los dos aspectos histológicos que resaltan son:

-Hiperplasia epitelial (glandular): las glándulas son morfológicamente similares a las
normales, pero funcionalmente con escasa o nula secreción.
Frecuentemente se dilatan conteniendo las concreciones o cálculos que mencionamos.
-Hiperplasia de la estroma: prolifera también la estroma conectivo muscular lo que a veces le
confiere aspecto miomatoso cuando predomina este componente (Figura 14).
Suele observarse prostatitis o focos de infarto; ello se debe a que los factores compresivos
retienen las secreciones glandulares y favorecen la infección. También las compresiones
vasculares (por el crecimiento nodular) producen isquemia y necrosis (infartos); estos últimos
aparecen aproximadamente en el 25% de las HNP.

Clínica: Los síntomas pueden ser obstructivos o de tipo irritativo. Obstructivos:

fundamentalmente la pérdida del chorro miccional (el paciente se orina los zapatos). Los
síntomas irritativos sugieren un proceso infeccioso sobreagregado, algo que sucede con
frecuencia cuando no se produce el vaciado completo de la vejiga. Dichos síntomas consisten
en disuria, nicturia, polaquiuria y retención de orina que cuando es aguda constituye una
emergencia médica y obliga a la rápida cateterización del paciente.

122
Complicaciones y consecuencias
La compresión de la uretra causa dilatación del árbol urinario (Figura 15).
 vejiga: se produce hipertrofia muscular de su pared para poder vencer la resistencia
por la compresión uretral (“vejiga de lucha”) y adquiere aspecto trabecular de su
superficie interna. Luego se vuelve atónica y se convierte en un reservorio de orina,
que sólo es eliminada por rebosamiento, es decir cuando supera el nivel del fondo
vesical.
 uréter-pelvis renal: se produce dilatación de estos órganos (uretero-hidronefrosis) que
puede complicarse con uropionefrosis o pielonefritis. En el último caso si el proceso
es bilateral e intenso provoca hipertensión arterial. Los sectores de infarto pueden
manifestarse con hematuria o anuria.

 INFLAMACIONES
La prostatitis puede ser bacteriana aguda o crónica y prostatitis crónica abacteriana. La
prostatitis aguda bacteriana suele estar precedida de manipulación quirúrgica o de procesos
infecciosos en otros sitios. El agente causal implicado con mayor frecuencia es la escherichia
colli y menos frecuentes son la klebsiella, proteus, pseudomona, etc. La prostatitis crónica
bacteriana es producida por los mismos agentes que la anterior y se caracteriza por una
historia de infecciones urinarias recidivantes.
La prostatitis crónica abacteriana es la más frecuente, y es imposible de diferenciarla
clínicamente de la prostatitis crónica bacteriana, pero a diferencia de esta no existe el
antecedente de las infecciones a repetición.
Existen otros tipos de prostatitis como la tuberculosa, micóticas, granulomatosa, alérgica, etc.

 CÁNCER DE PRÓSTATA

-CARCINOMA
Frecuencia: es la neoplasia más frecuente en el hombre y ocupa el segundo lugar como causa
de muerte por cáncer (en EEUU). En nuestro medio posee elevada incidencia, con índices
similares.
Edad: su incidencia aumenta a partir de los 50 años y alcanza su pico máximo alrededor de
los 65-70 años.
Factores predisponentes: Si bien los estudios no son totalmente concluyentes, existen
algunos factores que predisponen a la aparición del cáncer de próstata, tales como la edad,
raza, ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas. Por otra parte hay alimentos que
previenen, inhiben o retrasan la progresión del cáncer de próstata. Estos son los licopenos
(presente en el tomate), vitaminas A y E, selenio y productos derivados de la soja. También
adquiere importancia la historia familiar, aquellos hombres con un familiar de primer grado
con cáncer de próstata tienen un riesgo dos veces superior; y los que poseen dos familiares de
primer grado un riesgo cinco veces superior.
Frecuentemente son neoplasias endócrino-dependientes (los estrógenos frenan parcialmente
su crecimiento). Los andrógenos aceleran su desarrollo pero la administración prolongada no
produce tumor y además la neoplasia se manifiesta en una etapa de la vida en la cual el nivel
de testosterona es bajo.
Macroscopia: Localización: El 70% se originan en la zona periférica por lo que pueden
infiltrar fácilmente los tejidos fibroadiposos adyacentes, órganos vecinos y sus síntomas
obstructivos uretrales son más tardíos. Como la localización es básicamente posterior, esto
determina que la masa tumoral pueda ser palpada en el tacto rectal.
Aspecto: a veces resulta difícil establecer la diferencia con HNP por ser de color blanquecino
y aspecto homogéneo. Puede tener pequeñas áreas de necrosis (Figura 16). La diferencia
macroscópica entre carcinoma prostático y una HNP resulta dificultosa no sólo porque su

123
aspecto es similar en ambas, sino porque además, es frecuente que el paciente tenga ambos
padecimientos. (Recordar la alta incidencia de la HNP).
Microscopia: Histológicamente son adenocarcinomas que pueden adoptar distintos grados
de diferenciación y variantes morfológicas (bien diferenciados, mucosecretantes
intracelulares, de células claras, células aisladas, indiferenciados, etc.) (Figura 17). A veces
las estructuras glandulares que lo forman son similares a las normales y se confunden con
ellas. En estas circunstancias la única evidencia clara de malignidad es la invasión, infiltración
de órganos vecinos, permeaciones vasculares y metástasis.
En un cuarto de casos contienen estructuras cristaloides semejantes a la proteína de Bence
Jones y fosfatasa ácida (tanto el tumor como sus metástasis)
Al igual que en otros órganos, en próstata también surge el concepto de neoplasia
intraepitelial prostática conocida como PIN (del inglés Prostatic Intraepithelial Neoplasia). Se
refiere a cambios que sufre el epitelio glandular fundamentalmente en relación a alteraciones
citológicas, las mismas están representadas por el agrandamiento nuclear, pleomorfismo,
estructura cromatínica y la apariencia del nucleolo, también se valora la arquitectura,
principalmente en lo que concierne a la estratificación del epitelio. De la valoración de las
características mencionadas surgen los conceptos de PIN de bajo y alto grado.
El PIN de bajo grado incluye la atipia leve, que incluso puede pasar inadvertida en el estudio
y que no posee connotaciones para el futuro del paciente.
El PIN de alto grado involucra las atipias moderadas y severas. La importancia de hallar esta
lesión dependerá del material que se esté estudiando. Si se encuentra aledaño a un cáncer en
una pieza quirúrgica, no modifica el diagnóstico ni altera el pronóstico. Si el hallazgo se
produce en una biopsia, sin cáncer concurrente, deberá estudiarse el paciente en biopsias
sucesivas, ya que cerca del 50%de éstos pacientes desarrollan cáncer con el tiempo.
Clínica: En muchas oportunidades el carcinoma de próstata es asintomático. Es por ello que
adquiere mucha importancia la realización del tacto rectal, en los cánceres cuando se efectúa
este examen, la glándula suele presentar nódulos duros y es asimétrica. Otro factor útil en la
detección de neoplasias prostáticas es el antígeno prostático específico (PSA del inglés
prostatic specific antigen). Si la concentración de dicho antígeno es mayor a 10ng/ml es
orientador a la presencia de una neoplasia. Si el valor hallado está entre 4 y 10ng/ml, en
general estamos frente a un proceso benigno, tal como una HNP o prostatitis. Otro estudio
complementario de utilidad es la ecografía transrectal, en la cual un sector hipoecoico
favorece la posibilidad de estar frente a un cáncer.
El dosaje de PSA no solo advierte la posible presencia de un cáncer sino que es de utilidad en
el seguimiento de los pacientes con cáncer, ya que en un paciente tratado la elevación del PSA
puede indicar la presencia de nuevas metástasis o recurrencia de la enfermedad.
Es importante recordar que muchos pacientes manifiestan su neoplasia como tumor oculto
Diseminación
Los sitios más frecuentes de diseminación son el sistema óseo y los ganglios linfáticos.
a) En médula ósea: especialmente en huesos pelvianos, sacro, columna vertebral. A veces
constituye el primer síntoma del tumor, en cuyo caso se comporta como tumor oculto. Son de
tipo osteoblástico, raramente osteolíticos y provocan aumento de la fosfatasa alcalina, lo que
representa una respuesta inespecífica a la injuria ósea y al crecimiento osteoblástico; las
metástasis osteolíticas no suelen elevar la fosfatasa alcalina (Figura 18).
La frecuencia en la presentación de estas metástasis se relaciona con la existencia del sistema
vertebral venoso y sus conexiones con los distintos territorio venosos: al aumentar la presión
abdominal se invertiría la corriente hacia el sistema vertebral y de esa forma las células
neoplásicas contenidas en la corriente quedarían atrapadas en dichos huesos (pelvianos, sacro,
columna vertebral).
b) Ganglios regionales: los ganglios primariamente comprometidos son los hipogástricos,
luego los ilíacos. Más tarde llegan a paraaórticos y mediastinales.
c) Viscerales: aparecen en los pulmones, hígado, suprarrenales y riñones.

124
d) Invasión: invaden vesículas seminales, uretra, vejiga, recto, dando síntomas en relación al
órgano invadido (obstrucciones urinarias, pérdidas de sangre por orina, etc.).
Pronóstico y tratamiento
La sobrevida varía de acuerdo al estadio clínico teniendo en cuenta la implementación del
tratamiento adecuado. Los tratamiento actuales consisten en prostatectomía radical,
radioterapia, implantes radioactivos, terapia hormonal consistente en deprivación androgénica
ya sea por castración quirúrgica o química (se realiza con hormonas). La mayoría de las veces
se emplean estos métodos combinados entre sí.
La administración de estrógenos controla en parte el crecimiento de la neoplasia; las células
tumorales se vacuolizan, el núcleo se hace picnótico, muchas de estas células tumefactas se
destruyen.
La sobrevida de los pacientes con estadios A, B a 5 años es buena con prostatectomía: 70%;
en los pacientes inoperables (estadios C y D) con resecciones paliativas apenas alcanza el
50% en los primeros (C) y 20% en los D (a los 5 años).
La causa de muerte de los pacientes con esta neoplasia es la insuficiencia renal por
obstrucciones y/o infecciones urinarias, hemorragias, metástasis viscerales, pero un número
elevado fallece por otras causas no relacionadas con el mismo tumor, dado la elevada edad de
los pacientes y las complicaciones cardiovasculares que presentan.
Como factor pronóstico se tiene en cuenta el sistema de grados histológicos de Gleason, el
mismo se basa en la arquitectura de la lesión, es de amplio uso en la práctica ya que este
sistema posee una buena correlación con el pronóstico. Este sistema de gradación los califica
con un número del 1 al 5, siendo grado 1 los tumores mejor diferenciados. En la mayoría de
los tumores hay un patrón predominante y uno secundario que también es calificado con
número, estos valores se suman y se obtiene un nuevo número que se denomina Gleason
combinado. Aquellos tumores con Gleason combinado 2 (1+1) poseen mejor pronóstico que
un combinado 10 (5+5). Los factores pronósticos más importantes son: estadio tumoral, grado
y score de Gleason y el PSA sérico (Figura 19).

En el año 2013 el Dr. Jonathan Epstein, reconocido Uropatólogo de Johns Hopkins

125
University, propuso una nueva clasificación para el pronóstico del cáncer de próstata, en la
cual se sustituyen los puntajes del Score de Gleason de 6 a 10 por una nueva escala
denominada Grados de Grupos Pronósticos (GG), cuyos valores varían de 1 a 5, siendo el
Grado 1 el de pronóstico más favorable y el Grado 5 el más ominoso.

GG Score de Gleason
1 3+3=6
2 3+4=7
3 4+3=7
4 Gleason 8
5 Gleason 9-10

Algunos de los cambios novedosos inducidos por la Nueva Clasificación es por ejemplo el
planteo de algunos urólogos y patólogos respecto del GG1 (el de mejor pronóstico). Ellos
proponen para este grupo lo que denominan Seguimiento Activo principalmente a través del
control clínico periódico, que incluye nivel de PSA sérico, en lugar de someter al paciente a
un tratamiento oncólógico.

Cáncer latente: es un concepto discutible sin corroboración práctica. Consiste en una

alteración tisular mínima sin representación macroscópica y observada en estudios
histológicos minuciosos de próstatas de necropsias o de piezas quirúrgicas extirpadas por
otras causas, donde se logra individualizar un sector de la glándula con cambios atípicos
citológicos y estructurales.
Interpretamos que la mayoría de ellos son modificaciones como consecuencia de los vaivenes
hormonales que alcanzan su máxima repercusión en la etapa senil y no corresponden a
verdaderos carcinomas en su aspecto biológico.

Estadificación clínica según el sistema TNM (1997). Retenga solamente lo resaltado en

negrita.
T 1: Tumor inaparente clínicamente. No palpable, no visible por técnicas de imagen.
T 1 a: T1, solo el 5% del tejido extirpado posee células neoplásicas. PSA normal.
T 1 b: T1, con más del 5% de tejido tumoral. PSA normal.
T 1 c: Cualquiera de los anteriores pero con PSA sugerente de carcinoma.
T 2 a: Tumor limitado a un lóbulo.
T 2 b: Tumor afectando ambos lóbulos.
T 3: Tumor con extensión extraprostática.
T 3 a: Tumor con extensión extracapsular (uni o bilateral).
T 3 b: Tumor que invade las vesículas seminales (pero no otros órganos).
T 4: Tumor que infiltra estructuras externas.
T 4a: Tumor que invade cuello vesical, esfínter externo o recto.
T 4b: Tumor con invasión de músculos elevadores y/o pared pélvica.

N 0: Sin compromiso ganglionar.

N 1: Ganglios regionales afectados.

M 0: Sin metástasis a distancia.

M 1 a: Ganglios no regionales afectados.
M 1 b: Metástasis óseas.
M 1 c: Metástasis en otros sitios.

OTROS TUMORES
Se pueden ver con mucha menos frecuencia que los adenocarcinomas distintas variedades de
126
sarcomas tales como leiomiosarcoma, rabdomiosarcomas (frecuentes en niños) etc. y también
pueden observarse invasión por tumores de la región o metástasis de tumores alejados. El
tumor que afecta secundariamente con mayor frecuencia a la próstata es el cáncer urotelial.

PATOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

127
 PATOLOGÍA DE LA VULVA

 ANOMALIAS CONGÉNITAS
I. Himen imperforado: Se descubre en la pubertad por falta de exteriorización de la
hemorragia menstrual. La sangre se acumula en vagina (hematocolpo), útero (hematometra) y
en ocasiones, por reflujo, en trompas (hematosalpinx). Además la paciente presenta molestias
pélvicas y dolor. Si la anomalía persiste lo suficiente, la sangre puede llegar a la cavidad
pélvica y producir signos de peritonitis pelviana. Se trata quirúrgicamente con una incisión.

II. Vulva doble: Es una anomalía muy rara y casi siempre se acompaña de vagina doble
tabicada y útero didelfo (útero doble con cuello doble).

III. Hipoplasia: El desarrollo deficiente puede depender de insuficiencia ovárica e hipofisaria

o traducir falta de respuesta del órgano efector ante concentraciones normales de hormonas.
El infantilismo suele acompañarse de hipodesarrollo del resto del aparato genital y de
desarrollo insuficiente de los caracteres sexuales secundarios.

 INFLAMACIONES
I. Virus
Herpes simple (tipo II): Produce una lesión microampollar muy dolorosa. Se transmite por
contacto sexual y es recurrente. Suele acompañarse de infección de vagina y cuello uterino.
Es responsable de la encefalitis neonatal, cuando el alumbramiento se hace por vía vaginal y
la paciente se encuentra en período activo de la infección. Se puede realizar el diagnóstico por
impronta de las lesiones, ya que los virus aparecen dentro del núcleo como inclusiones
grandes acidófilas.
Virus papiloma humano: Infección muy frecuente que actualmente es una pandemia
(epidemia en todo el mundo). Es un virus ADN que afecta aparato genital masculino y
femenino, piel, mucosa orofaríngea, laríngea, etc. En genitales externos produce los
CONDILOMAS ACUMINADOS, lesiones de aspecto verrugoso, que pueden ser pequeños
(pocos mm) a 6 a 7 cm. Se localizan en vulva, región perianal, perineo, vagina, cuello uterino,
glande y prepucio. Son de color blanquecino y en general no causan otros síntomas más que la
molestia si son voluminosos, salvo cuando sufren infecciones sobreagregadas. Respecto a su
relación con cáncer ver en carcinoma de vulva y de cuello uterino.

II. Micosis
La vulvitis candidiásica (candida albicans) es la forma más frecuente de micosis, es causada
por monilias del género candida. La candida es uno de los hongos más comunes de la
humanidad y forman parte de la flora de piel y mucosas. Es particularmente frecuente en
diabéticas. Produce una VULVO-VAGINITIS y CERVICITIS con intenso prurito y
abundante flujo blanquecino grumoso.

III. Infeccion gonococcica (gonorrea-blenorragia): Causado por la Neisseria gonorrae, se

transmite por contacto sexual, es muy frecuente y un problema de Salud Pública
especialmente en las poblaciones pobres.
Comienza en las mucosas externas (vulvar y luego vaginal y cervical) provocando flujo, a
veces hemorrágico, muy abundante y maloliente.
En la mujer produce endocervicitis, uretritis y salpingitis. Como es un coco piógeno provoca
abscesos en estos sitios que curan por fibrosis, dejando esterilidad por obstrucción tubaria
cuando es bilateral.

IV. Bartholinitis
Es la inflamación de las glándulas vulvovaginales en general debido a gérmenes comunes.

128
En una fase aguda la glándula esta tumefacta, edematizada, dura y dolorosa, cubierta por piel
enrojecida y tensa y la inflamación es casi siempre de tipo purulento. En muchos casos se
llega a la formación de un absceso y aparece la fluctuación que debe ser evacuado
quirúrgicamente. En los casos de menor virulencia, la infección se caracteriza por la falta de
abscesos, al parecer porque no se obstruyen los conductos y permiten la evacuación constante
del exudado producido. Puede ocurrir que la resolución del proceso no sea completa y la
inflamación crónica de la glándula persista. El tratamiento adecuado es la extirpación
quirúrgica total de la glándula.

V. Otras infecciones
El chancro blando (Hemophilus ducreyi), granuloma inguinal (calymatobacterium
granulomatis) y linfogranuloma venéreo (clamydia) son infecciones de transmisión sexual,
poco frecuentes en nuestro medio. Afectan principalmente países asiáticos, africanos y
centroamericanos.
La Gardnerella vaginalis produce una infección vulvovaginal muy común en nuestro medio,
con flujo y prurito (70% a 90% de las infecciones) y cervicitis superficial. (Ver cuello
uterino).

Sifilis y tuberculosis.

 TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS (DISTROFIAS

VULVARES)
Son un grupo heterogéneo de lesiones vulvares benignas que se presentan en forma de placas
blancas, a veces pruriginosas y con excoriación. Las placas o manchas blancas (llamadas
leucoplasias) son términos eminentemente clínicos, y sólo el examen histopatológico
determinará la naturaleza de la lesión.
Hay dos formas:
1) Distrofia atrófica o liquen escleroso (LE) trastorno caracterizado por la atrofia de la
epidermis y fibrosis subepitelial, muy pruriginoso, no se asocia a cáncer.
2) Distrofia hiperplásica o hiperplasia de células escamosas, manifestada por hiperqueratosis e
hiperplasia epidérmica; tiene relación con carcinoma vulvar.
A veces las dos formas coexisten en distintas áreas de la vulva y se las llama "distrofias
mixtas".
El LE ocurre generalmente en mujeres post-menopáusicas, el cuadro puede evolucionar a una
fibrosis y contracción progresiva de la vulva, donde el vestíbulo y orificio vulvar quedan muy
retraídos y estrechos.

 CARUNCULA URETRAL
Es una pequeña masa roja y dolorosa situada alrededor del meato uretral externo de la mujer,
muy frecuente en la menopausia. Histológicamente consiste en tejido fibroblástico joven, muy
vascularizado, que presenta infiltrado variable de leucocitos. Es una lesión reactiva que no
constituye riesgo para neoplasia.

 QUISTES
Se producen a consecuencia de la retención de material sebáceo o queratínico, a causa de la
oclusión de los conductos excretores de las numerosas glándulas sebáceas que se hallan en la
vulva, especialmente en los labios mayores y menores o por inclusión epitelial. Son frecuentes
y deben ser resecados quirúrgicamente.
También pueden producirse quistes mucosos por obstrucción de las glándulas mucosas. Son
menos frecuentes.
 TUMORES BENIGNOS

129
Pueden producirse tumores de los anexos de la piel (hidradenoma: de glándulas sudoríparas;
siringoma: de glándulas écrinas) y del tejido conectivo. Dentro de estos útimos observamos,
con mayor frecuencia hemangiomas como pequeñas pápulas y nódulos rojizos, que pueden
sufrir traumas superficiales con hemorragia. Otras lesiones pueden ser leiomiomas, fibromas,
linfomas e histiocitoma.

 NEOPLASIAS
-CARCINOMAS: El 90% de las neoplasias vulvares corresponden a los carcinomas
epidermoides.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
En la mayoría de los casos ocurre en mujeres menopáusicas, añosas que sorpresivamente
llegan a la consulta por lesiones cancerosas muy avanzadas, en un órgano expuesto como es la
vulva. En el conjunto de los cánceres ginecológicos es uno de los menos frecuentes, no
obstante la establecida relación con el VIRUS PAPILOMA HUMANO parecería que ha
aumentado en los últimos años su incidencia.

Carcinoma in situ (CIS)

Corresponde a un carcinoma epidermoide que no ha infiltrado la estroma. Aparece como una
lesión blanquecina (leucoplasia) o eritematosa (más rara: eritroplasia de Queyrat).En general
no causan síntomas, puede haber prurito. Existen lesiones precursoras del CIS, que
actualmente se denominan VIN (en inglés) o mejor NIV (neoplasia intraepitelial vulvar) y son
equivalentes a denominaciones como displasia o atipia vulvar. Se clasifican en tres grados
(1,2 y 3): el 1 es el más leve y el 3 más grave, este último indistinguible del CIS. Se relaciona
con la infección de virus papiloma humano (VPH) tipo 16/18, 31 ó 42. Estos cuadros de NIV
corresponden a lesiones que se originan en las células basales del epitelio, con presencia de
atipia y pérdida de la maduración normal de las mismas. En algunos casos presenta un aspecto
continuo de evolución entre un NIV I o leve y el carcinoma invasor, pasando por NIV II, NIV
III y CIS. No obstante este camino NO es el obligado de todos los carcinomas epidermoides
de la vulva, los cuales pueden no estar precedidos por estas lesiones llamadas precursoras. Lo
cierto es que a medida que el NIV es más grave hay mayor posibilidad de desarrollar un
carcinoma.

Carcinoma invasor
Es característico de las pacientes añosas, aunque en los últimos años se ha observado una
disminución en la edad de aparición.
El aspecto macroscópico es de una úlcera, nódulo o más comúnmente lesión vegentante de
base indurada. Poseen crecimiento lento, con metástasis a ganglios inguinales (que pueden ser
detectados en la palpación) o pelvianos.
Histológicamente suelen ser carcinomas epidermoides muy queratinizantes.

El pronóstico depende del estadio evolutivo en el momento del diagnóstico:

SIN COMPROMISO SOBREVIDA A 5 AÑOS 90%
GANGLIONAR
CON GANGLIOS SOBREVIDA A 5 AÑOS 65%
INGUINALES
COMPROMETIDOS
CON GANGLIOS SOBREVIDA A 5 AÑOS 25%
PELVIA-
NOS COMPROMETIDOS

Carcinoma verrugoso
130
Es una variante de carcinoma epidermoide extraordinariamente BIEN DIFERENCIADO, con
aspecto vegetante en forma de "coliflor". Suelen ser voluminosos y en general se mantienen in
situ por mucho tiempo. Son de buen pronóstico, pero NO deben ser IRRADIADOS ya que las
radiaciones pueden modificar el genio biológico del tumor convirtiéndolo en una forma
agresiva.

Carcinoma condilomatoso: Es una variante de carcinoma escamoso asociada con HPV,

particularmente del tipo 16.Ocurre en paciente jóvenes. Su apariencia recuerda los carcinomas
verrugosos por su presentación como grandes lesiones exofíticas (polipoides). Es de mejor
pronóstico que el epidermoide clásico.

-MELANOMA
Es el segundo tumor maligno más frecuente de la vulva, aunque es mucho menos común que
el carcinoma epidermoide (le corresponde del 2% al 3% de los cánceres vulvares). Posee los
caracteres biológicos semejantes a los otros sitos.

-ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA

Es una neoplasia in situ que se manifiesta en vulva, similar a mama, con células voluminosas
vacuoladas, probablemente originada de los anexos de piel, se mantiene in situ durante mucho
tiempo, por lo cual es de buen pronóstico.

-TUMORES SECUNDARIOS
Son de rara presentación y generalmente ocurren en estadios neoplásicos avanzados. La vulva
puede ser asiento de metástasis del cáncer de endometrio, de cuello uterino, de mama o de
recto. El coriocarcinoma y el carcinoma renal también pueden dar metástasis, aunque no con
tanta frecuencia como en vagina. Ocasionalmente otros tumores distantes son capaces de
producir siembras vulvares.

PATOLOGÍA DE LA VAGINA

 ANOMALIAS CONGENITAS
La atresia y la agenesia de vagina son patologías muy poco frecuentes. Esta última ocurre casi
siempre junto con malformaciones graves de aparato genital.
La vagina doble por falta de fusión de los conductos de Müller, es muy rara.
Los quistes congénitos más frecuentes e inocuos, suelen nacer de los conductos de Gartner,
vestigios de los conductos de Wolff.

 INFLAMACIONES
Cualquiera de las inflamaciones vulvares ya consideradas son capaces de extenderse a la
vagina.
La vaginitis tricomoniásica causada por trichomona vaginales, protozoario flagelado, puede
cursar en forma aguda o crónica. Cuando la inflamación está plenamente desarrollada, la
mucosa vaginal y cervical adquiere un aspecto rojo vivo, en ocasiones llamado "de fresa". La
infección es capaz de extenderse a vulva, perineo, uretra.

 LESIONES BENIGNAS
En la vagina, con poca frecuencia, pueden encontrarse papilomas, fibromas, leiomiomas,
hemangiomas, etc. semejantes a los que se presentan en otros sitios.
Los quistes por inclusión del epitelio vaginal suelen producirse después del parto debido a que
al suturarse la episiotomía (incisión que se hace para favorecer la salida del niño y evitar
desgarros en la madre), a veces la cubierta epitelial, se invagina y forma un quiste.

131
La endometrosis de vagina es rara (ver más adelante). Suele ocurrir en cicatrices de
episiotomía y también en el fondo del saco posterior.

 TUMORES MALIGNOS
Son raros y representan el grupo de menos incidencia de tumores genitales (2%).
-Carcinoma epidermoide
Es el más frecuente representando más del 90% de los carcinomas primarios de vagina. En
general suelen ser carcinomas de vulva o cuello uterino que se propagan a vagina. No
obstante hay formas primarias puras.
 Carcinoma in situ
Similar en su presentación que en el resto del aparato genital femenino, suele ser
asintomático: se presenta como placas blancas (leucoplasia) visibles al cosposcopio (ver más
adelante) y posibles de ser estudiados por raspado citológico (ver más adelante).
 Carcinoma invasor
La mayoría se localiza en 1/3 superior de vagina, probablemente porque los carcinógenos que
actúan sobre cuello afectarán de similar forma fondos de sacos y porción superior de vagina.
La manifestación clínica del carcinoma invasor de vagina es similar a la de cuello:
hemorragias genitales, dispareunia e infecciones a repetición.
Histológicamente son carcinomas epidermoides, en general bien diferenciados, con abundante
producción de queratina.

-Adenocarcinoma
 DE CÉLULAS CLARAS: Esta variante rara de adenocarcinoma fue descubierta alrededor
de 1970 en relación al consumo materno de dietilbestrol (DES), sustancia utilizada para
mantener el embarazo en caso de riesgo de pérdida o aborto. Actualmente no está
permitida su utilización. Aparece tanto en vagina como cuello uterino, en mujeres jóvenes
de 15 a 22 años promedio. La acción de este medicamento es producir una modificación
del epitelio local con diferenciación glandular (que habitualmente no se encuentra en
vagina). La estructura de la neoplasia es en tubos o pseudoglándulas con células claras. El
pronóstico está relacionado con el estadio evolutivo en el momento del diagnóstico.
 OTROS ADENOCARCINOMAS: Son muy raros.

-Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioide)

Es un sarcoma raro, que en su variedad embrionaria posee alta incidencia por los orificios
como vagina, uretra, fosas nasales, etc. En vagina es característico en niñas menores de 4
años. Suele ser multifocal. Aparece por el orificio vaginal como masas polipoides que
semejan a un "racimo de uvas" (botrys=uva). Se compone de células fusiformes con
diferenciación hacia músculo esquelético.
Es de mal pronóstico, con sobrevida a 5 años menor del 15%.

-Otros tumores, como melanoma son menos frecuentes aún.

Los tumores malignos secundarios de vagina provienen más comúnmente de cuello uterino y
de endometrio, seguidos de ovario, recto y riñón. Algunos representan extensión directa y
otros son metástasis. Las metástasis del adenocarcinoma endometrial son a menudo
submucosas y se localizan en el tercio superior del órgano.

PATOLOGÍA DEL ÚTERO

ANOMALÍAS CONGÉNITAS
El útero, al igual que trompas de Falopio y tercio superior de vagina, derivan de los conductos
de Müller. En los primeros estadios de la vida intrauterina ambos conductos de Müller,
132
derecho e izquierdo, se unen en la línea media para formar el conducto uterovaginal que dará
origen a trompas, útero y tercio superior de vagina. La fusión incompleta de estos conductos
da lugar a diferentes anomalías congénitas que describiremos brevemente, señalando sólo
aquellas más comunes.

-UTERO DIDELFO (útero doble): Cuando la fusión de los dos conductos de Müller es nula
en todo su recorrido, se forman dos tractos genitales independientes originado 2 úteros. Cada
útero esta unido a una de las trompas uterinas. En general las pacientes portadoras de esta
anomalía son abortadoras habituales, no obstante en casos aislados pueden mantener un
embarazo a término. Suelen ser de menor tamaño que el normal. Es poco frecuente.

-UTERO BICORNE: Hay una fusión incompleta de los conductos, persistiendo una pared o
tabique intermedio y dos cavidades; puede tener uno o dos cuellos dependiendo del grado de
fusión durante el desarrollo. También da lugar a abortos repetidos. Es una de las anomalías
MAS COMUNES.-

-UTERO SEPTADO: La anomalía es menos severa que las anteriores, ya que la fusión de
ambos conductos de Müller es menos incompleta. Sólo persiste un tabique (más o menos
completo) que separa la cavidad endometrial con un solo cuello uterino. Si el tabique es total
el útero es septado y si es parcial subseptado.

A) PATOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino, dado su localización y su función, constituye uno de los órganos genitales
mejor estudiados. Es asiento de numerosas patologías, las principales de las cuales
describiremos brevemente

INFLAMACIONES
Son muy frecuentes, en especial las agudas.
Existen una gran cantidad de gérmenes, parásitos, hongos y virus que pueden producir
alteraciones tisulares inflamatorias inespecíficas en el cuello uterino, caracterizadas
principalmente por infiltrado inflamatorio polimorfonucleares subepitelial, congestión
vascular y edema. Cuando el proceso es muy intenso puede determinar exulceraciones, con
pequeñas pérdidas de sangre. Por lo general el flujo y prurito son los síntomas más
característicos. Describiremos algunas de ellas (las más frecuentes):

*CANDIDIASIS CÉRVICO-VULVO-VAGINAL: Según hemos mencionado anteriormente

en vulva, es una infección micótica frecuente que en general afecta las mucosas
superficialmente, produciendo flujo grumoso e intenso prurito. El tejido cervical estromal
reacciona escasamente. En la citología cervicovaginal se observan las pseudohifas y
conidiosporas de las candidas albicans, las cuales son diagnósticas de la infección. Es más
frecuente en diabéticas e inmunodeprimidas, siendo no obstante frecuente a todas las edades,
en épocas estacionales de cambio de temperatura y elevada humedad.

*TRICHOMONAS VAGINALES: Es un parásito vaginal que se transmite por contacto

sexual. Provoca intensa inflamación (cervicitis aguda inespecífica) con flujo amarillo-
verdoso, maloliente e intensamente pruriginoso. Si la infección persiste en el proceso se
cronifica (cervicitis crónica inespecífica). En la citología cervicovaginal se observan los
parásitos característicos. Es una infección frecuente.

* GARDNERELLA VAGINALES: Son cocobacilos cuya infección es muy frecuente, que

producen flujo blanquecino, a veces pruriginoso. La cervicitis por lo general no es intensa y

133
en la citología se encuentran las células guías características. Se transmite por contacto
sexual.

*VIRUS: Existen dos tipos de virus que producen lesiones:

a) VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) del cual hemos mencionado en vulva sus
características principales.
En cuello la infección ES MUY FRECUENTE y puede o no acompañar las lesiones vulvo-
vaginales. Se presentan bajo dos formas principales:
LESIONES PLANAS: En forma de áreas leucoplásicas, base o mosaico colposcópicas que
característicamente poseen estrías o espículas (es una imagen muy orientadora de la etiología
del proceso) y,
CONDILOMAS ACUMINADOS: Menos frecuente que las anteriores, son simialres a los
de vulva, aunque en general más pequeños.
En ambos casos se observan alteraciones cito-histológicas muy típicas, siendo la
COILOCITOSIS (aspecto vacío del citoplasma, gran espacio claro perinuclear) la más
específica.
Ha sido extensamente estudiada la relación de esta infección con el cáncer cervical
(carcinoma epidermoide principalmente): algunos tipos de VPH se determinaron que poseen
mayor relación con cáncer: tipo 16/18; 31/33/35; 51/56.
Otros tipos como el 6/11 poseen baja incidencia en lesiones que progresan a neoplasia. En la
actualidad se han identificado más de 60 tipos de VPH. En cualquier lugar que provoque
infección (mucosas o piel) produce lesiones verrugosas, papilares o condilomatosas. El virus
penetra en el núcleo celular y se integra al genoma: al duplicarse el ADN también lo hace el
virus.
Numerosos estudios permiten determinar los tipos de VPH: hibridación in situ/PCR (protein
chain reaction: reacción en cadena de la polimerasa), no obstante son caros y las ventajas de
conocer diferentes tipos que afectan a una paciente es discutible y no han ofrecido por el
momento ventajas terapéuticas.

b) HERPES VIRUS: Hay dos tipos: A y B o 1 y 2; en patología cervicovaginal el que afecta

estas mucosas es el B ó 2. Anteriormente se le había atribuído un potencial carcinógeno, que
en la actualidad es muy cuestionado. La importancia de esta infección, que es recidivante, es
que en las embarazadas debe controlarse la posibilidad de un brote agudo, ya que el pasaje del
niño por el canal en estas condiciones puede producir contagio e infecciones graves, como la
encefalitis herpética.

*OTRAS INFECCIONES: Cualquier infección venérea puede afectar vulva, vagina y/o cuello
uterino, como sífilis, gonorrea (blenorragia) y otros cuadros poco comunes en nuestro medio
(ver apunte de genital masculino) como: chancro blando, granuloma inguinal o
linfogranuloma venéreo.

PROCESOS PROLIFERATIVOS BENIGNOS

 PÓLIPO GLANDULAR ENDOCERVICAL: Es una lesión excrecente constituida por una
estroma fibrovascular revestida por epitelio cilíndrico mucosecretante con glándulas
mucosas adyacentes. El epitelio suele presentar metaplasia escamosa. Es común que se
observen distintos grados de inflamación aguda y/o crónica; cuando se erosiona ocasiona
pequeñas pérdidas hemáticas. Es un proceso muy frecuente. Puede ser pediculada (con una
base de implantación delgada en el canal endocervical) o sésil (base amplia). Pueden tener
de pocos mm. a varios cms.; se lo extirpa fácilmente por torsión del pedículo. No poseen
relación con cáncer.
 HIPERPLASIA MICROGLANDULAR DE ENDOCERVIX: es una lesión generalmente
asintomática que suele relacionarse con la administarción de hormonas (estrógenos y/o
134
 progesterona): anticonceptivos orales y otros tratamientos. Se trata de una proliferación de
glándulas mucosas pequeñas en el endocervix. No poseen relación con cáncer, pero pueden
ser confundidos con adenocarcinomas.
 LEIOMIOMAS: La proliferación de nódulos de fibras musculares lisas es muy común en
cuerpo, pero menos en cuello. Cuando crecen hacia el canal suelen aparecer por orificio
externo ocluyéndolo total o parcialmente. El aspecto macro y microscópico es similar a los
de cuerpo uterino.

CÁNCER
CARCINOMA
El 90% de los carcinomas de cuello uterino son EPIDERMOIDES, aproximadamente el 7-8%
adenocarcinomas y el resto a carcinomas pocos comunes como carcinomas neuroendócrinos,
sarcomatoides, etc.

*CARCINOMA EPIDERMOIDE
-Factores de riesgo: El carcinoma epidermoide de cuello uterino presenta una particular
elevada incidencia en pacientes que reúnen las siguientes características.

COMPORTAMIENTO SEXUAL: Ha sido extensamente documentado que esta neoplasia es

más frecuente en grupos socio-económicos más bajos donde las condiciones sanitarias en
general se encuentran menos protegidas. En este grupo de pacientes suele ser menor la edad
de comienzo de las relaciones sexuales, con cambios de parejas en mayor proporción y con
infecciones venéreas más comunes.
Por otra parte en las mujeres judías, donde el varón esta circuncidado, el cáncer cervical es
mucho menos frecuente.
Ello determinó numerosas investigaciones que consideraron que el probable carcinógeno se
relacionaría directamente con el coito y particularmente con sustancias aportadas por el varón.
Se han aislados del esmegma (secreción masculina) sustancias con características irritantes
severas (¿carcinógenas?), que en una paciente de riesgo provocarán el cáncer. No obstante la
sustancia carcinógena hasta el momento no pudo ser aislada. Lo cierto es que entre las
mujeres promiscuas es una patología frecuente.

TABAQUISMO: Existe una mayor incidencia de cáncer cervical en pacientes fumadoras; este
riesgo es superior si además también la pareja masculina es fumadora. En el moco cervical se
han aislado sustancias mutágenas a concentraciones superiores a las sanguíneas. Las
fumadoras intensas de tiempo prolongado y con cigarros sin filtro son las de mayor riesgo.

INFECCIONES GENITALES: Como hemos mencionado anteriormente, la infección que más

se relacionaría con cáncer cervical es la de VPH.
Durante muchos años se ha tratado de encontrar la causa del cáncer cervical, especialmente un
agente transmisor por vía sexual: las espiroquetas, trichomonas, hongos, herpes virus y
actualmente el VPH. Los hallazgos que fundamentan la hipótesis que el VPH tendría alguna
relación con el desarrollo de cáncer cervical son las siguientes:
a) La incorporación del virus al genoma humano transforma las células (MUTA) y permite la
replicación del virus;
b) El virus se transmite por contacto sexual;
c) Existen tipos de virus con acción mutante menos agresiva (6/11) y otros más agresivos
(16/18; 31/33/35; 51/56): los primeros se observan en lesiones cervicales que menos
frecuentemente evolucionan hacia cáncer, a la inversa de los segundos;
d) Se detecta presencia de virus en lesiones precursoras de cáncer y en células neoplásicas. No
obstante hay datos controversiales que demuestran que el virus sería un factor más en el
desarrollo de la neoplasia, pero no más ni menos importante que los otros; en este sentido el

135
desarrollo del cáncer cervical depende de tres factores: 1) la mujer de riesgo, 2) el varón con
el que tiene relaciones sexuales y 3) presencia de carcinógenos o cocarcinógenos (entre los
que estaría el VPH).

-Precursores del carcinoma epidermoide: En los últimos 40 o 50 años se realizaron

numerosos estudios que demostraron que algunas lesiones del epitelio cervical, especialmente
en el epitelio plano estratificado, presentaban alteraciones estructurales y citológicas que se
relacionaban con el desarrollo posterior de cáncer, en variable proporción. La terminología
que se empleó para designar estas lesiones fue y es profusa: una de las designaciones más
conocidas es el de DISPLASIA. Este término se utilizó para designar alteraciones del epitelio
caracterizado por alteración en la estratificación normal, desorganización epitelial y algún
grado de atipia, con aumento del número de mitosis normales. Se lo graduó en 3: LEVE,
MODERADA y SEVERA, con un criterio cuantitativo (leve confinada a la porción basal o
1/3 interno, moderado hasta la capa de Malpighi o 1/3 medio e intenso abarcando todo el
espesor) posteriormente se utilizan términos como ATIPIA (que preferencialmente usamos en
nuestro servicio) y en los útimos años la denominación de NIC: neoplasia intraepitelial
cervical (en inglés CIN cervical intraepitelial neoplasm), también en 3 grados: leve o I,
moderado o II y severo o III., con similar criterio que para las displasias.
La modificación terminológica que propone la NIC no es sólo semántica, sino también
conceptual, ya que denominar a estas lesiones NEOPLASIA es conferirle un potencial de
evolución prospectiva "posible" a cáncer (en este caso la denominación de neoplasia no ha
sido utilizada como sinonimia de cáncer). Las lesiones leves evolucionan en baja proporción
hacia carcinoma, las severas en mayor porcentaje, no obstante ni siquiera las últimas lo hacen
en el 100% de los casos. Ello permite, por lo tanto, realizar tratamientos no cruentos, que
preservan la posibilidad de concepción de las pacientes jóvenes.
La lesión de NIC I o leve puede progresar a II o III, lo cual hace en una proporción muy
pequeña; si bien consideramos a estas lesiones como un proceso continuo (NIC I, II y III y
carcinoma in situ) dicha evolución NO ES INEXORABLE y aún sin tratamiento la mayoría
de ellas no progresa a cáncer. Se ha comprobado que permanecen como tales durante muchos
años.
En los últimos años se ha utilizado la denominación SIL (squamosis intraepitelial lesion) o
LIE (lesiones intraepiteliales escamosas) que agrupan el NIC de la siguiente forma: SIL de
bajo grado (corresponde NIC I, atipia leve) y SIL de alto grado (agrupa a NIC II –III-Ca.In
situ ), teniendo en cuenta principalmente el potencial evolutivo de estas lesiones.

-Carcinoma in situ (CIS): Como sabemos un CIS es aquel que no ha superado la membrana
basal del epitelio; dicho en otros términos aquel que no ha invadido.
Las características morfológicas de este carcinoma son:
ESTRUCTURLES: PÉrdida de la estratificación epitelial (capa por capa)
Desorganización epitelial
Aumento de la densidad celular
CITOLÓGICAS: ATIPIA: anisocariois, anisocitosis, poiquilocitosis, poiquilocariosis
Hipercromatismo nuclear
Mitosis atípicas
Alteración de la relación núcleo/citoplasma

Dichas alteraciones abarcarán todo o parte del espesor del epitelio.

El CIS del epitelio plano estratificado se inicia en la mayor parte de los casos en el límite
endo-exocervical (histológico) y es más frecuente que su crecimiento sea hacia canal
endocervical que hacia fondos de sacos. Esta neoplasia no sólo posee extensión superficial
sino que frecuentemente afecta el epitelio de las glándulas mucosas endocervicales,

136
reemplazándolo por células neoplásicas (siempre con conservación de la membrana basal):
este fenómeno se denomina involucros glandulares.

Características clínicas: El carcinoma de cuello uterino posee las siguientes características:

-Es ASINTOMATICO.
-Precede al carcinoma invasor en 10 a 15 años: las pacientes con carcinoma in situ en
promedio son 10 a 15 años menores que las que portan cáncer invasor. (32 a 36 años para los
carcinomas in situ).
-Es fácilmente DETECTABLE por métodos no cruentos como la CITOLOGIA Y
COLPOSCOPIA (ver más adelante).
-La incidencia del CIS ha ido decreciendo en los últimos años debido a que en la actualidad la
pesquisa de toda la población femenina permite el tratamiento de lesiones precursoras como
así también los controles estrictos de los grupos de alto riesgo. Como consecuencia de ello ha
disminuído también la mortalidad de cáncer de cuello uterino, que representa, por lo menos
todavía en países como el nuestro, uno de los cánceres más frecuentes en la mujer.
-La etapa IN SITU del carcinoma epidermoide ES UN CAMINO OBLIGADO del invasor:
todo carcinoma invasor posee una etapa (más o menos prolongada) in situ.
Las pacientes cuanto más jóvenes son, menor es el tiempo en que el carcinoma permanece in
situ.
-La NIC puede ser un precursor del CIS (aunque NO NECESARIAMENTE).
-Las pacientes inmunodeprimidas (SIDA, drogadictas y prostitutas) suelen tener CIS más
extenso, con intensas infecciones de VPH y con progreción hacia invasor más tempranas.
-No todos los CIS progresan a invasor: un porcentaje involuciona por razones que hasta el
momento son poco claras y posiblemente se relacionen con la eficacia del sistema
inmunológico.

-Tratamiento: El CIS se trata habitualmente con cirugía, aunque en la actualidad hay otros
métodos. El diagnóstico del CIS lleva una secuencia:
a) Detección por citología y/o colposcopia.
b) Biopsia para confirmación, colposcópicamente dirigida. Ello tiene la finalidad de
determinar en las zonas más sospechosas la posibilidad de microinvasión.

 Conización: Es una de las técnicas más clásicas y todavía más utilizada en nuestro país.
Consiste en la extirpación de un fragmento de cuello según la extensión del mismo, edad
de la paciente y deseos futuros de procreación.
El material o cono que se obtiene es estudiado seriadamente, en su totalidad, por el
patólogo, ya que es a la vez DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO: es diagnóstico porque
puede modificar la estadificación previa del carcinoma de 0 a I, al encontrar
microinvasión.

 Asa Leep (o técnica de excisión electroquirúrgica con asa) es un método que se va

extendiendo cada vez más, ya que a diferencia del anterior, no necesita internación.
Consiste en utilizar un asa por la cual pasa un asa diatérmica de bajo voltaje que secciona
el epitelio superficialmente. Se obtienen fragmentos tanto de exo como endocervix
(epitelio y estroma adyacente) en forma de conos planos.

 Histerectomia: Se práctica sólo en aquellas pacientes perimenopáusicas o menopáusicas

que manifiestan no tener deseos de procrear.

 Métodos destructivos locales: Se utilizan la electrocauterización y criocirugía (en uno el

método es con calor y en otro con frío) para destruir superficialmente epitelio y como
consecuencia el CIS. No obstante no son métodos confiables, ya que dejan secuelas (como
137
 fibrosis cervicovaginales), pueden no destruir totalmente el CIS o enmascarar un
carcinoma microinvasor.

 Cirugia con laser (láser significa: amplificación de la luz mediante emisión estimulada de
radiación): Es una técnica muy utilizada en Europa y EEUU ya que permite extirpar un
cono de cuello en forma ambulatoria, con bajo costo y baja morbilidad para la paciente. El
haz de luz de láser se controla de manera de producir una profundización determinada en
los tejidos.

-Carcinoma invasor: Aspecto macroscópico: Suelen adoptar dos formas: vegentante (la
mayoría) y ulcerado. En general es una asociación entre ambos (vegetante y ulcerado)
(Figura 1). Hay también una tercera forma, más bien raro, de infiltración difusa sin masa ni
ulceración, que transforman al cuello en un órgano pétreo y fijo. El tumor puede ser
exocervical, endocervical o ambos.

Aspecto histológico:
-Carcinoma microinvasor: Se denomina así a aquel cáncer cuya invasión en uno o más
puntos no es mayor de 3 mm de profundidad y 5 mm de extensión superficial, desde la base
del epitelio y sin permeaciones vasculares (ver estadificación). Estas pacientes poseen un
excelente pronóstico, ya que el 5% o menos se acompaña de metástasis ganglionares y una
sobrevida superior al 96%. Algunos autores sostienen que para estas pacientes la conización
o eventualmente histerectomía son suficientes, en tanto otros son más agresivos.
Cancer invasor: Histológicamente podemos tener carcinomas epidermoides cornificantes
(bien diferenciados) (Figura 1), moderadamente cornificantes (moderadamente
diferenciados) o no cornificantes (poco diferenciados).
En cuello uterino la mayoría de las neoplasias son no cornificantes, es decir con nula
queratinización.
En las piezas quirúrgicas con este tipo de neoplasias es frecuente identificar áreas de
carcinoma in situ adyacentes a las zonas invasoras.

PROPAGACIÓN: El crecimiento infiltrativo del carcinoma se hace:

a) Hacia fondo de sacos vaginales: la diseminación puede ser macro o microscópica. Es por
ello que la cirugía debe incluir un fragmento de mucosa vaginal que se denomina manguito
vaginal. El compromiso del mismo modifica la estadificación (ver más adelante).
b) Hacia cuerpo uterino: ello sucede especialmente en las neoplasias que afectan el canal
endocervical; se infiltra endometrio o miometrio o ambos.
c) Hacia estructuras adyacentes: ello sucede especialmente en parametrios. Cuando el
carcinoma afecta todo el espesor del fibromiocervix los tejidos laxos del parametrio permiten
un fácil crecimiento de la neoplasia, pudiendo alcanzar la pared pelviana.
d) Hacia vejiga o recto, lo cual puede provocar fístulas vesico-vaginales o recto-vaginales,
con graves consecuencias para la paciente, especialmente por la posibilidad de infecciones.

Estadificación (E: estadio).

E 0: CIS
E I: Es el carcinoma exclusivamente en cuello uterino.
a: detectado sólo por microscopia:
a1: invasión mínima (no mensurable)
a2: invasión medible menor de 3 mm de profundidad y 5 mm de extensión
b: lesiones mayores de las anteriores, visible o no clínicamente.
E II: Compromiso vaginal (excluído 1/3 inferior) o parametrial (sin llegar a pared pelviana).
a: sólo vagina
b: sólo parametrio

138
E III: Afectación de 1/3 inferior de vagina o pared pelviana
a: sólo vagina
b: sólo pared pelviana
E IV: Extensión fuera de pelvis u órganos reproductores
a: vejiga o recto
b: a distancia

1) Ganglios pelvianos: los primeros en afectarse son los parametriales, obturadores,

hipogástricos e ilíacos externos.

El compromiso en los diferentes estadios es:

E I: 15 al 20%
E II: 25 al 40%
E III: 50%

2) Vísceras: en orden de frecuencia, los órganos más afectados por las metástasis son:
hígado, pulmón y médula ósea. No obstante una vez diseminado por vía hemática
cualquier órgano puede receptar la colonización.

PRONÓSTICO:
Los principales factores pronósticos son:
1) Estadio evolutivo en el momento del diagnóstico:
E I: a 5 años sobrevida 75% E II: a 5 años sobrevida 54% E III: a 5 años sobrevida 30%

Estos índices son globales, en la actualidad con los diversos tratamientos la sobrevida global a
los 5 años ha mejorado considerablemente.

2) Aspectos Histológicos: La permeación vasculares es uno de los factores que más

influye en la sobrevida de la enfermedad, como así también el tamaño de la
neoplasia. No obstante estos factores están más relacionados con el estadio
evolutivo que con aspectos morfológicos de la neoplasia.

3) Tratamiento: En la actualidad la utilización combinada o no de cirugía, radioterapia

y/o quimiterapia ha modificado la sobrevida 5 años, como así también la calidad de
vida de las pacientes con carcinomas cervical.

TRATAMIENTO: Una vez realizado el diagnóstico de carcinoma invasor, la elección del

tratamiento depende de:
a) edad de la paciente
b) extensión de la enfermedad
c) estado de salud de la paciente
d) presencia de complicaciones (infecciones graves, insuficiencia renal, etc.).
En términos generales los estadios 0, I y hasta IIa se tratan con cirugía; aquellos más
avanzados con radioterapia y/o quimiterapia.
A) La cirugía puede ser:
E 0: cono
E I: anexohisterectomía total con ganglios pelvianos u operación de Wertheim (histerectomía
radical) y Meigs (ganglios pelvianos)
E II a: Operación de Wertheim-Meigs
En la operación de Wertheim se extirpa útero, anexos, manguito vaginal y parametrios y la
operación de Meigs incluye ganglios pelvianos.

139
 B) La radioterapia aplicada a cuello uterino ha demostrado ser una alternativa con
excelentes resultados con índices de curación significativos.
E II b: 66%
E III a: 45%
E III b: 36%
E IV: 14%
C) La quimioterapia también ofrecería buenas perspectivas,combinada o no con cirugía
y/o radioterapia.

*ADENOCARCINOMA
Aproximadamente 7-8% corresponden a adenocarcinomas que se originan en la mucosa
endocervical. Estos tumores, al igual que los epidermoides, pueden ser identificados por
citología, aunque menos frecuentemente por colposcopia debido a que el canal endocervical
es poco accesible a ese método.
Macroscópicamente suelen crecer hacia la profundidad del fibromiocervix (sin masa
aparente) o en forma vegetante hacia canal, exteriorizándose por orificios externo.
Histológicamente son adenocarcinomas en su mayoría bien diferenciados, lo que puede
resultar dificultoso para el patológoco en diferenciarlo, por ejemplo de las hiperplasias
microglandulares. Hay también adenocarcinomas mucosecretantes extracelulares de células
claras y otras formas raras.
La diseminación, pronóstico y tratamiento es similar al carcinoma epidermoide.

*OTROS CARCINOMAS Y SARCOMAS son muy poco frecuentes y más bien motivo de
publicaciones científicas.

CAUSAS DE MUERTE POR CÁNCER CERVICAL:

En general se producen por:
a) Diseminación local con infiltración de pelvis, obstrucción ureteral que origina
megauréteres, hidronefrosis y consecuentemente infecciones urinarias y/o insuficiencia renal.
b) Hemorragia genital severa.
c) Infecciones graves, especialmente cuando hay fístulas vesico-vaginales o recto-vaginales.
d) Diseminación visceral profusa.

B) PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO

INFLAMACIÓN ENDOMETRIAL
Tanto el endometrio como el miometrio son relativamente resistentes a las infecciones. En el
endometrio es debido a que con cada ciclo se renueva casi su totalidad.
Las endometritis agudas son casi siempre post-aborto o post-parto por la presencia de restos
placentarios retenidos. Los microorganismos más comunes son los estafilococos,
estreptococos y Gram negativos como E coli y pseudomonas. En el endometrio se encuentra
edema, congestión e infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos con supuración. Esta
reacción leucocitaria hay que diferenciarla del infiltrado leucocitario estéril del ciclo
menstrual. El tratamiento debe incluir el raspado endometrial para eliminar los restos
placentarios retenidos.
La endometritis crónica puede ser posterior a una forma aguda pero es más común que
comience como tal. Histológicamente presenta congestión, edema e infiltrado moderado a
intenso de linfocitos y células plasmáticas. Los plasmocitos tienen mayor importancia porque
normalmente no están presentes en endometrio. En cambio, los infiltrados tenues de linfocitos
son difíciles de diferenciar de los que normalmente existen en el estroma endometrial. Una
forma de endometritis estéril es la provocada por los dispositivos intrauterinos

140
anticonceptivos. (DIU). Relacionado con DIU también se encuentra a infección de
actinomices israeli, que puede ser grave.
La tuberculosis del endometrio es poco frecuente y suele ser por extensión de una infección
tubárica. Como el endometrio se renueva mensualmente las lesiones histológicas sólo son
folículos duros sin caseosis hacia el final del ciclo menstrual. Por tal motivo, si se sospecha
TBC es conveniente realizar la biopsia en los últimos días del ciclo. En la mujer menopáusica,
en cambio, a consecuencia de carecer de renovación endometrial cíclica las lesiones alcanzan
a ser caseosas. La infección se acompaña de esterilidad, generalmente no por causa
endometrial sino por la lesión tubárica.

ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS
Endometriosis es la presencia de endometrio en sitios diferentes a su localización normal. Es,
de acuerdo a este concepto, un endometrio ectópico.Cuando estos focos de endometrio se
encuentran en el espesor del miometrio corresponden a una endometriosis uterina o
adenomiosis y cuando los focos estan en otros órganos o tejidos, fuera del útero, corresponden
a una endometriosis externa. Hoy se tiende a reservar el término endometriosis, sin adjetivos,
a la forma externa y a designar adenomiosis a la forma interna o uterina.
El término es ENDOMETRIOSIS o ENDOMETROSIS, es indistinto.

*ADENOMIOSIS
En la endometriosis interna o adenomiosis, además de la presencia de islotes de glándulas y
estroma endometrial en el miometrio, existe una hiperplasia de fibras musculares lisas por lo
cual se incrementa el espesor de las paredes del cuerpo uterino. También el trabeculado del
músculo corporal se hace visible. Es especialmente la pared posterior la que aumenta de
grosor, alcanzando, con frecuencia, 2,5 a 3,5 cm de espesor. Debido a que en esta patología
existen dos componentes, focos de endometrio ectópico e hiperplasia del músculo del
miometrio, se la denomina "adenomiosis", término que hace referencia a ambos cambios.
La endometriosis interna es muy frecuente. En necropsia se la encuentra hasta en un 20% de
los úteros aunque este porcentaje es variable según la intensidad de la búsqueda y los criterios
del patólogo para clasificar los casos mínimos. Además, la mayoría de estos últimos casos
fueron, en vida, hechos histológicos sin significación clínica.
Varias teorías tratan de explicar esta ectopia. Hoy se acepta que es consecuencia de la
profundización de las glándulas y estroma de la zona basal del endometrio hacia el miometrio
subyacente. Mediante cortes seriados se ha comprobado la continuidad directa de los islotes
endometriósicos con la mucosa normal ortotópica, aunque a veces estas comunicaciones estan
borradas a consecuencia del desarrollo concomitante del músculo liso miometrial.
La sintomatología que suele presentarse es dismenorrea con dolor tipo cólico, dolor pélvico,
dispareunia, menorragia, etc. El síntoma dolor, que suele ser más intenso en el período pre-
manstrual, se atribuye a congestión y tumefacción de los islotes endometriósicos rodeados por
el músculo liso endometrial, el que es excitado a sufrir contracturas dolorosas.
Resta aclarar que la endometriosis interna, a diferencia de la externa, excepcionalmente
responde a la acción de los cambios hormonales cíclicos, por lo que histológicamente se
mantiene como no secretante y con cierta característica hiperplásica.

*ENDOMETRIOSIS EXTERNA
La endometriosis externa o simplemente ENDOMETRIOSIS es una patología en la que se
presenta fuera del cuerpo uterino áreas de tejido similar al endometrial. Los lugares más
frecuentes, en orden decreciente, son: ovarios, trompas de Falopio, ligamentos uterinos,
peritoneo pélvico (especialmente en fondo de saco de Douglas), tabique rectovaginal,
cicatrices de laparatomía y ombligo. Lugares menos frecuentes son: vagina, vulva, vejiga,
apéndice cecal, piel, etc. Como hecho excepcional se han descripto en tejidos blandos de
extremidades, en pulmones, ganglios linfáticos y hasta en mucosa nasal. Este proceso es más

141
frecuente entre los 20 a 40 años, en la etapa sexual activa. No se presenta después de la
menopausia.
La patogenia es discutida y hay varias teorías clásicas para explicar esta curiosa patología. La
teoría metaplásica sostiene que es debida a diferenciación anómala del epitelio celómico. La
teoría de la implantación por vía canalicular sostiene que es consecuencia de un reflujo,
durante la menstruación, de células endometriales viables que terminan por implatarse en
tejidos de la cavidad peritoneal. Sin embargo, para explicar la endometriosis en localizaciones
paradójicas como mucosa nasal, ganglios linfáticos, tejidos de las extremidades, etc. se ha
propuesto la implantación por vía hemática o linfática. Otra forma de implantación es la
endometriosis cicatrizal aparecida en el curso de cirugías uterinas (iatrogenia). Se considera
que estos distintos mecanimso pueden ser válidos para explicar cada caso en particular.
La mayoría de las endometriosis, a diferencia de las adenomiosis, responden a las dos
hormonas estrógeno-progesterona por lo que experimentan los cambios cíclicos propios de la
menstruación, con la hemorragia consecuente. Se presentan como nódulos azules rojizos de
pocos milímetros a 2 cms. Las hemorragias periódicas provocan extravasación de sangre la
que actúa como irritante focal estimulando una proliferación fibroblástica intensa con
distorsión de la arquitectura tisular normal y de la función. estos focos menores, con el
tiempo, pueden hacerse quísticos y alcanzar, especialmente en ovario, un diámetro de 5 a 10
cms. Por su contenido hemorrágico alterado y de color negruzco se le ha dado el inapropiado
nombre de "quiste de chocolate". Debido a su volumen de varios centímetros también se los
designa como "endometriomas". La hemorragia puede hacer desaparecer el estroma y el
epitelio endometrial original, pero siempre queda como característica orientadora la presencia
de grandes acúmulos de hemosiderina en el interior de abundates histiocitos.
La sintomatología depende de la localización de la endometriosis y de su respuesta hormonal.

Una síntesis de la misma cuando se afectan órganos pelvianos es:

-dolor pelviano (irritación peritoneal por la hemorragia focal)
-intensa dismenorrea
-dispareunia (dolor en el coito)
-molestias rectales con dolor al defecar
-disuria (si se afecta la pared vesical)
-meno y metrorragia
-infertilidad.
Los síntomas suelen acentuarse cíclicamente con la menstruación lo que constituye una
orientación diagnóstica. La infertilidad se presenta en casi la mitad de las mujeres pero no es
consecuencia de oclusión tubárica completa, lo que no es común en estas patologías. Se
interpreta que es consecuencua de trastornos ováricos o de la motilidad de la trompa.

HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO (Figura 2)

En esta condición hay un crecimiento excesivo del endometrio proliferativo. Su patogenia se
relaciona con un hiperestrinismo absoluto o relativo. Es una de las patologías más frecuentes
del endometrio y se presenta predominantemente a una edad de 45 a 55 años. En la mujer
joven también puede aparecer un cuadro similar como consecuencia de la formación de
quistes foliculares múltiples en ambos ovarios (cambio morfológico presente en el síndrome
de Stein-Leventhal que incluye amenorrea, infertilidad, obesidad, etc.). Su principal síntoma
es metrorragia. El endometrio está engrosado y su superficie es irregular, a veces multi-
polipoide. Las hiperplasias tienen algunas características comunes:
Glándulas: mayor número.
Epitelio glandular: hipercromatismo nuclear
tendencia a la pseudoestratificación
frecuentes mitosis

142
Estroma: denso (muy celular)
frecuentes mitosis
Según las características histológicas que presenten suelen clasificarse cuantitativamente en
leves, moderadas o intensas y cualitativamente en con o sin atipia. Las variantes son:
 hiperplasia simple (en general no suelen presentar atipia)
 hiperplasia compleja (con grados variables de atipia)
Es necesaria una clasificación por su distinta relación con carcinoma, las formas atípicas
intensas son las que más lo hacen.
A la histología descripta suelen agregarse frecuentes dilataciones quísticas de algunas
glándulas, que en algunas anteriores clasificaciones se les confería valor, actualmente se
consideran que no constituyen más que un hecho morfológico independiente de su biología.
Consideramos que algunas de las formas atípicas no se malignizan sino que son etapas del
cáncer mismo (no constituyen hiperplasias); en otras palabras, a mayor atipia mayor riesgo,
aunque consideramos que el riesgo no sólo es de malignización de hiperplasia sino de que
esos cambios histológicos ya sean carcinomas en camino hacia su presentación fenotípica
definitva. El tratamiento depende de la severidad de la lesión y va desde el simple legrado
evacuador y control hasta la histerectomía.

o TUMORES DE CUERPO UTERINO

De los tumores benignos describiremos los pólipos adenomatosos y leiomiomas.

A) Polipo glandular endometrial

El concepto de pólipo fue descripto en cuello uterino. El de endometrio es una de las causas
más frecuentes de metrorragia en el período peri-menopáusico por lo que su principal
problema es diferenciarlos de los carcinomas. Pero no son neoplasias, no se relacionan con
aquellas ni constituyen factores de riesgo; excepcionalmente pueden presentar malignización.
Pueden ser sésiles o pediculados y medir de mm. a varios cms. Al corte son blandos y con
quistes pequeños.
Histológicamente tienen glándulas dilatadas, epitelio sin atipia, estroma fibroide muy
vascularizado y variable infiltrado leucocitario. Las glándulas quísticas son signos de
involución. Es raro que sean funcionantes por respuesta a la progesterona. Otras patologías
pueden crecer polipoides en cavidad endometrial: leiomiomas submucosos, carcinomas
polipoides, el raro tumor de Müller, etc.

B) Leiomioma
Son proliferaciones nodulares de fibras musculares lisas maduras. Su presentación es mayor
entre los 20 a 40 años (etapa sexual activa). Su frecuencia es muy elevada, el 25 a 35% de las
mujeres de 40 años tienen uno o más leiomiomas. Suelen ser designados como fibromas o
fibromiomas pero estos términos son inapropiados
porque se originan en el músculo liso y el componente fibroso corresponde al estroma, si éste
llega a predominar es signos de involución. Creemos que, en última instancia, estos nódulos
son hiperplasias focales del músculo liso. En su patogenia interviene:
a) Estrógenos: se discute si inicia el crecimiento nodular o si sólo lo mantiene o lo estimula.
El tumor es hormono-dependiente pero aún quedan aspectos de génesis sin aclarar.
b) Terreno: mayor susceptibilidad tisular focal.
A consecuencia de su relación hormonal los leiomiomas:
-En la post-menopausia persisten o involucionan pero excepcionalmente se originan.
-Involucionan después de la ovariectomía.
-Aumentan su crecimiento: en el embarazo, por acción de anticonceptivos orales.
Macroscópicamente (Figura 3): pueden ser únicos pero generalmente son múltiples,
redondos, bien delimitados y de fácil enucleación aunque sin cápsula, la consistencia es
variable. Al corte tienen aspecto trabeculado. Miden desde mm hasta más de 20 cms.
143
Localización más frecuente: miometrio. Pueden ser: (interesa a los fines de síntomas y
complicaciones):
*intramurales
*submucosos (crecen hacia el endometrio)
*subserosos (crecen hacia la serosa peritoneal)
Otras localizaciones: cuello uterino, ligamentos anchos. Histológicamente (Figura 3) están
formados por haces de fibras musculares lisas sin atipia, ocasionalmente pueden tener elevada
celularidad pero las mitosis son muy infrecuentes. Pueden sufrir diversas alteraciones:
-hialinización (de la estroma fibrosa)
-cambios mixomatoides o mucoides (el mioma toma consistencia más blanda
-infecciones y erosiones (especialmente los submucosos)
-cambios quísticos (por resorción de focos de necrosis)
-calcificación (cuando involucionan)
-degeneración roja o carnosa: es un reblandecimiento parcial color rojizo por las sufusiones
hemorrágicas (generalmente durante el embarazo).
Pueden ser asintomáticas o producir hipermenorrea (menorragia), dismenorrea o bien
metrorragia.
Complicaciones más frecuentes:
-pueden dificultar el embarazo
-abortos espontáneos
-distocia (tokos: parto)
-infección
-compresión de uréter con hidronefrosis
-torsión del pedículo (infarto hemorrágico)
Cuando es necesario se tratan con histerectomía. Una variante es la leiomiomectomía. Su
malignización es excepcional (no constituyen factor de riesgo para sarcoma).

C) CÁNCER DE CUERPO UTERINO

-CARCINOMA
El 80 a 85% de estos tumores se presentan en el período menopáusico con un máximo entre
los 55 a 65 años. Es de 3 a 4 veces menos frecuente que el carcinoma de cuello uterino.
Actualmente hay un aparente incremento del carcinoma de endometrio como consecuencia
del mayor promedio de edad de la mujer y por otros factores menos determinables.
Las formas macroscópicas son vegetantes e infiltrantes (Figura 4), el útero suele aumentar su
volumen aunque en forma no significativa. Histológicamente son adenocarcinomas en el 90%
(Figura 4). Son muy poco frecuentes el carcinoma mucinoso, el carcinoma de células claras y
el indiferenciado.

Es frecuente que los adenocarcinomas endometriales muestren focos de diferenciación

escamosa: cuando los mismos poseen características anaplásicas agresivas se les suele
denominar carcinoma adeno-escamoso, en tanto que cuando el componente escamoso es
mejor diferenciado como adenoacantoma. Hay una tendencia actual a dejar de utilizar estos
términos ya que el hecho de poseer diferenciación escamosa en sí no modifica el pronóstico;
lo que sí es importante es el grado de diferenciación general de la neoplasia, que influye en la
sobrevida.
Las estructuras afectadas por la invasión y metástasis tumoral (linfática y hemática) son
similares a las descriptas en el carcinoma de cuello aunque con las variantes de sus propias
relaciones topográficas.

Entre otros síntomas el fundamental es la metrorragia (pérdida de sangre uterina que no sea
menstrual). Por tratarse de mujeres post-menopáusicas esta hemorragia adquiere una

144
importancia especial, ya que si bien no es una manifestación precoz de cáncer, ofrece una
base muy útil para el "diagnóstico oportuno" del carcinoma de endometrio. El pronóstico, al
igual que el carcinoma cervical depende del período o estadio en que se lo diagnostica y en
segundo lugar, de las variantes histológicas.

En la actualidad, la mayoría de los diagnósticos se hacen en estadio limitado al cuerpo

uterino, lo que permite un elevado porcentaje de sobrevida de 5 años y aun de curaciones.
El carcinoma in situ de endometrio es menos diagnosticado que el similar de cuello uterino.
El patólogo en pocas oportunidades diagnostica carcinoma in situ endometrial, generalmente
en raspados ante presuntas hiperplasias o pólipos glandulares y en histerectomías por otras
patologías. Creemos que todos los carcinomas de endometrios tienen etapa previa in situ, lo
que aún no ha podido establecer es cuál es su extensión común y cuánto permenecen es ese
estadio. El advenimiento de nuevos métodos permitirá descubrirlo más frecuentemente en esta
primera etapa fenotípica. En cambio, el diagnóstico definitivo del carcinoma invasor es
histológico con material proveniente de legrado. La citología endometrial es también muy útil
para su diagnostico. El tratamiento comprende cirugía radical, radioterapia, radio
intracavitario o una combinación de estos métodos. En casos seleccionados se logran
remisiones con tratamiento hormonal coadyuvante (progesterona).
Las causas más frecuentes de muerte son similares a las descriptas en el carcinoma de cuello.

Factores de riesgo: En su mayoría se relacionan con hiperestrinismo (absoluto o relativo).

Por ello guardan similitud con los citados en carcinomas de mama. Los estrógenos de por sí
no constituyen la causa del cáncer. Actúan como co-carcinógenos a través de la influencia
estimulante de la proliferación celular o como un elemento más dentro de una etiología
multifactorial del carcinoma. Recordar además, que no habrá cáncer sin susceptibilidad
tisular.

Los factores de riesgo en carcinoma endometrial pueden ser agrupados en:

a) Variantes fisiológicas normales: especialmente para aquellas pacientes que presentan
elevada tasa de producción estrogénica sin que ello signifique ninguna otra anormalidad. Es
conocido el hecho que a mayor edad de menopausia (mayores 52 años) mayor riesgo.

b) Anomalías o enfermedades: como la estrilidad, ciclos anovulatorios con irregularidades

menstruales, hiperplasia de endometrio y patología mamaria benigna; todos estos cuadros
poseen un fenómeno común que es el HIPERESTRINISMO, en general por ciclos
anovulatorios.
Existe una tríada característica de alto riesgo que es:
OBESIDAD
DIABETES
HIPERTENSION
El riesgo en este grupo de pacientes es entre 2,5 a 5 veces superior que para la población
general.
Las pacientes obesas tienen de 3 a 10 veces más riesgos, las nulíparas de 2 a 3 y aquellas con
menopausia tardía 2,5.

c) Tratamiento hormonal: la relación anticonceptivo orales-carcinoma de endometrio ha sido

objeto de numerosos estudios, la mayoría de los cuales concluyen que no habría asociación
causal para aquellas que contienen estrógeno/progestrona. Si habría para los estrogénicos
puros.
Actualmente se utiliza un antiestrogénico, el TAMOXIFENO para el tratamiento de las
lesiones mamarias benignas y malignas: se ha observado un aumento de cáncer endometrial
en estas pacientes, cuando se lo administra por largos períodos.

145
No se ha demostrado ningún efecto del tabaquismo para esta neoplasia.

Un carcinoma de endometrio se puede originar en ausencia total de antecedentes

relacionados con los factores descriptos, así algunos adenocarcinomas suelen surgir de un
endometrio atrófico propio de la post-menopausia. Llama la atención que el carcinoma
endometrial tan relacionado con hiperestrinismo se presente en una etapa de la mujer con
disminución de las hormonas ováricas. Se da la siguiente explicación: el -estradiol ovárico
disminuye en esta etapa pero en el plasma de las enfermas con carcinoma endometrial se
demuestra aumento del estrógeno natural con mayor acción proliferativa. Sería consecuencia
de que en este período se adquiere a nivel del tejido adiposo una mayor capacidad de
transformación de andrógenos de origen suprarrenal (androstenodiona) en estrona. Explicaría
la relación con obesidad y con la tríada descripta.

Estadificación
E 0: CIS
E I: Limitado a cuerpo uterino
a) limitado a endometrio
b) invade menos de la mitad de miometrio
c) invade más de la mitad de miometrio
E II: Invade cuello uterino
a) sólo endocervix
b) estroma cervical
E III: El tumor infiltra tejidos vecinos: serosa, anexos, vagina o ganglios
E IV: Metástasis a distancia

Factores pronóstico
1) Estadio evolutivo en el momento del diagnóstico.
2) Tipo histológico, grado de diferenciación.
3) Invasión miometrial.

Sobrevida (a 5 años)
E I: 75% E II: 57% E III: 30% E IV: 10%

Tratamiento
-Cirugía: la extensión de la cirugía según los estadios es similar a la mencionada en cuello,
pero no obstante como los métodos clínicos para determinar dicha extensión son menos
precisos, en general. La cirugía suele ser Wertheim-Meigs en todos los carcinomas invasores.
-Radioterapia: también es frecuentemente utilizada cuando el tumor se ha diseminado fuera
del útero: su resultados son muy buenos, aunque no tan espectaculares como en cuello.
-Quimio u hormonoterapia: en circunstancia se elige este tipo de tratamiento, con resultados
favorables.

-SARCOMAS UTERINOS
a) Leiomiosarcoma
Es muy poco frecuente. Edad: 40 a 60 años. La mayoría son únicos y nacen directamente del
miometrio (excepcionalmente de leiomiomas previos). Histológicamente tienen distintos
grados de diferenciación y el número de mitosis tiene valor diagnóstico. Algunos de estos
sarcomas son tan maduros que su diferenciación histológica con un leiomioma muy celular
constituye un problema díficil o imposible de resolver, aquí adquiere valor de orientación la
presencia de mitosis. Sus metástasis son por vía hemática y tienen fuerte tendencia a recidivar
después de la cirugía; por ello el pronóstico es pobre pero depende de su extensión al
diagnosticarlos. Si excede el útero no suele tener más de 3 años de sobrevida. En general, sólo
146
el 30% de las enfermas sobreviven 5 años. Esta sobrevida disminuye si el tumor es extenso y
poco diferenciado.

b) Sarcoma del estroma endometrial

Es un tumor de células pequeñas provenientes del estroma endometrial. Hay detalles de valor
pronóstico:
a) Si mide menos de 4 cm y esta limitado al útero el pronóstico es mejor.
b) El número de figuras de mitosis. Cuando son muy frecuentes el pronóstico es pobre.
Algunos de estos sarcomas tienen mal pronóstico por lo que se justifica una división práctica
en sarcoma del estroma de bajo grado (mal llamado miosis endolinfática del estroma) y otro
de alto grado de malignidad. El de bajo grado forma masas tumorales menores aunque con
tendencia a penetrar en los vasos y a presentar recurrencia en un porcentaje apreciable. Puede
originar la muerte de la paciente en un 10 a 20% de los casos por metástasis hemáticas a
distancia. El sarcoma de alto grado de malignidad forma masas grandes, blandas e invasoras.
La histología es muy atípica y con abundante mitosis. Solamente la mitad en de los casos hay
sobrevida de 5 años.

c) Tumor Mulleriano
Es un tumor maligno poco frecuente de la mujer post-menopáusica. Su aspecto es polipoide,
sésil, blando, de 3 a 4 cm cuando se lo diagnostica y con una localización característica en el
fondo de la cavidad endometrial, de ahí crece hacia el cuello uterino. Histológicamente es una
mezcla de varios tejido atípicos: adiposos, cartilaginosos, musculares, etc. entremezclados con
carcinomas. Todos son mesodérmicos. Ocasionalmente predomina un tipo celular único. Su
pronóstico es pobre. El 30% de las enfermas tuvieron irradiación en el área décadas antes. La
denominación de tumor mixto se debe a su histología que es compleja. El síntoma principal es
la metrorragia post-menopáusica, lo que no permite diferenciarlo clínicamente del carcinoma
endometrial.

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES

La mayoría de las patologías del cuerpo uterino hasta ahora descriptas se manifiestasn, entre
otros síntomas, por menorragias y/o metrorragias. Sin embargo, esta situación de hemorragias
uterinas anormales es, con mayor frecuencia, consecuencia de trastornos funcionales no
orgánicos, los que pueden guardar relación con ciclos ovulatorios y ciclos anovulatorios.
Las hemorragias disfuncionales con ciclos ovulatorios pueden deberse a insuficiencia del
cuerpo amarillo con secreción disminuida de progesterona. Sería consecuencia, a su vez, de
baja producción de hormonas gonadotrópicas hipofisiarias. El endometrio llega a presentar
signos de secreción aunque el ciclo es irregular. Otro ciclo ovulatorio con hipermenorrea
funcional es el producido por una persistencia de la secreción de progesterona más allá del
tiempo normal. Es consecuencia de una involución retardada del cuerpo lúteo. El endometrio
mantiene el cuadro histológico secretorio hasta los primeros días del ciclo, tiempo en el que
debería encontrarse una fase estrogénica proliferativa. La consecuencia es una hipermenorrea
de hasta 10 o 15 días de duración.
La hemorragia disfuncional con ciclo anovulatorio es más común que las anteriores. Es
consecuencia de una acción estrogénica aumentada y prolongada sin presentación de la fase
progestacional. Las causas de la secreción anormal de estrógenos son múltiples y no siempre
son determinables, entre las conocidas de origen ovárico primario citamos los tumores de
células granulosas y tecales y los ovarios con poliquistosis folicular. Las causas extraováricas
pueden ser estado de desnutrición, de obesidad, diversoso trastornos glandulares hipofisiarios,
tiroideos o de suprarrenales, etc. Estos ciclos anovulatorios alternan con otros ovulatorios sin
alteraciones. La histología endometrial es la de una persistencia de la fase proliferativa con
cierto grado de hiperplasia sin atipia. En ovario encontramos que durante el ciclo anovulatorio

147
no hay formación de cuerpo lúteo secretor de progesterona a partir del folículo productor de
estrógenos.

ANTICONCEPTIVOS ORALES
Se considera, en general, que no constituyen un riesgo para carcinoma.Actualmente se usa
anticonceptivos de baja dosis estrogénica y progestágena. Los cambios que producen en
endometrio son menores y consisten principalmente en una disociación entre el componente
glandular inactivo y sin signos de secreción y un estroma con abundantes células de amplio
citoplasma confundible con decidua. Estas modificaciones no sólo dependen del contenido
esteroideo del anticonceptivo sino también de la dosis y forma de administarción. Los
cambios descriptos son reversibles y desaparecen si se suspende el tratamiento.

CITOLOGÍA ONCOLÓGICA
A partir de los trabajos de Papanicolaou alrededor de los años 1930-1940 comienza a tener
difusión un nuevo método diagnóstico en el estudio del cáncer. El mencionado autor
desarrolló numerosas investigaciones que le permitieron correlacionar el aspecto histológico
de las neoplasias con el de las células descamadas y recogidas en un extendido. Ello se aplicó
particularmente a cuello uterino, donde los resultados fueron excelentes, por lo que el método
rápidamente se difundió. Posteriormente se aplicó prácticamente a todas las cavidades
comunicadas con el exterior (mucosas: urinario, respiratoria, digestiva, genital) y con
cavidades cerradas (serosas, quistes, etc.) así como a órganos sólidos.
Desarrollaremos brevemente las aplicaciones actuales de la citología oncológica y sus
métodos de extracción del material.

A-ÓRGANOS COMUNICADOS CON EL EXTERIOR (MUCOSAS)

 GENITAL FEMENINO: Podemos estudiar la citología vulvar, cérvico-vaginal,

endometrial y de mama. Los métodos de recolección del material dependen del órgano en
estudio.
-Vulva: puede tomarse material efectuando una impronta de la lesión (se contacta el
portaobjeto contra la lesión varias veces, las células quedan adheridas a él) o bien cepillando
dicha lesión con una pequeña escobilla de pelo corto, con la que se hace el extendido.
-Cérvico-vaginal: Ver más adelante citología de cuello uterino.
-Endometrio: Para extraer material de endometrio se pueden utilizar una escobilla de pelos
largos o se puede realizar un lavado de cavidad.
-Mama: Comprende citología de la secreción mamario por pezón (se hace el extendido
directamente) o por punción.

 AP. URINARIO: La orina puede obtenerse por micción espontánea, por sondeo
vesical o eventualmente por sondeo ureteral selectivo (este último cuando se sospecha una
neoplasia de riñón). También puede realizarse cepillado de estas mucosas.

 AP. RESPIRATORIO: Actualmente la citología más usada es la broncopulmonar y, en

menor proporción, para laringe y cavidad nasal. Para la citología broncopulmonar podemos
emplear: a) lavado bronquial; b) cepillado de la mucosa y c) esputo seriado. El cepillado y
lavado bronquial se realizan con el broncoscopio. El esputo es, de los mencionados, el método
menos cruento, quizas el de mayor utilidad y a veces el único a utilizar. Es importante que se
realice en forma seriada (4 ó 5 veces), ya que una sola muestra, cuando es negativa no pose
valor diagnóstico. El paciente debe ser instruido para que obtenga muestras adecuadas de
secreción bronquial (expectoración) y no de saliva.

148
 AP. DIGESTIVO: Se estudia cavidad oral, faringe, esófago, estómago, las primeras
porciones de yeyuno, recto y sigma. El lavado y cepillado de las mucosas es lo que más se
utiliza. En nuestra experiencia los mejores resultados son para el cepillado, realizado siempre
bajo visión endoscópica de la lesión que nos interesa estudiar.

 GENITAL MASCULINO: Se realiza el estudio de próstata por masaje prostático: con

la secreción se hacen los extendidos.

B-PUNCIÓN ASPIRACIÓN DE DERRAMES Y LÍQUIDOS DE CAVIDADES

CERRADAS
Pueden obtenerse de las serosas, de líquidos de quistes (incluidos los de mama), del líquido
cefalorraquídeo, amniótico, etc.
El líquido obtenido por punción se centrifuga para poder obtener una concentración celular
adecuada o bien se filtra a través de membranas porosas.
C-PUNCIÓN DE ÓRGANOS SÓLIDOS
De hígado, mama, glándulas salivares, ganglios, tiroides, próstata, gónadas (testículo), hueso,
pulmón, etc., también en nódulos cutáneos o subcutáneos. Se pueden hacer con una aguja fina
de inyección intramuscular o con agujas especiales más gruesas.El material obtenido se
extiende sobre el portaobjeto inmediatamente. La muestra negativa no excluye la existencia
de un cáncer, pues la punción puede no haber tomado el material de la lesión. Es un método
que en la actualidad esta adquiriendo mayor difusión por sus buenos resultados; a veces la
punción se dirige con radioscopia o ecografía o tomografía computarizada con lo que
disminuyen los casos de falsos negativos.

D-CÉLULAS CIRCULANTES
El estudio de las mismas escapa al concepto general de la citopatología y está en manos del
especialista hematólogo.

 METODOLOGIA
Cada vez que se obtenga un líquido, el mismo debe ser trasladado rápidamente al laboratorio
de anatomía patológica para ser procesado, pues los cambios que las células sufren pueden
dificultar su interpretación. Si dicho líquido fuera tomado lejos del laboratorio se aconseja
colocarle alcohol puro 96º en partes iguales y mantenerlo en heladera (no congelado). Los
líquidos serán luego centrifugados.
Todos los extendidos de la práctica diaria se fijan en alcohol puro 96º: la coloración
universalmente utilizada es la de Papanicolaou, hematoxilina de Harris para los núcleos y EA
36 (colorante compuesto) para los citoplasmas. No obstante cualquier otra coloración como la
rutinaria de Hematoxilina-Eosina pueden usarse.
Cuando se desea investigar algún aspecto particular (ej. sustancias PAS positivas, lípidos,
pigmentos, etc.) se aplicarán las coloraciones adecuadas, igual que en los cortes histológicos

 CARACTERÍSTICAS GENER ALES DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS

Las alteraciones morfológicas que sufren las células en los distintos procesos patológicos
sirven de base para el diagnóstico citológico. En cuanto al cáncer se refiere, dichas
alteraciones son cuali y cuantitativamente intensas. Las características que describiremos son
comunes a la mayoría de las células cancerosas tanto de carcinomas como sarcomas,
cualquiera sea el órgano de origen.
Es importante señalar que el diagnóstico citológico posee limitaciones impuestas por: a) la
subjetividad de quien interpreta las alteraciones (muchos procesos no neoplásicos provocan
cambios morfológicos que imitan las células cancerosas) y b) las características propias del
cáncer (hay neoplasias muy diferenciadas que semejan células normales).

149
La experiencia del patólogo, como así también el recoger una adecuada historia clínica del
paciente, permiten subsanar una gran parte de los errores de la citología.

1) FORMA DE LAS CÉLULAS: Puede modificarse considerablemente con respecto a las

normales o mostrar características similares al tejido que las origina, según sea la
diferenciación del cáncer. Las células neoplásicas suelen adoptar una gran variabilidad de
formas (poiquilocitosis): fusadas, con amplias prolongaciones citoplasmáticas, piriformes,
redondeadas, etc.
Los adenocarcinomas, especialmente cuando son formas diferenciadas, muestran mayor
homogeneidad de las células y las modificaciones son menos evidentes. En muchas ocasiones
el patólogo se ve forzado a hacer un diagnóstico de "compatibilidad" ya que las células de los
epitelios glandulares irritados pueden mostrar cambios similares sin ser neoplásicos.
Cuando más inmaduro o indiferenciado es un cáncer, más se alejarán las células
morfológicamente de aquellas que las originaron y serán mayores las variaciones en la forma.

2) TAMAÑO: también adopta una gran variabilidad; éste es uno de los elementos más
importantes con que se cuenta para el diagnóstico de cáncer. Varía tanto el tamaño de las
células (anisocitosis) como el de los núcleos (anisocariosis). Cuanto más inmaduro un tumor,
mayores los cambios. La variación del tamaño celular está en relación con la síntesis alterada
de ADN que determina formación anormal de proteínas estructurales y enzimáticas.

3) RELACIÓN NUCLEO/CITOPLASMA: En las células normales la relación

núcleo/citoplasma depende del tipo de células que se considere; no es lo mismo en una célula
epitelial plana que en una glandular, en un linfocito o en una neurona. No obstante en
términos generales el citoplasma es 2 a 3 veces mayor que el núcleo. Conociendo como es una
célula normal madura de un tejido en particular, podremos establecer el grado de
modificación que muestran las células neoplásicas. El núcleo aumenta mucho de tamaño pues
incrementa su contenido cromatínico, el citoplasma puede ser escaso (esto sucede
principalmente en las células que proliferan) o muy amplio. En todos los casos la relación
N/C se aleja de las características de una célula normal y en mayor medida cuanto más
indiferenciado sea el cáncer.

4) DESCAMACIÓN: Una de las características principales de las células neoplásicas es su

pobre adhesividad. Ello permite que la descamación celular sea abundante en los extendidos.
En general los carcinomas descaman en mayor proporción que los sarcomas y los poco
diferenciados más que los bien diferenciados. Los carcinomas in situ suelen descamar en
células aisladas, los invasores en colgajos amplios.

5) NÚCLEOS: La mayor parte de las modificaciones nucleares son la base del diagnóstico
citológico.
a) Tamaño: el agrandamiento nuclear es una de las características más evidentes en las células
malignas. No es constante en ellas y dependen del contenido de ADN y del momento del ciclo
celular en que se encuentren.
Sabemos que la cantidad de cromosomas de las células neoplásicas varía del número diploide
normal, aumentando o disminuyendo en números no múltiplos de ellos (aneuploidías), lo que
influirá en el tamaño del núcleo.
En cuanto al ciclo celular, cuando la célula se acerca al momento de la división, el núcleo es
de mayor tamaño.
Es importante señalar que las células muy atípicas ("monstruosas") que impresionan
visualmente y se destacan del resto, son células neoplásicas por lo general con cambios
degenerativos, muertas desde el punto de vista biológico, ya que no pueden dividirse, no

150
proliferan: son las células pequeñas, de núcleos densos, hipercromáticos los que hacen crecer
al cáncer.
b) Forma: Las aberraciones en la forma de núcleos consisten en lobulaciones, escotaduras,
indentaciones de la membrana nuclear, que los hacen aparecer irregulares y espiculados.
También se relaciona con el contenido de ADN.
c) Hipercromasia: Debido al elevado contenido de ADN la captación de colorante es muy
intensa y los núcleos se destacan considerablemente en relación al de las células normales.
d) Textura nuclear: La cromatina aparece agrumada, en forma tosca, a veces condensada
contra la membrana nuclear. Ello se relaciona con la cantidad y calidad de la cromatina. El
núcleo posee una porción de cromatina (la heterocromatina) que forma el corpúsculo de Barr
y los cromocentros. En las células neoplásicas el contenido de dicha heterocromatina aumenta
o se modifica lo que explicaría en parte la aparición óptica de condensaciones más densas de
ADN.
e) Multinucleación: A veces es real, pero otras veces las profundas escotaduras del núcleo
simulan dicha característica. La multinucleación suele ser común en los sarcomas inmaduros
o en los carcinomas pleomorfos, y posiblemente responda a dos mecanismos:
fusión celular
división del núcleo no seguida de división citoplasmática
f) Nucléolo: Se presentan aberraciones en el número, forma y tamaño, por ello suelen ser muy
evidentes. No existe hasta el momento una clara explicación de dicho fenómeno, estaría en
relación con la eleveda tasa proliferativa de las células.

De todo lo expuesto son importantes algunos aspectos:

a) El diagnóstico citológico surge de la valoración del conjunto de modificaciones que en un
extendido muestra y no dé alteraciones aisladas, las cuales pueden responder a cambios no
neoplásicos.
b) Las características celulares más importantes en las neoplasias son: anisocariosis,
anisocitosis, hipercromasia, alteración de la relación N/C e irregularidades nucleares.
c) Una preparación técnica adecuada es indispensable para evitar los artificios citológicos,
en este sentido es tan importante el accionar del médico clínico como del patólogo.
d) El conocimiento de los antecedentes clínicos del paciente es otro de los elementos
fundamentales con que debe contar el citólogo; en aquellos extendidos dudosos pueden
ayudar a esclarecer un diagnóstico.

CITOLOGÍA DE CUELLO UTERINO (citología cervicovaginal)

La aplicación de la citología en cuello uterino cumple en la actualidad con una importantísima

función, cual es la PREVENCIÓN y DETECCIÓN OPORTUNA del cáncer cervical,
realizando un catastro general, no selectivo, de todas las mujeres desde que comienzan sus
relaciones sexuales o a partir de los 18 años y durante toda la vida; ello como mínimo cada 8-
10 meses.
Además de esto, el estudio citológico permite realizar valoraciones hormonales sobre el
epitelio VAGINAl. También puede detectar carcinomas endometriales por el descamado de
estas células en la vagina.
RECOLECCIÓN DE MATERIAL: Se realiza visualizando directamente la mucosa
cervicovaginal; para ello se coloca un espéculo vaginal siempre que las condiciones de la
paciente lo permitan. Se excluyen las pacientes sin relaciones sexuales y las atrofias,
cicatrizaciones, retracciones o cirugías vaginales que reduzcan la distensibilidad de sus
paredes. En este caso se toma material con un isopo delgado, atraumático.
Habitualmente se raspa la mucosa cervicovaginal con una espátula de madera, llamada de
AYRE. El material obtenido se extiende sobre un portaobjeto; se debe evitar sacar sólo flujo,

151
ya que las células allí normalmente descamadas tienen cambios degenerativos y están
entremezcladas con detritus celulares y leucocitos. Es importante señalar que siempre el
material deberá incluir EXOCERVIX Y ENDOCERVIX, en lo posible en portaobjetos
separados para que el diagnóstico citológico sea preciso y completo.
Preferentemente la paciente no debe estar menstruando, pero se puede tomar material cuando
las circunstancias lo obliguen.
El o los extendidos se fijan inmediatamente el alcohol puro 96º o con un spray especial.
La coloración utilizada es la de Papanicolaou que tiñe las células del epitelio cervicovaginal
plano en dos tonos: rosadas (eosinófilas) y azulado-verdoso (cianófilas). Es preferible a otros
colorantes por los datos que aporta sobre las características hormonales del extendido.

CITOLOGÍA NORMAL
Existen dos tipos de células:
1) EPITELIALES: El epitelio que recubre el exocervix y la vagina es plano estratificado, y las
células se disponen en capas desde las profundas que asientan sobre la membrana basal hasta
las células superficiales.
Las células basales proliferan y responden a la continua descamación celular con formación
de nuevas células. En los extendidos son redondeadas, como un balón, cianófilas (Gr. ciano:
azul) con núcleo grande y citoplasma escaso. Casi nunca aparecen en los extendidos; si lo
hacen ello responde a fenómenos patológicos particulares (ej.: en una úlcera o erosión).
Las células que le siguen en maduración son las PARABASALES de similares características
a las anteriores, algo más grandes: aparecen en los dos extremos de la vida (en las niñas
prepúberes y en las menopáusicas).
A medida que las células maduran se diferencian y se van aplanando hasta adquirir el aspecto
de un disco; el volumen celular se modifica muy poco, lo que más cambia es su forma.
Las células INTERMEDIAS son aplanadas, cianófilas, de núcleos pequeños en los que se
distingue la cromatina homogénea.
Por último están las células SUPERFICIALES de citoplasmas amplios y núcleos
condensados, picnóticos, en el que no se distinguen detalles de la cromatina; es sólo un punto
oscuro en el centro de las células; su citoplasma puede colorearse de rosado ("células
eosinófilas superficiales") o de azul-verdoso ("células cianófilas superficiales") dependiendo
del momento del ciclo menstrual y de la edad de la paciente (ver cit. hormonal).

Otro tipo de célula epitelial corresponde a la cilíndrica simple mucosecretante endocervical;

en circunstancias fisiológicas (embarazo) o patológicas puede encontrarse en exocervix y se
denomina ECTOPIA o ECTROPION. Se ven como células pequeñas, descamadas en
colgajos, homogéneas en forma y tamaño, con núcleos claros, basales y de citoplasma
vacuolado, pálidamente teñido por el contenido de mucus.
También podemos encontrar células endometriales, especialmente en fechas próximas a la
menstruación.

2) NO EPITELIALES: En su mayoría son leucocitos, generalmente polimorfonucleares

neutrófilos, éstos aumentan en número a medida que se acerca la fecha menstrual y se hallan
en mayor número en los extendidos inflamatorios. Los histiocitos también son frecuentes. Los
linfocitos y los plasmocitos aparecen menos en las muestras.
También encontramos microorganismos normalmente: el que predomina es el bacilo vaginal
conocido como bacilo de Döderlein. Es un lactobacilo Gram positivo, que se tiñe muy
débilmente con los colorantes habituales y mantiene ácido el ph vaginal convirtiendo el
glucógeno contenido en las células planas en ácido láctico. Este ph es necesario para que los
epermatozoides asciendan al canal endocervical y endometrial.

152
CITOLOGIA HORMONAL O FUNCIONAL
Los cambios hormonales cíclicos de la mujer provocan una serie de modificaciones en el
aparato genital de la mujer, que a nivel VAGINAL son particularmente valorables a través de
la citología exfoliativa.
En las pacientes púberes y prepúberes y en las menopáusicas predominan las células
parabasales, indicando con ello la falta de hormonas necesarias para la maduración del
epitelio (estrógenos y progesterona). Las células intermedias son poco abundantes o faltan
totalmente, al igual que las superficiales.
En las pacientes que menstrúan, los cambios cíclicos producen modificaciones evidentes por
las acciones hormonales de:
ESTROGENOS: Se producen en forma creciente desde el día 1 del ciclo y su pico es máximo
al 14 (día de la ovulación en un ciclo normal de 28 días), luego desciende y vuelve a hacer
otro pico el día 22; la curva de los estrógenos tiene entonces dos picos: el día de la ovulación
y en la mitad de la segunda fase (días 14 y 22).
La manifestación de la acción estrogénica en citología vaginal se pone en evidencia por:
1) Aumento del número de células EOSINOFILAS.
2) Aumento del número de células superficiales cariopicnóticas.
Esta hormona hace crecer y madurar al epitelio, las células superficiales eosinófilas son las
más maduras de todas.
PROGESTERONA: Su producción es baja días antes de la ovulación, luego aumenta
progresivamente hasta el día 22º en que es máxima. Es antagonista de los estrógenos, frena la
acción de ellos; al aumentar la progesterona baja la eosinofilia e incrementa la descamación
en colgajos.
La citología hormonal permite determinar si hubo o no ovulación y orientar, en términos
generales, sobre los niveles elevados o bajos de las hormonas.
Es imprescindible que no exista inflamación o infección local, pues ello determina cambios en
la capacidad de captación de los colorantes.Además la paciente debe estar preferentemente
libre de todo tratamiento local o general, especialmente hormonal.

CITOLOGIA INFLAMATORIA
Además de utilizarse para la detección precoz del cáncer la citología cervical es útil para el
diagnóstico de inflamaciones o infecciones locales.

1) Inflamaciones agudas: el extendido presenta un franco predominio de polimorfonuclares

neutrófilos e histiocitos entremezclados con fibrina y detritos.
Las células epiteliales se modifican en relación a la intensidad de la inflamación.
Algunas infecciones producen cambios característicos. Mencionaremos las más comunes:
-TRICHOMONAS VAGINALES: Se ve el parásito como una formación redondeada,
cianófila con su núcleo en un extremo. Produce flujo abundante, espumoso, maloliente y
pruriginoso. Pueden provocar atipias celulares de diversos grados que obligan a interpretar los
extendidos con gran precaución. En el hombre raramente produce síntomas, salvo una uretritis
pasajera, es más bien un portador sano. Es una infección frecuente y los extendidos son
característicamente "sucios" con leucocitos y detritus celulares.
En algunos países se considera una enfermedad venérea.
-GARDNERELLA VAGINALES (anteriormente llamados Hemophilus vaginalis): Es un
cocobacilo que produce en general un extendido inflamatorio. Provoca flujo lechoso,
blanquecino, que a veces pasa desapercibido por la paciente. También se puede transmitir por
contacto sexual.
-CANDIDAS ALBICANS: Provoca flujo grumoso, blanco, intensamente pruriginoso. Los
cambios citológicos son escasos e inespecíficos. Podemos encontrar: las formas jóvenes del
hongo (conidiosporas) o las formas desarrolladas (pseudohifas en forma de "caña de
Bambú").

153
-VIRUS: El herpes virus puede determinar modificaciones tan intensas que lleven a un
diagnóstico erróneo de cáncer aun en manos expertas. El detalle diferencial lo constituyen las
inclusiones virales dentro del núcleo. Puede ser una infección silente y su hallazgo ocasional
en citología de control rutinario. Sin embargo puede provocar una cervicitis y colpitis con
intenso ardor con formación de microvesículas en las mucosas.
En la actualidad una frecuente infección es la causada por el grupo del VPH o papova-virus,
que provoca alteraciones citológicas características con o sin condilomas (coilocitosis)
(Figura 5A) con diferentes anomalías nucleares.
El diagnóstico definitivo de estas infecciones se hará por cultivo o por microscopia
electrónica o por detección serológica específica.

2) Inflamaciones crónicas: Las alteraciones suelen ser similares a las anteriores o bien ser
mínimas. A veces se agregan procesos reparativos intensos que pueden determinar cambios
marcados en las células epiteliales y aún ser confundidas con células neoplásicas. Pueden
persistir los microorganismos causales.

CITOLOGIA ONCOLOGICA
La neoplasia más frecuente en cuello uterino es el CARCINOMA y dentro de ellos el
EPIDERMOIDE, tanto en exocervix como en endocervix; el adenocarcinoma endocervical es
raro.
A pesar del catastro citológico, el carcinoma de cuello uterino es una de las principales causas
de mortalidad por neoplasia en la mujer.
Durante muchos años se empleo el término DISPLASIA para denominar una serie de
alteraciones celulares y tisulares a las que se les confirio un valor de "precancerosas" porque
se observó que con el tiempo una gran parte de ellas desarrollaban un cáncer. Según la
intensidad de dicha alteración se las calificó en leves, moderadas y graves o
intensas.Actualmente muchos autores prefieren llamarlas ATIPIAS o con la nueva
denominación de NIC (neoplasia intraepitelial cervical) y dividirla en tres grados o tipos (I a
III) según su intensidad (Figura 5B). Nosotros utilizamos tanto la denominación de atipias
como NIC.
El NIC I corresponde a las modificaciones mínimas especialmente del núcleo de las células
intermedias o parabasales, el cual se agranda a la vez que la cromatina adquiere aspecto
grumoso, homogéneo.
En el otro extremo esta el NIC III que corresponde a las atipias intensas o con todas las
características morfológicas celulares similares a una célula neoplásica. La progresión de
estas enfermedades a cáncer varía según la intensidad de las atipias; si no tratamos una atipia,
un número bajo de ellas en la forma LEVE progresará a carcinoma, en tanto será más elevado
a mayor intensidad de proceso. Actualmente se utilizan también los términos de SIL (LIE) de
bajo y alto grado descriptos anteriormente.

1) CARCINOMA IN SITU: La citología suele ser característica, las células neoplásicas suelen
mostrar un gran monomorfismo entre sí, con tendencia a la descamación individual; el fondo
del extendido es limpio con escasos leucocitos; si el fondo del extendido es inflamatorio el
citólogo debe sugerir un tratamiento local y repetición del estudio antes de realizar un
diagnóstico definitivo.
Las células neoplásicas pueden tener citoplasma queratinizados o no, ser grandes o pequeños,
redondeados o fusiformes; es muy raro encontrar mitosis atípicas en los extendidos
citológicos.
En nuestra opinión el diagnóstico CITOLOGICO de carcinoma in situ debe hacerse con
precaución, evitando inducir al médico tratante a errores terapeúticos, y dejando a la biopsia
el diagnóstico definitvo (biopsia incisional dirigida colposcópicamente).

154
2) CARCINOMAS INVASORES: Contrariamente a lo que puede suponerse, estos tumores
cuando son muy extensos no suelen tener una citología tan rica en elementos como los
carcinomas in situ o los microinvasores; ello porque frecuentemente hay abundantes detritos
celulares por la necrosis, sangre, gérmenes, parásitos, etc. que dificultan su lectura. Este fondo
"sucio", muy particular del extendido, puede hacer sospechar, por sí solo la presencia de una
neoplasia (Figura 5C).

COLPOSCOPIA
Este método precedió históricamente a la citología pero fue alrededor de los años 50 que
comienza a tener verdadera difusión.
Consiste en la utilización de un sistema de lentes similares a los del microscopio (ocular y
objetivo) para estudiar directamente las mucosas cervicovaginales y vulvares. Es un método
complementario de la citología y de utilización rutinaria junto con ella. Permite la
localización de las lesiones, a la vez que disminuye los falsos negativos al descubrir cambios
del epitelio que no se manifiestan en el extendido.
Antes de la observación se lava el cuello uterino con ácido acético al 3% para disolver el
moco.
Haremos una breve reseña de los cuadros mas recientes:
A) ECTOPIA: Se ve como una superficie irregular, con aspecto en "granos de uva", suelen ser
confundidos macroscópicamente con úlceras pues el epitelio es muy delgado y deja translucir
los vasos subyacentes. Puede sangrar al contacto y se infecta con relativa facilidad. Es muy
frecuente y provoca abundante flujo mucoide (Figura 6A).
B) COLPITIS: Es la manifestación de una infección o inflamación de la mucosa y se ve como
puntos rojos (debido a la congestión vascular prominente) o puntos blancos. Es característica
la colpitis de la trichomoniasis (a puntos rojos) o la candidiásica (puntos blancos).
C) MOSAICO: Esta imagen simula el mosaico de un piso. Hay distintos tipos: unos apenas
insinuados en la mucosa y sin manifestación citológica y otros irregulares acompañados por
atipias de distintos grados de intensidad. Representa una zona de crecimiento papilar del
corion así como del epitelio hacia la profundidad; donde el epitelio es más grueso se forman
las "baldosas", donde es más fino se ve la vascularización del estroma y demarca el mosaico
(Figura 6B).
Tenga o no representación citológica es una lesión que debe ser vigilada, de persistir se
aconseja biopsiar.
D) BASE: Hay muchas variantes de base. Es una zona delimitada en donde aparece un
puntillado grueso (distinto de la colpitis) que indica también un área de vascularización
prominente con un epitelio con proyecciones en profundidad. Tiene similar significado que el
anterior. El cuadro de base también se denomina PUNTEADO.
E) LEUCOPLASIA: Es la lesión colposcópica de mayor sospecha y gravedad. Consiste en un
área de opacificación del epitelio, que se ve blanquecino, aperlado y brillante. Puede
presentarse sola o con base y mosaico, lo que aumenta la sospecha de cáncer. Se produce
porque el notable engrosamiento del epitelio no deja translucir los vasos del estroma, refleja la
luz que recibe.
El carcinoma in situ puede tener una morfología colposcópica de base, mosaico o leucoplasia,
en forma individual o entremezclada los cuadros.
Los carcinomas invasores, como masas vegetantes extensas o ulceras profundas infiltrantes y
sangrantes, frecuentemente tienen zona de base, mosaico y/o leucoplasia, periféricas y dentro
del tumor.

La utilización combinada de la citología cervicovaginal y la colposcopia ha reducido

notablemente los casos de falsos negativos, a la vez que ha descubierto neoplasias muy
pequeñas microscópicas, que una vez tratadas correctamente curan.

155
 PATOLOGÍA DE TROMPA UTERINA

Las patologías más frecuentes son: inflamaciones, embarazo ectópico y endometriosis.

La salpingitis aguda supurada puede aparecer sin causa anterior manifiesta por propagación
canalicular, hemática o linfática de infecciones endometriales por restos placentarios,
dispositivos anticonceptivos, etc. Generalmente la infección es polimicrobiana: estafilococos,
estreptococos, colibacilos, clamidias, clostridium perfringens, etc. El gonococo es quizás la
causa más frecuente de salpingitis aguda supurada. Esta infección comienza en la vulva y sus
glándulas anexas y asciende por vía canalicular. Tanto la gonorrea como las otras salpingitis
supuradas polimicrobianas pueden complicarse con peritonitis, septicemias, etc. Con cierta
frecuencia la consecuencia final es la esterilidad. Ambas trompas se encuentran tumefactas,
edematosas y congestivas. El infiltrado es de polimorfonucleares con depósitos purulentos en
la cavidad. Si este pus es abundante el proceso se denomina piosalpinx. Cuando estas lesiones
no son tratadas adecuadamente con antibióticos pueden pasar a un estado crónico con fibrosis
y deformación de las estructuras tuboováricas. En ocasiones, los acúmulos purulentos se
vuelven estériles y van siendo reemplazadas por un líquido claro, lo que se denomina
hidrosalpinx. Por la íntima relación de las fimbrias tubáricas con los ovarios, estos órganos,
aunque más resistentes a la infección, también son afectados originando una salpingooforitis.
Con cierta frecuencia la consecuencia final de la salpingitis aguda supurada bilateral es la
infertilidad.
Otra infección tubárica que puede producir infertilidad es la tuberculosis. Es secundaria y se
produce por vía hematógena. Las alteraciones son similares a las descriptas en otros órganos.
Los tumores de las trompas son excepcionales. Los carcinomas suelen aparecer en edad
avanzada pero, por su poca frecuencia, constituyen una curiosidad médica.

PATOLOGÍA DEL OVARIO

Las gónadas femeninas poseen una estructura y una fisiología complejas. Para comprender su
patología, en especial el desarrollo de los tumores, es necesario recordar su embriología y sus
aspectos morfológicos y funcionales, por lo que se recomienda al alumno repasarlos de los
textos correspondientes. Las enfermedades que afectan al ovario, básicamente, pueden
dividirse en:

I- INFLAMACIONES
Los ovarios, en general, son resistentes a los procesos inflamatorios (OOFORITIS)
intrínsecos. Es más frecuente el compromiso secundario a partir de inflamaciones de la
trompa de Falopio (SALPINGITIS), lo que origina lesiones de PERIOOFORITIS. La
etiología suele ser bacteriana. Los microorganismos más comunes son: gonococos,
enterococos y estreptococos. Como secuelas del proceso de reparación, pueden formarse
adherencias con órganos vecinos. En algunas oportunidades, las infecciones supuradas de la
trompa, el endometrio (endometritis post-aborto) y el cuello uterino, conducen al desarrollo
de ABSCESOS ováricos o tubo-ováricos.
OOFORITIS TUBERCULOSA: El compromiso de los ovarios en el curso de una tuberculosis
es extremadamente raro, menos frecuente aún que la salpingitis y endometritis de esta
etiología, que actualmente tienen baja incidencia en nuestro medio. La vía de infección es
hematógena.

II- ENDOMETRIOSIS
Los ovarios constituyen la localización más común de la endometriosis externa.

156
III- QUISTES NO NEOPLÁSICOS

1) QUISTES FOLICULARES: los quistes foliculares del ovario se originan por distensión de
folículos de De Graaf que no se han ovulado e inmediatamente se cerraron. Son muy
frecuentes. Se presentan a cualquier edad, desde la niñez a la perimenopausia.
Macroscópicamente suelen tener un diámetro menor de 1 a 1,5 cm; poseen una pared delgada,
brillante, de colorido grisáceo. La luz esta ocupada por líquido seroso, claro. Se ubican, en
general, por debajo de la cápsula del órgano. Pueden ser múltiples. Histológicamente están
tapizados por células de la granulosa. Con frecuencia, este revestimiento sufre atrofia por la
presión que ejerce el líquido acumulado a tensión. Clínicamente, la mayoría de las veces, son
asintomáticos. En raras ocasiones producen signos y síntomas de hiperestrinismo, por la
elaboración aumentada de estrógenos.

2) QUISTES LUTEÍNICOS: se originan apartir de un cuerpo amarillo (lúteo) hemorrágico.

Son menos frecuentes que los foliculares, pero igualmente inocuos. Macroscópicamente
poseen un tamaño algo mayor que los anteriores (no exceden los 6 cm. de diámetro). La pared
es de colorido amarillento (por la presencia de lípidos y el contenido suele ser sanguinolento.
Son únicos. En la microscopia se observa el revestimiento de la granulosa luteinizado (las
células aumentan de tamaño por la acumulación intracitoplasmática de abundantes lípidos).
En algunas oportunidades, la rotura de un quiste lúteo hemorrágico puede provocar síntomas
abdominales por irritación peritoneal.

3) POLIQUISTOSIS OVÁRICA (síndrome de Stein-Leventhal): en 1935, Stein y Leventhal

describieron un síndrome que afectaba a mujeres jóvenes e incluía:
-ovarios poliquísticos bilaterales
-amenorrea secundaria y esterilidad
-obesidad e hirsutismo
Posteriormente se han descripto otros síndromes asociados a poliquistosis ovárica, tales como
virilismo e hipermenorrea de endometrio.
Características de los ovarios poliquísticos:
Macroscopia: Ambos ovarios están, casi siempre, aumentados de tamaño, con un diámetro
mayor de aproximadamente 6 cm. (normal= 3 a 3,5 cm). Muestran una cápsula gruesa y
resistente, de colorido blando-perlado.En la superficie de corte se observan numerosos quiste
subcapsulares.
Microscopia: La cápsula gruesa está representada por tejido fibroso denso. Los quistes son
similares a los foliculares descriptos, generalmente con una luteinización marcada de las
células de revestimiento. No se encuentran cuerpos lúteos ni blancos (ovarios anovulatorios).
Fisiopatogenia: Existen numerosas teorías. Básicamente se trataría de un trastorno endocrino
a nivel del eje hipotálamo -hipofisario, caracterizado por una estimulación continua (en lugar
de rítmica) de las hormonas luteinizante y folículo -estimulante, con secreción de andrógenos
por parte de las células luteinizadas de los quistes (¿causa o consecuencia?). El tratamiento
consiste en la resección de una cuña de ambos ovarios, con lo que se logra el retorno de la
menstruación y de la posibilidad de embarazo en un alto porcentaje de casos.
Aparentemente, la reducción de la masa ovárica funcionante permitirá el restablecimiento de
la estimulación hipotálamo -hipofisaria normal.

IV- TUMORES
Tomados en conjunto, los tumores ováricos son muy frecuentes. Existe una gran variación en
su comportamiento biológico. Así, en un extremo se ubican las lesiones que NO SON, en
relaidad, verdaderas neoplasias (proliferaciones hiperplásicas, malformaciones) o que, si lo
son, poseen una pontencialidad de agresión baja y, en el otro, los tumores malignos altamente
agresivos, capaces de invadir, dar metástasis y llevar a la muerte a la paciente. Entre ambos,

157
lógicamente, se encuentran todos los grados intermedios. Afortunadamente, un porcentaje
significativo (70% aproximadamente) corresponde a los tumores del primer grupo,
denominados en la literatura "benignos", que tienden a ocurrir en mujeres jóvenes (20 a 45
años). Los cánceres manifiestos suelen presentarse a mayor edad (40 a 65 años) y siguen en
frecuencia a los de cuello uterino y endometrio. Sin embargo, debido a su gran agresividad
causan el porcentaje (proporcionalmente) más alto de muertes por neoplasias del aparto
genital femenino pelviano.

CLASIFICACIÓN: De lo expuesto anteriormente se deduce que resulta complicado clasificar

estos tumores, para que su nomenclatura refleje con claridad sus características y permita
instituir, en cada caso, la terapeútica adecuada, sin excederse con tratamientos inútiles
agresivos ni ser conservador en la situación contraria. Actualmente se emplea una
clasificación basada en los aspectos HISTOGENÉTICOS, es decir en las células de origen
(que son las mismas que componen la histología ovárica normal):
1) El epitelio celómico de superficie (mesotelio especial) que tiene la potencialidad de
diferenciarse hacia epitelio similares a los de las trompas de Falopio, endometrio y
endocervix.
2) Las células germinativas, que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino y
son multipotenciales.
3) El estroma ovárico (de los cordones sexuales) que incluyen las células no especializadas y
los elementos celulares que se diferencian para constituir el aparato endocrino del ovario
(células granulosas y tecales).
Además, el ovario puede ser asiento de proliferaciones neoplásicas secundarias (metástasis) y
de tumores primitivos no relacionados con las células propias, tales como algunos linfomas y
sarcomas (de presentación excepcional).
En la siguiente clasificación no se incluirán algunas formas muy poco corrientes de neoplasias
ováricas, por considerar innecesario su conocimiento por parte del alumno.

I- TUMORES PRIMITIVOS
1) TUMORES EPITELIALES (derivados del epitelio celómico de superficie):
A-Tumores serosos
B-Tumores mucinosos
C-Tumor endometroide
D-Carcinoma de células claras
E-Tumor de Brenner
F-Tumores Müllerianos mixtos
Cada uno de estos tumores, a su vez, se clasifican en benignos, borderline (o de bajo grado) y
malignos.

2)TUMORES GERMINALES (derivados de células germinativas):

A-Teratoma quístico maduro (quiste dermoide)
B-Neoplasia teratomatosa sólida (inmadura-maligna)
C-Teratomas monodérmicos (especializados) Estruma ovárico y Tumor carcinoide
D-Disgerminoma
E-Tumor del seno endodérmico
F-Carcinoma embrionario
G-Coriocarcinoma
H-Tumores mixtos

3)TUMORES ESTROMALES (derivados de la estroma gonadal):

A-Tumor de células granulosas
B-Tumor de células tecales (tecoma)

158
C-Fibroma
D-Tumor de células de Sertoli-Leydig

II- TUMORES SECUNDARIOS (METASTÁSICOS)

I- 1) TUMORES EPITELIALES: Constituyen el grupo más común (75% de los tumores

ováricos primitivos) e incluyen la mayor parte de los carcinomas de la gónada femenina.
Como ya mencionáramos, pueden presentar un amplio espectro de agresividad que abarca
desde lesiones con comportamiento biológico no agresico hasta cánceres manifiestos.
Las primeras han sido denominadas tumores benignos (cistoadenomas). Entre ambos
extremos se encuentran los tumores que muestran características de malignidad pero sin
evidencias demostrables de invasión estromal. Este grupo ha recibido distintas designaciones,
tales como "tumores intermedios", "carcinoma en los límites" y "carcinoma de bajo grado de
malignidad"; el término más conocido es el de "Borderline" (límite).
Cabe destacar que alguns lesiones quísticas tumorales (en sentido clínico), con paredes lisas y
revestimiento seroso o mucoso, se denominan QUISTES SIMPLES de ovario.
Por lo expuesto este grupo se clasifica en: lesiones benignas intermedias y malignas. La
mayoría de estos tumores son QUISTICOS (Figura 7).

A- Tumores serosos
Frecuencia: representan entre el 25 y el 30% de todos los tumortes ováricos.
Edad: Pueden ocurrir a cualquier edad, pero predominan entre los 20 y 50 años (las formas
agresivas tienden a aparecer a mayor edad).

*Cistoadenoma seroso variante benigna:

Macroscopia: Son tumores quísticos (cisto=quiste), generalmente uniloculados (una sola
cavidad), grandes (10 a 15 cms.), redondos u ovoides. Las paredes internas y externas son
lisas. El contenido es un líquido seroso claro. En un 20% de los casos son bilaterales.
Microscopia: Las células de revestimiento son cilíndricas o cúbicas, dispuestas en una sola
capa, en sectores con cilias en la superficie apical (remedan el EPITELIO TUBARIO). La
pared es de tejido conectivo fibroso, con escasa vascularización.
Pronóstico: curan con extirpación quirúrgica conservadora.

*Cistoadenocarcinoma seroso:
Dentro de los carcinomas serosos debemos considerar dos grupos netamente separables, tanto
por sus características morfológicas como por su pronóstico.
a) Carcinoma Borderline (o carcinoma de bajo grado de agresividad): Son tumores
quísticos, uni o multiloculares, de varios centímetros a 10-15 cms. Contienen líquido claro a
tensión, a veces ligeramente filante y su superficie interna posee papilas, a veces en un sector
o área de la pared y a veces difusamente. El diagnóstico de carcinoma borderline de ovario se
realiza EXCLUSIVAMENTE por el estudio histológico y comprende:
1) presencia de estratificación o pseudoestratificación de las células de revestimiento, con
atipia y mitosis.
2) formación de macro y/o micropapilas.
3) ausencia de invasión.
Se comprende que es un tumor de buen pronóstico, no obstante debe señalarse que aún siendo
un carcinoma no invasor puede diseminarse y matar a la paciente: ello sucede porque el
parénquima ovárico posee una gran profusión de vasos linfáticos que drenan directamente a la
cavidad peritoneal por lo que pueden transportar células neoplásicas con diseminación
transcelómica.
No obstante la sobrevida global en estos casos es alrededor de 95% a 10 años.

159
Estos tumores no serían una etapa previa al carcinoma invasor, sino responderían a una
variante biológica de poca agresividad, que permanecerían como tal a pesar de la
diseminación extraovárica (por las razones que mencionamos).
b) Carcinoma invasor:
Macroscopia: En más de la mitad de los casos son BILATERALES. Suelen ser voluminosos
uni o multiloculados con papilas y áreas sólidas, focos de necrosis e invasión del ovario
adyacente. El contenido seroso puede mostrar aspecto turbio, por hemorragia intraquítica.
Microscopia: El epitelio de revestimiento muestra los cambios atípicos (anaplasia) propios de
las células malignas y se disponen en varias capas. Las papilas presentan invasión de su eje
conectivo, al igual que la pared del quiste. En alrededor del 30% de los casos se observan
esférulas calcificadas denominadas "cuerpos de psammoma" (calcificación distrófica).
Pronóstico: Son neoplasias muy agresivas. La sobrevida a diez años es baja, del orden de 10 a
15%.El tratamiento consiste en la anexohisterectomía total.

B- Tumores mucinosos
Frecuencia: Son algo menos frecuentes que los anteriores (20% de los tumores ováricos). En
oposición a lo que ocurre con las variantes serosas, son más comúnmente de comportamiento
menos agresivo.
Edad: Se presentan principalmente en la edad media de la vida (40 años, término medio). Son
raros antes de la pubertad y después de la menopausia.

*Cistoadenoma mucinoso:
Macroscopia: Son masas quísticas voluminosas (15-30 cm.), multiloculadas, a veces con
aspecto de "panal". El contenido es viscoso, gelatinoide (corresponde a sustancia mucoide
rica en glucoproteínas).
Microscopia: Están tapizadas por una hilera de células cilíndricas altas, con núcleos en
posición basal y citoplasmas claros ocupados por secreción mucosa (recuerdan el EPITELIO
ENDOCERVICAL).
Pronóstico: Igual a su contraparte serosa.

*Cistoadenocarcinoma mucinoso:
También en este grupo consideramos: a) borderline y b) invasores. Para los primeros hacemos
similares consideraciones que los serosos.
Macroscopia: Las características que hacen sospechar malignidad en un tumor mucoso son
similares a las descriptas para los serosos (abundancia de papilas, áreas sólidas, invasión,
necrosis). El índice de bilateralidad es menor (5-15%).
Microscopia: El epitelio se estratifica, con atipia celular e invasión de la estroma papilar ( a
veces difícil de demostrar).
Estas neoplasias tienden a dar metástasis peritoneales múltiples o pueden diseminarse a la
cavidad abdominal. En ambas circunstancias se acumula en peritoneo abundante material
mucoide, originando la condición denominada "SEUDOMIXOMA PERITONEAL" (ver
apuntes de generalidades de neoplasias).
Pronóstico: La sobrevida a 10 años es del 35% (algo mejor que para los serosos).

C- Carcinoma endometroide:
Frecuencia: Constituyen el 15% de los cánceres ováricos. Las variantes de comportamiento no
agresivo son menos frecuentes que los anteriores.
También describimos formas benignas, borderline e invasoras.
Describiremos las invasoras que son las más frecuentes:
Macroscopia: Pueden ser quísticos o sólidos. En el primer caso presentan escasas papilas y
contenido hemorrágico. El tamño suele ser menor que el de los tumores mucinosos. Enel 30%
son bilaterales.

160
Microscopia: El aspecto histológico es muy similar al del adenocarcinoma de endometrio
(estructuras glanduliformes tapizadas por células cilíndricas con núcleo central).
Una característica de interés es la frecuente coexistencia de estos tumores con carcinomas
endometriales. Las investigaciones al respecto apoyan la teoría de que estos cánceres son
primitivos en ambos sitios, y no es uno metástasis de otro.
Pronóstico: Es menos desfavorable; la sobrevida asciende a casi el doble que lo indicado para
los anteriores.

D- Adenocarcinoma de células claras:

Frecuencia: Es un tumor poco frecuente que se lo asocia con la existencia de endometriosis
ovárica. Posee también una variante benigna, borderline e invasora.
Edad: Similar a la anterior.
Macroscopia: Suelen ser parcialmente quísticos con áreas sólidas los invasores. Son
bilaterales en el 10%.
Microscopia: Se hallan constituidos por estructuras glanduliformes y papilares tapizadas por
células grandes de citoplasma claro (contienen glucógeno, mucina y lípidos).
Pronóstico: El 40% sobrevive a los 5 años.

E- Tumor de Brenner:
Frecuencia: representan el 2% de las neoplasias ováricas. Casi todos se comportan
biológicamente como benignos, aunque se han descripto variantes borderline y malignos.
Edad: Más comunes entre los 40 y 50 años.
Macroscopia: Se los observa, generalmente, como masas sólidas con diámetro muy variable,
desde lesiones pequeñas (de 1 cm.) hasta grandes de 20 a 30 cm. Sonde consistencia firme y
colorido blanquecino. El 90% son UNILATERALES.
Microscopia: Se caracterizan por presentar nidos de células epiteliales de aspecto
"transicional" (similar al epitelio de las vías urinarias), separados por abundante estroma
fibroblástica.
En algunas oportunidades, las células estromales son secretoras de estrógenos, por lo que las
pacientes pueden presentar hiperplasia de endometrio manifestada clínicamente por
metrorragia.
Pronóstico: Como ya se mencionó, generalmente es bueno.

El siguiente cuadro comparativo muestra las principales características diferenciales de los

tres tumores malignos invasores más frecuentes derivados del epitelio de superficie: el
cistoadenocarcinoma seroso, el cistoadenocarcinoma mucinoso y el carcinoma endometroide.

CARACTERÍSTICA CISTOADENO CISTOADENO CARCINOMA

CARCINOMA SEROSO CARCINOMA ENDOMETROIDE
MUCINOSO
Frec.relativa 65-75% 10% 15-25%

Bilateralidad 50% o más 5-15% 30%

Tamaño grande muy grande moderado

Líquido seroso claro gelatinoso hemorrágico o claro

Papilas comunes menos comunes raras

Epitelio cilíndrico o cúbico c/cilias cilíndrico mucoso cilíndrico, núcleo central

Cuerpos de psammoma frecuentes poco frecuentes excepcionales

Pronóstico muy malo malo menos desfavorable

161
I-2) TUMORES GERMINATIVOS
Representan alrededor del 15-20% de todos los tumores ováricos primitivos. Las células
germinativas retienen la capacidad de diferenciarse hacia una gran diversidad de tejidos, en
condiciones patológicas. Cerca del 95% son teratomas (del gr.Teratos= monstruo y oma=
tumor) quísticos maduros benignos. El 5% restante corresponde a neoplasias de alta
agresividad, que se presentan, también, en la glándula masculina (ver apunte
correspondiente). Con mucha frecuencia son UNILATERALES. La gran mayoría ocurre en
niñas y adultas jóvenes.

A- Teratoma quístico maduro o benigno (quiste dermoide)

Frecuencia: Como ya se mencionó, constituyen el 95% de los tumores de este grupo. En las
niñas representan la mitad del total de tumores ováricos.
Macroscopia: Son formaciones quísticas uniloculares con un diámetro, en general, menor de
10 cms. La cavidad está ocupada por material sebáceo pastoso, de color blanco-amarillento,
mezclado con variable cantidad de pelos (Figura 8). La pared es delgada, a veces con áreas
de calcificación; típicamente muestra un sector que sobresale, a manera de "pezón", sobre la
superficie interna, denominado "protuberancia de Rokitansky", que es el sitio de crecimiento
de la mayor parte del pelo y donde se encuentra más diversidad de tejidos, incluso estructuras
dentarias.
Microscopia: En el estudio histológico se observa un revestimiento de epitelio plano
estratificado,con glándulas sebáceas subyacentes, folículos pilosos y otros anexos cutáneos
(derivados ectodérmicos, presentes en el 100% de los casos). Además se individualizan
tejidos correspondientes a otras capas embrionarias, entre ellos: tejido nervioso, cartílago,
hueso, tiroides, etc (Figura 8).
Patogenia: Estos tumores NO constituyen verdaderas neoplasias sino, más bien,
proliferaciones malformativas. La teoría actualmente más aceptada para explicar su origen es
la PARTENOGENETICA (del gr. partenos= virgen y génesis= origen), a partir de una célula
germinativa primordial, después de su primera división meiótica (el cariotipo tumoral es
46XX).
Cabe destacar que no ocurre lo mismo con las neoplasias teratomatosas con estructuras
maduras (llamadas teratomas) del testículo, que sí representan verdaderas neoplasias, lo que
explica su diferente pronóstico. (Ver apunte de testículo).
Se señala, también, que en un pequeño número de casos puede hallarse neoplasia en alguna de
las estructuras del teratoma, del mismo mode que puede originarse un tumor maligno de
cualquier tejido del organismo. Lo más frecuente es la aparición de un carcinoma epidermoide
(también una neoplasia carcinoide). En este caso se comporta como en tumor maligno.
Pronóstico: excelente con la extirpación quirúrgica. Estos tumores suelen sospecharse
clínicamente a través de una radiografía directa que muestra las calcificaciones y las piezas
dentarias, cuando existen.

B- Neoplasia teratomatosa maligna (inmadura) sólida

Frecuencia: Son de presentanción muy infrecuente.
Macroscopia: En general son masas sólidas voluminosas, con escasos sectores quísticos y
frecuentes áreas de necrosis hemorrágica.
Microscopia: Están constituidos por elementos tisulares derivados de las tres hojas
germinativas, con distinto grado de diferenciación y frecuente existencia de estructuras
embrionarias. El componente principal suele ser neurológico.
Pronóstico: Generalmente malo, dependiendo del grado de diferenciación.

C- Teratomas monodérmicos (especializados)

162
Con esta denominación se definen aquellos tumores teratomatosos que se han diferenciado
casi exclusivamente hacia un tejido determinado:
-ESTRUMA OVARICO: El tumor está compuesto por TEJIDO TIROIDEO maduro. A veces
funcionante produciendo síntomas clínicos de hipertiroidismo.Además, puede prtesentar la
patología propia de esta glándula, incluso sus tumores.
-TUMOR CARCINOIDE: Presenta características similares a las descriptas en los tumores
carcinoides de otros órganos. En ocasiones secretan 5-hidroxitriptamina y pueden producir el
síndrome carcinoide (debido a su circulación directa no es necesario la existencia de
metástasis hepática).
Se lo incluye en el grupo de teratomas monodérmicos porque se considera que se desarrollan
a partir de elementos intestinales teratomatosos que forman parte de un quiste dermoide.Tiene
interés su conocimiento para diferenciarlos de los tumores carcinoides metastásicos en ovario
que entrañan, lógicamente, peor pronóstico.
Los primeros suelen ser unilaterales mientras que las metástasis generalmente afectan ambos
ovarios.

D- Disgerminoma
Este tumor maligno de células germinales es equivalente al SEMINOMA TESTICULAR.
Ambos remedan el estado de la gónada embrionaria sexualmente no diferenciada.
Frecuencia: Le corresponde el 1% de los cánceres ováricos, pero es la forma más común de
tumor maligno de células germinales.
Edad: Predominan entre el 2º y 3º decenios de la vida.
Macroscopia y microscopia: Son en todo similares a su contraparte testicular, el seminoma
clásico. (Ver apuntes de testículo).
Pronóstico: La sobrevida a 5 años es buena (70 a 90%) debido a su extremada
radiosensibilidad, aún en presencia de metástasis (especialmente linfática).

E- Tumor del seno endodérmico (o tumor de Teilum o saco vitelino)

Frecuencia: Son raros, siguen en frecuencia a los disgerminomas.
Edad: Niñas y jóvenes (promedio: 19 años).
Sus características macroscópicas, histológicas y de secreción de alfafetoproteina son
compartidas con las neoplasias testiculares del mismo tipo.
Pronóstico: muy desfavorable.

F- Carcinoma embrionario
Frecuencia: Muy raros.
Edad: Promedio 15 años. Idem a carcinoma embrionario testicular. Recordar que pueden
producir gonadotrofinas coriónica (prueba de embarazo +).

G- Coriocarcinoma
Frecuencia: Como tumor primario es excepcional. Es más frecuente la metástasis ovárica de
un coriocarcinoma uterino.
Macroscopia y microscopia: Similar a los de otras localizaciones (testículo, útero).
Secretan también, gonadotrofina coriónica.
Pronóstico: Muy desfavorable.Originan metástasis predominantemente por vía hemática.

H- Tumores mixtos:
Es necesario recordar que, aproximadamente, un 8% de los tumores germinales son mixtos
(ej.: disgerminoma + coriocarcinoma; neoplasia teratomatosa + tumor del seno endodérmico;
etc.). En estos casos, el pronóstico será el de la variante más agresiva.

I- 3) TUMORES ESTROMALES:

163
Constituyen entre el 5 y 10% de los tumores ováricos. La gran mayoría se comportan
biológicamente de manera no agresiva. Muchos comparten la característica de ser
FUNCIONANTES: producen hormonas sexuales estrogénicas (los más) y androgénicas.
Suelen ser UNILATERALES. Pueden ocurrir a cualquier edad pero son más frecuentes en la
post-menopausia. Se discute si su origen es a partir de los elementos celulares especializados
o del estroma no específico, a través de un proceso de diferenciación hacia los distintos tipos
citológicos. Nosotros consideramos más razonable esta última situación.

A- Tumor de células de la granulosa:

Frecuencia: Son los más comunes del grupo.
Edad: Más de la mitad de los casos se presentan después de la menopausia.
Macroscopia: El tamaño tumoral es muy variable, desde unos pocos centímetros hasta 20 o 30
cms. Al corte, predominan las áreas sólidas de colorido grisáceo con sectores amarillentos (en
relación al contenido de lípidos).
Microscopia: La histología es muy diversa. Pueden observarse nidos y cordones sólidos y, en
los casos característicos, estructuras seudofoliculares denominadas "cuerpos de Call-Exner".
Es muy frecuente encontrar áreas de células tecales entremezcladas (tumores de células
TECA-GRANULOSAS). Suelen secretar ESTROGENOS, lo que produce distintas
manifestaciones clínicas según se trate de pacientes prepúberes o adultas. En el primer caso
conducen a PUBERTAD PRECOZ y en el segundo originan HIPERPLASIA DE
ENDOMETRIO y aumento de riesgo para enfermedad fibroquística de mama y carcinoma.
Pronóstico: En general, son neoplasias poco agresivas, que tienden a recidivar pero que sólo
excepcionalmente dan metástasis.

B- Tumor de células tecales (TECOMAS o fibrotecomas):

Macroscopia: Son masas sólidas de 10 a 15 cms. de diámetro, de consistencia firme y colorido
amarillento.
Microscopia: Están compuestos por células fusadas con abundante cantidad de lípidos
citoplasmáticos.
Recordar que actualmente se considera que la principal fuente productora de estrógenos son
las células granulosas, de donde se deduce que es más probable que sean funcionantes los
tumpores mixtos (teca-granulosos) que los tecomas puros.
Pronóstico: Se comportan casi invariablemente como benignos.

C- Fibromas:
Macroscopia: Son tumores sólidos, con un diámetro promedio de 5 a 10 cms., de consistencia
firme y color blanquecino.
Microscopia: Están constituidos por células fibroblásticas maduras separadas por tejido
conectivo con áreas colagenizadas. No son funcionantes y se comportan como benignos.
En algunas oportunidades estos tumores (u otros, también benignos) se acompañan de ascitis
e hidrotorax del lado derecho, situación conocida como SINDROME DE MEIGS.
Es de utilidad su conocimiento ya que los datos de tumor ovárico, ascitis y derrame pleural
pueden interpretarse erroneámente como correspondientes a un cáncer con metástasis
peritoneales y pleurales.

D- Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma):

Frecuencia: Son sumamente infrecuentes, representanel 0,1% de los tumores de ovarios.
Edad: Suelen ocurrir entre los 20 y 30 años.
Macroscopia: Similar a los anteriores. Sólidos.
Microscopia: Están compuestos por una mezcla de células que recuerdan a las masculinas de
Sertoli-Leydig. Pueden disponerse en estructuras tubulares, en cordones o con un patrón
difuso.

164
Se originan por diferenciación de células estromales femeninas (su cariotipo es 46XX).
Funcionalmente producen, en general, hormanas sexuales masculinas, lo que conduce a un
cuadro de DESFEMINIZACION caracterizado por atrofia mamaria, amenorrea, esterilidad,
pérdida de pelo y de depósitos grasos subcutáneos. En algunos casos, el cuadro progresa hasta
la franca MASCULINIZACION con hipertrofia de clítoris, hirsutismo y tono grave de la voz.
Pronóstico: Tienen escasa agresividad. En ocasiones recidivan o producen metástasis
peritoneales. Luego de la extirpación desaparecen las manifestaciones de desfeminización.

II- TUMORES SECUNDARIOS (METASTASICOS)

Las metástasis en ovario son más frecuentes que en los otros órganos genitales pelvianos.
Las fuentes más comunes son:
-tubo digestivo, especialmente estómago y colon
-glándula mamaria:
-otros órganos pelvianos, en particular endometrio

TUMOR DE KRUKENBERG: Con este epónimo se designan las metástasis ováricas

bilaterales de un adenocarcinoma mucosecretante intracelular (con células en "anillo de
sello") generalmente de origen gástrico.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TUMORES OVÁRICOS

Los tumores de ovario comparten, en general, una serie de signos y síntomas. Los principales
son:
1) Dolor en abdomen inferior
2) Aumento de volumen abdominal
3) Signos de compresión de órgano vecinos:
-intestinales (constipación)
-urinarios (polaquiuria)
4) ASCITIS: Los tumores malignos la producen por propagación neoplásica peritoneal.
El líquido de derrame es útil para realizar diagnóstico citológico, a través de las células
descamadas. Constituye un signo de gran valor pronóstico. Recordar, también el síndrome de
Meigs, en el que la ascitis no representa compromiso neoplásico de la serosa.
5) Los cánceres producen, además, debilidad, pérdida de peso y caquexia.

VÍAS DE PROPAGACIÓN DE LOS CÁNCERES OVÁRICOS

1) Invasión de estructuras vecinas.
2) Metástasis a-vía transcelómica (peritoneal)
b- vía linfática: los ganglios linfáticos que el drenaje ovárico son los
retroperitoneales paraaórticos
c-vía hemática: a los órganos más comúnmente receptores (hígado, pulmón,
médula ósea) y, en particular al ovario contralateral.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO

1) Variante histológica: como se ha visto, es de fundamental valor para predecir la evolución
tumoral.
2) Estadio clínico: junto con el anterior, son los determinantes de mayor importancia. Debe
considerarse el grado de invasión y la presencia o no de lesiones metastásicas. La situación
más favorable es la de un tumor limitado al ovario, sin ascitis. El estadio más avanzado de
pronóstico ominoso, lo constituye una neoplasia que ha dado metástasis a órganos distantes.

Estadificación
E I: limitado a ovario
a: limitado a un ovario, sin ascitis

165
 b: bilateral, sin ascitis
c: uni o bilateral con ascitis o compromiso capsular
E II: extensión pelviana
a: compromiso de trompas
b: otros tejidos pelvianos
c: cualquiera de los anteriores con ascitis o compromiso capsular
E III: implantes peritoneales fuera de pelvis o ganglios retroperitoneales
E IV: metástasis a distancia

166
 PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

 CARACTERISTÍSCAS EMBRIOLÓGICAS Y ANATÓMICAS DE LA

GLÁNDULA MAMARIA
La glándula mamaria representa una invaginación ectodérmica que comienza a desarrollarse en
el segundo mes de vida intrauterina. En principio es en forma de cordones sólidos que
posteriormente se canalizan y constituyen conductos, que en el caso de la mujer, conforman
lóbulos (de 8 a 10). Cada uno de ellos posee un conducto mayor galactóforo, el cual se ramifica
hasta constituir pequeños conductos intralobulillares y estos, a su vez, terminan en los
lobulillos, en forma de las unidades ducto-acinares (unidades terminales). El estroma de la
mama es de dos tipos:
a) estroma intralobulillar: es laxa y sensible a las hormonas (estrógenos y progesterona);
b) estroma interlobular: es fibroadiposa, es la que aumenta o disminuye según el grado de
nutrición de la persona, no es sensible a las hormonas.
Macroscópicamenre la glándula se divide en cuatro cuadrantes:
1) Cuadrante supero-externo (es el que contiene mayor cantidad de tejido glandular) (C.S.E.).
2) Cuadrante supero-interno (C.S.I.).
3) Cuadrante infero-externo (C.I.E.).
4) Cuadrante infero-interno (C.I.I.).
Algunos autores consideran una quinta zona: la correspondiente a pezón.

 MALFORMACIONES
Sólo se mencionan las más frecuentes:
MAMA ABERRANTE: La localización más frecuente es en el tejido fibroadiposo axilar.
Característicamente suele provocar molestias (dolor, edematización, sensación de nódulo) en la
segunda mitad del ciclo menstrual cuando las hormonas (estrógeno y progesterona) producen
edema del estroma laxa intralobulillar. Esto se acentúa durante el embarazo y la lactancia.
Estas mamas aberrantes NO suelen acompañarse ni de aréola ni de pezón, por lo cual las
secreciones se acumulan en sus conductos y provocan la sintomatología.
Algunos autores llaman a este proceso "prolongación axilar de la mama", ya que la mayor parte
del tejido glandular está en el cuadrante supero-externo y no es infrecuente que ambos tejidos
(mamario y axilar) se entremezclen. Así también pueden encontrarse con cierta frecuencia,
ganglios en el tejido mamario de este sector. Cuando este trastorno provoca síntomas se la
extirpa quirúrgicamente.
POLITELIA:(Varios pezones supernumerarios) y POLIMASTIA (mamas supernumerarias): la
politelia es muy infrecuente y puede aparecer a lo largo de toda la denominada "línea láctea" o
mamaria, que es ventro-lateral. En los otros mamíferos se desarrollan varias glándulas, según la
especie de que se trate; en la mujer se atrofian todas menos una de cada lado.

 INFLAMACIONES
Las mastitis son patología frecuente en la clínica (especialmente durante la lactancia). Los casos
que necesitan de estudio histopatológico (biopsia incisional o excisional), son escasos y se
realizan cuando el tratamiento no dió resultados y es necesario extirpar una inflamación
recidivante o bien porque se plantea clínicamente el diagnóstico diferencial con cáncer.
Pueden ser: agudas o crónicas.

MASTITIS AGUDAS: son frecuentes en la mama lactante. Pequeñas grietas en el pezón

permiten la entrada de gérmenes, especialmente estafilo o estreptococos, los cuales son
gérmenes piógenos,es decir que originan pus.Es frecuente en estos pacientes la formación de
abscesos. La mama adquiere mayor volumen, por el intenso edema y congestión y es muy
dolorosa (mastalgia). Frecuentemente se acompaña por adenopatías axilares que reaccionan al

167
proceso infeccioso. Se debe realizar un avenamiento de la lesión, ya que el tratamiento
antibiótico sólo no es suficiente
Las características microscópicas corresponden a las observadas en cualquier proceso
abscedado: necrosis de supuración rodeada por tejido de granulación especialmente cuando está
en vías de curación. Puede haber fistulización hacia piel.
Debe señalarse que clínicamente la mastitis aguda supurada puede confundirse con una variante
especial de carcinoma, denominado INFLAMATORIO, ya que sus manifestaciones clínicas son
similares. Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial entre ambos, ya que el
carcinoma inflamatorio es agresivo y se presenta en pacientes jóvenes.
En la etapa de fibrosis también puede confundirse con cáncer.

MASTITIS CRÓNICAS: Granulomatosas: Tuberculosis: Si bien es poco frecuente, puede

producirse afectación de la mama durante una siembra miliar. El granuloma tuberculoso es
principalmente de tipo productivo.
Dentro de las mastitis granulomatosas debemos mencionar las de tipo cuerpo extraño (como por
ejemplo a la silicona, utilizada anteriormente libre entre el tejido mamario para aumentar o
mejorar el volumen mamario).
Pueden también afectar mama las micosis y la sarcoidosis, que son muy raras.

 ECTASIA DE LOS CONDUCTOS: La dilatación de los conductos, con escasa o nula

reacción inflamatoria del tejido pericanalicular, se produce por estancamiento de las secreciones
o por compresión de los conductos (por fibrosis del estroma). Ocurre con mayor frecuencia en
la perimenopausia en mujeres multíparas.
Cuando un conducto rompe su pared provoca intensa reacción inflamatoria estromal, a veces
con predominio de células plasmáticas ("mastitis de células plasmáticas"), a veces con reacción
granulomatosa tipo cuerpo extraño (al contenido del conducto) y se denomina mastitis
periductal o GALACTOFORITIS O PERIGALACTOFORITIS.
La ectasia de los conductos se reconoce macroscópicamente por la existencia de pequeñas
dilataciones, que al comprimirlas expulsan un material pastoso, denominado COMEDON (de
allí el nombre de comedomastitis). Una variante de carcinoma de los conductos posee similar
característica (ver carcinoma ductal in situ), denominado comedocarcinoma.

 PROCESOS PROLIFERATIVOS NO NEOPLÁSICOS

ENFERMEDAD FIBROQUISTICA (Figura 1): Es una entidad de características clínicas y

morfológicas compleja. La edad de predominio es entre los 35 y 50 años, es muy frecuente y su
patogenia se relaciona con las HORMONAS. (Exceso de estrógenos= hiperestrinismo).
Puede ser una patología bilateral, aunque en general una glándula suele estar más afectada que
la otra.
Existe una amplia variación de cambios en la glándula, entre los que se destacan:

FIBROSIS DE LA ESTROMA: Es uno de los hallazgos más constantes. Es variable en su

intensidad, pero en general supera la cantidad habitualmente observada en las mamas normales,
de acuerdo a la edad de la paciente. Debemos recordar que las mamas de las mujeres jóvenes
son más densas y fibrosas, en tanto en la postmenopausia aumenta el tejido adiposo. Este hecho
se pone particularmente en evidencia al realizar una mamografía: alrededor de los 20 años la
imagen es de gran densidad radiológica que se traduce en forma de tejido blancos, donde es
muy difícil distinguir las estructuras glandulares. En cambio en la perimenopausia, el tejido
adiposo (que deja pasar fácilmente los rayos) permite una correcta visualización del tejido
parenquimatoso y la imagen es más clara.

168
FORMACIÓN DE QUISTES: Es el otro hallazgo de mayor incidencia. Corresponde a la
dilatación de los conductos extra o intralobulillares. Pueden ser pequeños (pocos milímetros) o
voluminosos (2 o 3 cm. o más). En este último caso originan clínicamente un "bulto" o tumor;
como esta patología coincide con la edad de presentación del cáncer mamario, se debe
establecer el diagnóstico clínico diferencial entre ambos.Para ellos se realiza mamografía y/ o
ecografía, si la duda persiste, extirpación de la lesión y análisis histopatológico. Los quistes
pueden ser punzados con una jeringa y aguja hipodérmica común; como los quistes poseen
líquido seroso a tensión se pueden evacuar fácilmente. Dicho líquido se envía para estudio
citológico, con el cual la punción resulta diagnóstica y terapeútica.
Histológicamente están revestidos por epitelio cilíndrico o aplanado, a veces ausente por atrofia
por compresión. Si hay ruptura de la pared se origina una intensa reacción inflamatoria
granulomatosa adyacente.
METAPLASIA o CAMBIO APOCRINO: Se observa en el revestimiento de los conductos
lobulillares dilatados. Aparece como un epitelio, generalmente cúbico o cilíndrico, de
citoplasma acidófilo intenso. Su nombre se debe a que es similar al observado en las glándulas
sudoríparas normales.
HIPERPLASIA EPITELIAL: Puede presentarse como un componente más de la enfermedad
fibroquística o independiente de ella. Posee importancia por su relación con cáncer.
La hiperplasia epitelial puede ser:
-ductal: cuando se origina en los conductos
-lobulillar: en las unidades ducto-acinares terminales.

A su vez, en cada una de las variantes, se establece la intensidad de la proliferación:

leve
moderada
intensa

Otro aspecto muy importante a determinar por parte del patólogo es si estas hiperplasias
presentan o no atipia. Cuando lo hacen, en muchos casos resulta dificultoso diferenciarlos del
carcinoma in situ.

Resumiendo tenemos:

Por otra, las pacientes con hiperplasia (ductal o lobulillar) atípica poseen un riesgo mayor que la
población general, de cáncer mamario (ver más adelante).
La hiperplasia epitelial ductal cuando es leve muestra aumento del número de capas del
revestimiento de los conductos, a veces con formación de pequeñas estructuras tubulares o
proyecciones epiteliales intraluminales.Cuando es intense rellena la luz de los conductos con
imágenes sólidas o cribiformes (criba: aro con membrana llena de agujeros).
169
Es importante señalar que estos cuadros proliferativos benignos de la mama suelen presentarse
como lesiones mixtas desde el punto de vista morfológico.Es así que los quistes suelen
acompañarse de focos de adenosis o hierplasia epitelial ductal de diversos tipos.En otras
circunstancias los papilomas se acompañan de quistes especialmente porque la obstrucción de
las luces ductales provoca dilatación distal y formación de los mismos.Desde el punto de vista
clínico estas pacientes suelen ser hiperestrínicas y manifiestan cíclicamente dolor y
endurecimineto de los cuadrantes supero-externos de las mamas.Ello se debe a la acción
estrógeno –progestínica que causa los cambios mencionados con edema estromal(que provoca
mayormente el dolor).El tratamiento en general es medicamentoso y tiende a corregir el
hiperestrinismo;el tratamiento quirúrgico es de excepción y se realize cuando hay dudas
diagnósticas diferenciales en relación con cancer mamario o cuando el tratamiento
medicamentoso no dió resulatados y hay progression lesional.Estas son,por lo tanto,patologías
muy frecuentes.
OTROS CAMBIOS: Pueden aparecer distintos grados de reacción inflamatoria, alrededor de
los conductos especialmente. Es un hallazgo común pero no se relaciona con infecciones y más
bien es una reactividad de la estroma cuando toma contacto con el contenido de los conductos o
quistes, al romperse los mismos.

ADENOSIS: Se trata de otro proceso proliferativo de la mama caracterizado por:

a) el aumento del número y tamaño de los lobulillos
b) varable amento del estroma.

Ocurre en pacientes de 30 a 40 años. Es menos frecuente que el proceso anterior. Existen

variantes de adenosis: común, microquística, nodular y esclerosante, son las más frecuentes.
En la mayoría de estas variantes suele conservarse la forma organoide habitual de los lobulillos.
Tiene importancia la adenosis esclerosante, ya que puede ser histológicamente confundida con
neoplasia: son estructuras tubulares rodeadas por un denso estroma fibroso, que distorsiona las
características lobulares de la lesión.
Macroscópicamente puede constituir un nódulo definido o bien configurar una lesión imprecisa.

FIBROADENOMA (Figura 2): Es una de las patologías mamarias más frecuentes.Es una
lesion nodular circunscripta que aparece en mujeres jóvenes de 18 a 25 años. Se localiza
principalmente en cuadrante supero-externo. Puede ser única (80% de los casos) o múltiple,
suele causar dolor espontáneo o a la presión, especialmente en los períodos premenstruales.
Consiste histológicamente en la proliferación de conductos revestidos por células epiteliales
bien diferenciadas y estroma conectivo laxo, que comprime y deforma los conductos.
Posee baja relación con cáncer (ver más adelante).
En las pacientes ancianas suelen hialinizarse y calcificarse.
Cuando son voluminosos pueden sufrir focos de infarto.
El tamaño varía de pocos milímetros a varios centímetros, en promedio usualmente poseen 3
cm. de diámetro.
Existe una forma llamada gigante por su tamaño voluminoso. Ocurre en mujeres jóvenes
(aproximadamente 20 años o menos) y pueden llegar a tener 10 a 15 cm.
El tratamiento de los fibroadenomas es quirúrgico: el cirujano puede enuclearlos fácilmente ya
que por ser delimitados se "despegan" espontáneamente de los tejidos adyacentes. Su etiología
se relaciona con el hiperestrinismo.

PAPILOMA: Es un proceso proliferativo de los conductos, especialmente los interlobares,

consistente en papilas fibroconectivas revestidas por células epiteliales ductales dispuestas en
una o dos capas bien diferenciadas, que crecen en la luz de los mismos.
Pueden ser:

170
Únicos: aparece principalmente en los conductos de mayor tamaño, en ocasiones adquieren
varios contímetros de diámetro. Cuando se encuentran próximos a pezón su crecimiento
produce erosión del mismo. Es la forma más frecuente (90% de los casos).
Múltiples: afecta los conductos menores y pueden acompañar a la enfermedad fibroquística.
Se presenta en mujeres jóvenes.

Es frecuente que las pacientes portadoras de papilomas, especialmente la de los conductos

mayores, tengan secreción serosanguinolenta por pezón. En este caso se debe realizar el estudio
citológico de la misma.

ADENOMA: Consiste en lesiones tubulares proliferativas benignas, de las cuales se destacan:

1) Adenoma tubular: es delimitado, nodular, generalmente solitario y se presenta en mujeres
jóvenes. Posee mucho componente epitelial en forma de tubos y escasa estroma.
2) Adenoma de la lactancia: se presentan en el puerperio o embarazo, como masas
circunscriptas, nodulares. Se componen de parénquima glandular proliferante, con los cambios
propios de la lactancia.
3) Adenoma de pezón: por su localización pueden ulcerarlo.

Si bien estas lesiones no son raras, poseen una incidencia mucho menor que el fibroadenoma y
la enfermedad fibroquística. Su relación con hiperestrinismo es discutida.

 CÁNCER DE MAMA
EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de mama representa una de las neoplasias de mayor incidencia
en la mujer, especialmente en la sexta y séptima décadas de la vida. Es, además, la principal
causa de muerte por cáncer en la mujer adulta en los EE.UU, superada sólo en algunos grupos
etáreos por el carcinoma de pulmón.
Si bien su incidencia general (morbi-mortalidad) ha permanecido casi inalterable desde
principios del siglo, en los últimos años ha sido observado un incremento de aproximadamente
el 1% anual (lo que puede ser atribuido, en parte, a un incremento en los programas de
detección en etapas preclínicas). Por el momento la mortalidad no ha podido ser
significativamente modificada.
Es más común en caucásicos que en otras razas y su incidencia es máxima en los países con
mejores índices socio económicos indicando una probable relación medioambiental (dieta?).

EDAD: Afecta principalmente los grupos etáreos de 50 a 70 años, con una incidencia máxima
alrededor de los 60 años. Hasta hace unos 15 años era excepcional diagnosticar un cáncer
mamario en pacientes menores de 30 años; en la actualidad ya no representa una rareza, y
lamentablemente hemos observado un incremento de la incidencia en jóvenes.

FACTORES DE RIESGO: Existe una amplia lista de factores que se correlacionan con en
cáncer de
mama: hormonales, dietéticos, familiares, etc.

El National Cancer Institutes de los EEUU señala que los de mayor valor comprobado son:

1) HISTORIA FAMILIAR de cáncer mamario: aquellas mujeres que poseen en sus familiares
directos (madre, hermanas, tías) cáncer de mama, aumentan considerablemente la posibilidad de
padecerlo; cuanto más cercano el parentesco, mayor el riesgo.

2) NULIPARIDAD (pacientes sin hijos): es decir de aquellas pacientes que no pudieron

embarazarse por trastornos conocidos o no.

171
3) PRIMER PARTO DESPUES DE LOS 30 AÑOS.

4) CÁNCER DE MAMA PREVIO: es decir aquellas pacientes que padecieron cáncer de mama
poseen una incidencia muy aumentada de desarrollar cáncer de mama, ya sea en la misma
mama o en la contralateral. Las pacientes que se encuentran bajo tratamiento por cáncer de
mama son evaluadas periódicamente con mamografías por este motivo.
El resto de los factores como dieta, hiperestrinismo, tratamientos hormonales, utilización de
anticonceptivos orales, etc. no han sido demostrados claramente como factores de riesgo y se
encuentran en investigación.

5) PATOLOGÍAS PREVIAS: Dentro de los factores de riesgo existen algunas patologías

relacionadas con el carcinoma mamario, que han sido denominados por algunos autores,
LESIONES PRECURSORAS. Dicha denominación NO IMPLICA necesariamente que la
paciente que las padezca desarrollará un cáncer, sino más bien que posee un riesgo aumentado
en comparación con la población general. Numerosos estudios han tratado de cuali y cuantificar
las lesiones de riesgo para carcinoma de mama. En 1985 en una reunión de consenso
internacional de expertos sobre el tema se estableció que:
a) No poseen riesgo aumentado la adenosis, fibroadenoma, fibrosis, mastitis y la hiperplasia
epitelial ductal cuando es LEVE Y SIN ATIPIA.
b) Riesgo aumentado 1.5 a 2 veces (en relación a la población general): la hiperplasia
MODERADA y el papiloma.
c) Riesgo incrementado en 5 veces: la hiperplasia ATIPICA (ductal o lobulillar).

HIPERPLASIA DUCTAL: Como hemos visto anteriormente corresponde a lesiones

proliferativas del epitelio de los conductos que en algunos casos rellena totalmente la luz de los
mismos. Ello está, de hecho, manifestando una capacidad de crecimiento distinta de la normal;
la o las razones de ello no son totalmente claras: podrían tratarse de un factor de terreno tanto
como de modificaciones de clones celulares.
En cuanto a su relación con cáncer, se dividen en dos grupos (según mencionamos):
1) sin atipia;
2) con atipia.
Las variantes sin atipia poseen baja relación con las neoplasias, según hemos visto, en tanto
aquellas con atipia se relacionan en alto grado con ellas.
Debe señalarse además, que el patólogo puede tener dificultades en el diagnóstico diferencial
entre hiperplasias con o sin atipia y a su vez entre hiperplasias atípicas y carcinoma in situ. Si
bien es cierto que existen parámetros teóricos de diferenciación, en la práctica no siempre es
posible aplicarlos. Por otra parte debemos tener en cuenta que las hiperplasias sin atipia,
hiperplasias atípicas, carcinoma in situ pueden representar distintas etapas de un mismo proceso
continuo.
El hecho práctico más importante es que las hiperplasias representan un factor de riesgo
(variable según su tipo) y que la paciente que las posea debe estar bajo estricta vigilancia
médica.
Su frecuencia en la práctica médica es baja.

HIPERPLASIA LOBULILLAR: Si bien la incidencia de las mismas es significativamente

menor que la anterior, las consideraciones al respecto son similares. También se las divide en:
1) sin atipia,
2) con atipia.

172
 A) CARCINOMAS DE MAMA
FACTORES HISTOPATOLÓGICOS DE PRONÓSTICO DEL CARCINOMA
MAMARIO INVASOR
De los carcinomas invasores mencionados, los ductales son los más comunes (75-80% de todos
los carcinomas). Dentro de ellos podemos considerar dos grupos:
-Mejor pronóstico: se trata de variantes histológicas cuya evolución clínica es menos agresiva
que las restantes. Se destacan el CARCINOMA MEDULAR, el MUCOSECRETANTE
EXTRACELULAR (o COLOIDE), PAPILAR y el TUBULAR.
-Peor pronóstico: En ellos incluimos los carcinomas indiferenciados, los mucosecretantes
intracelulares y las variantes COMUNES del carcinoma ductal. Estos últimos representan la
mayoría de carcinomas mamarios.
Es una búsqueda permanente para determinar cuales son las pacientes con cáncer de mama cuya
evolución será más agresiva que otras se han establecido un grupo de factores histopatológicos
correlacionados con el pronóstico, especialmente para las variantes comunes.
Dado que el tema es complejo y se encuentra en permanente revisión, haremos un repaso de
aquellos que poseen mayor significado y son los actualmente aceptados.
Para que un factor sea considerado como de valor pronóstico debe tener las siguientes
características:
I) valor predictivo independiente (de otros factores) convalidado por la evolución clínica
II) su determinación fácil y reproductible
III) poseer implicancias terapeúticas.

Por lo tanto los datos que aporta la anatomía patológica le permitirán al clínico (en
determinadas circunstancias) elegir la mejor terapeútica para la paciente.

173
Los principales son:

a) ESTADIO EVOLUTIVO: La presencia o no de diseminación extramamaria representa el

elemento de mayor valor pronóstico.Cuando se opera una neoplasia mamaria se extraen
invariablemente los ganglios axilares para determinar la existencia o no de metástasis lo cual
permitirá estadificar con certeza a la paciente.

b) TAMAÑO DEL TUMOR: El tamaño del tumor representa uno de los parámetros más
importantes para predecir la sobrevida de la paciente. El tamaño que podremos considerar
crítico es de 1 cm.: aquellas pacientes que poseen tumores de 1 cm. o menos tienen una
sobrevida libre de enfermedad a los 10 años del 90% y a los 20 años del 86%; en tanto aquellas
con tumores mayores de 1 cm. la sobrevida a 20 años disminuye al 69%.

c) GRADO NUCLEAR: Corresponde al tamaño y forma de los núcleos tumorales. Se divide en

bajo, moderado y alto grado. El primero se correlaciona con los tumores bien diferenciados con
núcleos regulares y el tercero con los indiferenciados cuyos núcleos son irregulares y
pleomorfos. Por lo tanto el mejor pronóstico es para los de bajo grado.

d) ÍNDICE DE PROLIFERACION: Cantidad de mitosis de un tumor. Se puede determinar en

los cortes histológicos rutinarios, pero es más específico hacerlo con técnicas especiales
(citometría de flujo, morfometría por procesadores computarizados, marcadores histológicos,
etc.). Si el carcinoma posee escasas mitosis significa que crece lentamente y es de mejor
pronóstico.Puede ser de gran valor para el oncólogo clínico en el momento de seleccionar el
tipo de drogas citostáticas que utilizará para cada paciente.

e) TIPO HISTOLÓGICO: Hay variantes histológicas cuya evolución ha sido reconocida desde
hace tiempo como más favorable. Los carcinomas ductales o lobulillares IN SITU son los de
mejor pronóstico, en tanto que en las formas invasoras ductales son los TUBULARES,
MUCOSECRETANTES EXTRACELULARES (o mucinosos), los MEDULARES y los
PAPILARES.

f) RECEPTORES ESTROGÉNICOS: Aquellas pacientes que poseen receptores estrogénicos o

progestínicos en sus células tumorales tienen mejor pronóstico que las que no los manifiestas.
Los receptores estrogénicos pueden ser determinados por métodos bioquímicos o por
inmunomarcación histológica (el 50-60% los posee).
Los receptores no solo sirven para el pronóstico sino también para la terapeútica, ya que se
pueden utilizar antiestrogénicos para el tratamiento especialmente de algunas metástasis.
Por lo tanto un carcinoma pequeño, bien diferenciado y sin metástasis axilares posee mejor
pronóstico que uno mayor de 1 cm. con diseminación axilar.

 CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS):

Los carcinomas in situ representan aproximadamente entre el 10 y 25% de todos los carcinomas
mamarios, incidencia que aumenta constantemente en la medida en que los nuevos métodos de
detección precoz del cáncer de mama se aplican masivamente. Los CDIS (que son el 90% de
los carcinomas in situ, el restante 10% corresponde a los lobulillares) preceden la aparición del
carcinoma invasor en un período variable entre 3 a 10 años; expresado en otros términos
"demora" ese lapso en poseer la suficiente agresividad como para invadir. A pesar de que es un
período aparentemente prolongado, recordemos que los carcinomas in situ (especialmente en
sus primeros estadios) no se manifiestan clínicamente y no pueden ser detectados con la
metodología actual, recién cuando la lesión lleva tiempo desarrollándose y ha adquirido un
tamaño "detectable" es que aparecen las microcalcificaciones, que son el elemento esencial para
el diagnóstico radiológico (mamográfico).

174
Las características macroscópicas de los CDIS varían según las diversas variantes entre una
lesión con aspecto de mastopatía fibroquística a una mama normal, siendo la presencia de
"comedones" una de las más clásicas. El tamaño también es variable (pocos mm a 10 cm)
Podemos agruparlos en:
a) comedocarcinomas b) no comedocarcinomas.
La diferencia entre ellos es de importancia pronóstica. Los comedocarcinomas poseen una etapa
"in situ" más breve que el resto, cuando invaden en general son formas histológicas más
agresivas.

A continuación describiremos algunas formas particulares de CDIS.

-ENFERMEDAD DE PAGET (Figura 3A): Es un carcinoma de los conductos galactóforos

mayores, cuyas células neoplásicas son epidermotropas (tropismo por epidermis) las cuales se
desplazan hacia ella. Se ven como células globosas, grandes, con nucléolos prominentes ("ojo
de lechuza") que pueden ser detectadas por la citología. Se presenta clínicamente como una
lesión eczematoide, escamo-costrosa, en general de largo tiempo de evolución. Realizando una
escarificación de la lesión e impronta citológica es posible visualizar las células características.
Mientras la lesión se mantiene in situ el pronóstico es excelente, pero cuando invade es igual a
cualquier variante común de carcinoma mamario, dependiendo su evolución del grado de
diferenciación del componente invasor.

-CARCINOMA PAPILAR: Suele presentarse bajo dos formas:

a) afectando conductos galactóforos mayores, en general como lesión única
b) en conductos intermedios o menores multicéntricos.
Suelen manifestarse clínicamente con derrame sanguinolento por el pezón, el cual puede
estudiarse por citología.
Existe una forma de carcinoma papilar denominado "intraquístico", ya que suele crecer dentro
de una cavidad rodeada por una gruesa banda de tejido fibrohialino. En realidad no representa
una forma especial, sino que se trata de un conducto que, ya sea previamente o a causa del
mismo tumor, ha dilatado considerablemente su luz, de allí que aparece como un quiste. La
pared fibrohialina que lo rodea indica largo tiempo de evolución. Suelen permanecer in situ por
mucho tiempo.

-COMEDOCARCINOMA: Como hemos mencionado es una de las formas más clásicas de

CDIS. Esta variante puede manifestarse clínicamente como una masa tumoral de pocos mm
hasta 10 cm. Ha sido considerada en forma independiente del resto de CDIS ya que posee
mayor agresividad y pronóstico menos favorable. El período in situ es más breve para esta
variante que para el resto.
Macroscópicamente se observa que a la expresión fluye material pastoso amarillento de los
ductos (comedón) de allí su denominación.

 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS): Los carcinomas in situ representan

aproximadamente entre el 10 y 25% de todos los carcinomas mamarios, incidencia que aumenta
constantemente en la medida en que los nuevos métodos de detección precoz del cáncer de
mama se aplican masivamente. Los CDIS (que son el 90% de los carcinomas in situ, el restante
10% corresponde a los lobulillares) preceden la aparición del carcinoma invasor en un período
variable entre 3 a 10 a.; expresado en otros términos "demora" ese lapso en poseer la suficiente
agresividad como para invadir. A pesar de que es un período aparentemente prolongado,
recordemos que los carcinomas in situ (especialmente en sus primeros estadios) no se
manifiestan clínicamente y no pueden ser detectados con la metodología actual, recién cuando
la lesión lleva tiempo desarrollándose y ha adquirido un tamaño "detectable" es que aparecen

175
las microcalcificaciones, que son el elemento esencial para el diagnóstico radiológico
(mamográfico).
Las características macroscópicas de los CDIS varían según las diversas variantes entre una
lesión con aspecto de mastopatía fibroquística a una mama normal, siendo la presencia de
"comedones" una de las más clásicas. El tamaño también es variable (pocos mm. a 10 cm)
Podemos agruparlos en:
a) comedocarcinomas b) no comedocarcinomas.
La diferencia entre ellos es de importancia pronóstica. Los comedocarcinomas poseen una etapa
"in situ" más breve que el resto, cuando invaden en general son formas histológicas más
agresivas.

 CARCINOMAS DUCTALES INVASORES (CDI)

ASPECTOS MACROSCÓPICOS (Figura 3B):
Las neoplasias invasoras mamarias de origen ductal pueden presentar dos imágenes:
a) estelar o
b) nodular circunscripta.
a) Estelar (o estrellado): se observa como una lesión de límites imprecisos, dura, con la típica
imagen de "cangrejo" (cáncer= cancro=cangrejo). Ello se debe a la abundante producción de
tejido fibr carcinoma. Tiene color blanco amarillento y no posee mayores dificultades
diagnósticas a la macroscopia. Es la forma de presentación más frecuente.
b) Nodular: son lesiones circunscriptas de límites netos, aparentemente bien delimitados, de
consistencia blanda. La mayoría corresponde a carcinomas medulares o mucinosos
(mucosecretantes extracelulares), ambos de pronósticos menos desfavorables que el resto. Es
menos frecuente que la forma anterior.
La localización preferente del carcinoma mamario es en el C.S.E. donde hay mayor cantidad de
tejido glandular.

ASPECTOS MICROSCÓPICOS (Figura 3C):

Los CDI representan aproximadamente el 75 al 80% de los carcinomas invasores. Muestran
variadas imágenes histológicas (ver clasificación). Lo que debe ser enfatizado es que la mayoría
de ellos (aproximadamente 75%) están comprendidos dentro de la denominada "variante
común" (N.O.S.: siglas en inglés que significan sin otra especificidad). Es de fundamental
importancia pronóstica determinar para cada caso el GRADO DE DIFERENCIACION, es decir
el grado en que una neoplasia semeja o no las estructuras mamarias normales. Cuando forma
pseudoglándulas, posee bajo grado nuclear y escasas mitosis es BIEN DIFERENCIADO (mejor
pronóstico) cuando son masas sólidas de células bizarras con numerosas mitosis es POCO
DIFERENCIADO (peor pronóstico).
Por otra parte es en estos tumores donde se aplican principalmente los factores histológicos de
pronóstico mencionados anteriormente. El grado de diferenciación es también un factor de
pronóstico.

FORMAS ESPECIALES:
Algunas variantes de carcinoma ductal merecen un comentario aparte:
1) Variantes de pronóstico menos desfavorable:

*CARCINOMA MEDULAR: Se trata de carcinomas que macroscópicamente se presentan

como nódulos bien delimitados (de límites netos). Histológicamente poseen células neoplásicas
grandes de núcleos claros con nucléolos prominentes, rodeadas por una INTENSA REACCION
INFLAMATORIA LINFOCITARIA. Dado que presentan predominio de componente epitelial
y escaso estroma fibroso, es un tumor blando. Representa alrededor del 5% de los carcinomas
mamarios.

176
*CARCINOMA TUBULAR: Macroscópicamente son lesiones estelares, duras, en general
pequeñas, que histológicamente se presentan como una proliferación de túbulos (de allí su
nombre) con células bien diferenciadas y escasas mitosis. Es poco frecuente la presencia de
metástasis y su pronóstico es bueno. La incidencia es baja: 1 al 3% de los carcinomas; no
obstante la pesquisa cada vez mayor a través de la mamografía ha aumentado se frecuencia.

*CARCINOMA MUCOSECRETANTE EXTRACELULAR (O COLOIDE): Suele

presentarse como una neoplasia blanda, en mujeres postmenopaúsica que pueden adquirir gran
tamaño. Consiste en la proliferación de células dispuestas en pequeños grupos e inmersas en
amplios lagos de mucina. Su frecuencia es baja, no supera el 5% de los carcinomas.

2) Variantes de mayor agresividad:

En este grupo se encuentran la variante común, el mucosecretante intracelular y el
indiferenciado, que cualquiera sea su localización siempre son de mal pronóstico. Las
metástasis son frecuentes tanto en ganglios axilares como a nivel visceral. La sobrevida a 5 años
es escasa.
Otra variante muy agresiva es el denominado CARCINOMA INFLAMATORIO que se presenta
con edema y congestión de mama simulando una mastitis. Es agresiva y consiste en un
carcinoma (variante común) con abundantes permeaciones vasculares dérmicas. Suele
presentarse en jóvenes y la sobrevida es pobre.

 CARCIMOMAS LOBULILLARES INVASORES:

ASPECTOS MACRÓSCOPICOS:
Si bien la mayoría de los CLI presentan una imagen estrellada, pueden manifestarse como
lesiones indefinidas, de crecimiento difuso, que simulan una mastopatía fibroquística. Esta
imagen puede plantear dudas al cirujano sobre su naturaleza neoplásica o no. La biopsia
intraoperatoria (por congelació) resolverá el problema.
ASPECTOS MICROSCÓPICOS:
Los CLI representan entre el 20 y 25% de los carcinomas invasores. Pueden mostrar diversas
imágenes histológicas: las células tumorales crecen en "fila india" o regueros celulares (es la más
frecuente), o forman túbulos, o nidos sólidos o tener células en anillo de sello (mucosecretantes
intracelulares), estos últimos menos frecuentes.

 METASTASIS
*VÍA LINFÁTICA
3) Ganglios axilares: Son los más frecuentemente afectados. Inicialmente comprometen por
lo general los ganglios linfáticos homolaterales.
Cuando no hay metástasis en ganglios linfáticos hasta el 80% pueden sobrevivir 5 años. Es por
eso un factor primordial en el pronóstico aunque en el momento de la extirpación tumoral el 50%
de las enfermas tienen metástasis demostrables.
b) Ganglios linfáticos supraclaviculares: su positividad es de mal pronóstico.
c) Ganglios linfáticos de la mamaria interna: su estado depende en gran parte de la localización
del carcinoma. Se puede deducir lo siguiente: si el tumor está en el cuadrante supero-externo y
los ganglios axilares son negativos, los de la mamaria interna raramente tienen metástasis. Si el
tumor esta en cuadrantes internos y los ganglios axilares son positivos es altamente posible que
los de la mamaria interna sean positivos. Entre estas dos situaciones están todos los valores
intermedios.
d) Ganglios linfáticos de otras localizaciones: cualquiera puede ser afectado en el curso evolutivo
del carcinoma de mama.

177
*VÍA HEMÁTICA
Es una vía frecuente en el carcinoma de mama y en ocasiones estas metástasis son anteriores a
las linfáticas. Aunque puede afectar a cualquier tejido u órgano, los más frecuentes son:
*pulmón
*médula ósea
*hígado
*cerebro
La metástasis por vía hemática pueden hacerse manifiesta años después de la cirugía (en algunos
casos hasta 20 ó 25 años). Por eso, aunque el riesgo de recidiva esta muy disminuido, en el
carcinoma de mama los 5 ó 10 años posteriores al tratamiento quirúrgico no es una frontera
definida de curación.

 SOBREVIDA
En general la sobrevida de 5 años (no de curación) para todos los carcinomas invasores de mama
es del 50%, pero este porcentaje aumenta con el paso de los años. El estado de los ganglios
linfáticos es fundamental para el pronóstico. Son de valor los siguientes datos:

-Ganglios negativos: sobrevida 5 años: 80%

sobrevida 10 años: 75%

-1 a 3 ganglios positivos: sobrevida 5 años: 50-60%

sobrevida 10 años: 35%

-4 o más ganglios positivos: sobrevida 5 años: 20-30%

sobrevida 10 años : 10%

¿Por qué si no hay metástasis cuando se extirpa el cáncer de mama la sobrevida no es del 100%
como el verdadero carcinoma in situ? Porque como pasa con otros carcinomas, el de mama
cuando ha invadido el estroma y llegado a los vasos produce una amplia emisión de células
circulantes. La relación huésped-tumor determinará si esos émbolos neoplásicos al atascarse
desaparecerán sin producir ninguna metástasis o si alguno de ellos dará origen a un foco
secundario que en el momento de la cirugía no es determinable, pudiéndose manifestar 5 ó 10
años después de la misma.

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

Se utiliza el sistema TNM:
T: tamaño del tumor primitivo
N: número de ganglios axilares con metástasis
M: presencia de metástasis a distancia.

T= se divide en grupos según el tamaño tumoral:

-T0= ninguna evidencia macroscópica del tumor (el cáncer no se puede medir pues no hay
"bulto")
-TIS= carcinoma in situ sin tumor evidente. Si el carcinoma in situ constituye un tumor, pasa a la
categoría que corresponda según la medida.
-T1= tumor de dimensión máxima 2 cm.
T1a= tumor menor de 0,5 cm.
T1b= tumor de 0,6 a 1 cm.
T1c= tumor de 1,1 a 2 cm.
-T2= tumor de 2,1 a 5 cm.
-T3= tumor mayor de 5 cm.

178
-T4= tumor de cualquier dimensión con compromiso de piel o invasión de pared toráccica o
carcinoma inflamatorio.

-N0= sin metástasis en ganglios axilares

-N1= metástasis en ganglios axilares homolaterales
-N2= metástasis en ganglios axilares con fijación a estructuras vecinas o conformando
conglomerados.
-N3= metástasis en la cadena mamaria interna

M0= ninguna evidencia de metástasis a distancia

-M1= presencia de metástasis a distancia.

Ej.: un tumor de 1,5 cm sin metástasis axilares ni viscerales corresponde a: T1, NO, MO. Un
carcinoma de 6 cm. con metástasis ganglionares axilares y en hígado sera: T3, N1, M1.

También se pueden establecer por estadios evolutivos:

ESTADIO 1: tumor (cualquier tamaño) confinado a la mama, sin metástasis
ESTADIO 2: cualquier tamaño de tumor con metástasis a ganglios axilares
ESTADIO 3: tumor localmente avanzado (fijación o infiltración a piel o pared toráccica)
ESTADIO 4: metástasis a distancia

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

En la actualidad el tratamiento del carcinoma de mama es una combinación de cirugía,
radioterapia y quimio/hormonoterapia. La elección del mismo depende de la estadificación
TNM y otros factores como los histopatológicos.
En los tumores confinados a la mama (sin o con metástasis axilares) se realiza:
-CIRUGÍA
CIRUGIA CONSERVADORA: Es el tratamiento más utilizado en la actualidad. Consiste en
extirpar el tumor con un margen de 1 a 2 cm. de tejido sano (segmentectomía o cuadrantectomía)
y vaciamiento axilar. A los pocos días de operada la paciente se somete a 6 semanas de
radioterapia. Si sólo se realiza cirugía conservadora sería un tratamiento INSUFICIENTE. Es un
tratamiento RADIO-QUIRÚRGICO.
La extirpación de los ganglios axilares se hace para estadificar a la paciente. En caso que los
ganglios sean positivos se somete a la paciente a quimioterapia (poliquimioterapia), ya que se
utilizan varias drogas antineoplásicas). MASTECTOMIA SUBRADICAL: Se extirpa la
glándula mamaria y el contenido de la axila.

-HORMOTERAPIA: El cáncer de mama es frecuentemente un carcinoma que posee receptores

de estrógenos (50-60%). Por ello y especialmente cuando la paciente sólo posee metástasis en
médula ósea (lo común es en la columna vertebral, costillas, cintura pelviana) se indica
tratamiento antiestrogénico. Otras hormonas no son utilizadas actualmente como tratamiento ya
que no se ha demostrado su beneficio clínico.

-QUIMIOTERAPIA: En forma de poliquimioterapia. Se usa en estadios avanzados o como

adyuvante al tratamiento radioquirúrgico.

La elección de tratamiento adecuado para cada paciente depende de muchos factores: tipo de
tumor, estadio, características personales de la paciente, posibilidades de seguimiento, etc. Si
bien existen protocolos que indican qué tratamiento realizar en cada situación, la decisión no
sólo depende del médico tratante, sino también de la elección que la paciente hace del mismo. El
médico tiene la obligación de informar a la paciente pero en última instancia la paciente tiene
derecho a elegir la terapeútica que considere oportuna.

179
 B) SARCOMAS MAMARIOS
Constituyen aproximadamente el 5% de los cánceres mamarios.
Se los clasifica en:
-Sarcoma phyllodes,
-Otros sarcomas del estroma: liposarcomas, fibrosarcomas, leiomiosarcomas, angiosarcomas,
etc.
-Linfomas.
SARCOMA PHYLLODES
Son los más frecuentes de todos los sarcomas mamarios.
Fue descripto inicialmente por Müller en 1838. Se designó como CISTOSARCOMAS
PHYLLODES ya que generalmente eran tumores gigantes con áreas centrales cavitadas (de allí
la denominación de "cisto") y phyllodes por la semejanza en su superficie de corte con una hoja
(phyllo = hoja).
Poseen un componente estromal (que constituye el sarcoma) y uno epitelial (que es reactivo,
secundario al primero). Suelen ser decrecimiento rápido.
En la actualidad la literatura tiende a denominarlos TUMORES PHYLLODES, y se reconocen
dos variantes:
a) benigna, b) maligna (sarcoma)
La primera simula macro y microscópicamente un FIBROADENOMA (lesión delimitada), con
la particularidad de poseer histológicamente una estroma muy celular, con presencia de mitosis y
acompañada por una proliferación de estructuras ductales. Su crecimiento es rápido, tiene alta
tendencia a la recidiva local, pueden adquirir gran tamaño, pero no metastatizan, de allí su
denominación de BENIGNA.
La variante maligna puede presentarse como un nódulo delimitado o como una lesión de límites
imprecisos. Posee una proliferación neoplásica de células estromales fusadas. Puede tener
diferenciación fibro, condro, osteo, rabdomio o liposarcomatosa. Siempre se acompaña de
proliferación de los conductos, que NO ES NEOPLÁSICA. Las metástasis e infiltración local en
estos casos son frecuentes; debe destacarse que el componente epitelial nunca metastatiza, sólo
lo hace el sarcomatoso.

OTROS SARCOMAS
Son menos frecuentes que los anteriores. Pueden ser fibrosarcomas, liposarcomas,
radbomiosarcomas, angiosarcomas, etc.

LINFOMAS PRIMARIOS
Son también muy infrecuentes y casi invariablemente no Hodgkin.

 BIOPSIA MAMARIA INTRAOPERATORIA:(biopsia por congelación)

El estudio intraoperatorio de las lesiones mamarias ha adquirido en la actualidad mucha difusión,

debido principalmente a la sospecha clínica de cancer que debe ser corroborado en el acto
operatorio para seleccionar la terapia quirurgica mas adecuada. La biopsia por congelación se
realiza, en el caso de sospecha de neoplasia, por dos motivos:
1) para confirmación del diagnostico de cancer,
2) para determinar si los limites quirúrgicos se encuentran libres de neoplasia, especialmente en
la cirugia conservadora de cancer mamario.
La exactitud del diagnostico intraoperatorio dependen por un lado de la formacion y experiencia
del patólogo y por el otro lado de la tecnología con la cual se realice el estudio.

180
 MAMA MASCULINA

GINECOMASTIA
Es la hipertrofia de la glándula mamaria masculina (gineco: mujer). Es, en mucho, la patología
más frecuente en el hombre. Aparece en cualquier edad después de la pubertad y puede ser
unilateral (2/3) o bilateral (1/3) lo que depende de la distinta susceptibilidad tisular.
Macroscópicamente la lesión tiene forma de platillo de consistencia firme con áreas blancas
(mama) alternando con otras amarillas (tejido adiposo). Generalmente mide 3 a 5 cms. El
aumento de tamaño es debido fundamentalmente a un incremento del estroma fibrosa densa
interductal. Los conductos tienen revestimiento epitelial sin atipia.
La mama del hombre no tiene lobulillos pero en el 5% de las ginecomastias pueden aparecer
esbozos de ellos, especialmente cuando se relacionan con tratamiento prolongados con
estrógenos o con el síndrome de Klinefelter. Este es un hipogonadismo primario con atrofia
testicular por trastorno cromosómico sexual. En la mayoría de los casos su cariotipo es XXY (47
cromosomas).
La enfermedad en sí es inofensiva pero tiene importancia:
-estética
-porque clínicamente puede confundirse con neoplasia
-porque con frecuencia es manifestación de otra enfermedad grave (especialmente después de los
50 años)

CAUSAS
HIPERESTRINISM RELATIVO -senilidad
O 45 % (menos -atrofia testicular
andrógenos) -hipopituitarismo
-sindrome de klinefelter
ABSOLUTO -cirrosis (por isuficiente inactivación de estrógenos)
(más estrógenos) -coriocarcinoma testicular (produce gonadotrofinas)
-tratamiento con estrógenos en ca de prostata

DROGAS 10% -digitalina

(cardiotónico)
-reserpina
(alcaloide en
tratamiento
antihipertensivo)

JUVENILES 15 % desequilibrios
puberales pasajeros

IDIOPÁTICAS 30 %

Los porcentajes citados son aproximados y de orientación. La ginecomastia no guarda relación

con cáncer y clínicamente se diferencia de una neoplasia. Sólo se considera un cierto riesgo en
el Klinefelter y en el tratamiento con estrógeno.

CARCINOMA
Es 100 veces menos frecuento que en la mujer (relación 100:1). En algunos países tropicales su
frecuencia suele ser notablemente mayor. Paradoja: el carcinoma de mama del varón es más fácil
detectar cuando forma masa inicial porque su mama es rudimentaria; sin embargo la consulta es
más tardía (?) lo que agrava el pronóstico. Todos los carcinomas son canaliculares por carecer la

181
mama masculina de lobulillos. La diseminación es similar al carcinoma de mujer. La
ginecomastia no guarda relación aunque existiría un leve riesgo en tratamiento con estrógenos y
en el Klinefelter. El carcinoma en el hombre también es receptor estrogénico positivo en un 50%
por lo que es influenciado por tratamiento hormonal.

 CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA

La base fundamental del tratamientoen el cancer de mama es la cirugía, la cual, según la
evaluación de los caracteres clínicopatológicos puede complementarse con distintas terapias
coadyuvantes (radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia). Existe un grupo de pacientes en
las que, a pesar de la terapia, la enfermedad presentará un curso ominoso, con recidiva precoz
y pobre sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total. Las razones de esta mala evolución
permanecen sin explicaciones precisas que permitan plantear terapias adecuadas para estas
pacientes. El estudio histopatológico de los tumores proporciona gran cuantía de información
que permite predecir el comportamiento biológico del tumor. El desarrollo de las técnicas
inmunohistoquímicas, a su vez, ha permitido develar caracteres tumorales que son factores
pronósticos y predictivos. El avance de los estudios moleculares en cáncer, ha proporcionado
argumentos para establecer subclasificaciones de importancia diagnóstica y terapéutica, las
cuales están acercando a la práctica diaria la deseada posibilidad de una terapia personalizada
para las pacientes de cáncer de mama. Dentro de estos factores se han identificado una serie
de alteraciones génicas que explicarían en parte algunos casos de mal pronóstico.

La contribución fundamental de los microarreglos de cDNA al estudio del cáncer de mama ha

sido develar la complejidad de los tipos histológicos tradicionales, como asimismo contribuir
a las hipótesis que plantean que el cáncer mamario no es una simple enfermedad derivada de
un único progenitor. Los estudios preliminares de Perou y Sorlie basados en microarreglos
identificaron cuatro subtipos principales de cáncer mamario:1) Luminal; 2) Similar a basal; 3)
Similar a normal y 4) HER2/ERBB2.
Esta taxonomía molecular se basó en la identificación de una lista de genes y la posterior
agrupación jerárquica de éstos. Este procedimiento identifica subgrupos de tumores más
homogéneos que presentan similar comportamiento clínico y sensibilidad a agentes
terapéuticos. Sin embargo, hay variabilidad de respuesta terapéutica entre los tumores de un
mismo grupo, por lo cual se ha planteado que diferentes tipos de cánceres mamarios están
comandados por diferentes genes, lo cual ha dirigido la investigación hacia diversos
oncogenes en busca de dianas terapéuticas específicas.
Subtipos de Cáncer de Mama determinados por perfiles de expresión génica. Modificada de Schnitt 2009

182
TECNOLOGÍA EMERGENTE
La conclusión del proyecto Genoma Humano expandirá el conocimiento de las secuencias de
ADN humano.
Las pruebas genómicas analizan una muestra de un tumor maligno para calcular el nivel de
actividad de ciertos genes. El nivel de actividad de estos genes afecta el comportamiento del
cáncer, incluida la probabilidad que tiene de crecer y propagarse. Las pruebas genómicas se
usan para ayudar a tomar decisiones sobre si sería beneficioso realizar otros tratamientos
después de la cirugía.
Estas pruebas genómicas se utilizan para analizar el cáncer de mama. Algunas de ellas son:
*Oncotype DX® es una prueba diagnóstica in vitro que permite medir el perfil de expresión
de un grupo de 21 genes específicos del cáncer de mama primario.
*MammaPrint® es una prueba de expresión genética que analiza la expresión del ARN de 70
genes.
*Theros two gen expression ratio HGOXB13/IL17BR (H/I ratio) (Theros H/ISM
Biotherasnostics). Prueba desarrollada en el Massachusetts General Hospital /Harvard
Medical School. Permite predecir la recurrencia tumoral en mujeres con cáncer de mama sin
afectación ganglionar y receptores estrogénicos positivos.
*MapQuant Dx prueba de microanálisis de 97 genes.

El análisis de los datos que aportarán los grandes estudios clínicos tomará tiempo en decantar
en protocolos de tratamiento útiles en la práctica diaria. En nuestro medio, el manejo de los
pacientes sigue dependiendo del estudio histopatológico acucioso de los factores pronósticos
y predictivos tradicionales.

183
 PATOLOGÍA DEL EMBARAZO

El proceso de la fecundación consiste en la fusión de los gametos femenino y masculino,

poseesores cada uno de ellos de un número haploide de cromosomas, la célula resultante
denominada cigota posee el número diploide normal de cromosomas, quedando además
determinado el sexo de la misma. Inmediatamente después de la conjugación, la cigota
comienza a segmentarse originando por división mitótica dos células llamadas blastómeras,
las que a su vez continúan dividiéndose rápidamente, pasando asi por los distintos estadios.
Entre el 5º y 7º día que siguen a la fecundación se inicia el proceso de nidación, etapa ésta,
fundamental en la que deben ser considerados gran número de factores que participan
condicionando su éxito a saber: preparación de la mucosa endometrial, apoyo endócrino
suficiente, buen estado de nutrición del organismo materno, la vascularización uterina y la
constitución genética del huevo o cigoto.
La duración normal de la gestación es de 40 semanas (280 días) momento que se considera
como “de término” del embarazo y que culmina con la iniciación espontánea del trabajo de
parto.

ABORTO: se lo define como la terminación del embarazo antes de las 22 semanas de

gestación y culmina con la expulsión del fruto de la misma con un peso inferior a 500 gramos.
Hasta las 22 semanas de gestación el feto es considerado “no viable” por lo que podemos
concluir que el término aborto define o se aplica el embarazo que fianaliza antes que el feto
sea viable.
Desde el punto de vista del mecanismo del aborto se los puede clasificar en:
a) Abortos espontáneos: son aquellos en los que la interrupción del embarazo se produce sin
que medie factor intencional alguno.
b) Abortos provocados: dentro de ellos se deben consignar los denominados “abortos
terapéuticos” (por indicación médica) y los abortos criminales. Esta clasificación es previa a
los nuevos posibles protocolos de ley que contemplan el aborto no punible. Algunas
clasificaciones los separa en: legal, ilegal y terapéutico. Este tema excede el marco que apunta
al objeto de estudio de la materia que es la morfología y se trata en Medicina Legal.
Abortos espontáneos: alrededor del 15% de los embarazos diagnosticados se interrumpen en
forma espontánea y se considera que debemos agregar un 30% de abortos sin saber que había
embarazo, lo que se denomina “fenómeno de pérdida embrionaria precoz” y es considerado
como un mecanismo natural de pérdida selectiva. En este último caso el aborto se produce
dentro de las primeras ocho semanas de gestación y se relaciona con severas alteraciones del
desarrollo embrionario cuyas causas más frecuentes son:
1) Anomalías cromosómicas (tanto en número como estructurales)
2) Anomalías citoplasmáticas (por maduración incompleta del ovocito o por su
envejecimiento).
Para el resto de los abortos espontáneos deben ser considerados entre los principales factores
etiológicos:
Infecciones en etapa temprana de la gestación (virales, sífilis, toxoplasmosis, listeriosis,
micoplasmosis entre otras) y pueden afectar al producto de la gestación al llegar a la cavidad
uterina por vía ascedente (desde la vagina por lo general) o por vía descendente (hematógena)
que es la más frecuente.
Finalmente cabe consignar que designamos aborto completo a la expulsión espontánea del
producto de la gestación, tras la interrupción de la misma, contituidos por embrión o fetos con
sus anexos (placenta y membranas ovulares). Cuando el saco ovular está vacío se denomina
“huevo anembrionado”. La denominación aborto incompleto se aplica al material ovular
(generalmente restos ovulares con o sin partes embrionarias y decidua) que se recuperan
mediante maniobra instrumental por legrado de la cavidad uterina o expulsión espontánea.

184
EMBARAZO ECTÓPICO O EXTRAUTERINO: se lo define como la implantación del
blastocito fuera de la cavidad uterina.
Normalmente la fecundación tiene lugar en la porción ampular de la trompa uterina y el
cigoto resultante es transportado hacia el útero donde se produce la anidación en el seno de la
mucosa uterina (endometrio) preparada para este fin.
Incidencia: aproximadamente 1 de cada 300 embarazos.
Localización: la implantación ectópica puede tener lugar en trompa uterina (tubario); ovario;
cavidad abdominal; endocervix. El embarazo ectópico tubario es el más frecuente (95%)
localizándose más de la mitad de ellos en la porción ampular de la trompa.
La causa más frecuente de embarazo la constituyen las inflamaciones de la trompa uterina con
pérdida del epitelio ciliado, alteraciones de la contracción muscular de la pared de la trompa
por lesiones cicatrizales residuales y adherencias de los pliegues, que obstaculizan la
progresión normal del blastocito. La endometritis tubárica y la salpingitis ístmica también
pueden llegar a configurar un obstáculo similar. Como consecuencia de ello el blastocito
anida en la mucosa tubaria y el trofoblasto se desarrolla comprometiendo la pared en
profundidad. El huevo muere por lo general antes de las 12 semanas fundamentalmente por
insuficiente nutrición.

Complicaciones del embarazo ectópico

a) ruptura de la pared de la trompa uterina seguida de hemorragia, hemoperitoneo, choque
hipovolémico que pone en peligro la vida de la madre,
b) aborto tubario: el huevo se desprende y pasa a la cavidad abdominal a través de la porción
ampular de la trompa, donde muere o excepcionalmente sigue su curso.
La localización cervical (cuello uterino) de un embarazo ectópico generalmente culmina con
la eliminación espontánea del huevo, en algunos casos sin embargo puede originar severas
hemorragias.
Cualquiera sea la localización del embarazo ectópico, el endometrio experimente cambios
secretorios gestacionales acentuados a nivel de las estructuras glandulares (fenómeno de
Arias-Stella) y cambios deciduales del estroma, lo que es observado en el material de legrado
de cavidad uterina y tiene solamente valor orientativo y no diagnóstico.

Enfermedades del embarazo

Primera mitad del embarazo:
-Sialemesis: salivación exagerada.
-Emesis gravídica: vómitos con perturbaciones del medio interno y a veces compromiso del
estado general.
-Hiperemesis gravídica: vómitos graves incoercibles, con profunda alteración del medio
interno y del estado general: deshidratación, oliguria, hipotensión arterial, taquicardia, aliento
cetónico, constipación.
-Hiperpigmentación: cloasma gravídico (en la cara), más intensa en las zonas normalmente
pigmentadas y en las cicatrices.
-Estrías: por estiramiento y rotura de las fibras elásticas.
-Prúrigo gestationis: de tipo alérgico con exantema papuloso. Se lo vincula con la colestasis
recidivante benigan del embarazo, con aumento de fosfatasa alcalina y de la bilirrubina. Se
presenta del 6º al 9º mes.
-Herpes gestationis: se puede presentar desde la 8º semana hasta el puerperio. Se caracteriza
por prurito, con dolor, aumento de la temperatura y aparición de vesículas.
-Impétigo herpetiforme: más grave que los anteriores, pero muy rara, hace característicamente
exantema con pústulas. Puede complicarse con bacterias comunes.

185
-Síndrome vasculorenal o enfermedad eclamptógena
Corresponde en general al tercer trimestre de la gestación, con exageración patológica de las
modificaciones propias del embarazo, que comenzarían en realidad despues de la
implantación del huevo. Sería una respuesta patológica de desadaptación del organismo
materno a la agresión del huevo implantado.

Los síntomas clínicos característicos son:

a) aumento excesivo de peso
b) hipertensión arterial
c) proteinuria
d) edemas

Poedemos incluir como causas predisponentes a:

 Primiparidad tardía
 Embarazo molar
 Embarazo múltiple
 Procesos vásculo renales crónicos
 Diabetes
 Frío y humedad
 Dietas inadecuadas
 Factores socio-económicos

Los síntomas clínicos aparecen después de las 24 semanas de gestación. La hipertensión se

manifiesta con aumento de la diastólica primero, como respuesta al angioespasmo y
vasoconstricción periférica generalizada, luego aumenta la sistólica.
La proteinuria es de más de 1 gr. por 1000, refleja a su vez la vasoconstricción generalizada
con alteración del filtrado glomerular.
Aparecen edemas secundarios a la hipoproteinemia y agravados por el aumento de la presión,
se localizan especialmente en facies (abotagada) y miembors inferiores.
Patogenia de la toxemia gravídica: existen numerosas teorías que tratan de explicar o
justificar este problema. Por ejemplo: la placenta bien oxigenada elabora enzimas reductoras
(monoaminoxidasas) que inhiben a las aminas vasoconstrictoras (norepinefrina, epinefrina,
etc.) en circulación. Al deteriorarse la circulación de la placenta, sigue la desaparición o
inactivación de la monoaminoxidasa, con lo que las aminas presoras actuarían libremente.
Otra teoría postula que en la tensión participarían angiotensina y prostaglandinas. En los
embarazos normales se adquiere resistencia a los efectos vasoconstrictores e hipertensivos de
la angiotensina; en la toxemia se anula este fenómeno y los vasos se tornan hipersensibles a la
angiotensina.
Experimentamente la insensibilidad a la angiotensina, normal en embarazadas, desaparece por
acción de la indometacina, inhibidor de sintetasa de prostaglandinas, lo que sugiere que la
resistencia es causada e inducida por prostaglandinas. La prostaglandina E vasodilatadora, en
el lecho vascular útero-placentario, disminuye en las toxémicas. Por ende la mayor
sensibilidad a la angiotensina en toxémicas dependería de menor síntesis de prostaglandinas
por la placenta; lo que estaría condicionado por lesión inicial de los vasos útero-placentarios,
reacción similar a las inmunológicas por rechazo de aloinjertos.
Resumen: Lesión inmunológica de vasos uterinos isquemia placentaria disminución en la
producción de prostaglandinas aumento de la sensibilidad de las arterias a la
angiotensina hipertensión y daños vasculares secundarios
La teoría de la patogenia relacionada con coagulación intravascular diseminada,
probablemente sería consecuencia de la activación del sistema de coagulación por liberación
lenta de sustancias trofoblásticas (como endotoxinas), que ante cualquier estímulo adicional

186
desencadenaría una reacción similar a la de Schwartzman. En la toxemia la placenta
isquémica origina mayor producción de sustancias con acción tromboplastínica.

Eclampsia: accidente agudo y paroxístico que complica y culmina la enfermedad

eclamptógena, es la última manifestación de ese proceso y se caracteriza por la aparición de
convulsiones y/o coma.

Eclamptismo: período prodrómico que antecede a la crisis convulsiva y se caracteriza por:

trastornos nerviosos como:
 excitabilidad y cefaleas intensas.
 elevación aguda de la presión arterial
 trastornos oculares: diplopías, escotomas
 trastornos sensoriales: vértigos, zumbidos, acufenos (gr: oir y aparecer: sensación auditiva
anormal que sólo es percibida por el sujeto)
 trastornos digestivos: epigastralgias
Dura minutos a horas y si no se trata le sigue la crisis.

Crisis eclámptica
1) Contracciones tónicas: comienza en los músculos faciales (giros), contractura de los
maxilares, movimientos laterales rápidos y pequeños de la cabeza.
Luego todo el resto del cuerpo, tronco inmóvil, brazos y piernas extendidas, manos en
extrema flexión. Dura de 20 a 30 s con parálisis diafragmática y apnea. Termina con una
profunda inspiración.
2) Contracciones clónicas: convulsiones con movimientos transversales incoordinados que
puede durar de 40 a 50 s.
3) Coma: pérdida de conocimiento, ausencia de reflejos y abolición sensorial, respiración
estertorosa, midriasis, taquicardia, temperatura y oligonauria.
Puede presentarse crisis reiteradas y en cada una de ellas las lesiones son más graves y el
coma más profundo.
Podemos describir como complicaciones de la crisis eclámptica a:
 mordedura de la lengua
 asfixia
 coma profundo
 edema agudo de pulmón
 hemorragia cerebromeníngea
 abruptio placentae (desprendimiento prematura de una placenta normalmente implantada)
 falla cardíaca y necrosis cortical aguda renal.

Anomalía patológica: las lesiones anatomopatlógicas revelan profundos trastornos

vasculares que incluyen hemorragias viscerales, necrosis, infartos y coagulación intravascular
diseminada.
Hígado: suele presentar hemorragias subcapsulares y parenquimatosas focales alternando con
focos de necrosis causados por microtrombosis, depósitos de fibrina en las arteriolas y
sinusoides periportales.
Cerebro: se observan hemorragias masivas en espacio subaracnoideo, hemorragias
apoplécticas por rotura de arterias cerebrales, en lóbulos frontal, temporal, occipital o en los
núcleos de la base. También se puede ver petequias hemorrágicas en los núcleos grises y en la
vecindad de los ventrículos.

 Enfermedad trofoblástica gestacional

Desde épocas muy antiguas fueron observadas enfermedades realcionadas con la gestación:
en el siglo IV AC Hipócrates describió un proceso al que llamó “hidropesía del útero”
187
caracterizado por la eliminación de pequeñas vesículas por vagina en una mujer embarazada.
Hipócrates atribuyó este trastorno al “agua insalubre”.
Recién en el 1700 Williams le da el nombre de “Mola hidatiforme” y en 1885 Marchand
describe histológicamente la enfermedad y determina su origen en el epitelio trofoblástico.
En 1910 Ewing clasifica estos “tumores” en categorías de creciente agresividad, con ligeras
modificaciones, la cual se mantiene hasta la actualidad.

1.-Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional (OMS-1983)

-Mola hidatiforme: parcial o completa
-Mola invasora o corioadenoma destruens
-Coriocarcinoma
-Tumor trofoblástico del sitio placentario
-Misceláneas
-sitio de la placentación exagerado
-nódulo/placa del sitio placentario
-lesión trofoblástica inclasificable

El epitelio trofoblástico se clasifica en tres tipos, los cuales poseen algunas características
comunes y otras diferentes entre sí:
Vellosidad Trof. Forma Tamaño Núcleo Mitosis HGTC CTK
corial extravell.
Citotrofoblasto +++ + Poligonal Pequeña Unico Si - +++
Sinciciotrofoblasto +++ + Grande Grande Múltiple No +++ +++
Trofoblasto + +++ Variable Grande Unico o Escasas + +++
intermedio múltiple

El citotrofoblasto es la célula germinativa, proliferativa del trofoblasto, en general pequeña y

con escasas funciones de producción hormonal. El sinciciotrofoblasto no prolifera pero es la
célula hormonalmente más activa. Ambas células se encuentran en vellosidades coriales
principalmente. En tanto el trofoblasto intermedio es extravellositario y posee características
morfológicas y funcionales intermedias entre una y otra célula trofoblástica.

Mola hidatiforme
Incidencia de la mola hidatiforme es variable en las diferentes regiones del mundo: en Asia
ocurre en 1 de cada 500 a 800 nacimientos, similar incidencia tiene Africa y América latina
(incidencia elevada). En EEUU y Europa afecta 1 de cada 1000 a 2000 nacimientos
(incidencia baja). Como podemos observar se correlaciona estrechamente con las condiciones
socioeconómicas de los países.
Es más común en mujeres añosas o en mujeres muy jóvenes (< 20 a). La edad del padre
no influye en la aparición de la mola.
Análisis citogenético
Existen mecanismos genéticos que explican la aparición de la mola, como así también la
diferencia entre la parcial y la completa.
La mola completa es siempre DIPLOIDE ANDROGÉNICA es decir tiene 46 cromosomas
aportados exclusivamente por el padre. En el 90% de los casos hay duplicación del genoma
haploide paterno 23X con pérdida total del ADN materno, lo que dará un cariotipo 46XX. El
10% restante es 46XY y se produce por dispermia (fertilización del huevo por 2
espermatozoides: uno X y otro Y, también con pérdida total del material materno).
En cambio la mola parcial es TRIPLOIDE (69 cromosomas): 2 grupos haploides aportados
por el padre y uno por la madre:
50-70% XXY
25-50% XXX
2-5% XYY
188
Esta mola parcial puede coexistir con feto (el cual siempre presentará malformaciones
orgánicas) en tanto en la completa la presencia de feto o embrión es excepcional.
Patogenia
Los mecanismos que se mencionan para explicar la mola son:
a) fertilización anormal con exceso de cromosomas paternos
b) falta de desarrollo de la circulación fetal
c) sobrecrecimiento del trofoblasto y degeneración hidrópica de las vellosidades.

Diferencias entre mola parcial y completa

Aspectos clínicos
Características Mola completa Mola parcial
Diag. clínico previo +++ -/+
Tiempo gestación 16-18 semanas 18-20 semanas
Eclampsia ++ (1er trimestre) -/+ (2-3er trimestre)
Agrandamiento uterino +++ -/+
Presencia de feto - +
Citogenética Diploide: 46 XX (androgénico) Triploide: 69 XXY ó XXX ó
XYY
Nivel de HGC sangre +++ +/++
Evolución-persistencia 10-30% ETG 4-10% ETG
ETG: Enfermedad trofoblástica gestacional.

Aspectos anatomopatológicos
Características Mola completa Mola parcial
Vesículas Grandes Medianas
Edema vellositario +++ +/++
Contorno vellositario Redondeado Escalonado
Cisternas ++/+++ +/++
Compromiso vellositario +++ +/++
Proliferación trofoblástica +++ Circunferencial +/++ Focal
Atipia del tofoblasto -/+++ -/+
HGC +++ +
FAP + +++
LP + +++
HCG: Hormona gonadotrofina coriónica
FAP: Fosfatasa alcalina placentaria
LP: Lactógeno placentario

Macroscopia (Figura 1)
Tanto la parcial como la total aparecen como vesículas de tamaño variable: de pocos mm
hasta 2-3 cm. El útero se observa distendido, blando, ocupado por abundante material
vesiculoso. En general la evacuación instrumental de la mola soluciona el problema, pero en
circunstancias se debe realizar quimioterapia o histerectomía.
Microscopia (Figura 1)
Las vellosidades coriales edematosas son las que constituyen las vesículas. Estas no poseen
desarrollo vascular y el trofoblasto está hiperplásico y a veces con atipia citológica, la cual no
es útil para determinar su posterior evolución.

Evolución
Aproximadamente el 16% de la mola evoluciona hacia mola invasora y el 2,5% a
coriocarcinoma (sin tratamiento). Entre un 10 y 30% de las molas necesitará quimioterapia
(por no negativizarse la HGC una vez evacuada) y en un pequeño porcentaje histerectomía.

189
Es más agresiva una mola total que una parcial y mientras más tiempo transcurra sin
diagnóstico, mayor riesgo que evolucione a coriocarcinoma.
La presencia de aneuploidia en el trofoblasto no se relacionaría con su agresividad, sino con la
tendencia a persistir.

Mola invasora (o corioadenoma destruens)

No es una forma especial de mola, sino más bien una forma evolutiva de ella: las vellosidades
penetran profundamente la pared uterina, con gran riesgo a perforara el órgano. La única
forma de diagnosticarla es observar las vellosidades en el espesor miometrial. Casi
invariablemente la paciente debe ser histerectomizada, ya que la evacuación es incompleta y
además de la perforación existe el riesgo a evolucionar a coriocarcinoma.
Puede suceder en una mola parcial o en una total: lo más frecuente es esta última.

Coriocarcinoma
Constituye una de las neoplasias más agresivas del organismo, pero cuando se relaciona con
embarazo posee posibilidades terapéuticas buenas, siempre y cuando el diagnostico se realice
en etapas tempranas de la enfermedad.
Incidencia: el coriocarcinoma es el cáncer originado en la placenta, con una frecuencia de:
1 c/160.000 gestaciones normales
1 c/15000 abortos
1 c/5300 embarazos ectópicos
1 c/40 molas
Por otra parte:
50% está precedido por mola
25% está precedido por abortos
22,5% está precedido por embarazo normal
2,5% está precedido por embarazo ectópico
Macroscopia: el coriocarcinoma no posee vellosidades coriales, es una proliferación atípica
del epitelio trofoblástico (los 3 tipos) con exageración de la función de los mismos:
a) abundante necrosis y hemorragia de la pared miometrial con gran tendencia a la
permeación vascular, simulando el trofoblasto prevellositario inicial de la placentación,
b) producción hormonal, especialmente HCG, la cual se eleva varias veces las cifras
normales.
El aspecto macroscópico del coriocarcinoma puede ser:
1) masa o nódulo delimitado, a veces en el espesor del miometrio y
2) lesión difusa que afecta toda la mucosa endometrial.
Siempre aparece como masas friables, necróticas, muy hemorrágicas, entremezcladas con
coágulos hemáticos.
Microscopia: Es variable la cantidad de cada tipo de trofoblasto (en nidos sólidos) como así
también la intensidad de la atipia. Ninguno de estos dos aspectos permiten predecir la
evolución y pronóstico del coriocarcinoma.
Evolución: El pronóstico del coriocarcinoma depende de:
a) tiempo de evolución y por lo tanto estadio evolutivo en el momento del diagnóstico.
b respuesta al tratamiento: una vez diagnosticado el coriocarcinoma se debe histerectomizar la
paciente e iniciar inmediatamente la poliquimioterapia (más o menos agresiva).
El coriocarcinoma, posee diseminación hematógena con frecuente compromiso pulmonar y de
otros órganos como cerebro, hígado, vagina, vulva.
La sobrevida general es de 81% cuando no hay metástasis viscerales y 71% cuando las hay,
no obstante debemos recordar que es un tumor muy sensible a la quimioterapia, lo que
favorece su pronóstico y evolución.

190
 PATOLOGÍA DE LA NIÑEZ

El concepto de PREMADUREZ ha sido objeto de permanente discusión en las últimas dos

décadas. Hasta hace poco tiempo era aceptado el criterio estadístico que definía como
“prematuro” al recién nacido con un peso menor de 2500 gr. Sin embargo el peso de
nacimiento, tomada como parámetro único para determinar premadurez, es insuficiente,
puesto que sobre él inciden distintas variables tales como: 1) constitucionales; 2) genéticas, 3)
nutricionales (estados carenciales maternos durante la gestación por ej.); 4) geográficas (la
altitud elevada predispone a nacimiento de niños de menor peso); 5) patología materna
(hipertensión arterial y nefropatías son responsables de bajo peso de nacimiento, mientras que
los hijos de madres diabéticas son grandes pero lábiles) y 6) condición socio-económica.
Actualmente se considera que la interrelación entre el peso de nacimiento y la edad
gestacional, aún con el margen de error que puede significar en algunos casos la fecha incierta
de última menstruación, permite determinar con mayor certidumbre las características de
desarrollo intrauterino del neonato.
En base a estos dos elementos, peso de nacimiento y edad gestacional, se han elaborado en
distintas áreas del mundo, incluido nuestro país, tablas de crecimiento intrauterino que
permiten clasificar al recién nacido en:
1) PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL
2) APROPIADO PARA LA EDAD GESTACIONAL
3) GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

De hecho la premadurez implica inmadurez, que adquiere fundamental importancia en la

evolución del recién nacido por comprometer órganos vitales.
Cabe señalar que:
a) No todo niño de bajo peso de nacimiento es prematuro, sino sólo aquel que nace antes del
término de la gestación y en este caso siempre está presente algún grado de inmadurez.
b) Los niños que nacen al término de la gestación (40 semanas) pero que son pequeños de
acuerdo a los valores establecidos por tablas de crecimiento intrauterino, pueden o no
presentar algún grado de inmadurez, según las causas que hayan determinado esta
circunstancia.
c) Los niños que nacen “grandes para la edad de gestación” (Ej.: hijo de madre diabética)
puede ser pretérmino o a término, pero en general presentan gran labilidad y necesitan al igual
que los de los grupos a) y b), cuidados especiales.

Características de inmadurez:
PULMONES (Figura 2A): en el período embrionario el pulmón se desarrolla a partir del
intestino anterior y caracteriza por la formación de un sistema de tubos ramificados que
originan tráquea, bronquios y bronquiolos. En el 7º mes de gestación comienzan a
diferenciarse los alvéolos. El epitelio de revestimiento alveolar es cúbico y no está capacitado
para el transplante de oxígeno.
La maduración de los pulmones es progresiva y los espacios alveolares logran su expansión
definitiva, en el niño normal a término, al establecerse la respiración en el momento del
nacimiento. Si cuando el niño nace el proceso natural de maduración de los pulmones no se ha
completado (inmadurez por premadurez o por alteraciones en el desarrollo intrauterino), estos
no están en condiciones de realizar su función en forma adecuada, lo que se traduce por
insuficiencia respiratoria e hipoxia, que constituyen una de las causas más frecuentes de
muerte.

RIÑONES: la inmadurez renal se caracteriza macroscópicamente por persistencia de las

lobulaciones fetales. Sin embargo es la observación histológica la que pone en evidencia la
falta de maduración de las estructuras glomerulares subcapsulares, recibiendo esta zona la

191
denominación de “nefrogénica”. En ella los glomérulos presentan estructura rudimentaria con
persistencia de células cúbicas en las capas visceral y parietal de la cápsula de Bowman y
dilatación ampollar e invaginación de las porciones distales de las nefronas. La extensión de
la “zona nefrogénica” se reduce progresivamente, en el feto que experimenta un desarrollo
intrauterino normal, hasta prácticamente desaparecer hacia el término de la gestación. Cabe
destacar, que en las zonas más profundas de la cortical renal, en los niños prematuros puede
haber glomérulos bien desarrollados que aseguren una función renal por lo menos suficiente
para permitir la vida.

CEREBRO: la maduración se completa en el período neonatal y primera infancia. Sin

embargo en el recién nacido y aún en el niño nacido prematuro, los centros cerebrales vitales
presentan un grado de desarrollo suficiente para desempeñar la función del sistema nervioso
central en los períodos iniciales de la vida extrauterina. No obstante ello el recién nacido
prematuro presenta en general dificultad para regular la temperatura y la función vasomotora
además de respiración irregular e hipotonía.

HÍGADO: en el hígado, aunque su tamaño sea adecuado en relación con la masa corporal, la
inmadurez se manifiesta a nivel de la función del órgano. La mayoría de lo neonatos
experimentan ictericia fisiológica pasajera en la primera semana de vida, como consecuencia
de la destrucción masiva de eritrocitos fetales y aún insuficiencia capacidad de los hepatocitos
para excretar bilis. Esta insuficiencia de las células hepáticas es mayor en los prematuros y se
traduce en un cuadro de ictericia fisiológica acentuada y de mayor duración.
El hígado inmaduro se caracteriza, funcionalmente, por déficit en la capacidad de sintetizar
proteínas y déficit de enzimas: hidroxilantes, transferasa de bilirrubina y glucurónido.
Histológicamente se observa marcada persistencia de hemopoyesis extramedular, debiendo
realizarse un diagnóstico diferencial con el compromiso hepático en las eritroblastosis fetal,
en base a los antecedentes clínicos y el examen de otros órganos.

APARATO GASTROINTESTINAL: la inmadurez se manifiesta sólo por trastornos

funcionales, relacionados principalmente con la absorción de las grasas, y que produce en
algunos casos déficit de vitaminas liposolubles. Puede exitir además un cuadro de
enterocolitis necrotiznte (Figura 2B).

Malformaciones congénitas
El concepto de malformaciones congénitas que se aceptaba hasta no hace mucho tiempo,
implicaba las alteraciones estructurales macroscópicas presentes en el momento del
nacimiento.
Los avances realizados en el conocimiento de la morfología, ultraestructura y función a nivel
bioquímico y molecular, han obligado a una revisión tanto de la definición como de la
terminología.
Actualmente se ha reemplazado el término “malformación” por el de aceptación más amplia:
“DEFECTO” y el término “congénita” por “DESARROLLO”.
Probablemente sea la Dra. Edith Potter quien define en forma más completa este concepto “un
DEFECTO DEL DESARROLLO es cualquier condición irreversible existente en un niño
antes de nacer, en la cual hay suficiente desviación de lo común en número, tamaño, forma,
localización o carácter inherente a cualquier parte, órgano, célula o componente celular, que
justifique su denominación de anormal, siendo esta anormalidad el resultado de la
constitución genética o del ambiente prenatal, más todas las condiciones conocidas causadas
por genes específicos, sea cual fuere la edad en que se manifiestan y están asociados o no con
anomalías demostrables de la forma”.
Los defectos del desarrollo constituyen una causa importante de bajo peso de nacimiento
como así también de mortalidad perinatal y de morbi-mortalidad en los primeros años de vida

192
en general. Algunos defectos son aislados mientras que en otros casos se trata de anomalías
múltiples.
Cabe destacar que los defectos del desarrollo que se observan en niños nacidos vivos, algunos
de los cuales se manifiestan tardíamente, representan las anomalías de menor gravedad,
puesto que las más severas son letales y causa, generalmente, de muerte del producto de la
gestación en el período embrionario seguida del aborto.

Etiología: si bien en un tercio de los casos no se conoce la causa, los restantes defectos del
desarrollo se relacionan con anomalías genéticas y en menor número con la acción de
teratógenos ambientales.

CAUSA DE DEFECTOS DEL DESARROLLO

1.-Genéticas
a) por aberraciones cromosómicas
b) por mutaciones génicas
c) por herencia multifactorial (poligénico y ambiental)
2.-Teratógenos ambientales
3.-Causa no conocida

Existen defectos del desarrollo que se manifiestan como expresión de una anomalía
cromosómica o génica o de la acción de un determinado teratógeno ambiental (Ej: talidomida)
mientras que otros defectos pueden responder a una u otra de las causas enumeradas.
Este último es por ejemplo el caso del defecto “labio leporino”, que puede ser consecuencia
de: 1) la acción de un factor ambiental químico, físico o infeccioso antes de la octava semana
de gestación; 2) una anomalía como la trisomía del par 13; 3) una anomalía génica que se
transmite con carácter autosómico dominante apareciendo el defecto en varios miembros de
una familia y 4) la alteración conjunta de varios genes en interacción con factores
ambientales.

TUMORES DEL NIÑO Y DEL RECIÉN NACIDO

Hamartomas, tumores benignos y lesiones pseudotumorales:

Existen una amplia gama de lesiones benignas en los niños, algunas de las cuales son difíciles
de distinguir entre un hamartoma y un tumor benigno. Destacaremos las más frecuentes.
 Hemangiomas (Figura 3): son similares a los del adulto. Están constituidos por vasos
sanguíneos de luces pequeñas (formas capilares) o amplias (formas cavernosas) localizados
en piel de cara o cuero cabelludo. Suelen ser planos o ligeramente sobreelevados y menos
frecuentemente polipoides.
Crecen con la edad y puede sufrir involución. El único cuidado para estas lesiones es la
posibilidad de un traumatismo con sangrado, que en general no suele ser abundante. Se los
extirpa quirúrgicamente.
 Linfangiomas (Figura 4): son hamartomas de vasos linfáticos que constituyen amplios
espacios quísticos conteniendo material tipo linfa. Suelen localizarse en cuello, axila
mediastino o retroperitoneo. Tienden a aumentar de tamaño con la edad y a veces crecen
abarcando estructuras vitales provocando consecuencias graves o compromiso estético si
no se pueden resecar.
 Fibromatosis
 Teratomas: hemos visto teratomas maduros e inmaduros en mediastino, retroperitoneo,
testículo y ovario. Suelen ser quísticos y su comportamiento se relaciona con la inmadurez
de los tejidos que los constituyen y el órgano donde asientan: en testículo casi siempre son
agresivos, en ovario casi siempre benignos.

193
Tumores malignos
Algunas características de los tumores malignos de los niños merecen ser remarcadas:
a) varía considerablemente la incidencia y tipo de tumor con la edad del niño,
b) las malformaciones congénitas pueden tener relación con el desarrollo posterior de algunos
cánceres,
c) suelen producirse en aseveraciones genéticos o familiares
Incidencia

De 0 a 4 años De 5 a 9 años De 10 a 14 años

-Leucemias -Leucemias -Sarcoma osteogénico
-Retinoblastoma -Retinoblastoma -Carcinoma tiroideo
-Neuroblastoma -Neuroblastoma -Enfermedad de Hodgkin
-Tumor de Willms -Tumores del SNC
-Hepatoblastoma -Tumor de Ewing
-Teratomas -Linfomas
-Tumores del SNC -Rabdomiosarcomas

Retinoblastoma: es un tumor maligno ocular originado en la retina, a nivel de sus células

neuronales. Es un tumor hereditario entre el 6 y 10% de los casos; en esta situación suele ser
bilateral o multifocales. Se diagnostican en su mayor parte antes de los 4 años y suele ser la
madre la que nota el llamativo color blanco de la pupila, lo que se debe a la ocupación de la
cámara posterior por la masa neoplásica.
Es un cáncer que se caracteriza por la aparición de una mutación genética recesiva: el gen Rb
en el cromosoma 13q14. Los pacientes portadores de este gen alterado tienen tendencia a
padecer estos tumores, como osteosarcomas.
El tratamiento es la enucleación y el pronóstico, si no se ha extendido fuera del ojo, es bueno.

194
 PATOLOGÍA DEL SISTEMA ENDÓCRINO

PATOLOGÍA DE LA HIPÓFISIS

La hipófisis es un órgano pequeño, simétrico y en forma de garbanzo, pesa de 500 a 900 mg.
En la mujer es más pesada y puede llegar a 1100 mg o más durante el embarazo.
Aproximadamente el 75% del peso total le corresponde a la adenohipófisis. Está ubicada en la
fosa pituitaria de la silla turca, por lo que la hipófisis se halla bien protegida.
El conocimiento de las relaciones anatómicas de la hipófisis es esencial para comprender los
síntomas provocados por los tumores hipofisiarios los cuales a menudo comprimen las
estructuras situadas en la vecindad de la glándula: el quiasma óptico, el hipotálamo y el tercer
ventrículo ubicados por encima de la glándula; a cada lado se encuentran los senos
cavernosos, cada uno de ellos con la arteria carótida y los pares craneanos III, IV, V y VI.
Mediante la técnica de inmunohistoquímicas (IHQ) se diferencian en la adenohipófisis células
productoras de las hormonas:
 lactotropas: células productoras de prolactina (PRL), que con hematoxilina/eosina (H/E)
son ACIDÓFILAS.
 somatotropas: células productoras de la hormona del crecimiento (GH), que con H/E son
ACIDÓFILAS.
 tirotropas: células productoras de tirotrofina (TSH), que con H/E son BASÓFILAS.
 gonadotropas: células productoras de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona
luteinizante (LH), que con H/E son BASÓFILAS.
 corticotropas: células productoras de adenocorticotrofina (ACTH), melanocito estimulante,
que con H/E son BASÓFILAS.
También se describen los siguientes tipos celulares:
 células nulas: que serían células endocrinas en reposo o células madres.
 oncocitos
 folículoestrelladas: productoras de factores de crecimiento

La neurohipófisis consiste en una malla de fibras nerviosas entrelazadas y células gliales

especializadas (pituicitos) cuya función se desconoce. A través de toda la extensión de la
neurohipófisis es posible observar la presencia de gránulos de material neurosecretorio
compuesto por vasopresina o antidiurética (HAD) y oxitocina asociadas con proteínas
transportadoras denominadas neurofisinas.
Un hecho a destacar es que la glándula hipófisis tiene una reserva funcional muy grande,
puede estar lesionada en el 90% y no dar síntomas de insuficiencia hormonal.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS
-Agenesia: es una anomalía rara que casi siempre se asocia con una ciclopia.
-Hipoplasia: es un hallazgo constante en la anencefalia.
-Distopia o posición anómala de la hipófisis, es un hallazgo infrecuente.

Las siguientes lesiones anatomopatológicas:

 INFARTOS
 HEMORRAGÍA
 PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS: abscesos
 PROCESOS INFLAMATORIOS CRÓNICOS: granulomatosos TBC, sarcoidosis,
micosis profundas
 LESIONES TUMORALES PRIMARIAS O SECUNDARIAS (metástasis)
Van a determinar una serie de síndromes clínicos que se caracterizarán por la hipo o hiperfunción de la glándula
hipófisis en forma aguda o crónica según sea la causa.

195
1) PROCESOS INFLAMATORIOS
La inflamación aguda purulenta de la hipófisis puede producirse por extensión directa de la
inflamación de una estructura vecina, por diseminación hematógena durante el curso de una
sepsis muy severa o como complicación de un tumor hipofisiario invasor. La meningitis
purulenta provoca una inflamación hipofisiaria aguda a través de una diseminación directa en
el espacio subaracnoideo que rodea a la hipófisis. En raras oportunidades la hipófisis se
convierte en una bolsa llena de pus. Otras causas de inflamación hipofisiaria incluyen
sinusitis, osteomelitis del hueso esfenoides, otitis media supurada y tromboflebitis del seno
cavernoso. En casos de diseminación hematógena pueden formarse microabscesos.
Las enfermedades granulomatosas pueden afectar a la glándula y provocar la destrucción del
lóbulo inferior y del lóbulo posterior. La tuberculosis se produce por diseminación
hematógena o por extensión directa desde focos de meningitis tuberculosa.
La sífilis puede ser congénita a adquirida. La lesión puede consistir en una fibrosis difusa o
una necrosis gomosa.
La sarcoidosis puede afectar el sistema nervioso central, con compromiso de la base del
cerebro, hipotálamo e hipófisis.

2) TUMORES DE ADENOHIPÓFISIS
Los tumores adenohipofisarios son proliferaciones monoclonales (derivarían de una misma
célula somática que sufren distintas diferenciaciones) que representan la tercera neoplasia
más común del sistema nervioso central y la lesión intraselar más frecuente constituyendo del
10 al 15% de los tumores intracraneales basados en la estadística quirúrgica.
La Tabla 1 muestra la clasificación OMS 2017 y se presenta solamente de manera
ilustrativa, para demostrar que la actual clasificación, por cierto, compleja, se realiza de
acuerdo a la determinación mediante IHQ de los factores de transcripción que expresan
las células tumorales y que son indicativos del linaje.

Tabla 1: Clasificación de adenomas hipofisarios según OMS-2017

Tipo de adenoma Variante morfológica Hormona* Factor de transcripción*
Adenoma Somatotropo
Densamente granulado GH Pit-1
Escasamente granulado GH Pit-1
Mamosomatotropo GH+Prl Pit-1; REa
Mixto GH+Prl Pit-1, REa
Adenoma Lactotropo
Densamente granulado Prl Pit-1; REa
Escasamente granulado Prl Pit-1, REa
Adenoma de células stem Prl, GH Pit-1, REa
Adenoma Tirotropo b-TSH Pit-1, GATA2
Adenoma Corticotropo Densamente granulado ACTH Tpit
Escasamente granulado ACTH Tpit
Adenoma de células de Crooke ACTH Tpit
Adenoma Gonadotropo b-FSH, b-LH SF-1, GATA-2, REa
subunidad a
Adenoma de células nulas Ninguna Ningún
Adenomas plurihormonales Adenoma Pit-1 positivo GH+Prl+b-TSH Pit-1
Adenomas con combinaciones Varias
inmunohistoquímicas inusuales combinaciones
GH: hormona de crecimiento; Prl: prolactina; b-TSH: beta tirotrofina; ACTH: hormona adrenocorticotrofina; b-
FSH: beta hormona folículoestimulante; b-LH: beta hormona luteotrófica. *la determinación de las hormonas y
los factores de transcripción se realizan con IHQ.

 ADENOMA
De acuerdo a la presentación clínica los ADENOMAS pueden ser:
 Funcionantes
 No funcionantes
Los adenomas funcionantes pueden secretar una o más hormonas, encontrándose adenomas
como los mixtos con secreción de PRL y GH. En ocasiones suelen ser plurihormonales pero a
196
veces, si bien, en la inmunomarcación se pueden hallar más de una hormona, esta presenta
una concentración muy baja y solo se manifiesta clínicamente la que prevalece en el
fenómeno secretorio.
Los adenomas no funcionantes son más frecuentes que los anteriores y dan sintomatología no
por su producto de secreción, sino que se ponen de manifiesto por síntomas compresivos de la
región o por signos de hipopituitarismo.

Macroscopia general de los adenomas

Desde el punto de vista de su tamaño los adenomas pueden clasificarse en:
MICROADENOMAS: menores de 1 cm. de diámetro. En general tienden a ser lesiones
únicas. Al ser lesiones muy pequeñas tienden a quedar confinadas a la glándula (silla turca).
Son muy frecuentes y se los suele encontrar como hallazgos de necropsias.
MACROADENOMAS: mayores de 1 cm. de diámetro. Pueden a veces estar rodeados de una
fina cápsula y quedar confinados a la glándula. En oportunidades exceden la misma
extendiéndose a la hipófisis posterior, quiasma óptico, senos cavernosos, nervios craneales e
incluso el esfenoides.

Microscopia general de los adenomas

En general con el microscopio de luz todos los adenomas muestran similares características en
cuanto a las células que los constituyen que son de aspecto poligonal y de tamaño más o
menos uniforme (Figura 1) con una disposición que varía en nidos y cordones con un delgado
estroma conectivo vascular. En algunos casos se ha descripto cierta atipia nuclear, pero ello
no es un índice de malignidad ya que este diagnóstico solo ha de hacerse cuando aparecen las
metástasis a distancia o por fluido cerebroespinal.
Se han descriptos focos de calcificación distrófica (cuerpos de Psamoma), focos de necrosis
de coagulación y áreas de hemorragia. Es necesaria la aplicación de técnicas como la
inmunohistoquímica y los detalles del microscopio electrónico de trasmisión (gránulos de
secreción) para la correcta valoración del adenoma.

Los ADENOMAS SECRETORES más frecuentes:

 ADENOMA LACTOTROPO: es la forma más frecuente de tumor hipofisiario. Por
microscopia electrónica de trasmisión (MET) hay variantes densas y escasamente
granuladas (Figura 2).
Macroscopia: la mayoría son macroadenomas
Microscopia: histológicamente sus células son de tipo acidófilas o cromófobas.
Clínica: la hiperprolactinemia puede llevar a un hipogonadismo tanto en el sexo masculino
(impotencia, esterilidad) como femenino (síndrome de galactorrea y amenorrea).
Tenemos que considerar que la hiperprolactinemia no solo obedece a adenomas hipofisiarios,
sino que con relativa frecuencia la administración de ciertos fármacos como reserpina, metil
dopa, ciertos tratamientos con estrógenos y algunas lesiones hipotalámicas pueden ser causa
de la misma.

 Adenomas somatotropo: por microscopia electrónica de transmisión también se

describe variantes densas y escasamente granuladas (Figura 3).
Los adenomas secretores de GH ya sea como secreción única o en forma combinada con
secreción de PRL llevan a la producción de gigantismo o acromegalia.
Macroscopia: en general son macroadenomas
Microscopia: células acidófilicas.

 Adenomas corticotropos: la mayoría de estos adenomas son funcionantes y secretan en

exceso ACTH llevando a una enfermedad de Cushing.
Macroscopia: son en su mayoría microadenomas (su tamaño varía de 3 a 10 mm).

197
Microscopia: son los típicos adenomas basófilos con las tinciones habituales de H/E.

 Adenomas gonadotropos: clínicamente suelen manifestarse al inicio con síntomas de

hipogonadismo.
Macrocopia: suelen ser grandes y con sintomatología por compresión local.
Microscopia: con las coloraciones de H/E son de tipo basófilos con células pequeñas y
uniformes.
 Adenomas tirotropos: son lesiones adenomatosas de presentación muy rara. Son de
tipo basófilo.

ADENOMAS NO SECRETANTES (cromófobos)

Constituyen alrededor de un 30% de los tumores hipofisiarios. Estas lesiones si bien no se
ponen de manifiesto por síndromes clínicos de hipersecreción hormonal, sí lo hacen mediante
signos o efectos locales producto del fenómeno de “masa que comprime distintas estructuras
vecinas a la silla turca”.
Macroscopia: en general son grandes al momento de su diagnóstico (la sintomatología es
silente) y no difiere de los macroadenomas secretotorios; con expansión de la silla turca,
erosión de las apófisis clinoides, ruptura de la tienda de la hipófisis con invasión al tercer
ventrículo, compresión de quiasma óptimo, extensión a senos cavernosos con trombosis de los
mismos y al seno esfenoidal.
Son de color grisáceo o rojizo dependiente de su vascularización.
Microscopia: Las células que lo constituyen son poligonales, grandes y la mayoría se halla
incluida en los tipos nulos u oncocitomas.
Los nulos están compuestos por células que carecen de gránulos secretorios o presentan
escasa cantidad. En este último caso pueden ser inmunoreactivas a FSH o menos
frecuentemente LH.
Los oncocitomas están compuestos por células con citoplasma granular muy acidófilo debido
a la gran cantidad de mitocondrias. Estas células derivarían de las células nulas o de las
células con gránulos dispersos.
Entre los adenomas no secretantes se encuentra (solo para su información) una muy rara
variante conocida como adenoma silente subtipo 3. Se menciona este adenoma, ya que recurre
tempranamente después de la cirugía y su diagnóstico requiere del estudio por microscopía
electrónica de transmisión.

 CARCINOMA HIPOFISARIO
La incidencia es muy baja (0,1 a 0,2%), siendo el pronóstico pobre, con un 66% de pacientes
muertos dentro del primer año después del diagnóstico. El criterio diagnóstico de un
carcinoma hipofisario es la presencia de metástasis a distancia o por vía del fluido
cerebroespinal, independientemente de la diferenciación del tumor.
OTROS TUMORES
 Craneofaringeoma
El craneofaringeoma es un tumor benigno presuntamente originado en los restos del germen
primordial craneofaríngeo, o bien del desarrollo metaplásico de células de la hipófisis
anterior.
Los craneofaringiomas representan del 1 al 3% de todos los tumores intracraneanos. Son más
frecuentes en niños y adultos jóvenes, pero pueden aparecer en personas mayores.
Macroscopia: bien circunscriptos, crecen con lentitud. El tumor es quístico, con áreas sólidas
interpuestas, pueden llegar a medir hasta 10 cm. de diámetro. El contenido líquido o
semisólido es de color marrón oscuro y grasoso conteniendo cristales de colesterol, sangre y
restos calcificados.
Microscopia: el cuadro es distintivo exhibiendo cordones de células de epitelio estratificado,
bien diferenciado con una capa periférica en empalizada rodeado por un estroma de tejido
198
conectivo (Figura 4). Las regiones quísticas pueden estar tapizadas por cordones epiteliales
similares, con histiocitos ricos en lípidos y queratina descamada con la luz de los quistes.
Como el patrón histológico es similar al del Ameloblastoma, tumor epitelial odontogénico de
los maxilares, el craneofaringioma también es conocido como ameloblastoma.

 Quistes intraselares
Es frecuente observar la presencia de quistes benignos a nivel de la unión de la pars distales
con la pars nervosa. Son asintomáticos, generalmente de tamaño microscópico, llenos de
sustancia coloidal y revestidos por un epitelio cúbico o plano. Estos quistes son considerados
como restos de la bolsa de Rathke.

 Tumor de las células granulares

Se originan en la neurohipófisis y representan los tumores primarios más frecuentes de la
hipófisis posterior. Casi siempre son asintomáticos y se los descubre en autopsias de
individuos mayores de 30 años. Recientemente se ha postulado su origen en las células de
Schwann o pituicitos.

 Tumores de las células germinales

El más frecuente es el germinoma (igual al seminoma/disgerminoma de las gónadas). Su
localización más frecuente es la región pineal. Macroscópicamente se presenta como una
masa carnosa, de coloración gris, difusamente infiltrante y con áreas hemorrágicas.
Macroscópicamente está constituido por grandes células poligonales de abundante citoplasma
y núcleos vesiculosos. Las mitosis son numerosas y las células se disponen en capas o grupos
separados por tabiques fibrovasculares. Se suelen observar con frecuencia grupos de linfocitos
en el estroma.

 Metástasis
En hipófisis se producen en pacientes con carcinomas primarios de mama y el segundo en
frecuencia con carcinoma de pulmón. Como la mayoría de las metástasis se presentan en la
neurohipófisis, la diabetes insípida es la causa más frecuente de presentación clínica.

3) SÍNDROMES CLÍNICOS ADENOHIPOFISARIOS

Las lesiones primarias de la hipófisis pueden dar síntomas por compresión mecánica y/o
compromiso de la función endócrina de la glándula. Las lesiones que crecen por expansión
producen el efecto por aumento de volumen, que puede ser localizado o generalizado.
La compresión del quiasma óptico puede determinar hemianopsia bitemporal. Además en
general los tumores hipofisiarios pueden remedar cualquier tumor cerebral y dan cefalalgias,
náuseas y vómitos por hipertensión intracraneal. Como la hipófisis es el origen de múltiples
hormonas tróficas, las lesiones que aumentan o disminuyen la producción de las mismas,
producen indefectiblemente efecto sobre las glándulas blanco. Los tumores hiperfuncionantes
hipofisiarios producen aumento de las actividades en tiroides, suprarrenales y gónadas; y
viceversa, la destrucción de la hipófisis se manifiesta con cambios regresivos en las demás
glándulas. Además pueden participar los órganos efectores, por ejemplo: la atrofia ovárica de
origen hipofisiario, produce cambios regresivos en los órganos efectores: útero y vagina.
a) Hiperpituitarismo: resulta de la hipersecreción de cualquiera de las hormonas tróficas. En
general se la limita a la producción excesiva de GH por “Adenoma Acidófilo” (AAA:
adenoma acidófilo acromegalia). Cuando éste denominado adenoma se presenta antes que las
epífisis hayan consolidado, como en el niño, se produce gigantismo. En el adulto causa
acromegalia.

Acromegalia: significa crecimiento de las porciones distales del cuerpo (extremidades), es

el carácter distintivo de esta enfermedad. El aumento de la concentración de hormona GH en
199
el adulto determina crecimiento de tejido conectivo, cartílago y hueso, produciendo
neoosteogénesis subperióstica o por aposición. Se cree que un factor llamado somatomedina,
producido en hígado, secundario a la acción de la GH, es el último mediador de los efectos
finales de la hormona. El crecimiento del tejido conectivo y óseo, determina aumento del
volumen del cráneo, malares prominentes, prognatismo y frente abultado. Dedos y manos se
tornan anchos a aplanados. También crecen los pies especialmente en ancho. El aumento del
tejido subcutáneo de la cara produce los rasgos toscos que se acompañan de hiperplasia e
hipertrofia de los cartílagos de la nariz y de las orejas. En general no hay aumento de la talla
pues la enfermedad se manifiesta después que termina la formación endocondrala de hueso
con consolidación de las epífisis. Con el tiempo se observa osteoporosis y debilidad muscular,
que asociado a la deformidad ósea excesiva y del cartílago pueden dar osteoartritis.
La STH es diabetógena y en un 10% aproximadamente de los acromegálicos se presenta
diabetes clínica y la mayoría tienen curva de tolerancia a la glucosa anormal. Puede asociarse
con hipertiroidismo. Alrededor del 33% de los acromegálicos son impotentes y casi todas las
mujeres tienen amenorrea o irregularidades menstruales. Se supone que el crecimiento por
expansión del “adenoma acidófilo”, destruye o causa atrofia de las células marginales de la
adenohipófisis, lo que determina insuficiencia gonadotrófica. El diagnóstico se realiza por la
clínica, Rx y la tomografía axial, que demuestra expansión de la silla turca. Puede presentarse
hemianopsia bitemporal. Por RIA (radioinmunoanálisis) puede comprobarse el aumento de la
concentración de GH.

Gigantismo: la fisiopatología es idéntica a la acromegalia, pero el aspecto clínico es muy

diferente. La GH en el niño estimula el aumento proporcionado de la talla, porque ocurre
simultáneamente crecimiento óseo epifisario y por aposición, entonces no tiene deformidades
de las porciones distales. Sin embargo, sufren osteoporosis y debilidad muscular.
Además, los acromegálicos y los gigantes presentan esplenomegalia con aumento del
volumen del hígado, bazo, riñones y otras vísceras. El corazón también está aumentado de
tamaño, hay aumento del tamaño de las fibras miocárdicas, acompañado de fibrosis
intersticial difusa. Suelen acompañarse de arteriosclerosis coronaria que guarda relación con
la tendencia a la hipertensión. Hay aumento del tamaño de la glándula tiroides, con bocio
multinodular y a veces asociada a hiperplasia corticosuprarrenal.
La mayoría de los pacientes evolucionan insidiosamente, y a menudo no son advertidos antes
de varios años de cursar su enfermedad. Los cambios son lentos y progresivos y la mayoría de
los pacientes mueren de insuficiencia cardíaca.

b) Hipopituitarismo
Esta condición puede ser de causa desconocida, como consecuencia de lesiones de la propia
glándula o de compresiones y destrucción de las adyacencias.
Las lesiones más frecuentes que causan estos cuadros clínicos son: craneofaringioma,
adenoma cromófobo, necrosis post-parto de Sheehan y en menor proporción: TBC,
sarcoidosis, micosis y metástasis de neoplasias.
Las tres entidades más frecuentes que se pueden presentar con hipopituitarismo son:

Síndrome de Simmonds Sheehan: es la enfermedad más común e importante de los

ejemplos de hipofunción de adenohipófisis. Este cuadro es más frecuente en mujeres. Su
etiología suele ser a consecuencia de extensa necrosis isquémica relacionada con el post-
parto. Existen otros factores predisponentes (algunos casos no se relacionan con el embarazo)
como hipertrofia hipofisiaria del embarazo, irrigación vascular portal de baja presión y el
shock hipotenso por parto dificultoso con trauma y hemorragias copiosas. Suele estar
destruida el 95 al 99% de la glándula.
Manifestaciones clínicas: lo primero y más común es la falta de lactancia por deficiencia de
PRL, luego pérdida del vello pubiano, amenorrea, esterilidad y pérdida de la libido. Más tarde

200
aparece hipersensibilidad al frío, hipotiroidismo, deficiencia de ACTH, debilidad y colapso.
Presentan hipoglucemias porque la insulina no es contrarrestada por las demás hormonas
ausentes. En pacientes que mueren en el post-parto se observa extensa necrosis de la
adenohipófisis. En las que sobreviven, la necrosis es sustituida por tejido conectivo. En estos
casos los pacientes deben recibir de por vida el tratamiento supletorio de hormonas tiroideas,
corticoesteroides y sexuales.

Enanismo hipofisiario o síndrome de Lorain Levi: se presenta por deficiencia severa de

hormona de crecimiento durante la infancia. En muchos casos se debe a un tumor
(craneofaringioma) o bien son de causa desconocida. Las manifestaciones clínicas se aprecian
después del año de vida. El niño es de tamaño pequeño pero proporcionado (diferencia con la
acondroplasia) y no es obeso (diferencia con Frölich). El coeficiente intelectual es normal.

Síndrome de Frölich o Distrofia adiposo genital: se manifiesta principalmente con obesidad

intensa de tipo eunucoide e hipodesarrollo de genitales y gónadas. Otras manifestaciones son:
falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, disfunción sexual y piel delgada y
blanda. El síndrome suele comenzar en edad temprana y compromete a varones y mujeres por
igual. Esta entidad es una forma de panhipopituitarismo, que se manifiesta principalmente por
deficiencia de hormona gonadotrófica. Las causas de esta enfermedad pueden ser: lesiones de
hipófisis por craneofaringioma, adenoma pituitario, meningiomas o gliomas.

4) SÍNDROMES CLÍNICOS NEUROHIPOFISARIOS

Las lesiones que pueden llevar a deficiencias de la neurohipófisis son: compromiso
inflamatorio o neoplásico del eje hipotálamohipofisiario, metástasis, abscesos, TBC, lesiones
por Rx o quirúrgicas, idiopáticas, etc. Por fortuna los trastornos que surgen de estas lesiones
son raros en clínica y casi siempre guardan relación morfológica con otras enfermedades.
Deficiencia de HAD: produce diabetes insípida, caracterizada por poliuria y polidipsia. El
comienzo suele ser repentino y la confirmación del diagnóstico se puede hacer observando la
respuesta a una dosis de HAD.
No se ha descripto un síndrome neto relacionado con liberación excesiva o inadecuada de
oxitocina.

PATOLOGÍA DE LA TIROIDES

ALTERACIONES CONGÉNITAS
Quistes del conducto tirogloso: embriológicamente la glándula tiroides aparece en la línea
media como una invaginación en la base de la lengua, entre el 1º y 2º arco branquial. Desde
allí desciende hacia el cuello formando el conducto tirogloso, el cual sólo se desarrolla en su
extremo inferior para formar la glándula, y el resto se atrofia. En algunas circunstancias no se
produce la obliteración del conducto, persistiendo todo o parte del mismo y constituyendo
formaciones quísticas. Siempre se ubican en la línea media del cuello, generalmente próximos
al hioides conteniendo sustancias mucinosas. Suelen tener entre 2-3 cm. de diámetro. Pueden
estar revestidos por epitelio plano estratificado (cuando están cerca de la lengua) o epitelio
cúbico cilíndrico ciliado (cuando están próximos a la glándula). Poseen glándulas
mucosecretantes adyacentes, lo que provoca su crecimiento expansivo, que puede ser
interpretado como de tipo neoplásico. A veces se infectan y abscedan fistulizándose hacia la
piel o hacia la base de la lengua. El tratamiento es quirúrgico. Cuando no se extirpa
adecuadamente puede recidivar.

Conducto o quiste branquial: Si bien no tiene relación con la patología tiroidea, los
incluimos aquí para establecer las diferencias con el anterior. Se localizan en la cara
anterolateral del cuello, en una línea que va desde la región preauricular a la clavícula.

201
Cuando aparece en la región preauricular derivan del 1º arco branquial y se comunican con el
conducto auditivo; los próximos a la clavícula pueden tener comunicación con la faringe, en
la región amigdalina. Pueden estar tapizados por epitelio plano o cilíndrico ciliado.

Tejido tiroideo ectópico: es la presencia de glándula tiroides fuera de su sitio normal. Se

relaciona con su embriogénesis ya que desde la base de la lengua hasta su localización
definitiva en cuello pueden quedar pequeños focos de folículos tiroideos atrapados en el
recorrido del conducto tirogloso en la línea media. Es importante recordar que en esta
localización es cuando podemos considerar a un tejido tiroideo como ectópico, ya que otras
ubicaciones como porción lateral de cuello o mediastino superior frecuentemente se trata de
metástasis de neoplasias de esta glándula y cuya morfología microscópica es muy
diferenciada, similar al tejido normal.

TIROIDITIS
Enumeramos las más frecuentes según la causa:
Causadas por noxas conocidas -infecciosas: agudas (bacterianas) y crónicas (granulomatosas)
-no infecciosas: traumáticas y por radiación

De causas desconocidas -T. de De Quervain (o granulomatosa)

-T. fibrosa de Riedel

De probable etiología inmunitaria -T. de Hashimoto

-T. linfocitaria

Trataremos cada una de ellas:

a) Las tiroiditis infecciosas agudas son poco frecuentes. En los cuadros de septicopiohemia
puede haber participación de la glándula con formación de pequeños abscesos con estafilo,
estrepto o neumococos y salmonella, que llegan por vía hemática o por contigüidad. Las
micosis son menos frecuentes aún.
En cuanto a las infecciones granulomatosas: la TBC llega por siembra miliar o por
contigüidad con los ganglios cervicales o laringe y puede ser confundida histológicamente
con la tiroiditis de De Quervain (lo inverso también puede ocurrir), ya que ambas constan de
lesiones granulomatosas. La sífilis en su etapa terciaria raramente produce gomas en este
órgano.
Las causadas por radioterapia: (por carcinoma de mama, tiroides, pulmón, linfomas, etc).
Producen fibrosis difusa que puede determinar hipotiroidismo y riesgo de cáncer.

b) T. de De Quervain: llamada también de células gigantes o granulomatosa o subaguda. Fue

descripta por primera vez en 1936. Es más frecuente en mujeres (relación M/F: 5/1). La edad
de aparición varía entre 20-40 años. Su etiología es desconocida; no obstante una serie de
datos sugieren la posibilidad de una virosis. Generalmente comienza con fiebre y
manifestaciones generales de tipo infecciosas, frecuentemente precedidas por infecciones del
tracto respiratorio. El hallazgo de anticuerpos tiroideos ha sido interpretado como una
consecuencia del daño tisular, no como causa.
La glándula está aumentada moderamente de tamaño (edematosa), en forma asimétrica, con
adherencias escasas a tejidos vecinos.
Histológicamente la lesión es irregular y en una primera etapa hay infiltrado inflamatorio
agudo inespecífico intersticial, alrededor de los folículos. Posteriormente se produce necrosis
del epitelio folicular y descamación hacia el coloide; el epitelio prolifera en masas sólidas
tratando de reparar el daño. En la etapa plenamente desarrollada, el coloide en contacto con el
intersticio provoca una reacción granulomatosa con células gigantes multinucleadas que tratan
de fagocitarlo. Luego los focos granulomatosos se fibrosan.

202
A pesar de que en el período agudo puede haber hipertiroidismo pasajero y en el período final
hipotiroidismo, la función tiroidea, en general, no está afectada.
Clínicamente hay dolor en la deglución, leucocitosis, aumento de la velocidad de
sedimentación globular y fiebre, con malestar general.
El tratamiento se hace permitiendo el reposo funcional de la glándula adminstrándose
hormonas tiroideas.

c) T. de Riedel: Fue descripta por primera vez en 1896. Es una forma poco frecuente de
tiroiditis. Se la denomina también leñosa o fibrosa o invasora por las adherencias múltiples a
tejidos vecinos.
Es más frecuente en mujeres, entre 40 y 60 años y la etiología es desconocida.
La glándula disminuye de tamaño, es dura, pétrea, de color gris y con nódulos asimétricos. Se
adhiere fuertemente a tejidos vecinos (paquetes vasculo-nervioso de cuello, tráquea, músculos
del cuello; de allí el nombre de “invasora”.
Histológicamente amplias zonas de la glándula están reemplazadas por tejido fibroso hialino,
la reacción inflamatoria es escasa o ausente.
En la mitad de los casos hay hipotiroidismo; en el resto hay eutiroidismo. A pesar de los que
se pensaba hace un tiempo, no se relaciona con otras tiroiditis ni enfermedades de la glándula.

d) T. de Hashimoto: fue descripta por este autor en 1912. Predomina francamente en mujeres
(15:1) en la perimenopausia. A veces se presenta juntamente con la enfermedad de Graves-
Basedow, por los que se sugiere, como veremos, una relación etiopatogénica entre ambas.
La base inmunitaria propuesta para la enfermedad de Hashimoto se basa en el hallazgo de
autoanticuerpos contra diversos componentes de la glándula:
 contra tiroglobulina
 contra lipoproteínas de las membranas de vesículas microsómicas de las células
foliculares encargadas de transportar la tiroglobulina hacia el coloide
 contra una fracción del coloide no tiroglobulínico
 contra T3 y T4.
La mayor parte de los pacientes poseen uno o varios de estos autoanticuerpos, que también
aparecen en otras enfermedades tiroideas. De manera que el mecanismo HUMORAL
mencionado, es decir la producción de inmunoglobulinas antitiroideas podría ser el factor
inicial de la enfermedad pero también podría ser consecuencia. En la actualidad se le ha dado
considerable valor al mecanismo celular citotóxico, es decir la mediado por células, la gran
cantidad de linfocitos que se observan en el tejido tiroideo afectado. Los anticuerpos
humorales se unirían a las células foliculares que luego serían destruidas por los linfocitos
citotóxicos, mecanismo que se ha denominado “citotóxico mediado por células dependientes
de anticuerpos”. No se ha establecido todavía cuál es el mecanismo inicial (¿defectos
inmunitarios congénitos?). Pero el trastorno inmunitario parece ser la hipótesis etiopatogénica
más aceptable.
Macroscópicamente la glándula aumenta de tamaño simétricamente (Figura 5), adquiriendo
consistencia dura, elástica, sin adherencias firmes a tejidos vecinos. Histológicamente hay una
infiltración abundante de linfocitos que en sectores forman folículos linfoides con centros
reactivos (Figura 6). El parénquima está atrófico y reemplazado por tejido fibroso. Hay
acúmulos de células acidófilas llamadas de Hürthle y Askanazy, las cuales poseen gran
profusión de mitocondrias y son células epiteliales modificadas.
Alternando con este cuadro general de atrofia hay pequeños focos de hiperplasia que tratan de
compensar la destrucción parenquimatosa. Este cuadro adquiere características similares al
observado en la enfermedad de Graves; un motivo más para considerar un nexo entre ambas.
Clínicamente hay leve a moderado bocio, que aparece en pacientes perimenopáusicas.
Generalmente hay un hipo o eutiroidismo, raramente hipertiroidismo, el cual cuando se
presenta es pasajero. La mayoría de los pacientes son tratados según el cuadro de disfunción
203
hormonal que poseen; solo una pequeña proporción necesitan resección quirúrgica, a veces
porque se plantea el diagnóstico diferencial con una neoplasia.
Se asocia con frecuencia con otras enfermedades autoinmunitarias. Es discutible que sea una
lesión de riesgo para neoplasia. Algunas, como carcinoma papilar, tumores de células de
Hürthle, carcinoma medular y linfomas aparecen en esta enfermedad.
T. linfocitaria: de características similares a la anterior; aparece en niños o adolescentes. La
glándula aumenta rápidamente de tamaño y se pueden determinar también anticuerpos en
menor proporción que los del Hashimoto. Según la opinión de algunos autores sería una etapa
temprana de esta última. Histológicamente hay infiltrado inflamatorio linfocitario, pero no
células de Hürthle y la destrucción parenquimatosa es escasa. Generalmente los pacientes son
eutiroideos.

BOCIO
Es el aumento difuso o focal del tamaño de la glándula tiroides. Debe destacarse que
cualquier enfermedad tiroidea con aumento de volumen glandular (infecciones, neoplasias) se
denomina bocio. En este apartado consideraremos sólo un grupo de patologías caracterizadas
por presenta cambios hiperplásicos y atróficos de distinta intensidad, con manifestaciones de
hiper o hipotiroidismo, según los diferentes cuadros.

Los clasificamos en:

Difusos Enfermedad de Graves-Basedow
Coloide: Endémico y esporádico

Nodulares Coloide (uni o multinodular)

Tóxico

Enfermedad de Graves Basedow

Sinónimos: bocio exoftálmico, hiperplasia difusa hipertiroidea, bocio tóxico difuso.
Características: -Bocio difuso
-Primario o idiopático
-Hipertiroideo
-Con oftalmopatia

Analizaremos cada una de las características mencionadas:

Presenta aumento de tamaño de la glándula suele ser moderado y en algunos casos poco
manifiesto, pero es importante recordar que dicho aumento es siempre difuso, simétrico,
uniforme.
Macroscópicamente la glándula es de aspecto carnoso (como músculo normal).
Histológicamente hay hipercelularidad difusa con aumento de tamaño y número de las células
epiteliales, a veces adoptando el aspecto de pequeñas proyecciones papiliformes hacia el
interior del folículo coloide (Sanderson's polsters). El coloide aparece disminuido, de aspecto
acuoso (color rosa pálido) y vacuolado. Hay marcado aumento de la vascularización y del
tejido linfoide intersticial (acúmulos linfocitarios).
Desde el punto de vista etiopatogénico las hipótesis que tratan de explicar el comienzo y
desarrollo de la enfermedad sólo han conseguido resultados parciales.
Resumiremos algunos de los hallazgos más importantes:
-hiperfunción hipotálamo-hipofisiaria: es una teoría que había caído en descrédito; no
obstante es posible que un reducido número de casos pueda originarse por aumento de TSH.
-teoría autoinmunitaria: existen muchas similitudes entre la enfermedad de Graves y la
tiroiditis de Hashimoto, como hemos mencionado. Estas similitudes se refieren a aspectos
patogénicos y morfológicos relacionados con la presencia de anticuerpos circulantes contra
diversos componenetes tiroideos.

204
Proteínas descubiertas en los últimos años tales como TSI o TSAb (Ig G o Ac estimulantes de
tiroides) o TBII (Ig inhibidora de la unión de TSH); en la actualidad para simplicar la
nomenclatura se los denomina a ambos TSI (thyroid stimulating immunoglobulin)
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, presentes en más del 90% de los pacientes con
Graves y su función es estimular los receptores de TSH, por lo que su acción es semejante a
la de dicha hormona (estimulan adenil ciclasa).
El hipertiroidismo puede manifestarse en forma lenta y progresiva o menos frecuentemente
aparecer bruscamente. Clásicamente tres son los síntomas dominanates: taquicardia, bocio y
oftalmopatía, que fueron descriptos por Graves y Basedow entre 1835-1840 (hace 150 años).
A ellos se agregan el temblor (especialmente visible en las manos extendidas o sacando la
lengua) acompañado de gran debilidad y fatiga muscular. Estos síntomas pueden ser
explicitados por una excitación exagerada del SNC vegetativo (especialmente del simpático)
por hipersensibilidad de los receptores B a las catecolaminas, causadas por las hormonas
tiroideas. Hay también disminución de peso, polidipsia, piel caliente y enrojecida, sudorosa y
gran sensibilidad al calor.
En cuanto al sistema cardiovascular hay aumento del volumen con tendencia a mayor presión
diferencial: aumento de la sistólica con leve disminución de la diastólica. También hay
trastornos menstruales, con amenorrea frecuente, irritabilidad y labilidad emocional,
trastornos gastrointestinales (diarreas, vómitos).
Respecto a la oftalmopatía existen dos tipos: la forma benigna o palpebro-retráctil, más
frecuente en mujeres; afecta ambos ojos y evoluciona paralelamente al hipertiroidismo. La
forma maligna o edematosa se produce por infiltración de los tejidos periorbitarios y de los
músculos extrínsecos del ojo, por depósito de mucopolisarcáridos hidrófilos, fibrosis o tejido
linfocítico. Es una verdadera protrusión del globo ocular. Su frecuencia es similar en ambos
sexos. Ello determina alteraciones secundarias: congestión, úlceras corneales, traumatismos,
infecciones, paresia de los músculos oculo-motores. No evoluciona paralelamente al
hipertiroidismo, a veces con el tratamiento del mismo empeora y no retrograda. La causa del
exoftalmos grave es desconocida, pero se sospecha la existencia de distintos mecanismos.
-una fracción de TSH, carente de actividad sobre la tiroides sería el responsable del
exoftalmos. Se le denomina FPE (factor productor del exoftalmos) y su acción se produciría
al conjugarse con receptores de membrana en tejidos retrorbitarios, facilitando la producción
de mucopolisarcáridos; esta acción se ve incrementada por la presencia de inmunoglobulinas
séricas. Es característica la mirada fija, con lagrimeo constante y los enfermos suelen dormir
con los ojos entreabiertos.
En cuanto a la relación de esta enfermedad con la tiroiditis de Hashimoto y otras
enfermedades autoinmunitarias, se hace cada día más evidente que la presencia de anticuerpos
circulantes y la coexistencia de una enfermedad autoinmunitaria en un mismo paciente
estarían manifestando un desequilibrio general del sistema inmunitario con diferentes órganos
de choque. Frecuentemente hay focos de tiroiditis linfocitaria en los pacientes con Graves y
no son pocos los que sostienen que esta enfermedad (que generalmente ataca a los jóvenes)
evoluciona hacia una tiroiditis de Hashimoto, que ataca a mayor edad. Es frecuente observar
asociaciones con otras enfermedades autoinmunitarias.

Bocio coloide (difuso o nodular)

Sinónimos: bocio endémico, bocio nodular no tóxico, bocio multinodular.
Es un crecimiento compensador secundario a la insuficiente secreción de hormona tiroidea
con aumento de TSH.

Difuso: existen dos formas: a) endémica y b) esporádica

a) Endémica: estas formas de crecimiento difuso de la glándula puede presentarse desde el
nacimiento pero se hacen característicamente notables en la adolescencia. Es más frecuente en
mujeres y hay un 5-10% de pacientes con cretinismo. La deficiencia de iodo en la dieta es la

205
causa principal del trastorno, pero eventualmente la posibilidad de ingerir alimentos
bociógenos deberá ser tenida en cuenta (coliflor, col, nabo, etc.).
b) Esporádico: se trata de la aparición aislada de bocio en zonas no endémicas, principalmente
relacionadas con las embarazadas y adolescentes. En estos casos el aumento difuso puede ser
de tipo fisiológico compensador por aumento de las necesidades hormonales, pero también
pueden ser de origen multifactorial como ej: sustancias bociógenas, radiaciones, alteraciones
genéticas de la síntesis hormonal, etc.
Morfológicamente no difieren según sean endémicos o esporádicos. El bocio es difuso,
simétrico, con marcada congestión y consistencia.
En una primera etapa el proceso es difusamente hiperplásico, con epitelio folicular alto,
formando folículos pequeños con escaso coloide. Posteriormente la deficiencia de yodo causa
folículos de gran tamaño con depósito de abundante coloide y epitelio aplanado. Ello se debe
a que se acumula tiroglobulina en el folículo (estimulado por la TSH) la cual no puede ser
convertida en T3 y T4 por falta de iodo. Estos folículos distendidos pueden adquirir gran
tamaño; al cortar la glándula se los observa macroscópicamente. En algunos casos hay
tendencia a formar nódulos no definidos, poco delimitados, que pueden deformar levemente
la superficie y en un gran porcentaje de casos la glándula termina convirtiéndose en un bocio
multinodular.
Clínicamente los pacientes manifiestan un leve hipotiroidismo que suele corregirse
fácilmente o aún ser eutiroideos.

Nodular: es una de las patologías tiroideas más frecuentes. Predomina en el sexo femenino y
se considera que es la forma evolutiva del bocio difuso; no obstante algunos de ellos
desarrollan la forma nodular desde el comienzo. Evoluciona lentamente y es el que puede
adquirir mayor tamaño.
Las causas que lo provocan son las mismas que mencionamos para el difuso: insuficiencia de
I en la dieta, bociógenos alimentarios, trastornos enzimáticos, etc. Pueden ser también
endémicos o esporádicos.
A la inspección y palpación, la superficie de la glándula es abollonada (Figura 7) y al corte se
observan nódulos de diferentes tamaños circunscriptos por tejido blanquecino de aspecto
fibroso, con ácinos distendidos por coloide llamados “quistes coloidales” (Figura 8), a veces
con focos de hemorragia. Son frecuentes las áreas de calcificación distrófica (lo que nos habla
de su cronicidad). El aumento de tamaño puede ser tal que la glándula se introduce en
mediastino superior (bocio intratorácico) comprimiendo las estructuras vecinas y provocando
fenómenos de asfixia, a veces graves y fatales. Es característico que ambos lóbulos estén
afectados, a veces uno más que el otro.
Histológicamente alternan las áreas hiperplásicas de folículos pequeños, con epitelio alto y los
focos de atrofia (involución) con folículos distendidos por el acúmulo coloide.
No obstante el cuadro descripto, la mayoría de los pacientes son eutiroideos, un porcentaje
hipotiroideos, y raramente hipertiroideos.
Las áreas geográficas en Argentina de bocio endémico comprenden Jujuy, Salta, Mendoza,
Neuquén. El agregado de iodo a la sal de cocina (obligatorio por Ley nacional) en dichas
áreas ha disminuido la incidencia de estas patologías.

Bocio nodular tóxico (Enfermedad de Plummer)

Esta forma de bocio aparece alrededor de los 50 años. Desde el punto de vista etiopatogénico
se ha postulado que la insuficiente secreción de hormonas tiroideas causa aumento de TSH la
cual al actuar sobre la glándula produce hiperplasia focal o difusa. Estas zonas de hiperplasia,
por mecanismos que se desconocen, se volverían autónomas dejando de ser sensibles a la
TSH, es decir se hacen independientes.

206
Bocio familiar (o dishormogeno)
Es un trastorno hereditario, genético, en donde hay falta parcial o total de los sistemas
enzimáticos que participan en el metabolismo de las hormonas tiroideas. Algunos aspectos
han sido señalados brevemente al referirnos al hipotiroidismo.
Se denomina familiar por su elevada incidencia entre los miembros de una familia.
Generalmente son autosómicos recesivos. Existen cuatro grupos principales bien
identificados:
a) defecto en el transporte de ioduros, en donde la glándula tiroides es incapaz de captar o
concentrar iodo.
b) defecto en la organificación, por falta de una peroxidasa que combine los ioduros con
tirosina.
c) defecto de deshalogenasa: es la incapacidad de captar ioduros en la monoiodotirosina y
diiodotirosina liberados junto a T3 y T4.
d) defecto en la síntesis de tiroglobulinas y iodotirosinas.
Cuando el defecto es grave, hay cretinismo; en tanto hay cuadros en los cuales hay
hipotiroidismo poco manifiesto o aun eutiroidismo, en este caso, la falta enzimática no es
total.
Morfológicamente adquieren un aspecto de bocio multinodular.

ALTERACIONES FUNCIONALES

Hipertiroidismo
*Enfermedad de Graves-Basedow
*Bocio tóxico o enfermedad de Plumer

CAUSAS Tiroiditis
Neoplasias funcionantes
Iatrógenos (exógeno)
Por hiperfunción hipotálamo-hipofisiaria

Características clínicas generales: Generalmente son pacientes de piel caliente, húmeda, de

gran sensibilidad al calor y temblor fino no intencional de tipo muscular. Suelen disminuir de
peso, se fatigan fácilmente, tiene debilidad muscular y nerviosismo. Conservan su apetito.
A nivel cardiovascular hay taquicardia con aumento de la presión sistólica y arritmias,
probablemente por aumento de la sensibilidad muscular a las catecolamimas, que a veces
puede ser muy grave.
Es notable además, la presencia de hiperplasia linfoide difusa (adenopatías) cuya
etiopatogenia no está totalmente aclarada. Se sostiene que el aumento de T3 y T4 inhibe a la
hipófisis, no sólo en su producción de TSH, sino de otras hormonas como ACTH; en
consecuencia disminuyen los corticoides, lo que permite una proliferación del tejido linfoideo.
También estos pacientes presentan descalcificación y cambios regresivos musculares.
Más adelante trataremos cada uno de estos cuadros en particular.

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la insuficiente secreción de hormona tiroidea que cuando se presenta
desde el nacimiento se denomina CRETINISMO y cuando afecta al niño o más
frecuentemente al adulto MIXEDEMA.

207
Causas:
Cretinismo -Agenesia o disgenesia tiroidea (es la más grave)
-Deficiencias enzimáticas parciales o totales para producir T3 y T4.
-Dieta insuficiente de iodo en la embarazada (es más frecuente especialmente
en zonas endémicas).
-Hipofunción hipotálamo-hipofisiaria (con disminución de TSH).

Mixedema -Insuficiencia de iodo dietético.

-Extirpación quirúrgica de la glándula.
-Radioterapia de la glándula.
-Destrucción glandular por carcinomas, tiroiditis, amiloidosis, etc.
-Insuficiencia hipotálamo-hipofisiaria.
-Fármacos antitiroideos

Cretinismo (o enfermedad de Gull)

La causa más frecuente es la deficiencia de iodo de la dieta de la embarazada (áreas
endémicas de bocio). La gravedad depende del momento de la gestación en que se establece
la insuficiencia hormonal. El cuadro clínico se caracteriza por retardo mental y del desarrolla
físico. El neonato suele estar somnoliento, hipotérmico y a medida que el niño crece se ponen
de manifiesto sus alteraciones óseas: el desarrolllo del esqueleto está retardado; la nariz es
corta y ancha, los ojos separados y la cabeza volumninosa. El cuello es corto y grueso, la piel
áspera y seca y el cabello escaso. Frecuentemente el retardo mental está acompañado por
sordomudez.
Los niveles de hormonas tiroideas están bajos en sangre, con aumento de la TSH por lo que la
glándula aumenta difusamente de tamaño (bocio).
El cretinismo esporádico está causado por trastornos congénitos, como agenesia de tiroides
(muy raro) o por errores hereditarios de la síntesis de T3 y T4 (falta parcial o total de las
enzimas que intervienen en dicho metabolismo: ver bocio familiar).

Mixedema
Se denomina así a la infiltración intersticial por mucopolisarcáridos hidrófilos causados por
insuficiencia de hormona tiroidea.
Si la insuficiencia es precoz y grave, el niño puede manifestar síntomas intermedios entre
cretinismo y mixedema. En el adulto el comienzo suele ser lento y progresivo. Es
característica la gran sensibilidad al frío, acompañada por letargo, somnolencia, lentitud
psicofísica general. Suele haber aumento de peso con cara abotagada, piel gruesa, seca,
áspera; pelo escaso y quebradizo y debilidad muscular. El corazón, también infiltrado por
mucopolisarcáridos, está aumentado de tamaño, blando, dilatado, flácido, lo cual puede
producir insuficiencia. Es frecuente la hipercolesterolemia acompañada por ateromatosis
precoz, causada por la disminución de su eliminación biliar. La anemia, cuando está presente,
puede ser hipocrómica, macrocítica o perniciosa. Las mujeres manifiestan amenorrea o
alargamiento de sus ciclos y aún menopausia precoz.
El tratamiento dependerá de la causa; la destrucción masiva de la glándula puede ser suplida
por hormonas tiroideas exógenas.

TUMORES DE LA TIROIDES
Adenoma (Figura 9 y 10)
Ante un nódulo único en la tiroides, la separación entre una hiperplasia y un adenoma es
dificultosa. La tendencia general actual es considerarlos como focos nodulares hiperplásicos.
Pueden aparecer nódulos solitarios en una glándula morfológicamente conservada, pero es
más frecuente su hallazgo en los bocios nodulares de las zonas endémicas.

208
El hallazgo de un nódulo de aspecto homogéneo y regular, puede plantear el diagnóstico
diferencial con un cáncer constituido por estructuras bien diferenciadas. En este caso los
fundamentos morfológicos esgrimidos para diferenciarlos suelen ser arbitrarios y en la
literatura médica frecuentemente se encuentran ejemplos de lesiones diagnosticadas como
“adenomas” que se comportaron como neoplasias, diseminándose como tales. En nuestra
opinión estas lesiones fueron neoplasias desde su inicio, el aspecto morfológico no permitió
juzgar su verdadera naturaleza por ser muy similares a procesos proliferativos benignos. En
circunstancias el único dato fidedigno del carácter carcinomatoso de un nódulo es la invasión
de la cápsula o estructuras vecinas o de vasos sanguíneos y también su diseminación
extraglandular; hecho que se tiene en consideración en numerosos ejemplos de neoplasias
endocrinas.

Los verdaderos adenomas pueden adoptar el aspecto de ácinos muy pequeños, sin coloide,
como se ven en la tiroides de los embriones; de allí el nombre de “embrionarios”, en tanto en
otros están separados por abundante estroma hialino y se denominan “fetales” y, cuando
forman folículos grandes, amplios, dilatados, conteniendo abundante coloide, se los llama
“coloides”. Todos ellos están rodeados por una banda de tejido fibroso a manera de cápsula.
Como escribimos arriba, la histología en estos casos no dirime la conducta biológica, por lo
tanto se deben tomar muestras de la totalidad del tumor con la cápsula para observar si hay
infiltración de la misma o permeaciones vasculares y darle así la connotación de malignidad.

Neoplasias
En la tiroides pueden aparecer carcinomas, linfomas y metástasis
Las variantes histológicas más frecuentes de carcinoma de tiroides comprenden:
 carcinoma papilar
 carcinoma folicular
 carcinoma indiferenciado
 carcinoma medular

Carcinoma papilar: Es la más común de las neoplasias tiroideas. Afecta más a mujeres. El
50% al momento del diagnostico se hallan aproximadamente en los 40 años. En los niños
constituye el 90% de las neoplasias tiroideas y el 10% restante a la forma familiar de
carcinoma medular.
Está comprobado que en un 5 al 10% de los casos existe una historia de exposición a
irradiaciones en la zona cervical, y en glándulas no neoplásicas irradiadas se han hallado
aberraciones nucleares.
Hay evidencias de un incremento de carcinomas papilares en tiroides con tiroiditis de
Hashimoto.
Macroscopia: el tamaño varía desde mm a varios cm. Una alta proporción de cánceres
tiroideos miden menos de 1cm de diámetro y la mayoría de ellos son papilares (Figura 11).
Son en general tumores sólidos, de consistencia firme y con contornos de aspecto infiltrativo.
Solo un 10% de los casos son encapsulados y alrededor del 10% pueden ser quísticos.
Microscopia (Figura 12): El diagnostico se basa en:
-papilas con ejes conectivos vasculares y revestidos por células epiteliales neoplásicas de
aspecto cuboides en una hilera simple o con pseudoestratificación.
-núcleos claros (con aspecto de vidrio esmerilado)
-pseudoinclusiones nucleares: representan invaginaciones de citoplasma que se introduce en
el núcleo.
-hendiduras nucleares (grooves): son pliegues en el núcleo y serian expresión morfológica de
una membrana nuclear redundante (abundante, se pliega).
-las mitosis son raras o ausentes.

209
-cuerpos de psammoma: (gr. psammos: arena), son nodulitos microscópicos de calcio. No son
patognomónicos de esta lesión, ya que se encuentran en otros cánceres de tiroides y procesos
benignos, pero son de gran ayuda sumándose a los hallazgos antes mencionados. Se cree que
estos cuerpos de calcificación distrófica pudieran ser originados en la necrosis individual de
las células tumorales.

RETENGA EN SU MEMORIA ESTA MICROSCOPIA: papilas, núcleos claros,

pseudoinclusiones nucleares, grooves y cuerpos de psammoma.

Este tumor en alrededor de un 20% de los casos pueden hallarse en focos multicéntricos y
existen controversias acerca de que si representan focos multicéntricos de neoplasias “de
novo” o sin serian la resultante de permeaciones linfáticas intratiroideas o que ambos
mecanismos operen simultáneamente.

Los estudios de inmunohistoquímica dan como resultado positividad para tiroglobulina,

citoqueratina de bajo peso molecularcular y TTF1 (anticuerpos que se utilizan en las
metástasis para determinar el sitio primario). Ejemplo: una metástasis (tumor oculto) en
pulmón que tenga papilas podría ser de diversos orígenes (ovario, pulmón, endometrio, etc.
La IHQ + con los anticuerpos mencionados corroboran el sitio primario en tiroides.

Variantes de carcinoma papilar:

 Microcarcinoma: se la define así cuando la neoplasia mide menos de 1cm. de
diámetro. En la mayoría de los casos es un hallazgo en piezas quirúrgicas resecadas
por otros motivos o en autopsias. Su pronóstico es excelente y las metástasis a
distancia son muy infrecuentes.
 Encapsulada: es un carcinoma papilar totalmente rodeado de una cápsula y puede
presentar metástasis cervicales, pero las metástasis a distancia y la mortalidad de este
tumor es prácticamente cero.
 Folicular: este es un carcinoma papilar compuesto en casi su totalidad o en su
mayoría por estructuras foliculares (no papilas), pero sus características nucleares
corresponden a un carcinoma papilar. El comportamiento de esta variante es análoga a
la de un carcinoma papilar clásico y sus metástasis son ganglionares similares al
clásico.
 Folicular encapsulada: combina los dos tipos anteriores en el sentido que poseen
cápsula y tienen un cuadro histoarquitectural similar a la variante folicular del
carcinoma papilar.
 Esclerosante difusa: afecta uno o los dos lóbulos tiroideos y muestra una esclerosis
densa con cuerpos de psammoma. Las metástasis pulmonares son frecuentes por lo
que esta variante es más agresiva que la clásica.
 de células oxifílicas: es un carcinoma papilar compuesto por células de Hürtle con
cambios nucleares de un carcinoma papilar clásico.
 de células altas y columnares: estas dos variantes son más agresivas en cuanto al
comportamiento biológico y se presentan a edades más avanzadas de la vida.

Metástasis
Las metástasis ganglionares cervicales son frecuentes, particularmente en pacientes jóvenes,
pero esto no ensombrece el pronóstico. En general no se las diagnostica clínicamente debido
al tamaño pequeño de las mismas. Las metástasis sanguíneas a distancia son menos frecuentes
que otras variantes de carcinoma de tiroides y en general lo hacen a pulmón, huesos, SNC y
otros órganos.

Pronóstico
210
En general el pronóstico el muy bueno y se relaciona con:
Edad: la mayoría de las muertes ocurren cuando el tumor se ha manifestado por encima de los
40 años.
Sexo: en la mujer tiene mejor pronóstico
Cápsula: los encapsulados tienen mejor pronóstico
Multicentricidad: esta característica se relaciona con una mayor tendencia a las metástasis.
Focos anaplásicos o indiferenciados: su presencia es poco frecuente e indica mayor
agresividad.
La sobrevida a 5 años es muy alta, alrededor del 90%. El tratamiento consiste en la
tiroidectomia total. Iodo radioactivo y en ocasiones hormonas tiroideas.

Carcinoma folicular: Se lo define como una neoplasia que exhibe forma folículos. La
categorización de malignidad depende de la identificación de invasión capsular,
permeaciones vasculares e invasión del tejido extratiroideo adyacente ya que las células
neoplásicas son muy bien diferenciadas, con folículos bien desarrollados o patrones sólidos.

Dependiendo del grado de invasión se los clasifica en dos variantes:

Mínimamente invasivo: Es un tumor encapsulado, la mayoría de las veces de aspecto sólido.
El patrón de crecimiento es similar a la de los adenomas fetales o embrionarios, pero esto no
significa que los carcinomas sean o representen la transformación maligna de un adenoma.
El diagnostico de malignidad depende exclusivamente de la demostración de las
permeaciones vasculares y/o invasión capsular. Los vasos invadidos en general son venosos y
debe demostrarse la presencia de endotelio revistiendo la permeación. Si no es posible con el
microscopio de luz se debe recurrir a técnicas especiales como la IHQ con marcadores para
células endoteliales como el factor VIII , CD31 y CD34.
La interrupción de la cápsula por el tumor debe ser densa para ser considerada como tal.
Ampliamente invasivo: Como su nombre lo indica exhibe una amplia invasión de los vasos
y/o cápsula y a menudo falta la encapsulación ya que fue arrasada por la neoplasia.

En contraste con el carcinoma papilar, el carcinoma folicular se presenta casi siempre en

forma solitaria y prácticamente nunca como carcinoma oculto.
Las metástasis son generalmente sanguíneas (tener en cuenta, al igual que el carcinoma de
células claras de riñón, son carcinomas que metastatizan por vía hemática preferentemente),
particularmente a huesos (planos como: esternón, cráneo y huesos iliacos) y al pulmón.
En la variante ampliamente invasiva las metástasis son muy comunes mientras que en la
mínimamente invasiva solo un 5% de los casos.
El pronóstico del carcinoma folicular esta directamente relacionado como hemos visto con el
grado de invasión capsular y permeaciones vasculares y también con el grado de
diferenciación arquitectural y histológica.
La sobrevida a 5 años esta alrededor del 50% de los casos.

Carcinoma indiferenciado: También se lo conoce como carcinoma anaplásico, y con mayor

incidencia en pacientes de edad madura. Se puede presentar como una masa tumoral asociada
a disnea y disfagia y la extensión extratiroidea se halla con alta frecuencia al momento del
diagnostico.
Macroscopia: En su mayoría son tumores de aspecto sólido, y con hemorragia y necrosis que
a veces reemplaza a la glándula.
Microscopia: Se pueden hallar tres patrones histológicos que en algunas oportunidades
pueden presentarse en forma combinada.
Escamoide: está representado por células indiferenciadas con apariencia de tipo epitelial y
ocasionalmente pueden presentar focos de queratinización.

211
De células fusadas: puede exhibir un crecimiento de tipo fasciculado y presentar focos de
metaplasia ósea y/o cartilaginosa.
De células grandes: son células gigantes mulinucleadas tipo osteoclástica pueden estar
presente en estos tumores y su presencia recordar a los de células gigantes de hueso o partes
blandas.
Es idéntico al carcinoma anaplásico o indiferenciado de pulmón o de cualquier otro órgano.

Las técnicas de IHQ es confusa y variable en este tipo de neoplasias indiferenciadas. Expresan
positividad para citoqueratina y vimentina, la tiroglobulina es variable pero generalmente
negativa.
La evolución del carcinoma indiferenciado es muy rápida con crecimiento invasivo al cuello,
infiltración de los músculos esofagotraqueales y huesos contiguos. Las metástasis
ganglionares regionales y a distancia son muy comunes.
La mortalidad esta por encima del 95% y la sobrevida media es de 6 meses o menos. La causa
de muerte se debe generalmente a las complicaciones vitales de los órganos del cuello.
El tratamiento combina la cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Carcinoma medular: Se la considera una neoplasia compuesta por células C o

parafoliculares que se caracterizan por presentar tres elementos distintivos:
-la mayoría secretan calcitonina (lo cual lo convierte en el marcador por excelencia).
-la mayoría presentan en su estroma sustancia amiloide.
-alrededor de 20% se presentan asociados a otras neoplasias endocrinas, denominadas
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES (NEM)

Macroscopia: Es un tumor sólido, bien delimitado pero no encapsulado y con una superficie
de corte de colorido amarillo-grisáceo. Se localizan en la mayoría de los casos en los dos
tercios superiores de los lóbulos, que es donde normalmente hay más concentración de células
parafoliculares.
La forma familiar puede presentar múltiples lesiones, mientras la forma esporádica en general
es un nódulo único.
Microscopia: proliferación sólida de células epiteliales poligonales o fusadas con un
citoplasma granular y con un núcleo ligeramente excéntrico. Las variaciones
citoarquitecturales son grandes y se describen formas similares a carcinoide, trabecular,
pseudopapilar, folicular etc.
La estroma puede exhibir en un alto porcentaje de casos sustancia amiloide. Además se suelen
hallar calcificaciones distróficas del tipo de los cuerpos de psammoma o también
calcificaciones toscas.
Con técnicas de inmunomarcación (IHQ) las células tumorales pueden expresar:
*calcitonina: sustancia secretada por las células tumorales
*citoqueratinas: marcador epitelial
*marcadores panendócrinos: como enolasa neuronoespecífica, sinaptofisina, cromogranina .
Se han descripto además secreción de: somatostatina, ACTH, serotonina, prostaglandinas etc.
La síntesis de todos estos productos, péptidos hormonales, sugieren una relación histogenética
entre esta neoplasia y las neoplasias carcinoides de otros órganos y la posibilidad de que todas
serian una enfermedad única y representarían una familia de tumores denominadas
NEOPLASIAS ENDÓCRINAS.

Existen dos formas de carcinoma medular:

1) ESPORÁDICA; comprende el 80% de los casos y afecta a adultos de mediana edad.
Generalmente es un nódulo único solitario. Se suele acompañar clínicamente de diarreas o
Síndrome de Cushing. Es excepcional su presentación como oculto y cuando esta neoplasia
mide menos de 1cm. se la denomina microcarcinoma medular.

212
2) FAMILIAR: comienzo clínicamente en más jóvenes, con frecuencia son múltiples o
bilaterales y se acompañan invariablemente de hiperplasia de células C parafoliculares.
Todos los carcinomas medulares de tiroides de la infancia son de tipo familiar y presentan una
herencia autosómica con penetrancia casi completa. En muchos casos estos representan un
componente de Neoplasias Endocrinas Múltiples. Los pacientes con carcinoma medular
familiar deben ser monitoreados, al igual que sus familiares con niveles séricos de calcitonina.

Metástasis: este tumor invade localmente y muestra metástasis ganglionares locales en cuello
y mediastino, además se presentan metástasis a distancia en pulmón, hígado y médula ósea.
El tratamiento es la tiroidectomia con linfadenectomia y la sobrevida a 5 años oscila en un 70
a 80%. Este tumor al revés que el carcinoma papilar y folicular no responde al tratamiento con
radioterapia ni quimioterapia.
Los factores de mejor pronóstico son:
-edad (cuanto más joven mejor pronóstico)
-sexo (el femenino es de mejor pronóstico)
-ocurrencia familiar (mejor pronóstico)
-tumor confinado a la glándula (mejor pronóstico).

LINFOMAS
La mayoría de estas neoplasias se las ha visto en adultos y mujeres de edad madura. En
general se los diagnostica clínicamente como tumores con agrandamiento de la glándula y con
síntomas compresivos de las estructuras del cuello.
Macroscópicamente muestran superficie blanquecina y aspecto de “carne de pescado”’.
Microscópicamente son linfomas no Hodgkin tipo difuso, en general de células grandes, a
veces de tipo inmunoblástico, con esclerosis focal. Si se los marca con técnicas de IHQ en la
mayoría de los casos son Linfomas B (CD20+). Algunos pueden originarse a partir de los
linfocitos de una tiroiditis de Hashimoto.
Se debe plantear el diagnostico diferencial entre un linfoma primario de la glándula tiroides y
un linfoma sistémico que involucre a la glándula.

PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) DE TIROIDES

Las lesiones tiroideas pueden ser estudiadas por un sinnúmero de métodos de diagnóstico,
dentro de ellos mencionaremos las pruebas bioquímicas, la centellografía isotópica, la
ecografía (esta ultima de gran valor para precisar la naturaleza sólida o quística de una
lesión) etc.
Pero a pesar de toda esta metodología, existe la necesidad de evaluar cito-histológicamente
estas lesiones ya que un porcentaje de ellos puede ser portador de una neoplasia tiroidea.
En el año l952 Sodestron introdujo la punción aspiración con aguja fina (en adelante PAAF)
demostrando su eficiencia y confiabilidad lo que ha llevado a una disminución del número de
pacientes que llega a una cirugía, es decir que la PAAF no solo es diagnóstica o contribuye al
diagnostico sino que también selecciona los pacientes para el acto quirúrgico.
Esta técnica se realiza en el consultorio médico, no requiere de anestesia. Se realiza asepsia de
la zona, se punza con aguja fina y se aspira el material. Con el mismo se realizan frotis los que
se fijan en alcohol 96 % y luego de colorean con hematoxilina y eosina.
Una vez que tenemos la preparación se estudia con el microscopio de luz.

Actualmente estos extendidos se evalúan con la clasificación de Bethesda en seis categorías

diagnósticas cuya finalidad es determinar cuáles serán los casos quirúrgicos, los que tendrán
una conducta expectante y los de tratamiento médico no quirúrgico:

CATEGORÍA I: Muestra no diagnóstica o insatisfactoria.

Líquido de quiste.
213
 Muestra acelular o escasa celularidad.
Otros: Abundante sangre, material desecado, etc
CATEGORÍA II: Resultado benigno.
Nódulo folicular benigno.
Tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis subaguda granulomatosa.
Otros.
CATEGORÍA III: Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto.
CATEGORÍA IV: Neoplasia folicular o presunta neoplasia folicular (especificar si es de células de Hurthle).
CATEGORÍA VI: Diagnóstico presuntivo de Carcinoma (papilar, medular, metastásico), linfoma y otros.
CATEGORÍA VI: Resultado maligno: Ca. Papilar Ca. escamoso.
Ca. poco diferenciado. Ca. mixto
Ca. medular. Linfomas.
Ca. indiferenciado. Otros

El objetivo de esta técnica rápida y práctica es determinar el riesgo de cáncer y la conducta a

seguir. De esta manera se seleccionan los pacientes a los que se les hará un seguimiento
clínico o se repetirá el procedimiento (Categorías I, II, y III) ya que en estos el riesgo de
poseer un tumor maligno es muy bajo. Por el contrario en las demás categorías el tratamiento
es quirúrgico (lobectomía o tiroidectomía) ya que existe mayor probabilidad de hallar una
neoplasia en la pieza quirúrgica.

COMPLICACIONES DE LA PAAF
En general es necesario realizar compresión en el sitio de punción alrededor de 5 minutos para
evitar el hematoma que es una de las complicaciones más frecuentes. Las otras son muy
escasas. Se han descripto necrosis total o parcial de la glándula
La trombosis y la hemorragia también pueden presentarse con la consiguiente organización y
recanalización a veces con cambios del tipo de una hiperplasia endotelial papilar
pseudosaromatosa. La siembra tumoral en el trayecto de la aguja ha sido descripta pero sin
trascendencia en la evolución del proceso.

PATOLOGÍA DE LAS PARATIROIDES

Recordemos que las paratiroides son 4, que poseen el tamaño de una lenteja (4 x 3 x 1,5 m) y
que poseen células principales, oxífilas, claras y transicionales
Considerarenos:
Adenomas y carcinoma
Hiperplasia
Síndromes de disfunción: Hiper-paratiroidismo, Hipo-paratiroidismo, Pseudohipo-
paratiroidismo

ADENOMAS
Son infrecuentes y la mayoría son de células principales.
Afectan más frecuentemente a mujeres (3:1) entre 30 y 40 años y son la causa del 80 % de los
hiperparatoriodismos 1º.
Macroscopia: generalmente únicos y en las glándulas superiores (75%), no obstante hay que
explorar bien las glándulas durante la cirugía porque si está afectada más de una podría ser
hiperplasia. Pueden provenir de paratiroides ectópica (mediastínicas, intratiroideas y
retroesofágicas). Generalmente miden menos de 2 cm y son de color amarillo rojizo.
Microscopia: la mayoría derivan de células principales y comprimen el parénquima vecino
dejando un anillo de glándula normal, lo que ayuda a diferenciarlo de la hiperplasia. Su
conducta biológica no es posible determinarla con la histología ya que pueden verse núcleos
grandes e hipercromáticos, pero no hay mitosis.

214
Para considerar un adenoma de células oxífilas, éstas deben ser la mayoría de las células del
adenoma ya que en un adenoma de células principales puede haber grupos de células oxífilas.
Son oncocitos porque poseen numerosas mitocondrias. NO son funcionantes.

CARCINOMA (Figura 13)

Los carcinomas producen el 2 o 3 % de los hiperparatiroidismos primarios.
Se diagnostica palpando el tumor, con niveles muy elevados de PTH y calcemia. Los
indicadores de que es un tumor maligno son: metástasis, invasión capsular (Figura 14),
permeaciones vasculares, mitosis, fibrosis extensa y patrón de crecimiento trabecular. La
atipia no es determinante en el diagnóstico de malignidad.
Otros indicadores de malignidad: Ki67+ elevado, AgNORs numerosos, Ciclina D1+, Ploidía
de DNA (los diploides tienen curso más agresivo). Pérdida alélica del GEN Rb (x IHQ: ↓ o
desaparición de la prot Rb.).
El tamaño tumoral y el estado de los ganglios no se relacionan al pronóstico.
El hiperparatiroidismo es tan grave que suele ser la causa de muerte más que por el daño que
provoque la neoplasia.
La recurrencia en 2 años es de muy mal pronóstico.
Tasa de sobrevida del NCI: 85.5 % a los 5ª y 49 % a los 10ª.

HIPERPLASIA
Deben estar incrementadas las 4 glándulas. Causan el 15 % de los hiperparatoriodismos
primarios. Es producido por aumento del número de las células principales y también de
células claras. A veces son tan grandes que se unen unas con otras o emiten pseudópodos (la
de células claras).

Tipos Causas Fisiopatogenmia Consecuencia

NEM I Producen PTH
PRIMARIA NEM IIA PTH

IRC Producen de la
HIPO O AVITAMINOSIS D calcemia PTH
SECUNDARIA SMA
CA MEDULAR DE
TIROIDES

 SÍNDROMES DISFUNCIONALES
A- HIPERPARATIROIDIDMO

TIPO CAUSAS
PRIMARIO: por producción directa de PTH Hiperplasia, adenoma, carcinoma primarios

SECUNDARIO: Las causas producen hipocalcemia Insuficiencia renal crónica

con el consecuente aumento de la PTH Hipovitaminosis D
Síndrome de mala absorción
Carcinoma medular de tiroides: por producción de
calcitonina
TERCIARIO: Una vez eliminada la causa la glándula Hiperplasia
sigue produciendo PTH en forma autónoma.

PARANEOPLÁSICO: producción de PTH por Carcinoma epidermoide de pulmón

neoplasias no paratiroideas Carcinoma de células claras de Riñón

215
Clínica y laboratorio:
Los cuadros de hiperparatoroidismo cursan con aumento de PTH y aumento de la calcemia.
Por lo tanto los hallazgos clínicos y de laboratorio son secundarios a la hipercalcemia:

Laboratorio:
Obviamente AUMENTO DE PTH Y AUMENTO DE LA CALCEMIA
HIPERCALCIURIA: sobrepasa el umbral renal de reabsorción y se elimina calcio por orina.
HIPERFOSFATURIA: no se intercambian con el calcio.
HIPOFOSFATEMIA
AUMENTO DE VIT D EN SANGRE: la PTH estimula su producción

Alteraciones renales:
NEFROCALCINOSIS: calcificación del parénquima renal
NEFROLITIASIS: litiasis en las vías
PIELONEFRITIS: inflamación del parénquima renal y sistema pielocalicial

Alteraciones óseas:
OSTEÍTIS FIBRIQUÍSTICA DE VON RECKLINGAHAUSEN: La descalcificación focal en
un hueso produce quistes, fibrosis, hemorragia y granulomas: se denomina “TUMOR
PARDO” por su aspecto macroscópico
OSTEOMALACIA: descalcificación difusa
OSTEOPOROSIS: escasa osteosíntesis
NEUROLÓGICOS: debilidad muscular. Irritabilidad, depresión.
ULCERAS PÉPTICAS: el Calcio estimula la secreción de ácido clorhídrico
HTA: por alteraciones renales

B- HIPOPARATIROIDISMO
La causa más frecuente es la tiroidectomía que arrastra las glándulas paratoriodes. Otras
causas menos frecuentes son: autoinmunitario, la radioterapia en cuello, invasión por otras
neoplasias y mucho menos frecuente la agenesia de las glándulas en el síndrome de Di George
con falta del timo también.
Como la PTH está disminuida o ausente en sangre esto produce disminución de calcio:
HIPOCALCEMIA.
Clínica: Parestesias, calambres, contractura muscular (Signo de Chvostek: espasmo facial,
especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja),
demencia, comvulsiones epileptiformes, uñas quebradizas, piel seca, etc.

C- PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Osteodistrofa hereditaria de Albright: existen alteraciones de laboratorio, como hipocalcemia
e hiperfosfatemia por resistencia periférica a la parathormona.
Hay PTH elevada pero el órgano blanco no responde al estímulo hormonal.
Parece debido a una interacción de la PTH con las proteínas G celulares. Es una enfermedad
hereditaria, rara que se manifiesta clínicamente con baja talla con el 4 to y 5to metacarpianos
cortos, sobrepeso, cara de luna llena, calcificaciones y osificaciones subcutáneas, y
braquidactilia. Los pacientes suelen padecer retraso mental leve y es frecuente hallar
calcificaciones en los ganglios de la base.

D- PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO
Producción de PTH por neoplasias no paratiroideas como expresión de síndromes
paraneoplásicos. (Ca. epidermoide de pulmón y carcinoma de célula claras de riñon).

216
 PATOLOGÍA DE LAS SUPRARRENALES

Las suprarrenales son glándulas endócrinas fundamentales para la homeostasia y la

adaptación de los estados de alarma. Embriológicamente, la médula adrenal se origina en la
cresta neural ectodérmica y la corteza se desarrolla a partir del mesodermo de la cresta
urogenital. Esta glándula atraviesa tres fases principales de desarrollo: fetal, de la niñez, de la
vida adulta.
La corteza prenatal posee una zona fetal interna, la cual desaparece a pocos meses del
nacimiento, luego aparecen las tres zonas corticales definitivas: glomerular, fasciculada,
reticular.
El peso glandular varía según la edad. Son voluminosas en el momento del nacimiento, con
un peso de 2 a 4 grs cada una. Entre los 11 y 15 años, el peso conjunto normal es de 8,5 grs en
los varones y 7,5 grs en las mujeres. Las glándulas adrenales adultas aparentemente normales
extirpadas en intervenciones quirúrgicas pesan sólo 4 grs.

 La corteza suprarrenal
La corteza adrenal es de color amarillo dorado con una zona reticular interna de color pardo.
La coloración amarillenta se debe a los pigmentos de lipocromo y no, en realidad a los lípidos
de la corteza, todos los cuales son incoloros en esencia. Los lípidos consisten principalmente
en colesterol libre y ésteres de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.
La división en zonas de la corteza puede no ser visible histológicamente, pero con la ayuda de
técnicas para reticulina es posible reconocer el patrón glomerular externo, la zona fasciculada
con disposición lineal y la red oblicua de células de la zona reticular. La zona glomerular o
externa forma alrededor del 10 a 15% de la corteza, a la zona fasciculada le corresponde el
80% y a la reticular entre el 5 al 10%.
La función adrenocortical comprende la síntesis y secreción de esteroides formados a partir
del colesterol. En el ser humano adulto estos esteroides incluyen la aldosterona secretada por
la zona glomerular. Su síntesis y liberación son en gran parte independientes del control
hipotálamo-hipofisiario (ACTH) y es regulada por la concentración sérica de potasio y renina-
angiotensina. La hidrocortisona (cortisol) se sintetiza en la zona reticular y fascicular al igual
que los andrógenos. La síntesis de glucocorticoides como de andrógenos y estrógenos
adrenales está regulada por la ACTH. Así el aumento de ACTH exógena o endógena, produce
hiperplasia de la zona interna sin afectar la glomerular.
En la síntesis de esteroides intervienen numerosas enzimas. La deficiencia hereditaria de
cualquiera de ellas no solo bloquearía la síntesis de esteroides específicos sino canalizaría los
precursores hacia vías alternativas.
El cortisol inhibe la liberación de liberación de ACTH. En el metabolismo intermedio actúa
como antinsulínico y catabólico. Aumenta la degradación de proteínas y excreción de
nitrógeno. Aumenta los depósitos de grasa en tronco, cuello y cara. Moviliza aminoácidos
glucogénicos de músculo, hueso y otros lugares incrementando la gluconeogénesis hepática.
Estabiliza la membrana de los lisosomas y dificulta la aglomeración endotelial de leucocitos y
su diapédesis (antiinflamatorio). Inhibe la migración de agua hacia las células y tiende a
aumentar el volumen de líquido extracelular (edematizante).
Produce lisis del tejido linfoideo, sobre todo linfocitos T, provocando el bloqueo de las
reacciones inmunológicas e inflamatorias lo que predispone a infecciones.
La aldosterona tiene dos acciones principales, regula el volumen extracelular y el
metabolismo del potasio.
La testosterona y esteroides andrógenos aumentan las características masculinas (causan
virilización) e inhiben las características femeninas (producen desfeminización).

217
PATOLOGÍA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Las manifestaciones clínicas en la mayor parte de los trastornos suprarrenales pueden
interpretarse en término de su efecto sobre la producción y en consecuencia sobre la función
de esteroides suprarrenales.
La patología de la corteza adrenal puede clasificarse en tres grupos:

HIPOFUNCIÓN: Alteraciones caracterizadas por disminución de la producción.

- Enfermedad de Addison: hipoadrenalismo primario crónico
- Hipoadrenalismo secundario crónico
- Síndrome de Waterhouse Friderichsen: hipoadrenalismo agudo:

HIPERFUNCIÓN: Alteraciones caracterizadas por exceso de la producción.

Síndrome de Cushing con exceso de cortisol
Síndrome de Conn o hiperaldoteronismo primario con producción excesiva de
aldosterona
Hiperplasia suprarrenal congénita con abundancia de andrógenos adrenales

Enfermedad de Addison (hipoadrenalismo primario crónico) (Figura 15)

Este estado es causado por un proceso destructivo crónico de la corteza adrenal.
Probablemente sea necesaria la destrucción de más del 90% para que haya insuficiencia pues
poseen una reserva funcional enorme.
Actualmente la causa más frecuente de enfermedad de Addison es la atrofia por destrucción
autoinmunitaria de la corteza (artritis reumatoidea). Otras causas menos frecuentes son TBC,
metástasis, micosis, amiloidosis, sarcoidosis y hemocromatosis.
Las manifestaciones clínicas de Addison son principalmente debilidad, fatiga, náuseas,
vómitos, perdida de peso e hiperpigmentación de piel y mucosa bucal. La hiperpigmentación
es debida al aumento de la ACTH (que tiene casi la misma secuencia de aminoácidos que la
MSH) por que los esteroides, que se hallan disminuidos, no inhiben su secreción. Se observa
en el 98% de los pacientes y es útil para el diagnóstico diferencial entre la hipofunción
primaria y secundaria. Esta última carece de pigmentación.
La concentración plasmática de cortisol y aldosterona está disminuida lo que origina cifras
bajas en el suero de sodio, cloruros y bicarbonato con aumento de potasio. Se observa con
frecuencia hipotensión e hipoglucemia.
La pérdida de andrógenos adrenales en las mujeres puede ocasionar pérdida de pelo axilar y
púbico. En los varones tiene poca consecuencia debido a la producción de andrógenos por los
testículos.
La enfermedad de Addison se trata al administrar esteroides pero cuando pasa inadvertida
puede ocurrir la muerte por insuficiencia suprarrenal aguda sobreañadida al hipoadrenalismo
crónico, paro cardíaco hiperpotasémico o crisis cerebral hipoglucémica.

Hipoadrenalismo secundario crónico

La disminución de la producción de ACTH por trastornos del eje hipotálamo-hipofisiario
como infarto, cáncer metastásico o infección, produce un síndrome de hipoadrenalismo que
guarda semejanzas con la enfermedad de Addison. De igual manera la administración
prolongada de glucocorticoides inhibe la producción de ACTH y produce un síndrome
similar. En el hipoadrenalismo secundario crónico no se observa la hiperpigmentación del
Addison, pues las cifras de ACTH son bajas.
En este tipo de insuficiencia adrenal por disfunción hipofisiaria no hay hiponatremia ni
hiperpotasemia pues la síntesis de aldosterona es normal con deficiencia de andrógenos y
cortisol.

218
Síndrome de Waterhouse Friderichsen o Hipoadrenalismo agudo
Es la destrucción y necrosis masiva con hemorragia de ambas suprarrenales (Figura 16).
Ocurre a cualquier edad. Puede aparecer en sujetos sanos o como complicación de un
hipoadrenalismo crónico.

Causas:
-Partos distósicos (dificultad mecánica): especialmente el que nace de nalgas en un parto de
larga duración se puede observar, en las suprarrenales, hemorragia extensa relacionada con
traumatismo e hipoxia duradera. Las glándulas del recién nacido son susceptibles a la
hemorragia por su gran volumen, por la escasa grasa perisuprarrenal y debilidad de los senos
venosos medulares, a lo que se le añade el déficit de protrombina que presenta el neonato.
-Infecciones bacterianas: generalmente por meningococos que pasan a sangre y en infecciones
graves por neumococos, estafilococos o Hemophilus influenzae cuya fisiopatogenia es la CID.
Se acompaña de petequias y púrpuras en la piel, mucosas y serosas.
El paciente puede presentar colapso circulatorio y fallecer en término de 24 horas.

Como mencionamos arriba, se describen tres síndromes clínicos por hipercorticalismo:

 Síndrome de Cushing con exceso de cortisol
 Síndrome de Conn o hiperaldoteronismo primario con producción excesiva de aldosterona
 Hiperplasia suprarrenal congénita con abundancia de andrógenos adrenales

Síndrome de Cushing (Figura 15)

Síndrome de Cushing es el nombre más genérico aplicado al trastorno clínico y metabólico
sea cual fuere su origen. Este síndrome se caracteriza por obesidad en el tronco y cara,
hipertensión, diabetes sacarina, glucosuria, osteoporosis, policitemia, estrías dérmicas,
hirsutismo, acné, debilidad e inestabilidad emocional. Provocado por la elaboración excesiva
de cortisol. Este aumento puede observarse en:
 El tratamiento prolongado con dosis elevadas de glucocorticoides potentes como
prednisona y dexametasona (iatrogenia).
 Tumor corticosuprarrenal funcionante benigno o maligno que sintetiza esteroides. La
secreción autónoma de cortisol por una hiperplasia o neoplasia corticosuprarrenal no es
modificada al inhibir la función hipofisiaria, es decir sigue produciendo cortisol por más
que bajen los niveles de ACTH.
 En los excesos de ACTH hipofisiaria relacionada con tumor hipofisiario funcionante o por
disfunción hipotálamo-hipofisiaria. Se da nombre de enfermedad de Cushing a casos
idénticos a los descriptos por el médico cirujano norteamericano Harvey Cushing el que en
la descripción original le atribuyó a la presencia de adenomas basófilos hipofisiarios, la
elaboración excesiva de ACTH. (ABC: adenoma basófilo Cushing)
 En la producción ectópica de ACTH por un tumor no hipofisiario (síndrome
paraneolásico). Algunos cánceres por lo regular de pulmón, medular de tiroides o timomas
secretan ectópicamente ACTH, esto provoca hiperplasia nodular o difusa de la corteza.

Otra forma de Síndrome de Cushing es el producido por trastornos del eje hipotálamo
hipofisiario, ya sea por adenomas o neoplasias o bien alguna difunción dentro del hipotálamo
o hipófisis.
El denominador común como cambio microscópico es la degeneración hialina de Crooke de
las células basófilas de la hipófisis. La hialinización de Crooke es acúmulos de filamentos
intermedios de queratina y ubiquitina perinuclear o todo el citoplasma. Las céluas se tornan
PAS+ (por carbohidrato en la POMC, precursor de la ACTH).
Los pacientes con Síndrome de Cushing tiene “cara de luna llena”, obesidad con “giba o
joroba de búfalo” en región cervicodorsal, aumento de la circunferencia abdominal por
aumento del tejido adiposo en estas zonas, lo que contrasta con las extremidades delgadas por
219
emaciación muscular. En abdomen y caderas aparecen estrías rojizas que resultan del
estiramiento de la piel por la adiposidad creciente.
En el 20% de los pacientes se observa diabetes sacarina.
En el 80% de los casos hay HTA benigna.
La reacción inflamatoria normal y la respuesta inmunitaria están inhibidas por el aumento de
cortisol por lo que estos pacientes están predispuestos a infecciones.
La osteoporosis predispone a fracturas, el calcio movilizado más la hipercalciuria puede
originar cálculos renales.

Síndrome de Conn o hiperaldoteronismo primario (pobre en renina)

Se atribuye a un incremento de niveles de aldosterona. Fue descripto por Conn en el año 1955
en un paciente con hipertensión, debilidad neuromuscular, pérdida de potasio y aumento de la
concentración de aldosterona. Las causas más comunes son las hiperplasias corticales
nodulares (adenomas), menos frecuentes las hiperplasias bilaterales y el carcinoma
funcionante.
La hipersecreción de aldosterona aumenta la retención de sodio y la excreción de potasio. La
retención de Na, retiene líquidos con aumento de la presión arterial e inhibición de la
elaboración de renina.
La pérdida renal de potasio produce hipopotasemia, alcalosis hipopotasémica, debilidad
muscular al igual que otras alteraciones neuromusculares y cambios electrocardiográficos.

La forma secundaria de hiperaldosteronismo se observa aumento adecuado de aldosterona

como reacción al incremento de renina-angiotensina. Este incremento de renina se observa en
cualquier patología con isquemia renal, donde hay disminución del caudal o la perfusión
renal. ej: estenosis de la arteria renal, en todos los estados edematosos donde ocurre edema
por retención de sodio por ej.: síndrome nefrótico y en las neoplasias que elaboran renina.
En cualquiera de estos casos hay retención de sodio y pérdida de potasio pero con producción
alta de renina, a diferencia del hiperaldosteronismo primario donde las cifras de renina son
bajas.

Hiperplasia suprarrenal congénita

La hiperplasia suprarrenal congénita con el síndrome adrenogenital (ya que la característica es
el virilismo) es una patología infrecuente atribuible a genes autosómicos recesivos que
codifican para enzimas de la compleja cascada de síntesis de esteroides. Abarca por lo menos
seis síndromes clínicos netos, cada uno de ellos caracterizado por la deficiencia congénita de
una enzima específica que participa en la biosíntesis de los esteroides suprarrenales. Todas
estas deficiencias enzimáticas trastornan la síntesis del cortisol y otros aspectos de la
esteroidogénesis, que en la mayoría de los casos produce exceso de andrógenos.
El cortisol disminuido también provoca aumento compensador de ACTH con hiperplasia
suprarrenal.

Las formas bien delineadas y más frecuentes de síndrome adrenogenital congénito son 5. De
todas éstas, las tres primeras variantes son las más frecuentes.
 deficiencia parcial de 21 hidroxilasa: forma virilizante.
 ausencia de 11 hidrolasa: forma hipertensiva.
 deficiencia de 17 hidroxilasa.
 falta de 3  hidroxiesteroide deshidrogenasa: forma mortal.
 bloqueo enzimático antes de formarse pregnenolona: forma mortal.

Clínica:
Recién nacidos: en niñas, pseudohermafroditismo con órgano faloide, pero con útero y
ovarios. En varones lactantes el crecimiento del pene.
220
Infancia: aparece hirsutismo y clítoris prominente y en el niño precocidad isosexual. Son de
talla corta por la consolidación prematura de las epífisis ocasionadas por exceso de
andrógenos.
Adultos: la virilización está manifestada por el hirsutismo con distribución masculina del
pelo, crecimiento del clítoris y musculatura masculina. En el hombre es más probable
sospechar las formas hipertensivas o con pérdida salina que el virilismo puro.

Fisiopatogenia: es compleja y para su comprensión tenga a mano un esquema con la síntesis

de hormonas esteroideas y sus enzimas intervinientes.
En la forma virilizante la deficiencia parcial de 21 hidroxilasa provoca disminución de
cortisol y aumento de ACTH lo que ocasiona hiperplasia e hiperfunción suprarrenal.
Al mismo tiempo el aumento de los precursores del cortisol como 17 hidroxiprogestorona y
21 desoxicortisol que producen pérdida salina y aumento de renina.
Como sólo hay parcial de 21 hidroxilasa, queda suficiente para la síntesis de aldosterona
provocada por renina, por lo que la pérdida salina en este tipo no es importante.
Lo más notable es la gran producción de andrógenos que resulta de la acción de la ACTH por
lo tanto el virilismo es lo más característico.
En la variante con pérdida de sal la deficiencia más completa de 21 hidroxilasa bloquea la
secreción de cortisol como de aldosterona, a pesar de la producción de ACTH.
Se produce en exceso andrógenos, pero lo más importante es la acumulación de precursores
del cortisol, que al faltar la aldosterona origina pérdida salina importante con vómitos,
diarreas y deshidratación.
La forma hipertensiva de hiperplasia suprarrenal congénita es consecuencia de la deficiencia
de 11 hidroxilasa con disminución de cortisol y aldosterona.
La acumulación de sus precursores como 11 desoxicortisol y desoxicorticoesterona provoca
hipertensión e hipovolemia. La pérdida salina secundaria a la deficiencia de aldosterona es
compensada por el incremento de desoxicorticosterona que tiene acción de retener sal. El
incremento de ACTH origina producción de andrógenos.
La hiperplasia del síndrome adrenogenital congénito puede ser difusa o nodular pero casi
invariablemente es bilateral y simétrica.
La corteza se halla ensanchada.
Al microscopio es difícil de diferenciar esta hiperplasia de la que se puede observar en el
Cushing o Conn y solo los análisis bioquímicos descubren el defecto, es decir la falla
enzimática.

Tumores corticales
Los adenomas son los más frecuentes y son NO funcionantes (Figura 17 y 18). En la
actualidad la mayoría se detecta por aparecer en estudios imagenológicos debido a otras
patologías.
Si se presente un adulto de 50 años promedio con un tumor palpable, secretor de esteroides es
muy probable que sea maligno y de muy mal pronóstico ya que generalmente cuando se los
descubren tiene gran tamaño y con metástasis, más común a ganglios, pulmón e hígado.
Macroscópicamente suelen ser de colorido amarillento con áreas de hemorragia, quísticas y
necróticos. Pesan más de 50 g y son funcionantes en un 50 %. A la microscopia muestran
distintos grados de atipia. No obstante ambos, benignos y malignos son muy raros.

Tumores secundarios
Las metástasis suprarrenales son comunes en los tumores malignos diseminados de todos los
tipos. El 60% de los cánceres de pulmón metastatizan estas glándulas (Figura 21).

221
  La médula suprarrenal
Proviene de la cresta neural. Se diferencia siguiendo dos líneas y forman las células
cromafines (feocromocitos) y células ganglionares autónomas a partir de neuroblastos.
Los feocromocitos muestran gránulos intracitoplasmáticos que tiene color pardo después de
tratarlos como sales de cromo, por la oxidación y la polimerización de las catecolaminas.
Algunos islotes de células cromafines secretan principalmente adrenalina, mientras que otros
secretan noradrenalina.

Tumores medulares
FEOCROMOCITOMA
NEUROBLASTOMA
GANGLIONEUROMA
GANGLIONEUROBLASTOMA

Feocromocitoma (Figura 19 y 20)

El feocromocitoma de la médula suprarrenal es una neoplasia de baja frecuencia que
típicamente secreta catecolaminas y produce hipertensión. Sólo 0,5 a 1% dehipertensos
presentan feocromocitoma.
Tumores extraadrenales similares pueden localizarse en retroperitoneo, ubicados por encima
de la bifurcación aórtica (órgano de Zuckerlandl) o en la región celíaca, adosados a la vejiga,
en el ovario o en la región mediastinal intratorácica o intracraneana, es decir donde hay
células cromafines. Hay casos familiares que pueden asociarse a otras neoplasias (ver
neoplasias endócrinas múltiples). Cuando un feocromocitoma se localiza fuera de la
suprarrenal se lo denomina paragamglioma. El 5 a 10% de estos tumores suelen dar
metástasis.
Macroscópicamente los feocromocitomas son de coloración gris rojiza y están circunscriptos.
Muestran áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística. Cuando se fijan con sales de
cromo el tumor toma color negro. Estos tumores varían de tamaño llegando a casos de más de
2 Kg.
Desde el punto de vista histológico se observa pleomorfismo nuclear que forman nidos bien
definidos (Zellballen) rodeados de un delicado estroma fibrovascular que puede tener
amiloide. Se ven células subtentaculares cubriendo los grupos, a manera de tentáculos abrazan
estos grupos de células y son S100+.
Las figuras de mitosis son escasas. El examen histológico no basta para diagnosticar
malignidad. El único requisito absoluto de malignidad para este tipo de tumor es la presencia
de metástasis a distancia, a menudo a ganglios linfáticos, hígado, pulmón y médula ósea.
Este es el tumor llamado 10%:
10 % afecta a niños. Es decir que la mayoría aparece en adultos, 50 y 60 años.
10 % son extradrenales. La mayoría aparecen en SR.
10 % son malignos. La mayoría son benignos.
10 % bilaterales y múltiples, asociados a NEM.

Ya que son productores de adrenalina y noradrenalina, la característica clínica es la

hipertensión que puede ser paroxística o continua (niños). Los aumentos bruscos de tensión
pueden ser desencadenados por exceso en la actividad física, tensión nerviosa o la palpación
de la región del tumor, la liberación brusca de catecolaminas puede desdencadenar edema
pulmonar, fibrilación ventricular, hemorragia cerebral e incluso muerte. Existe una tríada
orientadora al diagnóstico: ataque agudo de sudoración profusa, taquicardia y cefalea.
Diagnóstico: TAC, determinación en orina de A, NA y Ac vanilmandélico.

222
Neuroblastoma (Figura 22)
El neuroblastoma medular representa el principal tumor adrenal infantil. El 80 % aparece
antes de los 4 años (promedio 21 meses). Menos de un 5% de los pacientes son mayores de
15 años.
Existen datos de casos con base heredofamiliar transmitida por gen autosómico dominante.
La mayoría de los neuroblastomas (80%) se localizan en médula suprarrenal o las células en
los tejidos retroperitoneales adyacentes sobre la pared posterior.
Macroscópicamente masa retroperitoneal unilateral grande, blanda, gris, circunscripta. Con
hemorragia, necrosis, quistes y Ca. 10 % multifocal.
Al examen microscópico se ven células pequeñas, redondas y azules (símil linfocitos,
microcíticos de pulmón, etc) dispuestas entre vasos de paredes delgadas de tipo sinusoidal.
Las células forman “rosetas” cuando se disponen en “empalizada” alrededor de un centro de
fibrillas nerviosas (30 %).
Más del 90% de los neuroblastomas elaboran catecolaminas, principalmente noradrenalina.
Algunos secretan prostaglandinas. En relación a la producción de estas hormonas, muchos
pacientes presentan diarreas, rubor e hipertensión.
El pronóstico depende del estadio. Es bueno en menores de 2 años y en estadios iniciales, sin
metástasis óseas y Ki67 bajo (por IHQ).
Genética: pérdida de una porción del brazo corto del crom 1 y amplificación del oncogen N-
myc
IHQ: NSE (enolasa neuronal específica), Cromogranina, SYN (sinaptofisina): son +.
Diagnósticos diferenciales: rabdomiosarcoma embrionario, sarc de Ewing / PNET y linfoma.
Son todos tumores de células redondas, pequeñas y azules que pueden presentarse en pediatría
y localizaciones similares.
Recordar que en retroperitoneo también aparece el Tumor de Willms en riñón y tiene la
misma presentación clínica (tumor en ángulo costovertebral que lo nota la madre) pero da
metástasis en hígado principalmente.

Ganglioneuroma
Es el extremo más diferenciado del grupo de tumores medulares. Es benigno y aparece en
adultos. Es el tumor más frecuente del sistema nervioso simpático tomados en su totalidad.
Pueden ser únicos o múltiples. Se localizan en mediastino y retroperitoneo (muy raro adrenal).
Secretan catecolaminas y precursores (VMA, HVA) y otros (PIV: diarrea).

Ganglioneuroblastoma
Se presenta en niños, jóvenes y escaso en adultos. También se localizan en mediastino y
retroperitoneo. Histológicamente es una mezcla de los dos anteriores. Mientras más áres de
neuroblastoma posea, peor es el pronóstico.

PÁNCREAS ENDÓCRINO

En los islotes pancreáticos se han identificado cuatro tipos de células:

 20% (alfa): secretan glucagon
 70% (beta): secretan insulina
 5-10% (delta): secretan somatostatina
F 2% secretan polipéptido inhibidor pancreático
La hiperfunción de los islotes guarda relación con síndromes clínicos clásicos como:
hiperinsulinismo, síndrome de Zollinger-Ellison, neoplasias endócrinas múltiples y otros
cuadros menos frecuentes.
En general obedecen o pueden ser originados por:
 hiperplasias difusas
223
 hiperplasias nodulares
 neoplasias

Generalidades de los tumores de células insulares

También denominados nesidioblastoma o nesoblastoma (gr. nesos: isla).
Estos tumores ocurren con mayor frecuencia en adultos y son raros en los niños. La
localización más frecuente es a nivel del cuerpo y de la cola, debido a la mayor concentración
de islotes.
Macroscópicamente son nódulos amarillentos sin cápsula definida, otros tumores de mayor
tiempo de evolución tiene gran cantidad de tejido conectivo fibroso y a veces calcio y hueso.
Pueden ser únicos o múltiples, así por ej. los insulinomas en el 70% de los casos son
solitarios. También el tamaño es variable, teniendo un rango entre 4 mm y 2 cm.
Microscópicamente la mayoría de las células tumorales se asemejan a las insulares normales,
pueden disponerse en nidos sólidos, cordones o cintas y están separados por estroma hialino
abundante y nidos aislados esparcidos. Pueden contener amiloide sobre todo las neoplasias
secretoras de insulina. Pueden hallarse mitosis e incluso aberraciones nucleares, pero esto no
debe usarse como único criterio para diagnosticar malignidad.
En realidad los criterios característicos morfológicos más la invasión de la estroma,
permeación y diseminación metastásica darán evidencias definitivas acerca del
comportamiento maligno.
En general son tumores de crecimiento lento, de bajo grado de malignidad, pero dentro de
esta escala biológica están los insulinomas de mejor pronóstico y los gastrinomas de peor
pronóstico.
Los tumores asociados con producción múltiple de hormonas, que son detectados clínica o
séricamente, son con alta frecuencia malignos.

Insulinomas
El 70 % son únicos y 90 % benignos. Originan hiperinsulinismo. La hiperplasia (nodular o
difusa) y las neoplasias de las células beta pueden elaborar insulina suficiente como para
producir hipoglucemia clínica.
Se caracteriza por la tríada de Whipple constituida por:
 hipoglucemia de menos de 50 mgr %
 confusión, estupor, síntomas que guardan relación con ayuno o ejercicio
 estos síntomas mejoran con la administración de glucosa.
Si bien existen otras causas de hipoglucemias siempre ante estos síntomas debe investigarse el
páncreas.
Pueden ser múltiples o solitarios siendo la mayoría (70%) únicos.
El microscopio electrónico muestra gránulos sin embargo no hay a menudo correlación entre
el grado de actividad hormonal y la cantidad de gránulos.
No todos los tumores son hormonalmente activos.
La hiperplasia difusa generalmente aparece en niños nacidos de madres diabéticas, por
estímulo hiperglucémico de la madre.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros cuadros hipoglucémicos como ser:
fibrosarcomas retroperitoneales, carcinomas hepáticos, suprarrenales, gástricos, etc. Todos
tumores que pueden producir una sustancia insulina símil.

Glucagonomas
La gran mayoría de los tumores clínicamente activos son malignos. Se presentan con el
denominado síndrome del Glucagón. La mayoría son mujeres adultas con: diabetes, anemia,
diarreas y eritema cutáneo.

224
Gastrinomas
Provienen de las células G, productoras de gastrina (se hallan en el páncreas y pared
intestinal). La mayoría se presentan como gastrinomas malignos (60%) y con metástasis en el
momento del diagnóstico, el 40% restante son benignos y de éstos el 30% corresponden a
hiperplasias nodulares.
Originan el síndrome Zollinger-Ellison: consiste en la asociación de proliferación de células
insulares pancreáticas con hipersecreción gástrica más úlceras pépticas. Se debe a un aumento
de la secreción de gastrina.
Para diagnosticar maligninidad es menester encontrar datos de invasión y propagación a
ganglios linfáticos y sitios extrapancreáticos, generalmente hígado.
Clínica: se observan úlceras rebeldes al tratamiento y fulminantes. Se localizan con mayor
frecuencia (75%) en estómago y 1º porción de duodeno, en el 25 % en duodeno distal y
yeyuno y en el 10% en sitios múltiples. También se presenta diarrea con marcado
desequilibrio hidroeléctrolítico y síndrome de mala absorción. Los tumores pancreáticos
productores de este síndrome suelen ser múltiples y al extirparlos recidivan por lo que a veces
es necesaria la gastrectomía subtotal.

Vipomas
Originan el síndrome de Werner Morrison: diarrea acuosa, hipocalemia y aclorhidria
Se han descripto casos de tumores insulares que cursan con diarrea asociados a un síndrome
coleriforme en ausencia de secreción gástrica. En algunos casos se ha detectado la secreción
de una sustancia con propiedades similares a la secretina y se las ha identificado como VIP
(péptido intestinal vasoactivo) de allí el término vipoma. Otros autores han encontrado un
polipétido pancreático (PP) en las células de unos pocos casos y se presume que podrían ser
los causantes de la diarrea.
Clínicamente los pacientes presentan diarreas acuosas de 6 o 7 litros diarios con profundos
desequilibrios hidroelectrolíticos. La histología y ME de estos tumores es indistinguible de los
que producen gastrina pero con IHQ son gastrina negativos.

Somatostatinoma o tumor de células delta

Son rarísimos y se han descripto recientemente. Los pacientes con estos tumores cursan con
aclorhidria, esteatorrea, diabetes, colelitiasis porque esta hormona (somatostatina) inhibe la
secreción de insulina, gastrina y modifica la motilidad de la vesícula biliar.

NEM (Neoplasias endócrinas múltiples)

Son diferentes síndromes que se heredan en forma autonómica dominante con penetrancia
incompleta y están caracterizados por la presencia de hiperplasias o neoplasias endócrinas
simultáneas de más de una glándula.
Se describen 3 tipos pero puede haber superposiciones:
NEM I o síndrome de Werner: las tres P (pituitaria o hipófisis, páncreas y paratiroides)
Hipófisis: tiene hiperplasia nodular y produce generalmente acromegalia o hipopituitarismo
por compresión de otras células.
Páncreas: tumores productores de gastrina: síndrome de Zollinger Ellison
Paratiroides: hiperplasia de las células principales: hiperparatiroidismo 1º
A estos tres se les pueden sumar: tumores de cza adrenal, de tiroides, carcinoide de pulmón u
tubo digestivo, lipomas múltiples de tejidos blandos y enfermedad de Menetrier.
NEM II o síndrome de Sipple
Carcinoma medular de tiroides (con frecuencia múltiples y bilaterales)
Feocromocitoma suprarrenal bilateral
Hiperplasia de células principales de paratiroides (se superpone con la NEM I en este aspecto)
NEM III o síndrome de Gorlin
Carcinoma medular de tiroides

225
Feocromocitoma adrenal
Neuromas mucosos (de nervios corneales, de labios, de lengua, etc.) y contextura marfanoide.
Los neuromas son la característica más importante de este síndrome.

226
 PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR Y DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

PATOLOGIA OSTEOARTICULAR

 HUESO NORMAL
El hueso es una forma de tejido conectivo. Está constituido por una mezcla de matriz orgánica
(35%) y elementos inorgánicos (65%). La hidroxiapatita cálcica es el mineral donde se
almacena el 99% del calcio del organismo. El hueso que aún no se ha mineralizado recibe el
nombre de OSTEOIDE. El componente orgánico está representado por las proteínas (90% de
colágeno tipo l) y las células óseas (osteoprogenitoras, osteoblastos y osteocitos).
El osteoclasto deriva de los monocitos de la médula ósea. Están presentes en las lagunas de
Houship que son depresiones de resorción de las trabéculas que ellos mismos realizan por su
actividad lítica.

Modelación y remodelación: Son funciones de los osteoclastos y los osteoblastos. Cuando se

desarrolla el esqueleto predomina la síntesis ósea (modelación), luego se mantienen en
equilibrio los procesos de degradación y renovación (remodelación).
El tejido óseo no es estático sino que la dinámica formación/reabsorción es continua
fisiológicamente, aunque a partir de la 3a década, la cantidad de hueso que se reabsorbe supera
a la que se forma, esto se refleja en una pérdida sostenida de la masa ósea.

Desarrollo: El tejido óseo se forma por un proceso de OSIFICACIÓN

INTRAMEMBRANOSA cuando tiene lugar en pleno tejido conectivo y de OSIFICACIÓN
ENDOCONDRAL cuando se inicia sobre un molde cartilaginoso que es destruido
gradualmente y sustituido por tejido óseo que aparece del conectivo adyacente.
El hueso crece por aposición. Los osteoblastos sintetizan la matriz no mineralizada (osteoide)
y cuando se rodean de ésta se transforman en osteocitos y la matriz se calcifica. Se van
formando sucesivas láminas que se apilan unas sobre otras, constituyendo así, las trabéculas
definitivas.

 PATOLOGIA
Constituye una verdadera especialidad que necesita de una formación clínico-radiológica
además del conocimiento morfológico para su correcta interpretación. Es un capítulo del cual
en este resumen sólo será posible exponer, a los fines prácticos, la nomenclatura y una breve
reseña de los cuadros más destacados. Los contenidos aquí no vertidos pueden hallarse en
cualquier texto completo de patología.

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

MALFORMACIONES CONGÉNITAS
-Ausencia congénita del desarrollo de un hueso: falange, costilla, clavícula, etc.
-Huesos adicionales: costillas supernumerarias, polidactilia.
-Fusión de dos dedos adyacentes: sindactilia
-Desarrollo de dedos largos: aracnodactilia
-Falta de cierre de la columna vertebral y del cráneo: craneorraquisquisis
-Herniación de las meninges a través de una craneorraquisquisis: meningocele
-Herniación de meninges y médula espinal: mielomeningocele
-Cuando la herniación se acompaña de masa encefálica: meningoencefalocele.

ACONDROPLASIA
Afecta a la placa de crecimiento (osificación endocondral) y es causa importante de enanismo.
Esta alteración no se asocia con cambios en la longevidad, inteligencia o capacidad
reproductiva. Recordar que existen otras formas de enanismo no aconcroplásicos.

227
ANOMALIAS DE LA MATRIZ
OSTEOPOROSIS
Significa un aumento de la porosidad del esqueleto secundaria a una reducción de la masa
ósea. Puede afectar a un solo hueso o a la totalidad del esqueleto. Las causas son múltiples,
entre las más frecuentes se hallan:
Formas localizadas: Inmovilización
Formas primarias generalizadas: Postmenopáusica
Senil
Idiopática en jóvenes

Formas secundarias generalizadas: Endocrinopatías (Cushing-Acromegalia etc)

Neoplásicas
Gastrointestinales
Reumáticas
Fármacos, etc.

La fisiopatogenia depende de la etiología. La menopausia se destaca por el descenso de los

estrógenos y el incremento de la actividad de la interleukina 1 y de los osteoclastos. En la
forma senil hay menor actividad reproductora de las células osteoprogenitoras y menor
síntesis osteoblástica. Cualquiera sea el origen de esta enfermedad, los cambios morfológicos
resultantes son comunes y están dados por una marcada reducción de la masa ósea con
trabéculas delgadas y microfracturas a repetición.
Aspectos clínicos: Se manifiesta con fracturas que llevan a una deformidad progresiva
(lordosis lumbar, cifoescoliosis) y a veces, estas fracturas, producen complicaciones tales
como embolias pulmonares y neumonías. Pueden no detectarse radiológicamente hasta que la
masa ósea total no se haya perdido en un 30-40%; además los niveles de calcio, fósforo y
fosfatasa alcalina son normales lo que dificulta aún más el diagnóstico.
El tratamiento también depende de la etiología. La actividad física y una dieta rica en calcio
previenen en parte las formas menopáusica y senil de la enfermedad.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Es una enfermedad generalmente autosómica dominante que presenta una deficiencia en la
síntesis de colágeno tipo 1 y se manifiesta por una “fragilidad” ósea, anomalías articulares
(laxitud), oculares (escleróticas azules), óticas, cutáneas y dentarias. Las fracturas pueden
comenzar intra útero y hay formas incompatibles con la vida.

MUCOPOLISACARIDOSIS
Las células mesenquimáticas, en especial los condrocitos, participan en el metabolismo de los
mucopolisacaridos de la matriz extracelular. Al alterarse este metabolismo por la deficiencia
de las hidrolasas ácidas de los lisosomas, se afecta la placa de crecimiento. Estos pacientes
poseen frecuentemente baja estatura, alteraciones de la pared toráxica y huesos mal formados.

ANOMALIAS FUNCIONALES DE LOS OSTEOCLASTOS

ENFERMEDAD DE PAGET (OSTEITIS DEFORMANTE).
Suele comenzar a los 40 años y tiene una ligera predilección por los varones (4:3). Se
caracteriza por una secuencia repetitiva y superpuesta de lisis osteoclástica y síntesis
osteoblástica, finalizando en una etapa osteoesclerótica quiescente con ganancia de masa ósea
pero el hueso neoformado es arquitecturalmente deformado.
Datos actuales SUGIEREN que la enfermedad es producida por un paramixovirus que se
localiza en el citoplasma y los núcleos de los osteoclastos.

228
Morfología: El hueso producido anárquicamente por los osteoblastos se deposita por
aposición en líneas cementantes desordenadas, dando un patrón en mosaico. La médula ósea
se sustituye por tejido conectivo laxo MUY vascularizado. Durante la actividad lítica, los
osteoclastos son de mayor tamaño y poseen más núcleos que los habituales mientras que en el
período de mayor síntesis una prominente empalizada de osteoblastos enmarca las trabéculas
óseas.
Evolución clínica: El cuadro puede ser monostótico, cuando afecta a un solo hueso (15%) y
poliostótico, cuando afecta a varios huesos a la vez (85%). El compromiso múltiple afecta a
pelvis, columna y cráneo con mayor frecuencia.
La mayoría de los casos presentan un compromiso leve de la enfermedad, sin cuadro clínico
manifiesto. Cuando los síntomas se hallan presentes son, en general, de afectación esquelética
y neuromuscular tales como dolor, deformidades (aumento del grosor de los huesos del
cráneo, se curvan las tibias y fémures) y fracturas.
Complicaciones:
a) Insuficiencia cardíaca: por aumento de la vascularización de la médula ósea (shunts
arteriovenosos) que ocasiona un incremento en el retorno venoso. Esto exige mayor demanda
de actividad del corazón derecho.
b) Tumores: En el 5 al 10% de los casos pueden desarrollarse SARCOMAS a focos múltiples
y de peor pronóstico (osteosarcomas, fibrohistiocitomas malignos y condrosarcomas).
También aparecen tumores benignos como el tumor de células gigantes y masas extraóseas de
tejido hematopoyético.
c) Sordera y ceguera por deformidad ósea de los agujeros de salida de los pares craneales.

La enfermedad de Paget no complicada con tumores malignos no supone una amenaza para la
vida y los síntomas ceden fácilmente con tratamiento médico.

OSTEOPETROSIS
Enfermedad autosómica recesiva o dominante dada por una deficiencia de la actividad
osteoclástica. Consecuentemente se produce una esclerosis difusa simétrica de los huesos con
aspecto pétreo debido a la excesiva síntesis. A pesar de esto, poseen una fragilidad extrema.
Otras. PICNODISOSTOSIS

ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL

RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA
El raquitismo en el niño y la osteomalacia en el adulto se deben a una carencia de
VITAMINA D o a un disbalance metabólico de la misma. El defecto se halla en la
mineralización de la matriz con una mayor predisposición a las fracturas.
HIPERPARATIROIDISMO
Determina una hiperactividad osteoclástica que en los casos más graves lleva a una osteítis
fibroquística generalizada o enfermedad de von Recklinghausen de hueso. Recordar que
puede ser la manifestación de un tumor oculto como síndrome paraneoplásico.
OSTEODISTROFIA RENAL
En las afecciones óseas es importante recordar la interrelación existente entre la insuficiencia
renal, el hiperparatiroidismo secundario y la alteración del metabolismo de la vitamina D.
El término osteodistrofia renal engloba todas las afecciones esqueléticas que tienen lugar en
las alteraciones renales crónicas.
Dichas afecciones son:
 Hiperactividad osteoclástica que simula osteítis fibroquística.
 Retraso de la mineralización (osteomalacia).
 Osteoesclerosis.
 Retardo en el crecimiento.
 Osteoporosis.

229
INFECCIONES
OSTEOMIELITIS
Por definición es la inflamación del hueso y médula ósea e implica prácticamente siempre una
infección. Puede ser complicación de una infección sistémica pero más frecuentemente se
manifiesta como un foco solitario de enfermedad esquelética. Todos los agentes biológicos
pueden causar osteomielitis, no obstante, predominan las bacterias piógenas y las
micobacterias.

Osteomielitis purulenta: En general se produce como consecuencia de una diseminación

hematógena a partir de un foco séptico. Los huesos largos y cuerpos vertebrales son los más
afectados. Una lesión oculta en mucosa intestinal, en las encías, o infecciones menores de la
piel suelen ser las puertas de entrada de los gérmenes.

Agentes etiológicos:
* Staphilococcus aureus: Responsables del 85% de los casos.
* Streptococcus del grupo B y Haemophilus influenzae son los causantes de infecciones
neonatales.
* Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella son aislados de pacientes con infecciones
urinarias o drogadictos IV.

Hallazgos morfológicos:
La supuración afecta generalmente a la cavidad medular de la metáfisis de huesos largos y
difunde por los sistemas de Havers hacia el periostio formando ABSCESOS
SUBPERIÓSTICOS que pueden extenderse a lo largo de toda la superficie del hueso. Si
atraviesa el periostio origina supuración en las partes blandas adyacentes y puede abocar a la
superficie cutánea por trayectos fistulosos. La lesión supurativa y la isquemia regional
provocan fragmentos de necrosis ósea que se separan del resto del hueso. Fenómeno
denominado INVOLUCRO OSEO.

Aspectos clínicos:
El dolor muy localizado en la zona del absceso superiostico en un niño o joven con fiebre y
VSG acelerada, juntamente con imágenes radiológicas deben orientar hacia la osteomielitis
aguda. Síntomas similares pueden presentarse en tumores malignos como el sarcoma de
Ewing (diagnóstico diferencial clínico).
En un 5 al 25% de los casos la enfermedad no cede con el tratamiento y persiste en forma de
infección CRÓNICA con períodos de brotes agudos y remisiones.

Complicaciones:
Forma aguda: Sepsis
Artritis supurada
Deformaciones óseas y alteraciones del crecimiento
Forma crónica: Fracturas patológicas
Amiloidosis secundaria
Carcinoma epidermoide en las fístulas
Endocarditis
Sarcomas en raras ocasiones en los huesos infectados

OTRAS INFECCIONES OSEAS: TUBERCULOSIS, SIFILIS, ACTINOMICOSIS,

COCCIDIOIDOMICOSIS, HIDATIDOSIS.

230
FRACTURA
Implica una interrupción de la continuidad del hueso. Hay varios tipos: completa e
incompleta, cerrada y expuesta, conminuta, con desplazamiento, etc; competencia de la
traumatología.
La fractura patológica es aquella que se produce en un hueso ya alterado por otro proceso
(proliferación fibrosa, tumores, tejidos necróticos, etc) y que puede manifestarse por la sola
acción del tono muscular o por traumatismos menores. A veces suele ser el debut de una
enfermedad subyacente; Ej: La fractura de huesos de la cadera por metástasis de carcinoma
de próstata, suele ser la 1º manifestación de la enfermedad (tumor oculto).
El hueso posee una capacidad única para repararse por sí solo. La ruptura de vasos en la
fractura provoca un HEMATOMA. La sangre trae plaquetas y células inflamatorias que
liberan factores de crecimiento los cuales activan a las células osteoprogenitoras del periostio.
Este sector se organiza formándose un CALLO FIBROSO. Las células mesenquimáticas de
la zona forman condroblastos y los osteoblastos activados del periostio adyacente comienzan
a depositar matriz. Cuando se juntan ambos procesos en la línea de fractura comienza la
osificación endocondral estableciéndose un puente entre los extremos fracturados mediante
un CALLO OSEO que se mineraliza progresivamente hasta que pueda tolerar cargas.
Una fractura no complicada puede repararse en tres a cuatro semanas con una adecuada
terapéutica

TUMORES ÓSEOS
Los tumores benignos sobrepasan en frecuencia a los malignos y se presentan habitualmente
antes de los 30 años. En cambio, en personas de mayor edad predominan los malignos.
Debemos tener en cuenta que existen preferencias en cuanto a la edad, localización y sexo
predominante según la variante tumoral de que se trate. Algunas variantes pueden localizarse
en tejidos blandos sin continuidad con el hueso. Ejemplo: El osteosarcoma predomina en
varones entre los 10 y 25 años y se localiza en la metáfisis de huesos largos, especialmente en
la vecindad de la rodilla.
Esto significa que para el patólogo, quien debe diagnosticar con un trocito de tejido, se hacen
necesarios los datos clínicos y si es posible la placa radiográfica a los fines de contextualizar
al paciente en una patología.
A los tumores derivados del componente medular no los incluimos entre los tumores óseos
por guardar solamente relación topográfica y los describiremos al referirnos a médula ósea.

231
A CONTINUACIÓN SOLO DESCRIBIREMOS LOS TUMORES MAS FRECUENTES
DE LA PRÁCTICA HOSPITALARIA, A LOS QUE ADEMAS HAREMOS
REFERENCIA DURANTE EL TRABAJO PRÁCTICO.

TUMORES FORMADORES DE HUESO

OSTEOMA
Es una lesión hamartomatosa que aparece en los huesos planos del cráneo y la cara. Suelen
tener importancia cuando comprimen estructuras como el encéfalo, globo ocular y senos
paranasales.
Morfología: son pequeños, protruyen desde las zonas subperiósticas y están constituidos por
hueso laminar predominantemente. En el síndrome de Gardner se observan osteomas
múltiples juntamente con pólipos adenomatosos de intestino grueso y fibromatosis.

OSTEOMA OSTEOIDE
Se presenta mas frecuentemente en varones (2:1), entre los 10 y 30 años y en la metáfisis de
huesos largos de miembros inferiores (tibia y fémur en un 50% de los casos, también en
manos, pies, vértebras y peroné.). Es característico el DOLOR INTENSO LOCALIZADO
debido a la producción de prostaglandinas E2. Dicho dolor aparece de noche y calma con la
ingesta de AAS (Aspirina).
Macroscopia: es redondeado y de color pardo (muy vascularizado, con hemorragias). No
excede los 2 cm. Se localizan más frecuentemente en la corteza (85%), también en menor
número en cavidad medular o bubperiósticos (3%).
Microscopia: presenta un nido central de osteoide y tejido osteoblástico muy vascularizado;
rodeado de tejido óseo denso. Rx: nódulo único radiolúcido, bien delimitado (Figura 1).
Pronóstico: cura con la resección local (si es insuficiente, el tumor puede recidivar).

OSTEOBLASTOMA
De mayor tamaño que el anterior, se lo denomina osteoma osteoide gigante. A diferencia de
éste último, no produce dolor, no posee el tejido óseo compacto periférico y afecta a la
columna vertebral con mayor frecuencia, en la porción esponjosa de las vértebras. Existen
variantes agresivas con atipia y mayor tendencia a las recidivas. Microscópicamente
presentan osteoblastos de apariencia epiteliode.

OSTEOSARCOMA (Figura 2 y 3)
Es el tumor maligno primario más frecuente de hueso exceptuando a los originados en
médula ósea. Aparece entre los 10 y 25 años y se origina en la metáfisis de huesos largos (el
60% de los casos en las proximidades de las rodillas). Hay otro pico de incidencia que se
advierte en personas de mayor edad y que están afectados por otras patologías que suelen
asociarse al osteosarcoma. Estas son: enfermedad de Paget, radiaciones, infartos óseos,

232
reemplazos de cadera, tumores benignos (osteocondromas múltiples, displasia fibrosa) y
tumores malignos (retinoblastomas hereditarios).
Macroscopia: La neoplasia crece en hueso medular desde donde se extiende a la cavidad
medular, puede romper la corteza y levantar el periostio (imagen radiológica típica: triángulo
de Codman). El aspecto es variable: oscila desde hueso duro, compacto a friable,
hemorrágico y con áreas quísticas.
Microscopia: células tumorales neoplásicas, en general pobremente diferenciadas, que
producen cantidades variables de osteoide. Existen variantes histomorfológicas, sin
relevancia pronóstica o terapéutica (osteoblástica, condroblástica, fibroblástica,
telangiectásica, de células pequeñas, etc.) Existen variantes topográficas (ver esquema).
Evolución clínica: comienza como una masa dolorosa de crecimiento pujante. Puede
presentarse como una fractura patológica. Algunos pacientes poseen metástasis pulmonares o
en otros huesos al momento del diagnóstico. El análisis de laboratorio demuestra un
incremento de la fosfatasa alcalina sérica que refleja la neoformación ósea existente (sucede
igualmente con la enf. de Paget, las metástasis osteoblásticas y el hiperparatiroidismo. La
enfermedad de Paget poliostótica puede ser factor de riesgo para osteosarcomas
multicéntricos.
Pronóstico: la sobrevida oscila entre el 20 y 50% a los 5 años. Los pacientes fallecen por la
invasión y diseminación tumoral. Las metástasis ocurren predominantemente a pulmón, otros
huesos, pleura y pericardio.
No incide en el pronóstico Mejor pronóstico Peor pronóstico
Edad. *Mandíbula *Paget
Sexo. *Huesos periféricos *Huesos centrales
Embarazo *Yuxtacortical y periosteal (columna)
Irradiación previa *Necrosis postquimioterapia *Multifocal
Fracturas previas *Intramedular bien *Telangiectásico
Variante histológica diferenciado *FA elevada : Metástasis
Grado microscópico

233
TUMORES FORMADORES DE CARTILAGO
En general el cartílago producido es de tipo hialino y predominan los tumores benignos.

CONDROMA
Aparecen en los pequeños huesos de manos y pies, en ambos sexos por igual y entre los 30-
50 años. Localizados habitualmente en la cavidad medular de la diáfisis (encondromas), se
presentan en forma solitaria o múltiple. Ejemplos de esta última circunstancia son la
ENFERMEDAD DE OLLIER (encondromatosis unilateral y tumores ováricos) y
SINDROME DE MAFFUCCI (cuando se acompaña de hemangiomas de tejidos blandos)
Macroscopia: Nódulos no mayores de 3 cm algo azulados y traslúcidos.
Microscopia: Poseen una zona central de cartílago hialino bien diferenciado y en la periferia
presentan una zona de osificación endocondral.
Pronóstico: en los solitarios es bueno. En las encondromatosis se originan sarcomas en un
alto porcentaje y el pronóstico es malo.

OSTEOCONDROMA O EXOSTOSIS OSTEOCARTILAGINOSA

Es el tumor benigno de hueso más frecuente. Predomina en niños y adolescentes varones
(en general antes de los 20 años) y la localización es en metáfisis de huesos largos (fémur,
tibia, húmero).
Morfológicamente está constituido por una prominencia de cartílago hialino cuyo centro
posee hueso trabecular con médula ósea originado por osificación endocondral.
Hay formas solitarias de buen pronóstico con la extirpación completa (1 o 2% maligniza.) y
hay formas múltiples que, en el 10 % de los casos, evolucionan a osteosarcoma o
condrosarcoma (éste último con mayor frecuencia).
En la Figura 5 se esquematiza las particularidades anátomopatológicas de este tumor. En las
Figuras 6 y 7 se aprecian los aspectos morfológicos de esta lesión.

CONDROBLASTOMA
Tumor poco frecuente que se presenta en la epífisis de huesos largos especialmente en el área
de la rodilla. Afecta a jóvenes menores de 20 años.
Histológicamente posee condroblastos que alternan con células osteoclásticas y matriz hialina
que puede calcificarse. El dolor es característico. El 50% recidiva luego del tratamiento con
curetaje. Tener en cuenta que, luego de la manipulación quirúrgica pueden aparecer
metástasis en pulmón.

FIBROMA CONDROMIXOIDE
Afecta a adultos jóvenes entre lo 20 y 30 años. Se localiza preferentemente en la metáfisis de
huesos largos. Es un tumor sólido, bien delimitado y de colorido pardo-grisaceo.
234
Microscópicamente presenta lóbulos de cartílago mixoide delimitados por bandas muy
celulares fibrobásticas y con células gigantes. Puede recurrir luego del curetaje.

CONDROSARCOMA (Figuras 8 y 9)
Aparece entre los 30 y 60 años con predominio en varones (2:1). Afecta a los huesos de la
cintura pelviana y escapular. Debido a su lento crecimiento alcanzan gran tamaño y se
extienden a los tejidos blandos adyacentes. Según la localización pueden ser centrales,
periféricos o yuxtacorticales.
Macroscopia: Neoplasia voluminosa de colorido blanco azulado y brillante. Pueden verse
áreas de necrosis que alternan con espacios quísticos.
Microscopia: habitualmente son bien diferenciados y de cartílago tipo hialino.
Pronóstico: en los tumores voluminosos la resección completa es dificil ya que habitualmente
quedan restos en el lecho quirúrgico que son los responsables de las recidivas. Además de la
localización, influyen en el pronóstico el grado de diferenciación y la variante histológica.

Tipos de condrosarcomas según su localización en el hueso.

CENTRAL: Nace en las cavidad medular de un hueso largo. Frecuente en cintura escapular y
pelviana
YUXTACORTICAL: Igual al OS yuxtacortical
PERIFÉRICO: Nace de novo o de un osteocondroma (1-2%, sospechar cuando aumenta de
tamaño rápidamente y cuando la cúpula de cartílago es mayor de 3 cm de espesor).

Variantes histológicas de condrosarcoma

De células claras: Son de bajo grado de agresividad y aparecen en la epífisis. Hay que
diferenciarla de las metástasis del carcinoma de células claras de riñón.
Mixoide: También llamado sarcoma cordoide porque parece un cordoma. Esta variante
aparece con mayor frecuencia en tejidos blandos y es citoqueratina (-).
Desdiferenciado: presenta un componente sarcomatoso desdiferenciado en la periferia del
tumor con apariencia de fibrohistiocitoma, osteosarcoma, fibrosarcoma o rabdomiosarcoma.
El pronóstico es malo y aparece en las recidivas de otras variantes.
Mesenquimático: Presenta un patrón bifásico. Alternan cartílago bien diferenciado con
estroma indiferenciado de células pequeñas parecido a un linfoma. El pronóstico es malo.

TUMOR DE CELULAS GIGANTES DE HUESO (OSTEOCLASTOMA)

Se presenta como una tumefacción dolorosa, preferentemente en mujeres mayores de 20 años
(3a década) en la epífisis de huesos largos, especialmente cercanos a las rodillas.
Macroscopia: es una neoplasia sólida de colorido pardo con focos hemorrágicos
Microscopia: células estromales neoplásicas rodeadas por abundantes células gigantes
multinucleadas tipo osteoclastos.
El comportamiento general es benigno, no obstante recidivan luego de la cirugía y en un 5 -
10% de los casos metastatizan a pulmón.

CORDOMA
Tumor de pésimo pronóstico que afecta a adultos entre los 50-60 años. Deriva de remanentes
de la notocorda fetal (¿te acuerdas de la notocorda?) que se localizan en el espesor de los
cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Se localiza preferentemente en el área
sacrococcígea (50%), pero puede aparecer a cualquier nivel del raquis, esfenooxipital (35%,
especialmente en niños) y cervicotoracolumbar (15%). Desde la zona sacrococcígea puede
extenderse al retroperitoneo y desde la región esfenooxipital puede presentarse protruyendo
como una masa nasal, paranasal o retrofaríngea.

235
Macroscópicamente: es una masa blanda, gelatinosa y con hemorragias.
Microscópicamente: está constituida por células claras en cordones y lóbulos inmersas en una
abundante matriz mixoide, algunas de mayor tamaño de apariencia vegetal conocidas como
fisalíferas (poseen abundantes vacuolas de glucógeno y un núcleo vesiculoso). Las mitosis
son escasas o están ausentes.
Se debe diferenciar del carcinoma de células claras de riñón, del condrosarcoma mixoide, del
ependimoma mixopapilar y de un adenocarcinoma en anillo de sello de recto.
Es positivo con inmunohistoquímica para marcadores epiteliales ya que deriva del
neuroectodermo (CTK+ y EMA +).

SARCOMA DE EWING/TUMOR NEUROECTODÉRMICO PERIFÉRICO

FAMILIA Es/PNET
Esta familia de neoplasias tiene varias formas de presentación, la más frecuente es en hueso,
seguida de partes blandas (tejidos esqueléticos) y en vísceras (riñón, cavidad abdominal),
área torácico pulmonar, columna vertebral y SNC. Principalmente la conforman el Sarcoma
de Ewing clásico y el neuroepitelioma periférico (PNET) Ambos son extremos de un espectro
de diferenciación

S de Ewing: se trata de un tumor maligno de origen neuroectodérmico que aparece en diáfisis

de huesos largos, preferentemente en varones entre 10-15 años pero puede aparecer hasta los
30 años. Es la segunda neoplasia en frecuencia, luego del osteosarcoma.
Macroscopia: se presenta como una masa intradiafisiaria (Figura 10) que destruye la
corteza e infiltra tejidos blandos adyacentes.
Microscópicamente: está conformado por células pequeñas, redondas y azules (con
coloración HE) (Figura 11) con abundante vascularización y áreas de necrosis. La
vascularización prominente de da un aspecto en “filigrana” característico. Las células poseen
gránulos citoplasmáticos de glugógeno que son PAS (+), lo que representa un dato muy útil
para el diagnóstico. Los núcleos son de cromatina laxa y nucleolo prominente y los
citoplasmas mal definidos.

PNET: También presenta células redondas pequeñas y azules. Es el extremo más

diferenciado de esta familia ya que dichas células forman las rosetas de Homer Wright que
confirman su origen neuroectodérmico.
Estas neoplasias presentan una expresión fenotípica múltiple pero todos ellos con una
alteración génica en la que se afecta el gen EWS (cromosoma 22q12).
Deben diferenciarse de linfomas difusos, de rabdomiosarcomas neuroblastoma y carcinoma
de células pequeñas, para lo cual se utilizan técnicas de inmunohistoquímica. La familia
Es/NET son positivos para CD99, vimentina y marcadores neurales (ENS).
Clinicamente presenta un cuadro que remeda una infección ósea aguda (osteomielitis) con
signos locales de inflamación (tétrada de Celso) y generales tales como fiebre, VSG
acelerada y leucocitosis.
Radiológicamente presenta una imagen típica descripta como en rayos de sol o en catáfilas de
cebolla por la reacción perióstica rodeando la masa tumoral que engrosa la corteza y amplía
el canal medular.
La tasa de sobrevida a los 5 años es del 75% y se obtiene con una combinación de cirugía,
quimioterapia y/o radioterapia.
Cabe destacar que pueden tener localización toracopulmonar donde se los denomina Tumor
de Askin. Los neuroblastomas de suprarenal, los retinoblastomas y los meduloblastomas de
cerebelo poseen la misma histogénesis.

236
LESIONES SEUDOTUMORALES
QUISTE ÓSEO SOLITARIO
Aparece en los extremos de las diáfisis de huesos largos. Es una lesión solitaria, unilocular y
posee líquido claro contenido por una pared conectiva delgada. Afecta a niños y se debe a un
trastorno local del crecimiento óseo.

QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO

Se localiza en vértebras y huesos planos de niños o adultos jóvenes. Es una lesión de aspecto
esponjoso, hemorrágica, cubierta por una concha de tejido óseo reactivo. Histologicamente
presenta lagos de sangre delineados por bandas fibrosas que poseen osteoclastos osteoide y
calcificación.
Cura con la simple resección pero recidiva en el 30 % de los casos.

DEFECTO FIBROSO METAFISARIO (FIBROMA NO OSIFICANTE)

Anomalía del desarrollo cortical metafisario de huesos largos (fémur). Está formado por
tejido conetivo fibroblástico con hemosiderófagos, lipófagos y osteoclastos. Afecta a
adolescentes y se presenta con dolor localizado.

DISPLASIA FIBROSA
Se debe a un defecto en la formación ósea. Existen dos formas de presentación:
Monostótica: afecta sólo a un hueso, en niños y adultos jóvenes. Se localiza en con mayor
frecuencia en costilla y fémur.
Poliostótica: afecta a varios huesos a la vez, se asocia al síndrome de Albright:
Pubertad precoz, más frecuente en niñas.
Disfunción endocrina.
Manchas color café con leche en la piel.
La lesión es fusiforme, de aspecto granular y colorido amarillento. Histologicamente consta
de tejido fibroso arremolinado asociado a trabéculas óseas malformadas (en letras chinas) sin
osteoblastos en la periferia. Cura con la resección quirúrgica.

MIOSITIS OSIFICANTE
Es un proceso reactivo en el que no existe inflamación e histológicamente puede simular un
osteosarcoma. Afecta con mayor frecuencia los músculos flexores de los miembros
superiores. El 50% de los casos tiene una historia de traumatismo en la zona.

TUMORES METASTÁSICOS
Las metástasis son los tumores malignos más frecuentes que aparecen en los huesos. En
general son múltiples. Los carcinomas de tiroides y de riñon pueden dar sólo un foco
metastásico. Son blanco frecuente la columna vertebral, costillas, cráneo, esternón, fémur y
húmero.
Los carcinomas de próstata, mama y neoplasia carcinoide dan metástasis osteoblásticas
(existe síntesis ósea por estímulo de los osteoblastos y la imagen radiológica es opaca). En
los restantes tipos de carcinomas las metástasis presentan aspecto lítico debido al estímulo
osteoclástico que consecuentemente aumentan el nivel de calcio en sangre. No obstante
predominan las formas míxtas, de síntesis y lisis. Todas las metástasis óseas producen dolor.

237
 ARTICULACIONES Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

En las diartrosis se aprecia cavidad articular, la cápsula articular, las superficies óseas
articulares (lisas y perfectamente adosables), el cartílago articular (hialino, avascular, muy
resistente a las presiones y cuya función es amortiguar golpes, y evitar el desgaste del roce
óseo), la membrana sinovial (delgada, con un tejido conectivo avascular y tapizada por una
capa de células sinoviales semejantes a las células mesoteliales. La sinovial recubre por
dentro a todos los elementos articulares a excepción del cartílago articular. La cavidad
articular contiene líquido sinovial que es incoloro, transparente, viscoso y rico en ácido
hialurónico.

PRICIPALES PATOLOGIAS ARTICULARES

ARTRITIS INFECCIOSAS
-Artritis aguda supurada: La puerta de entrada del gérmen es a partir de cualquier foco
séptico a través de la vía hematógena o de una osteomielitis vecina. Los agentes etiológicos
implicados con mayor frecuencia son:
Gonococo: en mujeres adolescentes y adultas.
Estafilococo aureus: adultos en general y niños.
H. Influenzae: en niños menores de 2 años.
Clinicamente se presenta con la tétrada de Celso local y síntomas generales de infección
bacteriana. Si pasa a la cronicidad puede continuar el proceso con abundante tejido de
granulación en un intento reparativo, luego sobreviene la fibrosis con osificación y posterior
anquilosis de la articulación.
En el período supurativo se puede hacer punción de la cavidad articular con fines terapeúticos
(para aliviar el dolor), y con fines diagnósticos ya que se puede cultivar el líquido extraído y
realizar análisis fisicoquímico y bacterilógico.

-Artritis tuberculosa: puede ser secundaria a una osteomielitis o bien, aparecer por
diseminación hematógena a partir de un foco primario a distancia (generalmente pulmonar).
El proceso se inicia en las membranas sinoviales con la formación de granulomas típicos e
inflamación crónica que se extiende con destrucción articular y ósea seguida de anquilosis.
Afecta, en orden de frecuencia, a caderas, rodillas y tobillos.

-Artritis sifilítica.

-Artritis brucelósica: puede ser la primera manifestación de la brucelosis en un 25% de los

casos. Produce una inflamación aguda inespecífica y en algunas oportunidades puede
constituir granulomas tuberculoides o tipo sarcoidiformes.

ARTRITIS AUTOINMUNES, DEGENERATIVAS Y METABOLICAS

ARTRITIS ASOCIADA A FIEBRE REUMATICA O REUMATISMO

POLIARTICULAR AGUDO
Están afectadas las grandes articulaciones en forma migratoria. Curan sin secuelas con el
tratamiento médico adecuado. La rodilla es la articulación que con mayor frecuencia aparece
lesionada, para luego de un tiempo, comprometer otra gran articulación y cesar el proceso en
la primera (tipo migratorio). Las lesiones más importantes de esta patología fueron vistas en
las unidades de corazón y autoimunidad.

238
ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta más a mujeres (3:1) entre los 25 y 55 años de
edad. Se caracteriza por una proliferación de la membrana sinovial que se edematiza, se
pliega y se desplaza a la superficie articular (recordar que el cartílago no está tapizado por
esta membrana). Se observa en el espesor de la misma intensa inflamación crónica con
folículos linfoides, fibrina y vascularización abundante (fenómeno denominado PANNUS).
Tiene carácter progresivo y destructivo de las superficies cartilaginosas y óseas y conduce a
la anquilosis con marcada deformidad.
Cuadro clínico: se presenta en forma de brotes inflamatorios seguidos de remisiones. En el
momento del brote las articulaciones están dolorosas y tumefactas. Habitualmente son
dañadas las pequeñas articulaciones en forma simétrica (manos y pies). Con cada episodio
sobreviene una mayor deformidad.

Otras lesiones de la enfermedad:

Nódulos reumatoideos: más frecuentes en piel de región cubital, codo y lumbosacra pero
además pueden aparecer en vísceras. Consisten en reacciones granulomatosas con necrosis
fibrinoide central, empalizada epiteliode e infiltrado linfoplasmocitario. Se presentan en el 25
% de los casos e indican enfermedad grave.
Vasculitis necrotizante: con infartos en corazón, cerebro, intestino, etc...
Amiloidosis secundaria: se halló en el 20% de las autopsias pero la mayoría de los casos no
presentó síntomas en vida. En una minoría fue la causa de muerte.
Iatrogenias por el tratamiento: hemorragias gastrointestinales por la ingesta prolongada de
altas dosis de AAS e infecciones y síndrome de Cushing debido al uso excesivo de
corticoides.

Cuadro clínico general:

 comienzo lento e insidioso
 malestar general
 fatiga
 signos de inflamación articular: dolor, tumefacción, calor y rigidez al levantarse por la
mañana, que va cediendo con la actividad del día.
 fiebre
 leucocitosis
 análisis del suero: factor reumatoideo (FR+), no en todos los casos y no es específico de
la artritis reumatoidea. Algunas patologías autoinmunitarias suelen cursar con FR+.

Forma juvenil de la artritis reumatoidea: se presenta en la primera infancia, antes de los

16 años y es más común en varones (2:1). Afecta a unas pocas articulaciones grandes
(rodillas, muñecas, codos y tobillos) en forma simétrica. No suele producir nódulos
reumatoideos en piel y son FR (seronegativos). En el 80% de los pacientes, la enfermedad
evoluciona sin secuelas, el resto es grave y lleva a la deformidad.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR O ARTROSIS

ES LA FORMA MÁS COMÚN DE ENFERMEDAD ARTICULAR CRÓNICA. Afecta
principalmente a rodilla, cadera y columna vertebral (articulaciones que soportan pesos).
Aparece más frecuentemente en pacientes añosos, no obstante, existen formas secundarias a
obesidad marcada y a exigencias en diferentes deportes (artrosis del codo en tenistas, o de
rodillas en jugadores de fútbol), que pueden aparecer en otras edades.
La fisiopatogenia de la enfermedad, hasta hoy, no ha sido dilucidada con precisión.
Morfología: destrucción y erosión del cartílago que deja libre la superficie ósea. Con el
tiempo, ésta pasa a ser la nueva articulación y sufre alteraciones tales como fibrosis, quistes y
osteofitos (exostosis óseas).
239
El dolor, la deformidad y la limitación en el movimiento son los rasgos clínicos más
relevantes. No se conoce actualmente tratamiento adecuado para detener esta patología o
hacerla retrogradar. Se realizan intervenciones quirúrgicas como único método posible:
prótesis de cadera, de rodilla, etc.

ARTROPATIA ASOCIADA A GOTA: ver gota

LESIONES SEUDOTUMORALES
*SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA (SVNP) Y TENOSINOVITIS
NODULAR (TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE VAINAS TENDINOSAS. TCG).
Antes se sostenía que eran procesos de carácter reactivo. Hoy se acepta que son verdaderas
proliferaciones tumorales benignas que afectan por igual a ambos sexos entre los 30 y 50
años.
La SVNP aparece en forma difusa en una o más articulaciones en cambio el TCG es un
nódulo localizado en la vaina de un tendón (habitualmente en manos y pies). El color de
ambos varía desde el pardo al amarillo anaranjado. La SVNP compromete frecuentemente
rodilla donde la membrana sinovial prolifera a modo de pólipos digitiformes.
Histológicamente presentan proporciones variables de tejido fibroso, depósitos de
hemosiderina, histiocitos espumosos (lipófagos) y células gigantes multinucleadas.

*GANGLIÓN
Consiste en un foco de degeneración mixoide y ablandamiento quístico de la cápsula articular
o de una vaina tendinosa. Es una lesión de 1 a 1,5 cm generalmente en las articulaciones de la
muñeca. No posee revestimiento sinovial y no se comunica con la cavidad articular.

NEOPLASIAS SINOVIALES
SARCOMA SINOVIAL
Es un tumor que se localiza cerca del tobillo o la rodilla en adultos entre los 30 y los 50 años.
Se lo ha descripto también localizado en la fascia retrofaríngea.
Histológicamente presenta un patrón bifásico constituído por: células fusadas dispuestas en
haces y células seudoepiteliales que conforman glándulas o cordones sólidos y segregan
mucina.
La sobrevida es variable. Las metástasis se producen por vía linfática a ganglios regionales
(este es uno de los pocos sarcomas que metastatizan por vía linfática) y por vía hemática a
pulmones y huesos.

ENFERMEDADES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Las anomalías del desarrollo de las fibras musculares son muy poco frecuentes y en general se
asocian a otras malformaciones constituyendo síndromes más complejos.

ANOMALIA DE POLLAND: Puede faltar el músculo pectoral mayor o faltar el pectoral

menor junto con la porción esternal del pectoral mayor. Este último caso (más frecuente del
lado derecho) se asocia a sindactilia o sinbraquidactilia, hipoplasia de la piel y del tejido
celular subcutáneo de la pared anterior del tórax, ausencia o hipoplasia y desplazamiento
hacia arriba y afuera, de la mama y el pezón, y en algunos casos ausencia de las porciones de
los cartílagos costales.

SÍNDROME DE LA TRIADA: denominado así por estar conformado por tres componentes:
a) Hipoplasia o aplasia de los músculos de la parte media e inferior del abdomen

240
b) Anomalías del aparato urinario
c) Criptorquídia bilateral
Tanbién denominado “abdomen en pasa de ciruela” por el aspecto abultado, arrugado y
plegado de la pared abdominal. Se debe probablemente a un defecto en la embriogénesis del
mesodermo que participa en el desarrollo de estas estructuras.

AGENESIA O APLASIA PARCIAL DEL DIAFRAGMA: Cursa con persistencia del

orificio pleuroperitoneal, a través del cual se produce desplazamiento de vísceras abdominales
hacia la cavidad toráxica (hernia diafragmática congénita) lo que ocasiona hipopalsia
pulmonar por compresión. Es una alteración grave y según la magnitud del cuadro puede
llegar a provocar la muerte del neonato en los primeros minutos de vida

ATROFIA MUSCULAR
Son diversas las causas:
* Envejecimiento.
* Atrofia por denervación: lesiones de médula espinal o de los nervios periféricos
(poliomielitis).
* Desnutrición.
* Enfermedades crónicas.
Histológicamente se observa:
* Disminución del tamaño de las células musculares (aumentan los lisosomas y los gránulos
de lipofuscina
* Aumento del tamaño de los núcleos
* Desaparición progresiva de los miofilamentos y por ende de las estriaciones.
* Sustitución de las células que van desapareciendo por tejido conectivo y adiposo

DISTROFIAS MUSCULARES (DM)

Las distrofias musculares son en general consecuencia de trastornos genéticos.
Se las clasifica en dos grupos:
*MIOPÁTICAS
#AD, de comienzo tardío y tienen un curso relativamente benigno.
Distrofia fascio-escápulo-humeral
Distrofia escapular y peronea

#AR, de inicio temprao y curso más rápido.

Distrofia cintura escapular y pelviana.
Distrofia congénita de grupos musculares.
#Herencia ligada al sexo por lo tanto las mujeres son portadoras y los varones padecen la
enfermedad. Comienzan en la niñez y poseen un curso rápido. Estas dos enfermedades
desarrollaremos mas adelante.
DM de Duchenne.
DM de Becker.

*NEUROPATICAS
-Enfermedad de Werdnig-Hoffman
-Enfermedad de Thomsen
-Enfermedad de Oppenheim

Desarrollaremos las distrofias musculares de mayor frecuencia en la práctica médica. Les

recordamos a los alumnos que estas patologías son raras de observar y son competencia de
especialistas en pediatría y neurología. Ante un caso de patología muscular el patólogo
interviene para hacer un diagnóstico en conjunto con las otras especialidades.

241
DM DE DUCHENNE: Es la forma de distrofia más frecuente. Se hereda ligada al sexo y
comienza a manifestarse cuando el niño debe dar sus primeros pasos; generalmente el
paciante muere antes de los 25 años. La debilidad comienza en los músculos pelvianos
(marcha de pato) y asciende a los de la cintura escapular. Al principio los pacientes se ayudan
con muletas pero finalmente terminan en silla de ruedas o en la cama por la debilidad
muscular general. Hay un aparente aumento de tamaño de los músculos de la pantorrilla
(pseudohipertrofia) ya que a medida que se van atrofiando, se van reemplazando por tejido
adiposo. Puede cursar con insuficiencia cardíaca y arritmias. Los pacientes fallecen con
cuadros de insuficiencia respiratoria a los que se les suman infecciones pulmonares
(bronconeumonías) y descompensación cardíaca.

DM DE BECKER: Como la anterior es una enfermedad que se hereda a través de los

cromosomas X, pero es menos frecuente y menos grave. Comienza más tarde y algunos
pacientes alcanzan una supervivencia casi normal. Los hallazgos microscópicos de ambas
patologías están representados por fibras musculares esqueléticas de diferentes diámetros, con
mayor número de núcleos. Se observa degeneración, necrosis y fagocitosis de las fibras. A
medida que progresa la atrofia, los espacios van siendo reemplazados por tejido conectivo y
adiposo. Alteraciones a nivel molecular: Esta patología está relacionada con un gen localizado
en la región Xp21 que codifica para la proteína DISTROFINA la que se halla marcadamente
disminuida en la DM de Duchenne y presente pero estructuralmente anormal en la
enfermedad de Becker.

ENFERMEDAD DE WERNIG-HOFFMAN: También llamada atrofia muscular espinal

progresiva de la infancia. Es AR y comienza a manifestarse durante la lactancia. Es muy
similar a la glucogenosis de Pompe y hacer el diagnóstico diferencial resulta muy dificultoso.
Evoluciona con debilidad muscular progresiva, dificultad respiratoria y muerte por cuadros
infecciosos pulmonares por broncoaspiración. Es causada por degeneración de las raíces
motoras raquídeas y de sus células de orígen en el asta anterior de la médula.

ENFERMEDAD DE THOMSEN O DISTROFIA MIOTÓNICA: Es una enfermedad

hereditaria autosómica dominante que comienza a manifestarse alrededor de los 10 años de
vida mediante una contracción sostenida e involuntaria de los músculos de los pies y de las
manos. Progresa con el tiempo y compromete los de la cara, con ptosis (caída) de los
párpados dando una facie típica. Cursa con cataratas (opacificación del cristalino), calvicie
frontal, atrofia gonadal, cardiomiopatía, y otras alteraciones menores. Microscopicamente es
similar a la enfermedad de Duchenne y se observa además fibras anulares subsarcolemales.
Alteraciones a nivel molecular: Existe una alteración del gen para la proteina MIOTONINA
QUINASA.

OTRAS PATOLOGÍAS MUSCULARES DE MENOR FRECUENCIA

MIOPATIAS CONGENITAS: Existen tres variantes que se heredan en forma autosómica y
cursan con hipotonía y debilidad muscular progresiva. Ellas son: enfermedad de los núcleos
centrales, miopatía nemalínica y miopatía centronuclear.

MIOPATIAS ASOCIADAS A ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

1) AMILOIDOSIS: Formas heredofamiliares. (Ver apunte de Amiloidosis)
2) GLUCOGENOSIS: Caracterizada por depósito de glucógeno en el sarcoplasma en forma
de iclusiones visibles al microscopio óptico (Ver apunte de Genética)
3) MIOGLOBINURIA PAROXISTICA IDIOPATICA: Patología muy infrecuente que se
manifiesta por crisis de mialgias intensas, seguidas de aparición de mioglobinuria. La
orina se presenta de color rojo oscuro. El músculo presenta focos de necrosis. La sangre

242
 presenta incremento de las enzimas y proteinas musculares tales como creatinina, GOT,
creatinfosfoquinasa y aldolasa.

MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Puede producirse por:
1) Agentes infecciosos: Leptospirosis o enfermedad de Weil.
Triquinosis.
Cisticercosis.
Toxoplasmosis.
Tripanosomiasis.
Clostridium (gangrena gaseosa)
2) Acción de toxinas bacterianas o por acúmulo de ácido láctico:
Fiebre tifoidea.
Neumonía.
3) Enfermedades del colágeno: Polimiositis, dermatomiositis, etc.

MIOPATÍAS TÓXICAS: En las enfermedades de la glándula tiroides, alcoholismo,

enfermedad de Cushing o terapia corticoidea pueden aparecer trastornos musculares que
cursan con debilidad en general no progresiva.

MIASTENIA GRAVIS: Es una enfermedad autoinmunitaria ya que se observa disminución

del número de receptores de la acetilcolina (RAC) en la placa postsináptica por la presencia
de anticuerpos anti-RAC circulantes. Afecta a 3 personas por cada 100.000, antes de los 40
años es más frecuente en el sexo femenino, luego la incidencia se iguala para ambos sexos. Se
manifiesta por debilidad muscular que varía en el tiempo, con exacerbaciones y remisiones.
Comienza habitualmente afectando los músculos extrínsecos de los ojos con ptosis palpebral
y diplopía. Luego afecta las extremidades. Es notable la relación de esta enfermedad con las
patologías tímicas ya que el 75 % de los pacientes con miastenia gravis presentan hiperplasia
tímica y el 15 % presentan timomas. Los pacientes con estas enfermadades mejoran con la
timectomía.
Los hallazgos al microscopio óptico son pobres ya que solo están representados por células
atróficas debido al desuso. El diagnóstico se hace con la prueba de Tensilón que consiste en
administrar al paciente drogas anticolinesterasicas y el cuadro de debilidad revierte.

SINDROME MIASTENICO DE EATON-LAMBERT (SMEL)

Se dasarrolla como síndrome paraneoplásico en carcinomas pulmonares (60%). Clínicamente
presenta debilidad de los músculos proximales y síntomas de disfunción autónoma..
Fisiopatogenia: La cantidad de acetil colina en las vesículas secretorias es normal y la
membrana postsináptica responde normalmente, pero en respuesta a cada potencial de acción
presináptico se liberan menos vesículas.

243
 PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 TEJIDO NERVIOSO NORMAL

El tejido nervioso deriva de la hoja embrionaria más externa, el ectodermo. Se desarrolla, al
principio, como una placa (placa neural) al comienzo de la 3 a semana de gestación. Está
formado por dos tipos de células las neuronas y las células gliales que forman un conjunto de
órganos que integran: el SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cerebro, cerebelo,
protuberancia, bulbo raquídeo y médula espinal; el SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO:
nervios craneales y raquídeos y el SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: sistema nervioso
simpático y parasimpático.
Neuronas: Morfología altamente variable. Posee dendritas y un axón que le permite la
interacción (sinapsis) con otras neuronas y con células glandulares y musculares.
Células gliales: más numerosas que las anteriores cuya función común es la de sostén, son de
tres tipos:
Astrocitos: están en contacto con los vasos sanguíneos (pies chupadores) y cumplen la
función de nutrición de las neuronas. Son de dos tipos: los protoplasmáticos (más numerosos
en la sustancia gris) y los fibrosos (más numerosos en la blanca).
Oligodendrocitos: son células con menor número de prolongaciones y mielinizan el SNC,
como lo hace la célula de Schwann en el SNP.
Células ependimarias: conforman una capa de aspecto epitelial que reviste el interior de las
cavidades encefálicas y el conducto ependimario de la médula espinal. Son cilíndricas,
pueden tener cilios y están en contacto con el LCR.
Los denominados microgliocitos, descubiertos por Pío del Río Ortega, derivan del mesodermo
y pertenecen al sistema mononuclear fagocítico y la relación con el SNC es sólo topográfica y
no histogénica.
Las enfermedades del SNC ofrecen una oportunidad excepcional para correlacionar la
estructura con la función. Los procesos patológicos en términos generales son similares a los
que se producen en otras partes del organismo y las alteraciones funcionales resultantes se
relacionan con la localización anatómica de las lesiones.

PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TRASTORNOS VASCULARES
Constituye una de las primeras causas de muerte en el mundo luego de las cardiopatías y el
cáncer.
Las formas de presentación clínica son muy variables y dependen de la gravedad del cuadro.
Generalmente son de aparición aguda (ataques o ictus) y la sintomatología puede ir de
síntomas leves como somnolencia, pequeñas hemiplejías, hasta coma y muerte. Una vez
instalado el cuadro, el tratamiento es sintomático ya que hay daño tisular irreversible. Si el
paciente sobrevive pueden quedar serias secuelas, principalmente motoras (hemiplejías,
hemiparesias etc).
En este apartado haremos referencia a los principales tipos de enfermedad vascular, sus
causas, consecuencias y morfología. Ellas son:

- ENCEFALOPATÍA ISQUÉMICA (HIPÓXICA)

- INFARTO CEREBRAL
- HEMORRAGIA
- TRASTORNOS POR HTA

244
 - ENCEFALOPATÍA ISQUÉMICA (HIPÓXICA)
Como es de nuestro conocimiento los tejidos del SNC no poseen reserva de O 2 de modo que
cuando se produce una isquemia de 6 a 8 minutos los daños son irreversibles. Recordemos
además, que el cerebro demanda el 20% del consumo corporal total de O 2. La encefalopatía
isquémica se produce cuando hay reducción generalizada del riego sanguíneo cerebral,
provocando una lesión extensa.
La causa más común es el PARO CARDIORRESPIRATORIO que desencadena una
hipotensión sistémica marcada con la consecuente necrosis cerebral generalizada. Algunos
sobrevivientes a estos episodios presentan secuelas gravísimas y coma profundo, otros entran
en un estado de “muerte cerebral” con EEG plano, arreflexia (necesitan ventilación mecánica)
y ausencia de perfusión.
Macroscopia: Cerebro tumefacto con ensanchamiento de las circunvoluciones y surcos
estrechos. No se distingue marcación neta entre sustancia gris y blanca.
Microscopia: Al principio las neuronas se llenan de microvacuolas y se tornan marcadamente
eosinófilas. Luego picnosis nuclear y cariorrexis. Mas tarde los macrófagos y neovasos
reparan la necrosis y culmina el proceso con gliosis.
Otras causas pueden ser insuficiencia respiratoria, anemias severas e intoxicación.

- INFARTO CEREBRAL
Debemos recordar que ante una obstrucción vascular se pone en marcha la circulación
colateral principalmente a través del polígono de Willis (complementado por la vía carótida
externa/oftálmica).
Causas de obstrucción vascular:
*TROMBOSIS: Generalmente en vasos extracerebrales como carótida. Provoca infartos
blancos (Figura 1).
*EMBOLIA: Desde sitios distantes a vasos intracerebrales. Se obstruye generalmente la
cerebral media y sus ramas. Provoca infartos rojos (Figura 2).
La trombosis en general se debe a arterioesclerosis y afecta con mayor frecuencia a la
bifurcación carotídea. Los émbolos provienen de trombos de origen cardíaco con mayor
frecuencia. Predisponen el IAM, valvulopatías y fibrilación auricular. Le siguen en frecuencia
los émbolos de trombos carotídeos, embolias paradójicas en niños y las asociadas a cirugías
cardíacas. La frecuencia en ambos hemisferios es la misma.

Morfología: Existen 2 tipos de infarto:

*BLANCOS generalmente por trombosis (Figura 1).
*ROJOS O HEMORRAGICOS: generalmente por embolias (Figura 2).

El cuadro histológico en ambos tipos es similar ya que finalmente la isquemia resulta en

necrosis de licuación de la zona irrigada (reblandecimiento o encefalomalacia),
posteriormente sobreviene la inflamación, los procesos reparativos y la gliosis. Cuando existe
hemorragia se observa extravasación sanguínea y hemosiderófagos en la zona reblandecida.

ETIOPATOGENIA TIPO DE INFARTO VASO AFECTADO MICROSCOPIA

Trombosis Blanco Carótida Necrosis de licuación

Gliosis
Embolia Rojo Cerebral media Necrosis de licuación
Hemorragia. Gliosis

- HEMORRAGIA
Existen 2 tipos: Intraparenquimatosa y subaracnoidea.
245
*INTRAPARENQUIMATOSA (Figura 3): La causa más común es la HTA (80%) y se
localiza principalmente en el putamen, pero también puede afectarse el tálamo, protuberancia
y hemisferios cerebelosos. Otras causas pueden ser las malformaciones arteriovenosas,
tumores, diátesis hemorrágicas etc
En general los vasos más predispuestos a esta patología son los que surgen de un ángulo muy
agudo del vaso principal, por ejemplo: ramas de las cerebrales medias posteriores o ramas del
tronco basilar.
Fisiopatogenia: se constituyen los microaneurismas de Charcot-Bouchard debido al
debilitamiento y dilatación segmentaria de la pared de los vasos ya que la HTA conduce a
degeneración fibrinoide y necrosis de las mismas. Si el paciente sobrevive a la hemorragia el
hematoma producido se reabsorbe lentamente.
*SUBARACNOIDEA: La causa más común es la ruptura de un aneurisma sacular
congénito. Otras pueden ser traumáticas, extensión de una hemorragia intraparenquimatosa,
tumores, etc. La localización más frecuente de dichos aneurismas es en los puntos de
ramificación de la circulación del sector anterior del polígono de Willis (Figura 4). La
incidencia de ruptura es mayor en mujeres en la 5ta década de la vida. Pueden ser múltiples y
cuando se detecta alguno de 1 cm o más de diámetro, existe un 50% de posibilidades que se
rompa dentro del año, especialmente ante un aumento agudo de la presión intracraneal.

Se manifiesta clínicamente con CEFALEA INTENSÍSIMA y rápida pérdida del

conocimiento. La incidencia de muerte está entre el 25-50% de los casos. Los que sobreviven
recuperan rápidamente el conocimiento y quedan expuestos a nuevos episodios hemorrágicos.

- TRASTORNOS POR HTA

Los efectos de la HTA en el cerebro son:
*HEMORRAGIA: ya comentada.
*LAGUNAS.
*ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.
Lagunas: Consiste en la presencia de infartos pequeños, múltiples, de menos de 1,5 cm. Se
localizan en el núcleo ventricular, tálamo, cápsula interna, etc. El cuadro puede ser
asintomático o muy florido dependiendo del territorio afectado. Estos microinfartos afectan
principalmente a hipertensos y diabéticos.
Encefalopatía hipertensiva: Es un síndrome manifestado por cefaleas, vómitos, confusión,
convulsiones y a veces coma; que aparece abruptamente en pacientes con HTA. Si el paciente
fallece (generalmente por hernias tentoriales) la autopsia muestra el cerebro edematoso y
aumentado de peso. Histológicamente hay petequias y necrosis de las arteriolas.

TRAUMATISMOS
La gravedad del cuadro traumático depende de la localización anatómica y la capacidad
reparativa de estos tejidos, que como ya conocemos, es mínima. Por ejemplo: la necrosis de
algunos centímetros de parénquima puede ser clínicamente silente (lóbulo frontal), muy
incapacitante (médula espinal) o mortal (tronco encefálico).
Los mecanismos a través de los cuales las fuerzas físicas ejercen sus efectos son:

*FRACTURAS DE CRANEO: Común: cuando compromete un solo hueso.

Diastásica: atraviesa una sutura entre dos huesos.
Desplazada o con hundimiento.
*LESIONES PARENQUIMATOSAS: Concusión (sí, es conCusión), contusión y laceración.
*LESIONES POR TRAUMATISMO VASCULAR CON HEMORRAGIA: Epidural y
subdural.

246
La forma más frecuente de presentación es la combinación de varios de estos mecanismos.
Por ejemplo: fractura con hundimiento, laceración y hemorragia.

Describiremos algunas particularidades.

CONCUSIÓN: Producida por traumatismo craneal cerrado. No hay lesión. Se piensa que el
cuadro clínico es producido por anomalías bioquímicas y ultraestructurales. Súbitamente el
paciente pierde el conocimiento y presenta paro respiratorio y arreflexia que se revierten en
forma rápida y completa. Puede persistir una amnesia respecto al episodio ocurrido.

CONTUSION Y LACERACION: En ambas hay lesión parenquimatosa y hemorragia. En la

contusión no hay penetración del objeto que produjo el traumatismo, en cambio en la
laceración si, y desgarra los tejidos.
La desaceleración brusca producida por un impacto hace que el cerebro choque contra el lado
opuesto al golpe y se produzca una contusión por contragolpe.

HEMATOMA EPIDURAL: Colección de sangre entre la duramadre y el cráneo (la duramadre

normalmente está fusionada con el periostio). Habitualmente es una fractura del hueso
temporal que daña la arteria meníngea media o sus ramas que transcurren por el espesor de la
duramadre. La sangre extravasada se va acumulando a medida que va disecando la membrana
de la superficie interna del cráneo. Clínicamente el paciente está lúcido luego del golpe, pero
después de varias horas sobreviene un cuadro neurológico grave que requiere drenaje
quirúrgico del hematoma en forma inmediata.

HEMATOMA SUBDURAL: Colección de sangre entre la superficie interna de la duramadre y

la externa de la aracnoides. Se produce por lesión de las venas comunicantes que atraviesan
los espacios subaracnoideo y subdural. Los traumatismos que desplazan la masa encefálica
estiran y desgarran las venas comunicantes que están fijas. Es mas frecuente en personas
ancianas en donde la atrofia cerebral supone una mayor elongación de los vasos. La lesión
puede ser bilateral en el 10 % de los casos. Los síntomas aparecen dentro de las 48 hs de
producido el traumatismo. Los signos son producidos por la presión ejercida por el hematoma
sobre la masa cerebral (cefalea, confusión etc) y el deterioro es progresivo (el del hematoma
epidural es rápido).

LESIÓN DE LA MEDULA ESPINAL: En general son lesiones parciales o completas

producidas por desplazamientos óseos (espondilolistesis). El cuadro varía según la altura de la
lesión: paraplejía, cuadriplejía, paro respiratorio, etc.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Trataremos las de mayor frecuencia teniendo en cuenta que los numerosos procesos de esta
índole exceden el marco teórico de este apunte y pueden hallarse en cualquier buen texto de
patología.

ATROFIA CEREBRAL
Con el envejecimiento se produce pérdida de neuronas y sus prolongaciones, de la mielina y
la sustancia intercelular circundante. También puede verse engrosamiento focal fibroso de las
leptomeninges. Si es muy severo produce cuadros de demencia.
Macroscópicamente el cerebro se achica a expensas de una disminución del tamaño de las
circunvoluciones y un aumento de los espacios entre éstas.

247
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es una enfermedad de la corteza cerebral que se presenta con cuadros de demencia luego de
los 60 años. La mayor parte de los casos son esporádicos pero puede tener incidencia familiar.
Pertenece al grupo de demencias degenerativas que en la actualidad conforman un 70 % de
los casos de demencia. Otros cuadros de demencia (no degenerativas) y que son factibles de
tratamiento tienen etiologías tales como: enfermedades infecciosas, metabólicas, carenciales,
neoplásicas y postraumáticas. ¿Cómo se define un cuadro de demencia?: Trastorno adquirido,
progresivo e irreversible de las funciones cerebrales superiores que por lo menos debe
comprometer 3 áreas cognitivas: memoria, lenguaje, juicio, cálculo, intelecto, etc...

Macroscópicamente el cerebro presenta atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos y

agrandamiento ventricular.

Microscópicamente se observan:
NUDOS NEUROFIBRILARES, que son acúmulos de neurofilamentos citoplasmáticos que
desplazan o rodean al núcleo.
PLACAS NEURITICAS: son focos esféricos con un núcleo de sustancia amiloide
(principalmente péptido AB, rojo congo (+)) rodeado de neuritas distróficas.
ANGIOPATIA AMILOIDE: vista en amiloidosis.
DEGENERACION GRANULOVACUOLAR: vacuolas citoplasmáticas que contienen un
grano argirófilo.
CUERPOS DE HIRANO: Formaciones eosinófilas alargadas de filamento de actina.

Patogenia: es desconocida. Se supone que es una anomalía de -amiloide y su proteína

precursora PPA. Hay casos familiares de Alzheimer en los que se presenta una mutación de
un gen en el cromosoma 21 y produce amiloide normal que se deposita.

Cuadro clínico: lo típico es una mujer mayor de 60 años que comienza con un deterioro
insidioso de las funciones intelectuales superiores (memoria, lenguaje, etc.) con alteración del
estado de ánimo y de la conducta. La evolución es lenta, progresiva y el paciente queda
profundamente incapacitado, inmóvil y mudo en un lapso de 5 a 10 años.

ENFERMEDAD DE PICK
Clínicamente se presenta en forma similar a la enfermedad de Alzheimer aunque con menor
frecuencia. La atrofia es más pronunciada y es lobular porque afecta a lóbulos frontales y
temporales con preservación del occipital y parietal. Microscópicamente se advierte pérdida
de las neuronas en las tres capas externas de la corteza y algunas de las neuronas conservadas
presentan cuerpos de Pick que son inclusiones citoplasmáticas eosinófilas de neurofilamentos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Junto con otras, pertenece al grupo de las enfermedades degenerativas de los ganglios basales
asociadas a trastornos del movimiento.
Se presenta clínicamente con un deterioro progresivo de la marcha (pasos cortos y
acelerados), facie inexpresiva, postura encorvada, rigidez y temblor de las manos en “cuenta
de monedas”.
Se debe a una alteración de la sustancia negra y del locus ceruleus. A este nivel se observa
pérdida de neuronas, gliosis y cuerpos de Lewy (inclusiones eosinófilas intracitoplasmáticas
de neurofilamentos). Se asocia con una reducción de dopamina del núcleo estriado, por ello la
terapéutica es con L-dopa (un precursor que atraviesa la BHE), aunque no detiene la
enfermedad. A pesar del incremento progresivo de la dosis, la droga pierde eficacia ya que es
una enfermedad que no se detiene.

248
ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES
Son trastornos caracterizados por la aparición de huecos (espacios sin tejido) en la sustancia
gris del SNC. Esto le da un aspecto de esponja de allí la denominación espongiforme. Afecta
a varias especies y el mecanismo fisiopatogénico es el mismo en todos los casos.
En el hombre: Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob
El kuru, en los caníbales de Nueva Guinea
En las ovejas y las cabras: El sacrapie
En el ganado bovino: Encefalopatía espongiforme bovina o “enfermedad de la vaca loca”.

Etiopatogenia: En nuestro organismo poseemos proteína priónica normal y la enfermedad

se adquiere al ingerir la proteína mutada llamada PRION. Sucede cuando el hombre ingiere
priones “infectantes” con carne animal, cuando las vacas ingieren carne animal en alimentos
balanceados o cuando las tribus caníbales de Nueva Guinea ingerían cerebros humanos (el
canibalismo cesó en 1958, pero aún aparecen casos de encefalopatía espongiforme). El prion
es una proteína anormal, resistente a la digestión por la proteinasa K, que al ingresar al
organismo transforma las proteínas priónicas normales (especialmente si éstas poseen
arginina en el codón 129) en anormales. El pasaje de la forma normal a la forma patológica de
la proteína, es catalizado por el mismo prion, de modo que basta una pequeña cantidad de éste
para provocar la transformación de toda la proteína normal. La proteína prion se inactiva
industrialmente en autoclave durante 1 hora a 135º C y 60 mmHg de presión atmosférica.
En el hombre se dan otras enfermedades neurodegenerativas y familiares: Enfermedad de
Gerstmann-Sträussler-Scheinker (que se manifiesta por ataxia y otros signos de daño
cerebeloso) y el Insomnio Familiar Letal (en que la demencia sigue a la dificultad de conciliar
el sueño) éstas dos últimas enfermedades poseen una mutación en el gen que codifica el prion
y pueden ser o no espongiformes.

Macroscopia: depende de la evolución. Si data de mucho tiempo se observa atrofia global

(cisuras amplias y disminución de las circunvoluciones).

Microscopia: La degeneración espongiforme se observa en la corteza y en otras

localizaciones de la sustancia gris, como el núcleo caudado y el putamen. También se observa
pérdida de las neuronas y reemplazo por gliosis. Con microscopia electrónica se ve que la
espongiosis corresponde a grandes vacuolas de doble membrana y tabicadas que se hallan en
el citoplasma de las neuronas. Las placas de kuru son depósitos de proteína anormal (prion),
aparecen en la corteza cerebelosa, son rojo congo (+) y PAS (+) y aparecen
característicamente en la enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker.
Evolución: La enfermedad es siempre mortal con una duración media de sólo 7 meses aunque
algunos pacientes sobreviven varios años.

INFLAMACIONES
A) MENINGITIS
Es la inflamación de la leptomeninges y del LCR. La etiología puede ser variada pero por
lejos es más frecuente la infecciosa.
Clasificación:
-Séptica o bacteriana
-Aséptica o viral
-Crónica (bacteriana o micótica)

a) Séptica o bacteriana
Gérmenes causales:
Escherichia coli y estreptococos β: recién nacidos.

249
Haemóphilus influenzae: niños.
Neisseria meningitidis: jóvenes.
Neumococos: ancianos

Cuadro clínico: Presenta fiebre, decaimiento, malestar general con signos y síntomas de
irritación meníngea tales como cefaleas, fotofobia, irritabilidad y rigidez de nuca.
La punción lumbar muestra salida de un líquido turbio o purulento a alta presión y el análisis
muestra pleocitosis neutrófila, incremento de las proteínas, disminución de la glucosa y la
presencia del germen que puede ser cultivado para tipificación y antibiograma.

Morfología: exudado purulento en leptomeninges y en relación a los vasos superficiales

(Figura 5). Al microscopio óptico se advierte marcado infiltrado inflamatorio
polimorfonuclear neutrófilo con edema y vasos dilatados y congestivos.
Complicación: adherencia entre las meninges que impiden la circulación del LCR y puede
conducir a hidrocefalia; cuadro que puede prevenirse con tratamiento oportuno.

b) Aséptica o viral
Generalmente producida por un enterovirus. Posee un curso más leve que la forma anterior y
el LCR es claro (igual al normal) y el análisis muestra pleocitosis linfocítica, incremento
proteico y glucosa normal.
El tratamiento es solo sintomático ya que es una enfermedad viral autolimitada. Lo habitual es
la recuperación del paciente.

c) Crónica
Los gérmenes que producen meningitis crónicas son hongos y bacterias tales como
Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi (enf. de Lyme).
La meningitis tuberculosa es la más característica, con LCR claro (a pesar de ser una
bacteriana) pleocitosis moderada, marcado incremento de las proteínas y glucosa normal o
reducida.
Recordar que la afectación es basal y el germen puede llegar desde un tuberculoma cerebral,
desde un mal de Pott o por vía hematógena

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO

TIPO ASPECTO PLEOCITOSIS PROTEINAS GLUCOSA

Meningitis Turbio purulento neutrófilos aumentadas Disminuida
bacteriana
Meningitis viral Claro Linfocitos Aumentadas Normal
Meningitis porTBC claro linfocitos Muy aumentadas Disminuida o
normal

B) ENCEFALITIS VIRAL
Infección parenquimatosa del cerebro generalmente asociada a meningitis.
Etiología: Herpes simple tipo 1, Herpes simple tipo 2, Varicela zoster, Citomegalovirus,
Enterovirus de la poliomielitis, Virus de la rabia, HIV 1, etc.
Histológicamente el cuadro es inespecífico. Presenta infiltrado inflamatorio mononuclear
perivascular y parenquimatoso, nódulos gliales y neurofagia. A las inclusiones virales sólo es
posible observarlas en algunos casos.
Recordemos que el SNC en pacientes con SIDA puede ser asiento de infecciones
oportunistas, de linfomas primarios y de efectos directos o indirectos del HIV-1.
El HIV-1 puede producir:
Meningitis aséptica
Meningoencefalitis
250
 Mielopatía vacuolar
Neuropatía periférica y de pares craneales
Microcefalia
Se destacan por su frecuencia:
Meningitis aséptica: No difiere de las formas virales habituales.
Meningoencefalitis: Produce un cuadro de demencia, depresión y alteraciones motrices cuyo
sustrato anatómico es la atrofia cortical. En el microscopio óptico se observan nódulos
microgliales con células gigantes multinucleadas macrofágicas donde puede alojarse el virus.
Mielopatía vacuolar: Es un efecto indirecto producido por el virus ya que nunca se encontró
en las lesiones. Parece estar relacionada con la inmunodepresión en vista de que también
ocurre en pacientes sin sida. Se forman espacios vacíos en la mielina (vacuolas) que contienen
histiocitos espumosos. La enfermedad afecta a la sustancia blanca de las columnas posteriores
de la médula.

C) ABSCESO CEREBRAL
Enfermedad grave cuyos microorganismos responsables frecuentemente identificados son
estreptococos y estafilococos provenientes, por vía hematógena, de endocarditis, focos de
bronconeumonía u osteomielitis. Clínicamente se comporta como una masa que comprime
estructuras adyacentes y eleva la presión del LCR. Este último presenta recuento leucocitario
y concentración de proteínas elevados y contenido normal de glucosa.
Morfológicamente presenta licuefacción central rodeada por tejido de granulación, edema y
una cápsula de tejido conectivo. Alrededor se observa gliosis reactiva. El tratamiento es
quirúrgico y con antibióticos aún así la tasa de mortalidad es del 20 %.

PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CLASIFICACIÓN DE TUMORES DEL SNC
TUMORES DE LAS CÉLULAS NEUROGLIALES ASTROCITOMA
OLIGODENDROGLIOMA
EPENDIMOMA
GLIOMAS MIXTOS

TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS PAPILOMA

CARCINOMA
QUISTE COLOIDE

TUMORES NEUROEPITELIALES MEDULOEPITELIOMA

MEDULOBLASTOMA

TUMORES DE LAS CÉLULAS NEURONALES GANGLIONEUROMA

GANGLIOGLIOMA

TUMORES DE LAS CÉLULAS MENINGIOMA

MENINGOTELIALES
VARIANTES DE MENINGIOMA

TUMORES DE LOS MELANOCITOS MELANOSIS NEUROCUTÁNES

MELANOMA MENÍNGEO PRIMARIO

LINFOMAS LINFOMA B DE CÉL. GRANDES

TUMORES VASCULARES HEMANGIOBLASTOMA

HAMARTOMAS VASCULARES

TUMORES DE LAS RAÍCES NERVIOSAS NEURILEMOMA

SCHWANNOMA MALIGNO

TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES IGUAL A GÓNADAS EN SILLA TURCA Y PINEAL

TUMORES DE LA GLÁNDULA PINEAL PINEOCITOMA

PINEOBLASTOMA

TUMORES MESENQUIMÁTICOS

TUMORES METASTÁSICOS

251
DE ESTA AMPLIA GAMA DE TUMORES SOLO DESCRIBIREMOS LOS DE MAYOR
FRECUENCIA Y QUE EL ALUMNO DEBERÁ CONOCER PARA EL TRABAJO
PRACTICO.

TUMORES DE CÉLULAS NEUROGLIALES

ASTROCITOMA (Figuras 6, 7, 8, 9, 10)
Es la neoplasia más frecuente del SNC tanto en niños como en adultos. En los adultos aparece
con mayor frecuencia en los hemisferios cerebrales. Macroscópicamente son sólidos,
blanquecinos o grisáceos de límites imprecisos. El grado de diferenciación es variable; desde
grado I con astrocitos difíciles de distinguirlos de los normales hasta grado IV con marcado
pleomorfismo, necrosis y proliferación vascular. En cambio en los niños aparecen también en
el cerebelo (hemisferios, vérmix o extendiéndose al tercer ventrículo) y se presentan
macroscópicamente de dos formas: sólida, grisácea, homogénea de límites netos o como una
formación quística con un nódulo mural hemorrágico.
Variantes
 PILOCÍTICO: Por la elongación marcada de las células tumorales. Los astrocitomas que
asientan en el nervio óptico son frecuentemente de esta variante
 GEMISTOCÍTICO: Astrocitos poligonales de citoplasmas eosinófilos. Mas frecuentes en
cerebelo. Es bien diferenciado y de buen pronóstico.
 ASTROBLASTOMA: Cuando posee numerosos complejos gliovasculares.
 ANAPLÁSICO O MALIGNO: Muy pleomórfico pero aún se advierte diferenciación
astrocítica.
 GLIOMA INDEFERENCIADO (Glioblastoma multiforme): Cuando no existe
diferenciación de ningún tipo glial. Presenta necrosis, hemorragia y quistificación. Es
bien delimitado. Pueden ser múltiples (7%) y es de muy mal pronóstico.
 XANTOASTROCITOMA PLEOMÓRFICO: Aparece en jóvenes y es de buen
pronóstico, a pesar de su marcado pleomorfismo. No presenta necrosis y sus citoplasmas
están cargados de lípidos. Son supratentoriales y en relación a la leptomeninges.
Macroscópicamente es amarillento (xanto).
El pronóstico de los astrocitomas varia según: edad, variante histológica (grados de
diferenciación, necrosis, vascularización) y localización. Los bien diferenciados que se
resecan con un amplio margen de tejido sano se asocian con una buena sobrevida,
especialmente los cerebelosos y gemistocíticos en niños, y los cerebrales grado I y II en los
adultos.

OLIGODENDROGLIOMA:
Se presenta en adultos y en hemisferios cerebrales. Es de crecimiento lento y de buen
pronóstico.
Macroscópicamente es blando, gelatinoso, bien circunscripto y la mayoría de los casos posee
microcalcificaciones visibles radiológicamente (igual que el meningioma y el ependimoma).
Histológicamente la forma clásica es la de una célula de citoplasma claro, bien delimitado,
con un núcleo central (semejante a un huevo frito) pero otras veces se presentan con
prolongaciones citoplasmáticas que envuelven al axón y producen mielina. Esta variante
LONGICELULAR es particularmente frecuente en el nervio óptico.
Pueden recidivar luego de la resección quirúrgica.

EPENDIMOMA (Figura 11)

La presentación más frecuente de este tumor es en el 4to ventrículo en niños. En cambio, en
los adultos asienta en la médula espinal en la región lumbosacra o filum terminal. Es el tumor
glial mas frecuente de la médula espinal.
Microscópicamente es una masa gris, friable, bien circunscripta y granular que protruye a la
luz ventricular. Al microscopio óptico se ven estructuras tipo conductos con células
252
cilíndricas ciliadas, de núcleo basal. El 15 % de los casos posee microcalcificaciones. Existe
una variante llamada mixopapilar que aparece como una formación fusiforme del filum
terminal y posee buen pronóstico. Por ello debe diferenciarse del cordoma, de igual
localización pero de pésimo pronóstico.

GLIOMAS MIXTOS
Generalmente se combinan diferenciación astrocítica con oligodendrocítica o ependimaria.

TUMORES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

PAPILOMA: El cuadro habitual es un niño varón con una neoplasia de aspecto papilar en el
4to ventrículo. Como sus células son secretoras de LCR puede presentarse con hidrocefalia.
El pronóstico es muy bueno; cura con la resección quirúrgica.
CARCINOMA: Es menos frecuente que el anterior. Aparece en niños y la localización más
frecuente es en los ventrículos laterales. Es de peor pronóstico ya que se observa invasión del
parénquima adyacente.
Ambos tumores son positivos para citoqueratina por IHQ lo que es útil para diferenciarlo del
ependimoma, de estructura y localización similar.

QUISTE COLOIDE (NEUROEPITELIAL)

Ocurre en la parte anterior del 3er ventrículo. Es unilocular, de 3 o 4 cm de diámetro y de
contenido lechoso. Posee una pared delgada de tejido fibroso revestida de epitelio cuboidal.
Se manifiesta clínicamente entre los 30 y 40 años. Por su localización puede obstaculizar el
foramen de Monro y producir un cuadro de hidrocefalia aguda. Cura con la resección
quirúrgica.

TUMORES DEL NEUROEPITELIO PRIMITIVO

Son tumores que se originan de estructuras neuroepiteliales todavía inmaduras del embrión,
feto o recién nacido. Como pueden originarse en cualquier estadio de diferenciación,
adquieren un amplio espectro de patrones morfológicos.
MEDULOEPITELIOMA: Es el miembro más indiferenciado del grupo. Se presenta en
lactantes y niños en los hemisferios cerebrales. El pronóstico es pésimo. Como puede
contener cartílago, hueso, músculo en un contexto de células pequeñas que forman papilas,
debe diferenciarse de los teratomas.
MEDULOBLASTOMA: Es el más frecuente de este grupo y se presenta exclusivamente en
cerebelo (Figura 12). Constituye el 25 % de los tumores intracraneales en los niños. Aparece
en vérmix y se extiende al 4to ventrículo.
Macroscópicamente es blando, friable, bien circunscripto y de colorido gris rosado. Al MO es
una neoplasia hipercelular, con marcado hipercromatismo nuclear y escaso citoplasma de
márgenes poco netos.
Característicamente pueden disponerse alrededor de material neurofibrilar formando rosetas
de Homer Wrigth idénticas a las vistas en los neuroblastomas suprarrenales y retinoblastomas.
Es por lejos la variante más común de tumor de SNC que origina metástasis
extracraneales.
El pronóstico es malo. Se trata con cirugía seguida de radioterapia.

TUMORES DE CÉLULAS MENINGOTELIALES

MENINGIOMA
Se origina de las célula meningoteliales (aracnoides). Aparece más frecuentemente en mujeres
adultas. Citogenéticamente demuestra deleción del brazo largo del cromosoma 22.
Sus posibles localizaciones son:
-Zona parasagital de la convexidad del cerebro.
-Duramadre que recubre la convexidad lateral.
253
-Ala del esfenoides.
-Surco olfatorio.
-Foramen magnum.
-Médula espinal.
-Orbita.
-Senos nasales y paranasales.
-Tejidos blandos regionales.
Macroscópicamente es bien circunscripto, sólido, grisáceo y homogéneo. Al corte es similar
al leiomioma por su aspecto arremolinado y nodular. Generalmente es redondo u oval pero
puede formar placas difusas subcraneales y producir hiperostosis.
Los patrones histológicos varían enormemente. Sus células pueden ser redondas, ovales,
poligonales o fusadas con núcleos generalmente regulares y escasas mitosis. Los citoplasmas
son mal definidos. Puede presentar calcificación, vascularización marcada, histiocitos, etc.
Así surgen numerosas variantes según la OMS año 2000. Los Grado I son benignos, los otros dos son de
malignidad creciente. El más agresivo es el anaplásico que presenta necrosis y elevada actividad mitótica.
GRADO I (90 %): GRADO II (5-7 %):
-MENINGOTELIAL: clásico. -MENINGIOMA ATÍPICO
-FIBROSO -DE CÉLULAS CLARAS
-TRANSICIONAL -CORDOIDE
-PSAMOMMATOSO: posee numerosos cuerpos de
psamomma. GRADO III (1-3 %)
-SECRETOR: microvacuolas PAS +. -MENINGIOMA ANAPLÁSICO
-MICROQUISTICO: aspecto esponjoso. -PAPILAR
-ANGIOMATOSO: con muchos vasos. -RABDOIDE
-LINFOPLASMOCÍTICO.
-METAPLÁSICO.

TUMORES DE LOS MELANOCITOS

MELANOSIS NEUROCUTANEA: Aparece en lactantes y niños y se trata de una
pigmentación difusa de las meninges asociada a nevus cutáneos gigantes. Se acompañan de
hidrocefalia y neurofibromas.
MELANOMA MENINGEO PRIMARIO: Aparece de novo o puede provenir de una
melanosis neurocutánea. Afecta a adultos jóvenes y el pronóstico es malo.

TUMORES DEL SISTEMA LINFOIDE

MICROGLIOMA
Es un tumor de los hemisferios cerebrales que se asocia a deficiencias inmunológicas
congénitas o adquiridas (SIDA). Es un linfoma B de células grandes y no un glioma como se
pensaba anteriormente (mal llamado microglioma). Se ha podido demostrar la presencia del
EBV en el tejido tumoral, lo que sugiere una inducción del mismo a la aparición del tumor.
Debemos recordar que, en sistema nervioso central, es más frecuente el compromiso
secundario de leucemias linfoblásticas y linfomas No Hodgkin.

METÁSTASIS
Las metástasis corresponden a casi el 50 % de los tumores intracraneales. Los sitios primarios
de origen más frecuentes son: carcinomas pulmonares 65 %, carcinomas mamarios 30 %, y
melanomas 10 %. Algunos tumores poco frecuentes como el coriocarcinoma, produce
metástasis en cerebro y otros muy frecuentes como el carcinoma de próstata, lo hace
excepcionalmente. Los principales lugares de asiento de las metástasis son cerebro, menínges
y espacio subaracnoideo. También puede aparecer extensión directa de tumores hipofisarios,
del glomus yugular, carcinoma nasofaríngeo, carcinoma de los senos paranasales, cordomas,
etc. Además puede ser la primera manifestación de un tumor oculto.

La DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA es un proceso autoinmunitario

(mediado por anticuerpos que reaccionan contra las células de Purkinje probablemente porque
254
son similares antigénicamente a las células tumorales) que se asocia a enfermedad neoplásica
sistémica, principalmente a cáncer pulmonar.
Es de destacar, además, que un tumor primario puede diseminarse vía LCR y producir
múltiples implantes en el SCN. La punción lumbar es útil para detectar células neoplásicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS TUMORES INTRACRANEALES.

 Locales
-motoras: paresias, parálisis.
-sensitivas: parestesias.
-sensoriales: anosmia, ceguera, hemianopsia.
-convulsiones.
Lo hacen por efecto irritante o destructivo dependiendo de la localización. Un tumor
histológicamente benigno puede traer consecuencias drásticas si se localiza en un sitio de
difícil acceso quirúrgico o donde existen estructuras vitales.
 Generales: cefaleas, vómitos en chorro (área quimiorreceptora gatillo del piso del 4to
ventrículo), lentitud mental, confusión, cambios en la personalidad.
-Edema de papila (se observa cuando se examina el fondo de ojo)
-Herniación del neuroeje y de las amígdalas cerebelosas. Lo que conduce al coma y luego
muerte. Esta es la complicación más temida. Además puede ser producida por nódulos
metastásicos y por lesiones benignas. Ocurren por edema del tejido peritumoral, efecto de
masa, compresión, obstrucción, etc, que incrementan la presión del LCR son síntomas y
signos comunes de la hipertensión intracraneana.

PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
NEUROBLASTOMA
GANGLIONEUROBLASTOMA
GANGLIONEUROMA

TUMORES DE LAS VAINAS NERVIOSAS

NEURILEMOMA
NEUROFIBROMA
SCHWANNOMA MALIGNO (NEUROFIBROSARCOMA)

TUMORES DE LOS ÓRGANOS PARAGANGLIONARES

PARAGANGLIOMAS

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

Aparecen en cualquier lugar a lo largo de la cadena simpática incluyendo el cuello,
mediastino, retroperitoneo y médula suprarrenal. Esta última localización es la de mayor
frecuencia. Existe una relación que no es constante pero es frecuente: MAYOR
EDAD/TUMOR MEJOR DIFERENCIADO/BUEN PRONÓSTICO/ LOCALIZACIÓN
EXTRAADRENAL.
Lo contrario también es una relación a tener en cuenta: NIÑOS/TUMOR POCO
DIFERENCIADO/PEOR PRONÓSTICO/ LOCALIZACIÓN EN MÉDULA
SUPRARRENAL.

NEUROBLASTOMA

255
El 70 % de los casos aparece en menores de 4 años de edad. Ocasionalmente el tumor es
congénito.
Localizaciones: la zona de mayor frecuencia es la médula suprarrenal, también aparece en
retroperitoneo, mediastino posterior, cerebelo y cuello.
Macroscopia: pueden presentarse desde pequeños nódulos a grandes masas tumorales de
consistencia blanda, colorido grisáceo y bien delimitadas. Al corte se observan áreas
frecuentes de hemorragia, necrosis y calcificación.
Microscopia: Está constituido por células regulares, indiferenciadas, de núcleos pequeños,
mayores que un linfocito y de escaso citoplasma con bordes mal definidos. Las células pueden
agruparse alrededor de material filamentoso (neuritas) constituyendo las rosetas de Homer
Wright (es histológicamente idéntico al meduloblastoma cerebeloso y al retinoblastoma).
Invaden con frecuencia órganos vecinos como riñón. Dan metástasis a ganglios linfáticos
regionales y por vía hemática a hígado, huesos (cráneo, órbita), pulmones y piel.
Pronóstico: Los factores más importantes a tener en cuenta en el momento de evaluar el
pronóstico son edad y estadio en que se encuentre la enfermedad. En términos generales los
niños menores de un año en estadios iniciales presentan un 95 % de sobrevida a los 5 años en
tanto que niños mayores y principalmente en estadios tardíos las cifras caen a un 10 % ante
cualquier modalidad terapéutica.

GANGLIONEUROBLASTOMA
Estos tumores muestran un grado de diferenciación intermedia entre el neuroblastoma y el
ganglioneuroma. Aparecen en niños y son mas frecuentes en retroperitoneo o mediastino que
en suprarrenal.
Macroscopia: Son tumores firmes, lobulados y encapsulados. Poseen áreas de calcificación.
Microscopia: Existen dos variantes: IMPERFECTA: se ven todos los estadios de
diferenciación neuronal sobre una red fina de fondo, con apariencia de telaraña.
INMADURA: Básicamente tiene la apariencia de un ganglioneuroma excepto por las áreas
bien definidas altamente celulares de neuroblastoma.
Pronóstico: Es mejor que el neuroblastoma y en la variante inmadura se presentan metástasis
con mayor frecuencia.

GANGLIONEUROMA
Son los más diferenciados del grupo e invariablemente son benignos. Es el tumor del sistema
nervioso simpático mas frecuente en adultos. Pueden ser múltiples y/o asociarse a
neuroblastoma o feocromocitoma. Se localiza con mayor frecuencia en mediastino y
retroperitoneo.
Macroscopia: grandes, firmes, sólidos, encapsulados, homogéneos y grisáceos.
Microscopia: su apariencia recuerda a la de un neurofibroma excepto por la presencia de
numerosas colecciones de células ganglionares anormales pero completamente maduras, con
frecuencia con más de un núcleo.
La síntesis de catecolaminas es una característica casi constante en todos los tumores de esta
serie que muchas veces conduce a un cuadro de HTA secundaria. Se detectan en orina sus
precursores (ácido vanillín-mandélico y homovanílico). Los más diferenciados producen VIP
(péptido intestinal vasoactivo) que puede detectarse por IHQ en las células tumorales y que
clínicamente cursan con diarrea. Una vez extirpado el tumor, los síntomas cesan.

TUMORES ORIGINADOS EN LAS VAINAS NERVIOSAS

NEURILEMOMA
Aparece en las superficies flexoras de las extremidades, cuello, mediastino, retroperitoneo,
raíces medulares posteriores y ángulo pontocerebeloso. En esta última localización afecta a la
rama acústica del nervio auditivo y se lo denomina NEURINOMA DEL ACÚSTICO.

256
Es un tumor benigno, bien encapsulado y en su periferia se encuentra el nervio que le dio
origen. Durante la cirugía se intenta preservar este nervio para evitar trastornos funcionales
(especialmente el facial y el vago).
Microscopia: Existen dos variantes: ANTONI A: células fusiformes en empalizada o en una
disposición organoide (cuerpos de VEROCAY). ANTONI B: es la menos frecuente, sus
células están separadas por líquido de edema que puede formar espacios quísticos.
Este tumor tiene origen en las células de Schwann.

NEUROFIBROMA
Pueden ser solitarios o múltiples, siendo esta última forma conocida como enfermedad de
REKLINGHAUSEN o neurofibromatosis. Se transmite como rasgo autosómico dominante.
No son encapsulados y son más blandos que el neurilemoma. Los más superficiales aparecen
como nódulos pequeños, pediculados, blandos y sobreelevan la piel (molusco péndulo).
Los más profundos crecen más y pueden resultar en agrandamientos tortuosos y difusos de los
nervios periféricos (tipo plexiforme) lo que hace imposible una resección completa.
Microscopicamente está constituido por todos los componentes de un nervio periférico:
neuritas, células de schwann, fibroblastos y células perineurales.
Recordar que estos tumores participan de las NEM (neoplasias endocrinas múltiples). El 13
% de los pacientes con neurofibromatosis desarrolla un schwannoma maligno. Este
evento sucede con mayor frecuencia en cuello y extremidades.

SCHWANNOMA MALIGNO (neurofibrosarcoma)

Es la contraparte maligna del neurofibroma. Aparecen en adultos, habitualmente en cuello,
antebrazo, piernas y nalgas.
Microscópicamente se presenta como una gran masa que produce un agrandamiento fusiforme
de un nervio importante.
Al microscopio de advierte una proliferación de células fusadas con gran actividad mitótica y
ocasionalmente metaplasia ósea, cartilaginosa y muscular.
Pronóstico: malo, con tendencia a las recidivas. Metástasis frecuentes.

TUMORES DE LOS ORGANOS PARAGANGLIONARES

PARAGANGLIOMAS
Son los feocromocitomas que aparecen fuera de las glándulas suprarrenales. En el mediastino
ocurren en asociación con los cuerpos quimiorreceptores aórticopulmonares cercanos a la
base del corazón. También aparecen en el cuello en relación al cuerpo carotídeo.
La gran mayoría son no funcionantes. Histológicamente son iguales a los feocromocitomas.

La síntesis de catecolaminas es una característica casi constante en todos los tumores de esta
serie que muchas veces conduce a un cuadro de HTA secundaria. Se detectan en orina sus
precursores (ácido vanillín-mandélico y homovanílico). Los más diferenciados producen VIP
(péptido intestinal vasoactivo) que puede detectarse por IHQ en las células tumorales y que
clínicamente cursan con diarrea. Una vez extirpado el tumor, los síntomas cesan.

257
 PATOLOGÍA TUMORAL DE TEJIDOS BLANDOS

Partes o tejidos blandos: tejido extraesquelético no epitelial del cuerpo, excepto del sistema
fagocítico mononuclear, glia y tejido de sostén de diversos órganos parenquimatosos. Está
representado por los músculo, grasa y tejido fibroso, sistema nervioso periférico junto con los
vasos que aportan sus nutrientes. Como vemos, los tejidos blandos, con algunas excepciones
neuroectodérmicas, resultan de origen mesodérmico.
Los tumores de tejidos blandos constituyen un grupo digno de consideración que presenta
gran variación morfológica y evolutiva. Existen tumores benignos y malignos. Los primeros
formando parte, a veces, de malformaciones o hamartomas, otras como procesos
proliferativos reactivos a estímulos no bien discernibles. Los segundos, reciben el apelativo
genérico de sarcomas. Refiriéndose a éstos últimos, las neoplasias como cualquier parte del
organismo, se originan en células inmaduras y en su desarrollo tienden a perpetuar con mayor
o menor firmeza los prototipos texturales de la normalidad.
Así a modo de ejemplo podemos decir que una proliferación neoplásica mesenquimática
adquiere, a veces, un aspecto que remeda el tejido fibroso, entonces nos referimos a un
FIBROSARCOMA, otras y persiguiendo la misma dirección el crecimiento tumoral maligno
adopta la morfología reminiscente del tejido adiposo, el resultado es desde luego un
LIPOSARCOMA y así sucesivamente.
De acuerdo a que el parecido sea más estrecho con su contraparte textural normal, la
proliferación será más diferenciada. Por el contrario, mientras menos lo sea, resultará poco
diferenciada. En este sentido y con los ejemplos antes esbozados, un FIBROSARCOMA
podrá ser bien diferenciado o poco diferenciado. Igual situación le corresponderá a un
LIPOSARCOMA.
Para arribar a un correcto diagnóstico es preciso conocer no sólo con las peculiaridades
macroscópicas e histológicas de los distintos tipos tumorales, sino también con las
características diferenciales por grupos de edades afectadas y por las pautas de distribución.
Los SARCOMAS más comunes de los tejidos blandos son el LIPOSARCOMA y el
FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO en los adultos y el RABDOMIOSARCOMA en los
niños.

 ETIOLOGÍA: Es también un hecho incontrastable, que en la gran mayoría de los

sarcomas sino todos, se originan “de novo” más que de la degeneración maligna de tumores
benignos preexistentes. Cuando se habla de este último fenómeno, la mayoría de las veces en
que se efectúa la revisión del material original se observa que éste era maligno desde un
comienzo. Es importante destacar que se han acumulado observaciones no cuestionables que
una variedad de sarcomas de los tejidos blandos pueden aparecer como complicación de
radioterapia. Fibrosarcomas, fibrohistiocitomas malignos y osteosarcomas de los tejidos
blandos son los tipos más comunes.
Se ha establecido una base genética para las neoplasias mesenquimáticas en sólo un pequeño
número de lesiones de los tejidos blandos. La neurofibromatosis (enfermedad de Von
Recklinghausen) es el ejemplo de una enfermedad genéticamente transmitida siendo su
principal manifestación los tumores de tejidos blandos. Esta enfermedad, que comienza
tempranamente con manchas en la piel de tipo “café con leche” más tarde se caracteriza por
múltiples neurofibromas. En aproximadamente un 5% se desarrollan tumores malignos (tumor
maligno de nervios periféricos con diferenciación hacia la célula de Schwann).

 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El procedimiento inicial más correcto es una cuidadosa biopsia incisional. Luego de una
precisa clasificación histopatológica del tumor el tratamiento puede variar desde una escisión
quirúrgica conservadora hasta una operación radical como una amputación o desarticulación.
En una época y por muchos años, se pensó que el mejor tratamiento para los sarcomas de

258
partes blandas de las extremidades era la amputación. Este concepto ha sufrido variaciones en
varios aspectos. Se ha demostrado para varios tipos de sarcomas de tejidos blandos que una
escisión local amplia ofrece una probabilidad de sobrevida tan buena como la amputación,
especialmente si se suplementa con otras modalidades terapéuticas como la radio o
quimioterapia. Es de conocimiento general que en muchos sarcomas se establece una buena
correlación entre el grado de diferenciación con la incidencia de las recidivas locales y el
tiempo libre de enfermedad. Esto ha llevado al pronóstico de que todos los sarcomas de los
tejidos blandos sean graduados microscópicamente.
Esta gradación está basada en celularidad, pleomorfismo y actividad mitótica. Muchos
sarcomas de los tejidos blandos aparecen encapsulados en el examen macroscópico; esta
encapsulación es falsa, por lo tanto son infructuosos los intentos de enuclearlos. Esta
seudoencapsulación se ve con más frecuencia con el fibrosarcoma, liposarcoma,
leiomiosarcoma y con el sarcoma sinovial.
Las coloraciones especiales pueden ayudar en la clasificación de estos tumores. También
puede ser útil la microscopia electrónica. Los fibroblastos, células musculares lisas y
estriadas, células de Schwann, células endoteliales, pericitos y otras más, tienen caracteres
ultraestructurales distintivos que con frecuencia brindan un diagnóstico específico.
Finalmente, la inmunohistoquímica para los marcadores específicos de tejidos (como la
mioglobina, el factor VIII, la proteína básica de mielina) también han probado tener valor
para este propósito.Actualmente la mayoría de mas neoplasias se resuelven con esta técnica la
que debe incluir un factor de proliferación (Ki67) que es útil en la determinación del
pronóstico.

Crecimiento y diseminación de los sarcomas

La mayoría de los sarcomas crecen macroscópicamente de manera expansiva, empujando el
tejido vecino. Las zonas de comprensión configuran una seudocápsula, estructura que a
menudo crea una falsa impresión de circunscripción. En realidad los sarcomas están
pobremente limitados. Se extienden a lo largo de los tabiques conectivos y entre las fibras
musculares estriadas en una forma infiltrativa, dando origen a proyecciones tentaculares que
se extienden fuera de la masa tumoral principal.
A pesar de su crecimiento infiltrativo, los sarcomas tienden a permanecer dentro de sus
respectivos límites fasciales, por ejemplo un tumor que se origina en un compartimiento
muscular puede diseminarse proximal y distalmente dentro del compartimiento pero no se
diseminará a músculos adyacentes hasta un momento relativamente tardío en su curso.
En general los sarcomas se diseminan a distancia por vía hematógena; en consecuencia, las
metástasis son más comunes en los pulmones, seguidos por el hígado y hueso. La
diseminación linfática es excepcional.

1 TUMORES DEL TEJIDO FIBROSO.

a) Fibrosarcoma
Los fibrosarcomas son más comunes en los adultos. Se originan de tejidos conectivos
superficiales o profundos, como fascias, tendones, periostio y cicatrices. Crecen lenta o
rápidamente y con frecuencia aparecen bien delimitados con características de un crecimiento
expansivo más que infiltrativo.
Macroscopia: son de consistencia blanda, muy celulares y pueden presentar áreas de
hemorragia y necrosis.
Microscopia: los tumores bien diferenciados se reconocen fácilmente como fibroblástico. La
naturaleza fibroblástica es más difícil de reconocer entre los más indiferenciados. Es un
momento oportuno para recordar que muchos otros tumores de los tejidos blandos,
particularmente el sarcoma sinovial, el liposarcoma, fibrohistiocitoma maligno y el
schwannona maligno, con frecuencia posen zonas que recuerda el fibrosarcoma. También es
conocido por todos los patólogos que algunos carcinomas indiferenciados remedan células

259
fusadas similares a las de los fibrosarcomas (ej. carcinoma escamoso de células fusadas de
riñón y melanoma de células fusadas entre otros). Sólo un examen cuidadoso de diferentes
cortes brindará el diagnóstico correcto en estos casos.
Los fibrosarcomas poseen la capacidad de dar metástasis a distancia. En líneas generales,
cuanto más superficial y diferenciado es el tumor mejor el pronóstico.

b) Fibromatosis
Este término genérico FIBROMATOSIS fue propuesto por Stout para un grupo de lesiones
relacionadas, las que tienen en común las siguientes características:
1.-Proliferación de fibroblastos bien diferenciados.
2,-Crecimiento infiltrativo.
3.-Presencia de colágeno.
4.-Ausencia de malignidad y escasez o ausencia de mitosis.
5.-Recidivas sin metástasis.
Macroscopia: tumores grandes, de consistencia firme y color blanquecino, con límites poco
definidos y una superficie de corte irregularmente arremolinada. Con frecuencia se originan
en la fascia muscular.
Microcroscopia: las características fibroblásticas usualmente son obvias.
Potencialmente todas las fibromatosis son agresivas en el sentido de su poder de recidiva.
La mayoría de las fibromatosis de los tejidos blandos está en íntimo contacto con los
músculos estriados. De aquí su designación como fibromatosis músculo aponeuróticos. Este
término es preferible al obsoleto “tumor desmoide”, tradicionalmente considerado como una
tumoración de la pared abdominal, la que aparece en mujeres durante o luego de un embarazo,
aunque es casi tan común en hombres y con otras localizaciones, como la cintura escapsular,
área de cabeza y cuello y muslo.
Se ha visto una mayor capacidad de recidivas en individuos jóvenes y en aquellos pacientes
con tumores de gran tamaño.
El tratamiento de elección es una escisión radical rápida, incluyendo un amplio margen de
tejido no comprometido.
La fibromatosis colli o tortícolis congénita, es un tipo de fibromatosis que afecta el tercio
inferior del músculo esternocleidomastoideo y que aparece en el nacimiento o muy poco
después. La fibromatosis digital infantil, también es una forma de fibromatosis limitada a la
infancia que se localiza en la superficie exterior de las falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies.
Algunas formas de fibromatosis derivan su nombre de su localización particular, por ejemplo
fibromatosis plantar, fibromatosis palmar y fibromatosis peneana, entre otras.
La fibromatosis también ha sido denominada de acuerdo a sus causas incitantes, como
fibromatosis cicatrizal, luego de un traumatismo o herida quirúrgica y fibromatosis post-
radiación, en sujetos expuestos a terapia radiante por algún motivo.

2. TUMORES DE PROBABLE ORIGEN HISTIOCITARIO CON COMPONENTE

FIBROSO
Las lesiones que pertenecen a esta categoría han sido consideradas por muchos como de
naturaleza reactiva. No obstante otros afirman que el hecho de que en algunos casos pueden
exhibir un crecimiento más agresivo, recidivas locales y hasta metastizar, parecen evidencias
suficientes a favor de su naturaleza neoplásica. Están compuestas parcial o totalmente de
células con las características de histiocitos tanto en el examen con microscopio de luz como
electrónico o en los cultivos de tejidos. Además, muchos de estos tumores exhiben un
componente fibroblástico más o menos diferenciado.
FIBROHISTIOCITOMA: es benigno con fibroblastos e histiocitos. El nombre de
FIBROHISTIOCITOMA PLEOMORFO (Figura 1), se propone para una variante de este

260
último, en la cual además el fondo histiocítico y fibroblástico, se observan células
mononucleadas o multinucleadas de apariencia maligna.
En resumen, en este grupo y según su estructura histológica, los tumores se denominan
histiocitoma, fibrohistiocitoma y fibrohistiocitoma pleomorfo. Especialmente los dos últimos
pueden tener diferentes comportamientos por lo que siempre se le debe agregar el calificativo
de benigno o maligno. Dentro del grupo maligno reconocible por sus características
microscópicas hay que diferenciar tumores muy recidivantes y con mínima tendencia a
metastizar (malignidad local) de otras, menos frecuentes, que tiene alto índice de crecimiento
secundario, especialmente en pulmón (malignidad sarcomatosa generalizada).

3. TUMORES DEL TEJIDO ADIPOSO

Liposarcoma (Figura 2): Es el sarcoma más frecuente de los tejidos blandos en los adultos.
Contrariamente, su ocurrencia en niños es excepcional. Se presentan frecuentemente en las
extremidades inferiores y en retroperitoneo, perirrenal, mesentérica y en la región del hombro.
Son bien delimitados y pueden poseer una superficie mucoide.
Se reconocen cuatro variedades histológicas:
a) bien diferenciado: se diagnostica erróneamente como lipoma. Esta variedad es una
neoplasia casi siempre no metastizante. Un examen cuidadoso muestra las células tumorales
características con núcleos grandes e hipercromáticos. Es común que las células malignas
estén localizadas dentro de áreas de fibrosis densa, las que aparecen alternando con áreas de
tipo lipoma.
b) mixoide: es el más común, tiene escasas figuras de mitosis atípicas. Contiene lipoblastos
proliferantes en distintos estadios de diferenciación, una trama capilar prominente con
numerosas anastomosis, y una matriz mucoide rica en mucopolisarcáridos ácidos sensibles a
la hialuronidasa.
c) indiferenciado con células redondas: las células son pequeñas y tienen un citoplasma
claramente acidófilo. Las mitosis son más comunes que en las formas mixoides.
d) pleomórfico: es muy indiferenciado, con muchas células gigantes tumorales.
Tanto el tipo mixoide como el diferenciado tienden a recidivar más que a metastizar. En
contraste, los tipos indiferenciados con frecuencia dan metástasis.
Lipoma (Figura 3): Aparecen en todo lugar donde haya grasa presente. La mayoría ocurre en
tronco y cuello. Aunque los lipomas pueden aparecer en los tejidos profundos usualmente son
subcutáneos. Los lipomas pueden ser únicos o múltiples. Los pacientes con adenomatosis
endócrina múltiple (NEM) y neurofibromatosis poseen una alta incidencia de lipomas
múltiples. En los niños se suele observar una rara presentación de agrandamiento masivo de
un miembro, situación que recibe la denominación de lipomatosis difusa. Macroscopia:
crecen hasta alcanzar un gran tamaño. Son bien circunscriptos por tejido conectivo a la
manera de una cápsula; en cambio los que se originan dentro del músculo suelen ser difusos.
Son de color amarillo brillante, separados por trabéculas de tejido fibroso. Cuando el tejido
adiposo es acompañado de abundante tejido fibroso, algunos utilizan la designación de
fibrolipoma.
Microscopia: están compuestos por tejido adiposo maduro sin atipia celular. Se han descripto
formas de lipomas fusocelulares poco frecuentes. Se denomina angiolipomas a tumoraciones
benignas que se presentan principalmente en los niños, caracterizadas por una mezcla de
tejido adiposo maduro y numerosos capilares sanguíneos. Lo destacable en este tipo de lesión
es que frecuentemente resulta dolorosa.

4. TUMORES MUSCULARES
Leiomiosarcoma (Figura 4)
Los tumores malignos con diferenciación hacia el músculo liso, originados en el tejido blando
son raros. La mayoría de ellos se originan de la pared de las arterias y venas de diferente

261
calibre, yendo desde las más grandes (vena cava inferior, venas safenas, vena femoral, arteria
pulmonar, arteria femoral), hasta las vénulas y arteriolas.
Macroscopia: bien delimitado, sólido con necrosis y hemorragia.
Microscopia: tiene núcleos elongados de extremos romos. Ocasionalmente se demuestran
miofibrillas. Los leiomiosarcomas en los niños son extremadamente raros. El tamaño del
tumor y la localización son los dos factores pronósticos más importantes. La actividad
mitótica es la característica que mejor se correlaciona con la actividad biológica. No obstante
en la literatura se reconocen casos con muy buena diferenciación y bajo índice mitótico que
metastatizaron y llevaron a la muerte a los pacientes.

Rabdomiosarcoma (Figura 5)
La mayoría de los sarcomas de tejidos blandos en la infancia son rabdomiosarcomas.
Existen tres categorías principales:
a) EMBRIONARIO
b) ALVEOLAR
c) PLEOMORFO

EMBRIONARIO: es el más común en la región de la cabeza y cuello (particularmente la

órbita, nasofaringe y oído medio), retroperitoneo, vías biliares y aparato urinario. Menos del
5% ocurren en las extremidades. La gran mayoría ocurre en niños de 5 años de edad o menos.
En el examen macroscópico es mal delimitado, blanquecino y de consistencia blanda. Crece
por debajo de alguna mucosa como la vagina o fosas nasales, adopta el aspecto de estructuras
polipoides turgentes, similar a granos de uva, de allí la denominación de SARCOMA
BOTROIDE. En el examen microscópico, las células tumorales son pequeñas y fusiformes.
Algunas tienen un citoplasma intensamente acidófilo. Es muy común la alternancia de áreas
densamente celulares con otras poco celulares entremezcladas con estroma laxa de aspecto
mixoide. La diferenciación hacia le músculo estriado puede manifestarse por la presencia de
estriaciones transversales a la microscopia de luz o electrónica. Otro método usado es la
inmunohistoquímica para detectar la presencia de mioglobina en las células de citoplasma
acidófilos antes señaladas. En los últimos años ha mejorado mucho el pronóstico mediante la
combinación de cirugía, radioterapia y poliquimioterapia. Los lugares más comunes de
compromiso metastásico son los pulmones, la médula ósea y el hígado.

ALVEOLAR: predomina en un grupo etario ligeramente mayor, 10 o 24 años y ocurre más

frecuentemente en las extremidades, las localizaciones más comunes son la región de los
brazos, antebrazos, dorso del pie y las áreas perirrectal y perineal. A la microscopia se
aprecian células tumorales pequeñas, redondeadas u ovales, separadas en nidos por tabiques
de tejido conectivo. Las células tumorales en contacto con estas bandas fibrosas permanecen
firmemente adheridas, pero las otras tienden a desprenderse debido a la falta de cohesividad,
resultando así en una típica imagen alveolar o seudoglandular. Raras veces se encuentran
estriaciones transversales. Sin embargo su apariencia es suficientemente típica per se como
para efectuarse un diagnóstico definitivo en su ausencia. El pronóstico es malo. Los lugares
de metástasis son similares a la variedad de los embrionarios.

PLEOMORFO: es el menos frecuente. Usualmente está localizado en una extremidad,

especialmente en el muslo. Ocurre casi exclusivamente en adultos. La tasa de crecimiento es
frecuentemente alta y rápida. Microscópicamente es difícil diferenciarlo del fibrohistiocitoma
maligno pleomórfico y del liposarcoma pleomorfo. Es prudente establecer el diagnóstico de
rabdomiosarcoma pleomórfico sólo si se pueden detectar la presencia de estriaciones
transversales en algunas de las células tumorales. Este es un tumor en el cual la microscopia
electrónica tiene un valor diagnóstico definido.

262
5. TUMORES BIFÁSICOS
Sarcoma sinovial
Es un sarcoma que aparece en el 80% alrededor de las articulaciones de la rodilla y del tobillo
en adultos jóvenes. También se presenta alrededor del hombro y del codo, en la región de la
cadera, tejidos blandos del cuello (particularmente en el área retrofaríngea), la cavidad oral y
la pared abdominal anterior.
Macro: posee poca delimitación y calcificación focal.
Micro: células malignas fusadas con áreas seudoglandulares (patrón bifásico). Con frecuencia
hay mucina dentro de los espacios tubulares y en el citoplasma de las células de apariencia
epitelial. Si predominan las zonas fusadas puede formularse el diagnóstico incorrecto de
fibrosarcoma. Por el contrario las zonas seudoglandulares de los tumores predominantes con
esta morfología pueden confundirse con un carcinoma metastásico.
El tratamiento de elección es la escisión local amplia, suplementada con una dosis alta de
radioterapia.

Con esta reseñan damos por finalizado nuestro propósito original sobre el tema. Recordamos
a los alumnos que existen todavía más entidades tanto de naturaleza maligna como no
neoplásicas; pero en honor a la practicidad de estos apuntes las hemos dejado de lado por la
baja frecuencia de representación, o bien, por haberse tratado en otros temas.

PATOLOGÍA TUMORAL DE LA PIEL

La piel es el órgano más extenso del cuerpo. Un autor la comparó con un “espejo” que refleja
las lesiones propias que se desarrollan el ella y evidenciando otras que evocan desórdenes
internos.
Nos referiremos a los procesos tumorales más frecuentes que se desarrollan en la piel.
- CARCINOMA BASOCELULAR
- CARCINOMA EPIDERMOIDE
- MELANOMA
- MICOSIS FUNGOIDE
- TUMORES SECUNDARIOS

Estas neoplasias pueden desarrollarse de lesiones “preneoplásicas” presentes en la piel, las

que se consideran: obligadas, es decir enfermedades que predisponen, sí o sí, a la aparición
de un cáncer cutáneo, o en otros casos asientan a partir de enfermedades facultativas, es decir
que sólo en algunos pacientes se puede desarrollar un tumor maligno a partir de ellas.

LESIONES PRENEOPLÁSICAS OBLIGADAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS

FACULTATIVAS

-Xeroderma pigmentoso -Nevos melanocíticos de la unión

-Epidermodisplasia verruciforme
-H.A.C.R.E (hidroarsenisismo crónico regional
endémico).
-Cicatriz por quemaduras
-Úlceras crónicas por TTV ( trastornos tróficos
venosos)
-Cicatrices de larga evolución
-Úlcera de Marjolin
-Radiodermitis crónica, etc.

263
Los factores de riesgo que participan en el desarrollo de las neoplasias cutáneas son
múltiples, y se consideran para todos ellos a:
 La radiación solar. Es de mayor importancia cuanto más clara sea la piel (Fototipo I) y
sobre todo aquellos que se queman sin broncearse y además de la piel, tienen los pelos
y ojos claros.
Los tumores se desarrollan en zonas fotoexpuestas, mientras que las personas de piel
oscura tienen igual incidencia en zonas expuestas y no expuestas.
 Arsénico: H.A.C.R.E. Como enfermedad precancerosa ya sea en forma directa
(carcinoma visceral) o como co-carcinogénico asociado a otros elementos como
vanadio, a luz UV, traumatismos, etc. El arsénico usado en forma medicinal o en otros
usos como agricultura (frutos y vinos), en ganadería (baño ovino para la sarna),
jardinería, etc.
 El uso de hidrocarburos, factores térmicos, cicatrices de evolución crónica (úlceras,
quemaduras, fístulas, etc.)
 Procesos inflamatorios crónicos: en enfermedades de piel que pueden estar expuestos,
además, a otros factores co-carcinogénicos, factores virales como los HPV (6, 11, etc),
relacionados con el tumor de Buske Loweinsten, etc.
 La inmunosupresión: tanto localizada como generalizada, también jugaría un papel
importante en el desarrollo de los cánceres cutáneos, etc.
Es de interés tener en cuenta para los tumores de la piel, una vez advertidos clínicamente, la
factibilidad de realizar un primer estudio CITOLÓGICO de la lesión, la que una vez
coloreado con hematoxilina-eosina el extendido realizado sobre un portaobjeto, se podrán
observar colgajos tumorales que ayuda a confirmar el diagnóstico y da tiempo a preparar al
paciente para la extirpación quirúrgica completa de la lesión, con los márgenes de piel sana
necesarios para asegurar su eliminación completa (Figuras 1 y 2).

 CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) representa el tumor maligno más frecuente

de la piel que se desarrolla en personas de piel blanca mayores de 50 años de edad. Si bien
posee un crecimiento lento; su comportamiento clínico es infiltrativo, agresivo y destructivo
de la piel y de los tejidos adyacentes, incluyendo el tejido óseo, aunque rara vez produce
metástasis. Se observa un incremento del número de casos a nivel mundial, en mujeres
menores de 40 años de edad y en los jóvenes, a causa de la mayor exposición solar como
consecuencia de los cambios de estilo de vida, originándose, este tumor, en las áreas
comúnmente sometidas a una exposición solar crónica: cara, V del escote, brazos, espalda.
El CBC se origina de células basales pluripotenciales de la epidermis y de la vaina radicular
externa del pelo, tanto a nivel del istmo inferior como de la protuberancia.
Epidemiológicamente se conjugan varios factores de riesgo, siendo la luz ultravioleta (UVL)
el factor más común involucrado en la patogenia del mismo. Las radiaciones alcanzan la
superficie terrestre en una cantidad que oscila alrededor del 5 %, siendo la radiación
ultravioleta (UV), la potencialmente peligrosa, cuando es acumulativa en el tiempo,
considerándose un lapso prolongado de 20 a 30 años, lo cual explica la escasa frecuencia de
CBC en niños y adultos jóvenes.

Formas de presentación clínicopatológicas:

- Perla epitelial primaria
- Pagetoide o plano superficial.
- Lobulado o Nodular (pigmentado o no) (Figura 3)
- Plano cicatrizal o erosivo
- Esclerodermiforme (morfea-like)
- Ulceroso (ulcus rodens)
- Tumor Fibroepitelial de Pinkus entre otros.

264
Microscopia: Desde el punto de vista histopatológico, presentan una proliferación de células
epiteliales basaloides, que se disponen formando nidos celulares de ubicación central
irregular, con prominente empalizada periférica, rodeados por escasa estroma (Figura 4).
Dichas células son grandes, ovales, de núcleos elongados con escaso citoplasma eosinófilo y
carecen de puentes intercelulares. En lo que se refiere a la actividad mitótica es escasa o
moderada y son raras las mitosis atípicas.
Diversos investigadores han encontrado alrededor de la masa tumoral una “membrana
mucinosa, que separa la neoplasia de las estructuras conectivas que la rodean.
El carcinoma basocelular invade tejidos vecinos pero rara vez ocasiona metástasis.
La temida progresión tumoral no parece depender sólo de la capacidad proliferativa e
invasiva, sino también de la pérdida de la regulación de la muerte celular por parte de las
células tumorales, las cuales dejan de responder a sus controles internos y continúan
proliferando.
Si crecen próximos a cavidades (ocular, conducto auditivo externo, etc.) in filtran y penetran
en las mismas, los que puede dificultar la extracción quirúrgica completa. Se han descripto
casos de muerte por meningitis en caso de llegar a infiltrar estas membranas.

 CARCINOMA ESPINOCELULAR (carcinoma de células escamosas, carcinoma

epidermoide).
Es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y constituye el segundo
cáncer de piel humano en orden de frecuencia después del CBC, con un neto predominio en
sexo masculino en proporción de 2 a 1. La edad promedio de comienzo es a los 50 años, pero
pueden darse en personas de 30 años en adelante, y hay algunos casos reportados en
adolescentes.
Su aspecto clínico es variable y comienza como una pápula o placa eritematosa con superficie
escamosa o costrosa, pudiendo adquirir la lesión un carácter nodular o presentar un aspecto
vegetante, siendo por lo general el tejido circundante eritematoso y el borde de la lesión, ser
amarillo o pardo.
Es una neoplasia que compromete piel, semimucosas y mucosas. Puede localizarse en
cualquier lugar, dependiendo a veces de las enfermedades precancerosas donde se origina. Es
más frecuente en cara, tercio inferior, con claro predominio en labio inferior. Otras
localizaciones son: cuero cabelludo (mayor incidencia en calvos), región frontotemporal,
nariz, extremidades, manos y pies, semimucosas y mucosa oral, genital, en orejas, etc.

Carcinoma epidermoide in situ: formas clínicas-patológicas:

- ENFERMEDAD DE BOWEN (se desarrolla en general en zonas expuestas al sol) (Figura
5)
- ERITROPLASIA DE QUEYRAT (en frecuente en mucosas genitales sobre todo en glande)
- PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA (compromete en general toda la mucosa oral con
focos múltiples, de allí lo dificultoso del tratamiento y el mal pronóstico).
Carcinoma epidermoide invasor: Histopatológicamente se caracteriza por una proliferación de
células epiteliales malignas a partir de los queratinocitos basales comprometiendo todos los
estratos epidérmicos, cuyas células muestran núcleos amplios, irregulares, atípicos. Cuando
rompen membrana basal e invaden evidencian variable diferenciación, y característicamente
los más diferenciados o maduros muestran cornificación individual y/o forman perlas córneas
y hasta evidencian desmosomas en la unión entre las células (Figura 6). También es
importante recordar la utilidad de utilizar como primer estudio orientador de la neoplasia, la
citología exfoliativa de la lesión.

Evolución y pronóstico
Cuando el carcinoma epidermoide, en cualquiera de sus formas clínicas, deja de ser in situ,
invade y produce metástasis siendo la primera estación la ganglionar. El porcentaje en que da
265
metástasis es variable, dependiendo en gran parte del tiempo de evolución, del espesor de la
lesión, del tamaño o diámetro, de la localización, del grado de diferenciación celular, de la
infiltración en profundidad, etc.
Una vez que se producen las metástasis ganglionares o viscerales se consideran indicadores de
mal pronóstico en la sobrevida del paciente. Por ello es de capital importancia el diagnóstico
precoz.
Se consideran a los Carcinomas Espinocelulares originados en piel con exposición solar,
como de menor riesgo a desarrollar metástasis, y los localizados en semimucosas y mucosas
de mayor riesgo. Esto obliga, una vez realizado el diagnóstico, al control del enfermo por un
tiempo no menor de 2 años y hasta 5 años por la posibilidad de desarrollo posterior de
metástasis.
En cuanto a la posibilidad de recidiva, tener en cuenta que se da con mayor frecuencia en
lesiones mayores de 1 cm que infiltran hasta la dermis reticular e hipodermis y que son
indiferenciados; o en tumores que se instalan sobre enfermedades previas como el H.A.C.R.E.

 MELANOMA (ESTUDIAR BIEN ESTE TUMOR)

Definición: tumor maligno derivado de los melanocitos, células encargadas de la producción
de melanina con localización predominante en la epidermis. Es el tercer cáncer cutáneo más
frecuente, siguiendo en frecuencia al carcinoma espinocelular.

Epidemiología: Cerca de 160.000 casos nuevos de melanoma se diagnostican cada año

mundialmente, y resulta más frecuente en hombres y personas de raza blanca que habitan
regiones cercanas al Ecuador, con mayor incidencia mundial en Australia. Según un informe
de la Organización Mundial de la Salud, ocurren cada año cerca de 48.000 muertes
relacionadas con el melanoma. Se estima que produce un 75% de las muertes asociadas al
cáncer de piel, siendo el más mortal de todos los cánceres cutáneos. La incidencia del
melanoma se encuentra en aumento. El riesgo parece estar fuertemente influido por las
condiciones socioeconómicas de la persona, no tanto por el hecho de que su ocupación se
desarrolle en el interior o en el exterior de un edificio. De modo que es más común ver
melanomas en profesionales y personal administrativo que en trabajadores o graduados. El
uso de camas solares se ha asociado con su aparición.

Etiopatogenia: La mayoría surge en la piel (cutáneos), pero un menor porcentaje lo hace en

superficies mucosas (orofaringe, tubo digestivo y genitourinario), meninges y úvea.
La mayoría son esporádicos y se producen por mutaciones somáticas producidas por la
radiación UV. No obstante, la relación entre la exposición al sol y el melanoma no es tan
marcada como la de otros cánceres cutáneos. Algunos estudios indican que las quemaduras
intensas periódicas al principio de la vida son el factor de riesgo más importante. Además,
ciertos tipos de melanoma se dan en pacientes de piel negra y localizaciones no expuestas al
sol.
10-15% de los casos son familiares y se heredan como rasgo autosómico dominante con
penetrancia variable, con afectación de genes que regulan la progresión del ciclo celular (ej:
CDKN2A, BRAF, NRAS), la telomerasa u otros.

Clínica: El melanoma es más frecuente en la espalda de los hombres y en las piernas de las
mujeres. La mayoría surge de novo y un menor porcentaje deriva de nevos melanocíticos
preexistentes.

Macroscopía: a diferencia de los nevos (lunares), los melanomas muestran variaciones en el

color, forma, tamaño y superficie (regla ABCDE: Asimetría, Bordes irregulares, Color
heterogéneo o cambios de color, Diámetro mayor a 5-6 mm y sobreElevación o Evolución en
el tiempo de las características anteriores)

266
Microscopía: para conocer la progresión del melanoma es necesario entender el concepto de
fases de crecimiento vertical y horizontal (Figura 7).
Fase de crecimiento horizontal o radial: propagación horizontal de las células dentro de la
epidermis y dermis superficial. Carece de potencial metastásico.
Fase de crecimiento vertical: las células tumorales invaden las capas dérmicas más profundas
en forma de masas expansivas. Se asocia por lo general a la aparición de un nódulo
macroscópicamente visible dentro de la lesión y se correlaciona con la aparición de un
subclón tumoral con potencial metastásico. Suele suceder a la fase de crecimiento radial.

Variantes clínico-patológicas: se denominan así porque poseen características clínicas e

histológicas bien definidas dentro de cada subtipo. Existen 4 variantes clásicas (Tabla 1) y
otras menos frecuentes (misceláneas), tales como: desmoplásico, neurotrópico, mixoide,
nevoide, amelánico (a menudo este último es considerado una variante clínica del melanoma
nodular).

Lentigo maligno: posee un componente de melanoma in situ (intraepidérmico) caracterizado

por proliferación de melanocitos atípicos a nivel de la capa basal epidérmica, con reemplazo
de la misma. Usualmente la epidermis está adelgazada (atrófica) y en dermis hay elastosis
solar, cambios atribuibles a daño solar crónico. Las lesiones tienen progresión lenta y se
encuentran sobre todo en rostro en pacientes de edad avanzada y raza blanca (fototipo I)
(Figura 8).

Extensivo superficial: componente in situ con proliferación de melanocitos atípicos en todos

los estratos epidérmicos, usualmente con células aisladas poblando las capas altas de la
epidermis (imagen en “suelta de zorros”). Esta variante se asocia a exposición intermitente
intensa al sol (antecedente de quemaduras solares). Clínicamente suele tener marcada
variación en forma y color, y se encuentra con mayor frecuencia en espalda en hombres y
pierna en mujeres de mediana edad y fototipo II o III (Figura 9).

Lentiginoso acral: no se asocia a la exposición solar. Se define no sólo por su localización en

palmas, plantas, periungueal y subungueal sino también por un componente in situ similar al
del lentigo maligno (con sutiles diferencias) pero con epidermis engrosada en vez de
adelgazada, y sin elastosis solar en dermis. Es visto en personas de piel oscura y raza amarilla,
y se postula como principal factor de riesgo los traumatismos (Figura 10).

Nodular: sin fase de crecimiento radial previa, evolucionando de entrada con fase de
crecimiento vertical, con formación de un nódulo tumoral dérmico. Puede haber rastro de
células tumorales in situ intraepidérmicas. Es la variante más agresiva de melanoma, y se
asocia a la exposición solar (Figura 11).

267
Tabla 1. Resumen de las variantes clínico-patológicas principales y sus características.

Factores pronósticos: una vez que se extirpa un melanoma se utilizan varias características,
entre ellas la variante clínico-patológica (ej. nodular: mal pronóstico), para calibrar la
probabilidad de una diseminación metastásica y el pronóstico. Además, dichos parámetros se
utilizan actualmente para la estadificación tumoral.
1) Espesor tumoral (espesor de Breslow): es el factor pronóstico más importante.
Se mide en milímetros, desde la capa granulosa (o la base de una lesión ulcerada)
hasta la máxima profundidad de penetración del tumor.
2) Nivel anatómico (nivel de Clark) (Figura 12): indica el nivel de penetración del
tumor en las distintas capas de la piel según una escala de 5 niveles (I, II, III, IV y
V). Tiene valor conocerlo debido a las diferencias de grosor de la piel según la
zona del cuerpo (por ej: dos melanomas con el mismo espesor de Breslow pueden
tener diferentes niveles de Clark si uno de ellos se sitúa en piel del párpado y otro
en piel de espalda). (figura 6).
I: Epidermis (in situ)
II: Dermis papilar
III: Unión entre dermis papilar y reticular
IV: Dermis reticular
V: Tejido celular subcutáneo (hipodermis)
3) Presencia de ulceración
4) Número de mitosis por milímetro cuadrado
5) Presencia y número de linfocitos que infiltran el tumor (TILs: linfocitos
infiltrantes tumorales)
6) Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos
7) Infiltraciones perineurales
8) Satelitosis (presencia de focos de células neoplásicas alejados de la masa
tumoral principal)
9) Márgenes quirúrgicos
10) Estado del ganglio centinela

Avances en el campo terapéutico: la información molecular sobre la patogenia del

melanoma ha dado lugar a intentos de tratar este cáncer con fármacos que se dirijan contra las
vías de RAS y PI3K/AKT (ej: inhibidores de BRAF). Necesitamos urgentemente tales
métodos, ya que el melanoma metastásico es resistente al tratamiento tradicional con
quimioterapia y radioterapia. Finalmente, es probable que estos tratamientos dirigidos se

268
utilicen en combinaciones adaptadas a las lesiones moleculares oncogénicas que se
encuentran en cada tumor. El reconocimiento reciente de que el melanoma en sí es
inmunógeno ha suscitado interés en tratamientos como los anticuerpos bloqueantes anti-
CTLA4 o anti-PD1, que aumentan el reconocimiento por parte del anfitrión de los antígenos
específicos del melanoma. Es posible que tales sustancias se usen combinadas con
tratamientos dirigidos, como antagonistas de BRAF.

 LINFOMAS CUTÁNEOS
El estudio de los linfomas está referido a una serie de enfermedades caracterizadas por la
proliferación tumoral de linfocitos en la piel.
Se agrupan aquí neoplasias de células B, T y enfermedad de Hodking. Entre los tumores
cutáneos de células T nos referiremos a la micosis fungoide y el síndrome de Sézary por
tratarse de los linfomas cutáneos más frecuentes y de cuadros que pueden comenzar
simulando afecciones dermatológicas inespecíficas, como dermatitis crónicas, eczema,
psoriasis, etc. con un desarrollo lento en años hasta que se define como enfermedad tumoral.
La micosis fungoide es una enfermedad que se debe su nombre al aspecto de hongo que
presentaban estos tumores cuando fue descripta en 1806. Comienza en piel como máculas o
placas eritematosas o eritematoparduzcas, descamativas acompañadas de prurito. Esta
presentación puede deberse a estadios premicóticos o a verdaderas micosis fungoide en placa.
La enfermedad puede estar años en este estadio y luego evolucionar a lesiones tumorales
salientes con aspecto de hongo, que se ulceran y son de un color eritematovioláceo intenso
que alterna con placas de color pardo.
Se describen tres formas clínicas:
-En placa
-Tumoral
-Eritrodérmica
Se suele acompañar de adenopatías que pueden estar comprometidas por la progresión
tumoral o no.
Cuando la enfermedad se generaliza y se encuentran en sangre los linfocitos atípicos, se
conoce con el nombre de Síndrome de Sézary.

Histopatología
Se caracteriza por una proliferación de linfocitos T atípicos con grandes núcleos tortuosos
(cerebriformes) hipercromáticos con citoplasma escaso. Proliferan en la dermis
comprometiendo la epidermis (epidermotropismo). Se los llaman también células de Nanta o
simplemente células de la micosis. La dermis muestra este infiltrado en parches o en forma de
bandas de linfocitos, histiocitos, eosinófilos y plasmocitos. En el espesor de la epidermis
pueden agruparse y conformar los denominados microabscesos de Pautrier.

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El diagnóstico en el estadio avanzado es más fácil a nivel ganglionar donde los linfocitos
malignos remplazan casi totalmente la estructura normal. Esta infiltración se puede ver
además en pulmones, hígado, bazo, riñones, médula ósea y sangre periférica.
El síndrome de Sézary es una variante de linfoma cutáneo de células T y está definido
históricamente por la tríada de eritrodermia, linfadenopatías y presencia de células
neoplásicas (células de Sézary) en sangre periférica (leucemia), ganglios linfáticos y
obviamente, piel.

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