Dr. Hernan Tala Jury Dr.

Roberto Jalil Agosto 2001 INTRODUCCION Las enfermedades renales son un problema de gran frecuencia en la prctica clnica de todo mdico, especialista y general, tanto en la practica ambulatoria como hospitalaria. Dentro de ellas, las glomerulopatas representan un grupo amplio de enfermedades renales con dao originado en el glomrulo, que se pueden dar en el contexto de muchas enfermedades sistmicas o bien enfermedades limitadas al rin, que se pueden manifestar clnicamente de variadas formas, y que implican generalmente un desafo en la aproximacin diagnstica para el clnico. Se han descrito 5 sindromes principales mediante los cuales se pueden presentar clnicamente las glomerulopatas: Sd. Nefrtico agudo. Glomerulonefritis Rpidamente progresiva. Glomerulonefritis crnica. Hematuria o proteinuria aislada. Sndrome nefrtico. En caso de diagnstico tardo, puede encontrarse ya con el cuadro florido de sndrome urmico. En esta presentacin describiremos a los sindromes clnicos que cursan con hematuria glomerular, y sus principales caractersticas clnicas; analizando con mayor detalle el Sd. Nefrtico y la GNRP, sus etiologas principales y algunos elementos del manejo teraputico, con principal nfasis en la aproximacin diagnstica. HEMATURIA GLOMERULAR AISLADA PERSISTENTE: Definicin Presencia de hematuria de origen glomerular (con acantocitos, y ocasionalmente cilindros hemticos), sin otro elemento de inflamacin glomerular, es decir, sin HTA, ni edema, con proteinuria menor a 1 gm /24 hs, y funcin renal normal, estable. En caso de hematuria persistente, aislada, las posibilidades principales es que se trate de Glomerulonefritis por IgA (lo ms frecuente), enfermedad de membrana basal fina, Sd. de Alport, (raro) o el inicio de una glomerulonefritis crnica (< probable) (15) . Tambin puede tratarse de una GN Post-Streptoccica, con persistencia de hematuria. A continucacin se describirn brevemente: Nefropata por IgA: Enfermedad de Berger y sndrome de Shnlein-Henoch, se considern por algunos como espectro de una misma enfermedad, siendo Berger la forma limitada al rin. Es la Glomerulonefritis aguda ms frecuente. Se da entre los 15 y 35 aos, y es 3 veces ms frecuente en hombres, tiene tres patrones clnicos de presentacin: 1.Como hematuria macroscpica, 24 48 hs. posterior a cuadro respiratorio alto, asociado a dolor lumar. Hematuria dura 2 6 das, rara vez presenta HTA o deterioro de funcin renal, y tiene proteinuria mnima. Recurre hasta en un 50%. De esta forma se presenta un 40-50%.

2. Como hematuria microscpica, con proteinuria leve, detectada solo en Sed. Orina, por rutina. 30 40 % se presenta as. 3.Como Sd. Nefrtico (HTA, Edema, Hematuria), pudiendo evolucionar algunos de estos casos como GNRP. Se presentan as un 10 %. Generalmente cursan con proteinuria menor a 1-2 gm/24 hs,. Pocos desarrollan Sd. nefrtico (10 %) Existe un grupo de pacientes (20 40 %), que evoluciona con falla renal progresiva, llegando a IRT en 5 25 aos. Se ha detectado como factor de riesgo de esta evolucin la presencia de Sd. nefrtico o proteinuria > 1gm/24h, , edad, HTA, deterioro de la funcin renal, ausencia de hematuria macroscpica. Si no tiene ninguno de estos factores, tiene poca probabilidad de desarrollar falla renal, y no se ha demostrado que el tratamiento, en este grupo de bajo riesgo, altere la evolucin de la enfermedad. Al laboratorio, el complemento es generalmente normal, rara vez elevado. Existe aumento de IgA circulante entre un 30 50 %, sin ser especfico de esta enfermedad. Para el diagnstico, se requiere de biopsia renal, donde se identifican por inmunohistoqumica, la presencia de depsitos de IgA. Biopsia de piel carece de especificidad y de sensibilidad para diagnstico de enfermedad de Berger. Enfermedad de Membrana basal delgada Se produce por adelgazamiento difuso de la MB glomerular. Es una enfermedad hereditaria, y la causa ms frecuente de hematuria familiar benigna. Su pronstico es benigno, con rara evolucin a falla renal progresiva.(2) Nefritis hereditaria Enfermedad gentica, ligada a cromosoma X, que se manifiesta con enfermedad renal progresiva, sordera y alteraciones oftalmolgicas. Generalmente se inicia a los 5 aos, con hematuria aislada, a veces macroscpica, con compromiso progresivo pero lento de funcin renal, llevando a IRT entre 16 35 aos del diagnstico. Solo se presenta en hombres (mujeres son portadoras). No tiene tratamiento demostradamente til.Inhibidores de la ECA pueden disminuir progresin de enfermedad (2) Recomendaciones de enfrentamiento ante hematuria glomerular aislada: Existen muchas causas de hematuria aislada transiente (ejercicio extremo, infecciones, etc). Si no tiene otros elementos (HTA, Edema, proteinuria ni falla renal) slo debe ser reevaluado en algunos meses. En caso de ser persistente, se debe tener en cuenta lo siguiente: *Nefropata por IgA es la causa ms frecuente de hematuria glomerular aislada persistente, que cuando carece de factores de mal pronstico como HTA, Edad avanzada, alteracin de funcin renal, o proteinuria > 1, gm el tratamiento no afecta su evolucin (y por lo tanto, diagnstico tampoco) *Enfermedad de MB fina es benigna. *Nefritis hereditaria es rarsima, y sin tratamiento eficaz. Por lo tanto es una recomendacin vlida que cuando no se presentan los factores de riesgo mencionados, slo se observe a este grupo de pacientes, no realizar biopsia, y controlar peridicamente con Sed. de orina, proteinuria, funcin renal, y PA. y realizar estudio serolgico bsico para descartar otras glomerulopatas iniciales (primarias o secundarias). En caso de aparicin, o presencia desde el principio de proteinuria > 1 gm / 24 hrs, edema, HTA, o disfuncin renal, se recomienda realizar biopsia renal (16). GLOMERULONEFRITIS CRNICA Definicin Sndrome caracterizado por proteinuria y/o hematuria persistente, asociado a insuficiencia renal que progresa lentamente en aos (3) Muchas de las glomerulopatas se pueden presentar de esta forma. El estudio incluye serologa, medicin de complemento, y generalmente se debe terminar en Biopsia renal para

confirmar diagnstico. SNDROME NEFRTICO Definicin Se define como las manifestaciones clnicas secundarias a inflamacin glomerular aguda, caracterizada por hematuria con hemates dismrficos y cilindros hemticos, asociado generalmente a hipertensin arterial, proteinuria de rango variable, edema perifrico y cierto grado de disfuncin renal (4) Etiologa Mltiples. La ms frecuente, post-infecciosa, principalmente post-streptoccica, la cual es el prototipo de Sd. Nefrtico agudo. Se ha descrito tambin secundario a infecciones por otras bacterias (Neumococo, S.aureus, EBSA), virus (Hep. B y C; HIV; CMV), e infecciones parasitarias. Generalmente es de inicio brusco y de curso autolimitado. Clnica y laboratorio Para definir como Sd. Nefrtico, aparte de la hematuria glomerular, se requiere necesariamente de algunos de los otros elementos como HTA o edema, que reflejan inflamacin glomerular aguda. Analizaremos con ms detalle la glomerulonefritis post- streptoccica, como prototipo de Sd. Nefrtico agudo. Glomerulonefritis post-streptoccica. Etiologa Causado por diferentes cepas de estreptococo B-hemoltico grupo A, principalmente cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea). Existen al menos otras 8 cepas, menos frecuentemente involucradas. Epidemiologa Afecta principalmente nios, 2-10 aos, (algo ms frecuente en hombres), pero tambin puede afectar adultos y nios menores de 2 aos. En caso de epidemias, la incidencia puede llegar hasta 5 10 % post-faringitis, y hasta 25 % post-imptigo(5,). Fisiopatologa No se conoce an en forma exacta. Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere participacin de complejos inmunes; no se sabe si formados in situ, o por depsito de CI circulantes(46). Evidencia reciente sugieren que uno o ms antgenos del estreptococo con afinidad por estructuras glomerulares se fijan al glomrulo durante la infeccin, seguidos 10 a 14 das despus por respuesta inmune del husped, donde los Ac. se fijan al antgeno(6) . Existen 3 antgenos involucrados. Clnica Cuadro clnico muy variable, desde cuadro subclnico con hematuria microscpica detectada solo ante screening y leve proteinuria, hasta sndrome nefrtico completo, con hematuria macroscpica, edema, HTA y falla renal. (8)Proteinuria es generalmente de leve cuanta, presentndose con rango nefrtico en menos del 5 % de los casos. Se presenta entre 7 das hasta 12 semanas despus de cuadro infeccioso, con perodo de latencia promedio de 10 das post- faringitis, y 15 21 das post-imptigo.(8) Laboratorio Los siguientes son los hallazgos tpicos: * C3 y CH50 (componente hemoltico de complemento) disminuido, con C4 normal o mnimamente

disminuido. Vuelve a valores normales entre 6-8sems.(13) Persistencia de valores bajos por plazo mayor a 8 semanas, debe hacer plantear dx. diferencial con nefritis lpica o glomerulonefritis mesangiocapilar (hipocomplementmica) * Creatinina, normal o levemente aumentada (1 2 mg/dL). * Presencia de crioglobulinas mixtas. * Hipergammaglobulinemia transitoria. Diagnstico Ante cuadro clnico compatible, y evolucin tpica, basta la confirmacin de infeccin reciente por Streptococo grupo A, para apoyar diagnstico, siendo necesario la Biopsia renal slo en casos de evolucin trpida hacia una glomerulonefritis rpidamente progresiva, o duda diagnstica importante. Estudio serolgico: Es una forma confiable de confirmar infeccin estreptoccica. Existen varios tipos de anticuerpos, los cuales en conjunto estn presentes en > 90 %. Estos son: Antiestreptolisina O (ASO). Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsa B). Antiestreptokinasa (AKAsa). Antidinucleotidasa y Adenina (antiDNAsa). Antihialuronidasa (Ahasa). En caso de sospecha de infeccin faringoamigdaliana, ASO, Anti- DNAsa, o anti-Hasa tienen alta especificidad (>95 %) y sensibilidad. Sin embargo, ante infeccin cutnea, ASO est presente solo en un 50%, probablemente por inactivacin de antgeno por lpidos de la piel . Por lo tanto, en estos casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa. Ttulos de Ac. se eleva a los 7 das, con peak al mes, y vuelve a valores normales entre 3 4 meses. Cultivos: Son de poca utilidad, ya que muchas veces estn negativos al momento de presentarse la enfermedad renal. Biopsia renal: Generalmente no es necesaria cuando cuadro clnico, antecedente infeccioso y serologa estn presentes. En caso contrario, o ante evolucin trpida, se debe solicitar. Evolucin Generalmente es de curso agudo, con resolucin espontnea. Resolucin clnica generalmente rpida, con normalizacin de diuresis y presin arterial dentro de 1 2 semanas, y normalizacin de creatinina en 4 semanas(9). Resolucin de hematuria entre 3-6 meses, pero proteinuria leve puede durar hasta 3 aos en un 15 %, y hasta 10 aos en un 2 % (10). Existe un grupo de paciente con evolucin trpida, con deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal, presentando el cuadro clnico de glomerulonefritis rpidamente progresiva o crecntica, que se describir posteriormente. Pronstico a largo plazo La mayora de los pacientes, particularmente los nios, presentan recuperacin completa. Sin embargo, a largo plazo, algunos pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e Insuficiencia renal progresiva, hasta 10 40 aos posterior al episodio. (11,12). En la biopsia de esos paciente se ha encontrado glomeruloesclerosis. Se ha planteado como hiptesis, que luego de GNA, permanecen algunos nefrones irreversiblemente daados, los normales compensan su funcin con hiperfiltracin, desarrollando a largo plazo glomeruloesclerosis, y falla renal progresiva. La otra posibilidad, es que aquellos con falla renal progresiva hayan sido desde el primer momento, una glomerulonefritis mesangiocapilar, falsamente diagnosticada como postestreptoccica (9). Tratamiento

Debe ser tratamiento de soporte, enfocndose en medidas contra sobrecarga de volumen e HTA con diurticos e hipotensores. En caso necesario, dilisis. Terapia inmunosupresora no modifica curso de enfermedad. ATB no modifica curso de enfermedad, pero si disminuye contagiosidad. GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) O CRESCENTICA. Definicin Sndrome clnico caracterizado por signos de glomerulonefritis, es decir, hematuria glomerular, proteinuria y cilindros hemticos, y un deterioro rpido de la funcin renal que de no mediar tratamiento puede llevar a insuficiencia renal terminal en un perodo de das a semanas. Algunos autores lo han definido arbitrariamente como prdida de funcin renal mayor al 50 % en < de 3 meses en contexto de inflamacin glomerular. Patologa El patrn histopatolgico relacionado muestra presencia de crecientes en ms del 50 % de los glomrulos. Estas crecientes resultan de la proliferacin de clulas epiteliales perietales, fagocitos mononucleares y fibroblastos dentro de la cpsula de Bowman.(13) Clnica En general, es de inicio ms insidioso que el Sd. Nefrtico agudo, y es menos frecuente la HTA y el edema. Siempre estn presente la hematuria glomerular, y proteinuria de rango variable, siendo nefrtica en menos del 30 % de los casos. Puede manifestarse solo con estos hallazgos nefrolgicos, o con otros signos cuando est en el contexto de una enfermedad sistmica. Se puede presentar en tres escenarios clnicos principales: Inicialmente como Sd. nefrtico, pero que evoluciona de forma no autolimitada, y con deterioro progresivo de la funcin renal. Paciente con falla renal aguda , en el cual se detecta sedimento urinario inflamatorio ( activo ), con o sin alteraciones extrarrenales asociadas. Como aparicin y progresin de la falla renal, con hematuria glomerular, en un paciente con enfermedad sistmica. Clasificacin Este sndrome es causado por una amplia gamma de enfermedades, tanto sistmicas como limitadas al rin. Se ha clasificado desde un punto de vista patolgico segn la presencia o ausencia de depsitos inmunes, y de su patrn de distribucin a la inmunofluorescencia, clasificndose en 3 grupos principales: * GNRP mediada por Ac. anti.Membrana-basal. * GNRP mediada por complejos inmunes. * GNRP pauciinmune. ltimamente, se modific esta clasificacin segn la presencia o ausencia de 2 marcadores serolgicos. * Ac. anti-Membrana Basal Glomerular (Ac-MB) * Anticuerpos anti citoplasma de Neutrfilos (ANCA). Determinando as 4 tipos de GNRP ( que incluyen la clasificacin anterior). En el siguiente cuadro se presentan los 4 tipos de GNRP, el patrn serolgico que las define, el patrn de inmunofluorescencia que se relaciona a ellas, su proporcin dentro del total de GNRP y las principales enfermedades, ya sea limitadas al rin o sistmicas que se pueden manifestar con cada tipo de GNRP. Tipo Patrn serolgico % Clasificacin segn IF Patrn de IF. Enfermedad limitada al rin Enfermedad sistmica.

Anti-MB (+) ANCA (-) Anti-MB (-) ANCA (-)

10 GNRP mediada por Lineal 20 Ac. anti MBG.

-Enfermedad antiMB glomerular

- Sd. Goodpasture

40 GNRP mediada por Moteado - Enfermedad por 50 Complejos IgA (Berger). inmunes. - GN Mesangiocapilar Tipo I y II. - GN membranosa (muy raro).

Anti-MB (-) 40 GNRP ANCA (+) 50 pauciinmune.

Ausencia -GNRP ANCA (+) limitada al rin.

- GNPostestreptoccica. - LES - Crioglobulinemia esencial mixta. - EBSA - Prpura de Shenoch. - Infecciones crnicas. -Poliangeitis microscpica. -Vasculitis de Wegener - Sd. Shurg-Strauss. - Vasculitis ANCA (+) asociada a drogas.

A continuacin, se describirn los principales elementos de los distintos tipos de GNRP. GNRP Tipo 1 y tipo 4: (GNRP mediada por Ac.anti-MB glomerular.) Incluye la enfermedad anti-Membrana Basal glomerular, cuando es limitada al rin, y al Sndrome de Goodpasture, cuando presenta hemorragia alveolar. Corresponde aproximadamente al 5 % del total de GNRP, y al 1 % de las glomerulonefritis en general. Se presenta con peak bimodal, entre 5 - 30 a, y entre 50 60 aos. Es 6 veces ms frecuente en hombres. Clnicamente es variable, desde hematuria microscpica, hasta GNRP, con falla renal en 3-4 semanas, hemoptisis y anemia. Ocasionalmente proteinuria en rango nefrtico, e HTA. Sn tratamiento, un 80 % derivar en I.R.Terminal en 1 ao. La mayora presenta Ac. anti-MB circulantes, (> 90 %), que se mantiene positivo por meses, con complemento srico normal. Hasta un 20 30 % tiene adems ANCA , clasificndose como grupo especial, que presenta mejor respuesta a tratamiento inmunosupresor (GNRP tipo 4).(17) GNRP Tipo 2 ( GNRP mediada por complejos inmunes) Incluye todas las patologas sistmicas y limitadas al rin mencionadas en la tabla previa. No tienen ANCA ni AC. Anti-MB circulantes. Describiremos los elementos principales de algunas de ellas: Patologas sistmicas que cursan con GNRP tipo 2: Crioglobulinemia esencial mixta: Vasculitis sistmica de vaso pequeo, asociada a infeccin crnica por virus hepatitis C (en un 80 %). Ms frecuente en mujeres de edad media. Clnicamente se presenta con prpura (90%), artralgias, y GNRP en un 50 %. Es raro el compromiso pulmonar. Permite realizar el diagnstico la presencia de complemento bajo, principalmente C4, y crioglobulinas tipo I y II. Apoya tambin el diagnstico la presencia de ac.-VHC. (1,19) Prpura de Shnlein-Henoch: Vasculitis de vaso pequeo, generalmente de nios, alrededor de 5 aos. Aparece comnmente post-cuadro respiratorio alto. Clnicamente con lesiones cutneas (90 %), artralgias, GNRP en 50 %, y clicos intestinales o isquemia mesentrica en hasta un 60 %. Raro compromiso pulmonar. (1,19) Lupus Eritematoso sistmico: Produce distintos tipos de dao glomerular, con distintas manifestaciones clnicas,

pronstico y tratamiento. Los tipo III y IV de la clasificacin de WHO evolucionan con GNRP, y requieren tratamiento agresivo. Predice dao glomerular, niveles de complemento bajo y ac.dsDNA. Generalmente es necesario realizar biopsia renal para caracterizar tipo de nefritis lpica, y planificar tratamiento. (19) GNRP tipo 2 limitadas al rin: Glomerulonefritis membranoproliferativa, mesangiocapilar o hipocomplementmica: Generalmente se presenta en nios y adultos jvenes. Se divide en 2 tipos. Tipo 1: Puede ser secundario a infecciones, tumores, o enfermedades autoinmunes; o bien primario. Generalmente es de evolucin benigna (85 %), con funcin renal levemente alterada. Se puede manifestar como Sd. Nefrtico, o hematuria microscpica. Rara vez GNRP. Tipo 2: es una enfermedad autoinmune, que se debe a IgG contra convertasa de C3 ( que lo inactiva), provocando activacin descontrolada de C3, formacin de CI, y dao glomerular. Generalmente se manifiesta como Sd. Nefrtico, Sd. Nefrtico, y en algunos, como GNRP. Evolucin menos favorable que tipo 1, con IRT entre 5 10 a.(3) Nefropata por IgA o enfermedad de Berger: Ya fue descrita. Puede producir GNRP hasta en un 10 %. GNRP Tipo 3 ( GNRP pauciinmune.) Ya se mencionaron las principales causas en la tabla anterior. La mayora de las veces est en el contexto de una Vasculitis sistmica, no se entrar en detalles en esta presentacin. GNRP pauciinmune limitada al rin: Al igual que en las GNRP pauciinmune asociada a Vasculitis tiene ANCA (en este caso p-ANCA), ausencia de ac- antiMB, y complemento normal. Algunos piensan que son el espectro de una misma enfermedad con PAM, en estadios diferentes. El manejo y evolucin desde el punto de vista renal, son similares. (3) Aproximacin diagnstica de GNRP: Al enfrentarse a un paciente con un cuadro clnico compatible con GNRP, debemos preocuparnos de establecer un diagnstico precoz de la etiologa, de tal forma de iniciar un tratamiento lo antes posible. La precocidad del tratamiento va a ser uno de los factores pronsticos ms importante de la funcin renal futura. La aproximacin diagnstica que se entrega a continuacin tambin puede ser utilizada ante un sndrome nefrtico agudo, principalmente si no cumple los elementos tpicos de la glomerulonefritis post-streptoccica. En primer lugar, debemos descubrir con una buena anamnesis, examen fsico y exmenes de laboratorio bsicos, si se trata de una enfermedad limitada al rin o parte de una enfermedad sistmica. Si tiene elementos clnicos o de laboratorio extrarenales, segn los hallazgos, podemos intentar agruparlos en 4 grupos principales, y aproximarse posteriormente a las etiologas agrupadas segn esos hallazgos. Estos grupos no tienen sntomas patognomnicos, ni tampoco son excluyentes entre si, y solo pretenden orientar el enfoque diagnstico. - Vasculitis Sistmicas Debe sospecharse en todo paciente con GNRP con sntomas extrarrenales, principalmente si presenta compromiso de nervios perifricos, alteraciones cutneas (prpura palpable), lesiones isqumicas mltiples etc. Sospechado este diagnstico, se puede avanzar evaluando la presencia de ANCA, presente en los 4 tipos de vasculitis ms frecuentemente involucradas en GNRP (Wegener, PAMicroscpica, Shurg-Strauss y vasculitis ANCA + asociada a drogas). En caso de ausencia de ANCA, evaluar complemento y presencia de crioglobulinas, para descartar crioglobulinemias esencial mixta. Si todos estos elementos son (-), debe sospecharse y evaluarse otro dx. fuera de vasculitis,; sin embargo, an puede ser vasculitis, con serologa (-);y el diagnstico final lo otorgar la biopsia renal, o de otro rgano comprometido. - Sd. Rin-Pulmn: Es un sndrome caracterizado por la presencia concomitante de glomerulonefritis (hematuria glomerular, con cierto grado de falla renal) y de hemorragia alveolar difusa (manifestada con

infiltrados pulmonares bilaterales y hemoptisis en la mitad de los casos, junto a una difusin de monxido de carbono aumentada o LBA con macrfagos marcados con hemosiderina). Tambin algunos autores incluyen el compromiso granulomatoso de la V. Wegener dentro de este sndrome. Las causas ms frecuentes de este sndrome son: -> Poliangeitis Microscpica (la ms fcte) -> V. Wegener. -> V. Schurg-Strauss (raro) -> Vasculitis ANCA (+) asociada a drogas.

- Vasculitis sistmicas ANCA (+) - Sd. Goodpasture. - LES (y otras enfermedades del tejido conectivo)

Debe distinguirse este sindrome, de otras causas de dao o infiltrados pulmonares en el contexto de GNRP, como por ejemplo infecciones, congestin pulmonar, etc. Luego de confirmar la existencia de Sd. Rin pulmn, nos podemos acercar al diagnstico preciso mediante ANCA, Ac.anti-MBGlomerular, C3 y ANA. (ver algoritmo) - Enfermedades del tejido conectivo: Debe sospecharse en todo paciente con GNRP, y sntomas extrasistmicos, principalmente ante la presencia de artralgias o artritis, alteraciones cutneas, poliserositis, fenmenos autoinmunes hematolgicos, etc. Apoya su diagnstico la presencia de ANA, y marcadores serolgicos especficos. Muchas veces, se presenta con pocos sntomas, presentes tambin en vasculitis o infecciones, y ser solo la serologa, o la biopsia, la que confirmar el diagnstico - Infecciones: Siempre debe sospecharse, y descartarse ante elementos clnicos que la sugieran, dado la necesidad de tratamiento antibitico, que en la mayora influye en la evolucin de la GNRP; y adems, debido a que un tratamiento inmunoupresor agresivo puede incendiar una infeccin oculta. Las infecciones ms frecuentemente involucradas son la EBSA, la glomerulonefritis post-estreptoccica, infecciones virales (VHC, VHB, HIV, otros), e infecciones crnicas de shunt ventrculo peritoneal, osteomielitis crnica, etc. A continuacin, mostramos un algoritmo sugerido como aproximacin de estudio, para un paciente con manifestaciones extrarrenales en el contexto de GNRP

Si no tiene elementos extrarrenales, y por lo tanto, es una enfermedad limitada al rin, se debe iniciar el estudio evaluando presencia de ANCA, Ac-MB, niveles de complemento, y presencia de ANA. Segn el resultado de estos marcadores, se continuar el estudio. A continuacin, otro algoritmo sugerido para enfocar el estudio de un paciente sin manifestaciones extrarrenales (aunque tambin vlido cuando stas estn presentes)

De esta forma, se puede aproximar en forma significativa el diagnstico especfico de la enfermedad subyacente. En algunos casos, no ser necesaria la biopsia renal, como por ejemplo, Sd. Goodpasture con clnica tpica, y Ac. antiMB (+), Vasculitis de Wegener con cuadro tpico y c-ANCA (+), EBSA con HC (+) y ecocardiograma (+), etc. Sin embargo, en muchos casos va a ser necesario llegar a la biopsia renal para establecer el diagnstico de certeza. Si la condicin del paciente no lo permite, se debe diferir, inicindose inmunosupresores y corticoides inicialmente emprico, realizndose biopsia renal una vez estabilizado el paciente. Tratamiento Es fundamental el inicio de tratamiento precoz. A mayor precocidad, mayor probabilidad y grado de recuperacin de funcin renal. Los pilares del tratamiento son los corticoides, frmacos inmunosupresores, citotxicos y la plasmafresis en algunos casos. Corticoides: Existe evidencia que pueden ser tiles, tanto slos como en combinacin con ciclofosfamida. En casos ms severos, se recomienda administracin en pulsos (0.5 1 gm /da x 3 das), seguido de prednisona vo, 1 mg/Kg/da. (3,4,18) Ciclofosfamida: Utilidad sugerida por mltiples estudio no controlados. Utilidad vara segn enfermedad especfica. Dosis habitual es de 1.5 2 mg/Kg/da. Pulso ev. mensual sera menos txico, pero solo se ha demostrado eficacia similar a vo. en nefritis lpica. Otros inmunodepresores: En fase de remisin, se ha intentado uso de otros inmunodepresores menos txicos, como metotrexato, azatioprina etc, con resultados variables. Plasmafresis: Mayor evidencia de utilidad en enfermedad anti-MB glomerular y Sd. Goodpasture. En Wegener y PAM, solo til ante hemorragia pulmonar, o en paciente en dilisis. A continuacin, se mencionan algunos elementos del tratamiento especfico de algunas GNRP.(3,4,18) Wegener y poliarteritis microscpica Principios teraputicos y respuesta es similar entre ellas. Tratamiento debe ser instaurado desde el inicio con ciclofosfamida ms corticoides. Estudios han mostrado clara ventaja de esta combinacin (85 90 % respuesta, con remisin completa > 75 %), v/s Prednisona sola Dosis aprobada: Prednisona 1 mg / Kg / da Ciclofosfamida 1,5 2 mg / Kg / da.

. Existe discusin si pulso de ciclofosfamida mensual (que se asocia a menor toxicidad), sea igual de eficaz que vo. A diferencia de Goodpasture, paciente que ya requieren dilisis, an mantienen una alta tasa de respuesta: hasta 55 90 % recupera funcin renal suficiente para suspender dilisis, y 40 70 % permanece sin requerimientos de dilisis por 2 3 aos. Plasmafresis no otorgara beneficio a terapia standard (20), salvo en pacientes que estn en dilisis, o en aquellos con hemorragia alveolar o presencia concomitante de Ac-MBG.

En esas situaciones se recomienda administrar corticoides como pulso de metilprednisolona ev. , y dosis mayores de ciclofosfamida vo. (1, 19) Enfermedad anti-Mbglomerular y Sd. Goodpsture Sin tratamiento presentan rpida evolucin a I.R.Terminal. Trabajos no controlados, sugieren utilidad aproximada de 40 % al agregar plasmafresis, en prevenir IRT. Por lo tanto, y dado gravedad del cuadro sin tratamiento, el esquema sugerido es: -Plasmafresis, ms -Pulso de metilprednisolona por 3 das (30 mg/Kg/da) seguido de prednisona oral., ms -Ciclofosfamida vo, 2 mg/Kg/da. Solo tratar si creatinina es < 5 mg/dL ,(dado alta falla de respuesta ante creatinina mayor). No tratar si creatinina es > 5 7 mg/dL, excepto si existe ANCA concomitante, ya que este grupo responde mejor a tratamiento. Siempre tratar si existe hemorragia pulmonar (independiente de creatinina). Nefritis Lpica (4,19,20) Tratamiento va a depender del tipo histolgico, y del grado de falla renal. Tipo I (normal): Sin tratamiento Tipo II Buen pronstico. Generalmente existe inclinacin por no tratar. Algunos casos evolucionan a formas ms agresivas, por lo que algunos autores recomiendan tratarlos con prednisona vo. Tipo III y IV Se tratan con pulso de metilprednisolona ev, combinado con ciclofosfamida (francamente mejor que corticoides solos). Se ha demostrado, en nefritis lpica, que pulso de ciclofosfamida ev mensual tiene igual eficacia que vo, y es menos txica. Tipo V tratamiento con prednisona vo, con excelente respuesta.. Es discutido necesidad de agregar otro inmunosupresor. Plasmafresis no tiene utilidad en nefritis lpica. (4,19,20) BIBLIOGRAFA
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