SINDROME NEFROTICO

Signos y síntomas generados por la alteración patológica del glomérulo, es decir una glomerulopatía, que se
manifiesta por el aumento de la permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas plasmáticas. Se caracteriza por:

 Edema generalizado
 Proteinuria mayor de 3.5g/24hs
 Hipoalbuminemia menor de 3g/Dl
 Dislipidemia
 Lipiduria

ETIOLOGIA

Pueden ser:

 PRIMARIAS: el compromiso inflamatorio y/o inmunológico afecta exclusivamente al glomérulo. Las

variedades no proliferativas son las responsables del sme nefrótico primario.
 SECUNDARIAS: se deben a enfermedades sistémicas que secundariamente comprometen el glomérulo,
como lupus eritematoso sistémico, DBT, enfermedades infecciosas, etc.

FISIOPATOLOGIA

El daño glomerular genera, por aumento de la permeabilidad capilar glomerular, perdida de proteínas. Se produce
hipoalbuminemia y descenso de la presión oncotica del plasma. Como resultado, el agua del espacio intravascular se
transloca hacia el espacio extravascular generando edema y disminución del volumen intravascular. La contracción
en el volumen arterial efectivo pone en marcha mecanismos de señales intrarrenales con activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona produciendo retención de agua y sodio a nivel tubular renal. Esta respuesta renal
normal conduce a una mayor dilución de las concentraciones de proteínas plasmáticas exagerando así la reducción
de la presión oncótica del plasma y aumentando la formación de edemas lo cual lleva a la anasarca.

La proteinuria mayor de 3,5 g/24 horas, denominada de rango nefrótico, es de tipo glomerular y puede ser de alta o
baja selectividad dependiendo del tipo de glomerulopatía; la glomerulopatía de cambios mínimos, por ejemplo, se
asocia con proteinuria de alta selectividad. En el SN, además de la pérdida predominante de albúmina, hay
numerosas proteínas plasmáticas transportadoras de metales y hormonas que se pierden por orina, como la
transferrina, la proteína transportadora de vitamina D3, la globulina ligadora de hormona tiroidea y la proteína
ligadora de cortisol. También se pierde antitrombina III e inmunoglobulinas y factores del complemento.

La dislipidemia en el SN se expresa como aumento del colesterol total, VLDL, LDL y triglicéridos y apolipoproteínas.
Sus valores se correlacionan de manera inversa con el nivel de albumina plasmática: aumentan los lípidos a medida
que esta disminuye. El estímulo en la síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas, sobre todo la apoB, parece ser
el disparador de los trastornos lipídicos.

El motivo de consulta habitual en el SN es el edema, que es frío, blando y deja signo de godet o fóvea. Inicialmente
se deposita en los tobillos y progresa a la región alrededor de los ojos (párpados). Cuando se hace permanente se
evidencia como edema facial (facies abotagada), sacro, etc. Finalmente, se extiende constituyendo el edema
generalizado o anasarca, con derrame en las serosas pericárdica, pleural y peritoneal, que origina disnea y distensión
abdominal. En los adultos, una retención de hasta 4 litros de agua y sal no es evidenciable clínicamente y solo se
expresa como ganancia de peso.
El SN es una de las causas mas frecuentes de anasarca junto a la insuficiencia cardiaca descompensada, las
hepatopatías crónicas difusas en estadio cirrótico y las enteropatías perdedoras de proteínas. La anamnesis debe
estar dirigida hacia los antecedentes y la presentación clínica de estas patologías para poder establecer así el
diagnostico diferencial entre ellas.
Ante un paciente joven, que se reconoce como sano y sin antecedentes de importancia, que consulta por edema
generalizado de rápido desarrollo, debe pensarse en el SN como diagnostico más probable.
La tensión arterial (TA) se encuentra predominantemente baja o normal, en el SN puro y se correlaciona con la
presión venosa yugular, poniendo en evidencia la hipovolemia.
La presencia de xantomas en la piel de cara, miembros inferiores, etc., (máculas o pápulas formadas por histiocitos
cargados de lípidos) se asocian con la dislipidemia. En las uñas pueden aparecer unas bandas blanquecinas
transversales ocasionadas por la hipoalbuminemia.
HALLAZGOS DE LABORATORIO

Exámenes que deben solicitarse:

 Determinación de proteinuria de 24 horas: un valor mayor de 3,5 g/24 horas es llamado de rango nefrótico
por que puede estar presente en ausencia de hipoalbuminemia, sin constituir un SN.
 Proteinograma electroforético: presenta hipoproteinemia (<6g/dl) con hipoalbuminemia (<3g/dl); alfa 1 y 2,
normal o disminuida; beta globulina: aumentada; gammaglobulina: normal o disminuida en el SN primario.
El aumento de la gammaglobulina y la presencia de componentes monoclonales deben orientar el
diagnostico hacia SN secundario, por ejemplo, lupus o amiloidosis.
 Lipidograma electroforético: aumento del colesterol total, HDL y LDL y triglicéridos.
 Orina completa: en el examen físico-químico se observa aumento de proteínas expresado en cruces (rango
de 0 a 4 +). En el sedimento pueden observarse diferentes cilindros patológicos propios de la glomerulopatía
subyacente. Se denomina “sedimento nefrótico” a aquel con cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y/o
gotas de grasa libre como elementos típicos y característicos.
 Uroproteinograma electroforético: permitirá determinar la proteinuria glomerular y determinar su
selectividad.
Además debe evaluarse la función renal a través del clearance de creatinina que sirve como orientador sobre el tipo
de glomerulopatia subyacente y como factor pronostico.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Realizado el diagnostico de síndrome nefrótico, para investigar la existencia de causas secundarias se requieren
otros exámenes como colagenograma con factor antinuclear (FAN), anti-DNA, células LE, crioglobulinas, anticuerpos
contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) y determinaciones de serología viral (HBsAG, anti-HCV, anti-HIV).
Por ser la causa del SN la enfermedad glomerular ya sea primaria o secundaria, para arribar al diagnostico etiológico
se requiere información anatomopatológica de una muestra de tejido renal a través de una punción-biopsia renal.
BIOPSIA RENAL
La punción-biopsia renal (PBR) tiene indicación en el SN del adulto y en niños mayores de 10 años. Puede
exceptuarse en pacientes con alta probabilidad de amiloidosis tanto primaria como secundaria (el diagnostico se
confirma por biopsia de la mucosa rectal, la encía o la grasa subcutánea) o con diabetes mellitus con retinopatía y/o
polineuropatía diabética. En niños menores de 10 años sin hematuria y sin otros datos clínicos relevantes, el
tratamiento se puede iniciar con esteroides sin realización de PBR previa).
Se realiza con control ecográfico y el diagnóstico de la glomerulopatía se establece mediante el estudio con
microscopia óptica, inmunohistoquímica, inmunofluorescencia y microscopia electrónica.
COMPLICACIONES

Infecciosas

1) Mecanicas: la acumulación de líquido en los miembros inferiores, peritoneo y pleura pueden sobreinfectarse
2) Inmunologicos: baja cc de IgG, por la pérdida urinaria y disminución de su síntesis, anormalidades en el
complemento serico dado que el factor B, crucial en la via alterna del complemento, de bajo peso molecular,
se pierde en la orina y disminuye su cc en sangre favoreciendo las infecciones bacterianas, en especial por
neumococo.
3) Deficit de transferrina: esencial para el funcionamiento de los linfocitos y a la vez transportadora de varias
sustancias, entre ellas el cinc, con la consiguiente afección del funcionamiento de la hormona tímida que
depende de este.

Las complicaciones infecciosas más frecuentes son:

 Peritonitis bacteriana frecuente en niños

 Celulitis
  Infecciones del tracto urinario
 Infecciones virales

Tromboembolicas

El SN se asocia con un estado de hipercoagulabilidad de origen multifactorial, que puede producir trombosis venosas
y arteriales en distintas localizaciones. En la vena renal se manifiesta como un hallazgo de estudios por imágenes o
se presenta con dolor del lado del riñón comprometido, dolor en el flanco y hematuria, en la vena iliaca, femoral, o
en las arterias coronarias y cerebrales.

Renales

La insuficiencia renal aguda en el SN se puede presentar como una necrosis tubular aguda por isquemia renal
secundaria a hipovolemia severa. Las glomerulopatias con SN persistente tienen riesgo de progresar a crónica, con
excepción de la lesión de cambios mínimos. Esta progresión es variable, depende de la etiología, el tipo de
glomerulopatia, la edad de inicio, la presencia de HTA y de la persistencia de la proteinuria en el tiempo.