Caractersticas Clnicas del Sindrome Nefrtico y Nefrtico Caractersticas Clnicas del Sindrome Nefrtico El sndrome nefrtico es un complejo clnico

caracterizado por:

proteinuria de >3,5 g por 1,73 m2 por 24 h (en la prctica, >3,0 a 3,5 g por 24 h), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria, y hipercoagulabilidad.

Caractersticas Clnicas del Sindrome Nefritico El sndrome nefritico es definido por:

hematuria (usualmente con eritrocitos dismrficos), y cilindros hemticos en el examen microscpico del sedimento urinario

Frecuentemente con uno o ms de los siguientes elementos:

proteinuria leve a moderada (proteinuria subnefrtica < 3,0 g por 24 h), edema, hipertensin, creatinina srica elevada, y oliguria (400 mL/da de orina).

Clasificacin de enfermedad glomerular de acuerdo a las caractersticas clnicas Glomerulonefritis focal Sedimento urinario activo sin insuficiencia renal o sndrome nefrtico Menores de 15 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa leve, nefropata por IgA, enfermedad con adelgazamiento de la membrana basal, nefritis hereditaria, prpura de Henoch-Schnlein, glomerulonefritis mesangial proliferativa 15 a 40 aos: nefropata por IgA, enfermedad con adelgazamiento de la membrana basal, lupus, nefritis hereditaria, glomerulonefritis mesangial proliferativa Mayores de 40 aos: nefropata por IgA Glomerulonefritis difusa Sedimento urinario activo insuficiencia renal y proteinuria variable, que puede incluir al sndrome nefrtico Menores de 15 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa, glomerulonefritis membranoproliferativa

15 a 40 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa, lupus, glomerulonefritis rpidamente progresiva, glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis membranoproliferativa Mayores de 40 aos: Glomerulonefritis rpidamente progresiva, vasculitis (incluyendo crioglobulinemia mixta), glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis postinfecciosa Sndrome nefrtico Proteinuria importante, sedimento inspido con hematuria leve en algunas oportunidades Menores de 15 aos: enfermedad a cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal, glomerulonefritis proliferativa mesangial 15 a 40 aos: Focal glomeruloesclerosis, enfermedad a cambios mnimos, neuropata membranosa (incluyendo lupus), nefropata diabtica, preeclampsia, glomerulonefritis postinfecciosa (estadio tardo) Mayores de 40 aos: glomeruloesclerosis focal, nefropata membranosa, nefropata diabtica, enfermedad a cambios mnimos, nefropata por IgA, amiloidosis primaria o enfermedad relacionadas por depsito de cadenas livianas (que puede ocurrir en el 15 a 20 % de los casos en pacientes mayores de 60 aos de edad), nefroesclerosis benigna, glomerulonefritis postinfecciosa (estadio tardo)

SNDROME NEFROTICO Y NEFRTICO

El compromiso glomerular se relaciona con un gran nmero de enfermedades sistmicas, y de lesiones locales del rin, llevando con frecuencia a un dao renal terminal. La forma de presentacin de estas enfermedades es como; 1-Sindrome nefrtico agudo. 2-Glomerulonefritis rpidamente progresiva. 3-Sindrome nefrtico. 4-Anormalidades asintomaticas del sedimento urinario. 5-Glomerulonefritis Crnica. SINDROME NEFRITICO AGUDO: El sndrome nefrtico agudo es la correlacin clnica de una inflamacin glomerular. En su forma ms dramtica se caracteriza por aparicin sbita, (das a semanas), falla renal aguda y oliguria. (< 400ml orina da). El flujo renal y la filtracin glomerular fallan como resultado de una obstruccin del capilar glomerular, por infiltracin de clulas inflamatorias y proliferacin de las clulas glomerulares. La filtracin y el flujo se comprometen por vasoconstriccin intrarenal y contraccin de las clulas mesangiales resultado del imbalance de las sustancias vasodilatadoras (oxido ntrico, prostaciclina) y vasoconstrictoras (leucotrienos, factor

activador de las plaquetas, tromboxanos, endotelinas). La expansin del volumen extracelular con edema, e hipertensin se produce por alteracin de la filtracin glomerular y alteracin del mecanismo reguladores del agua y el sodio. Por lesin de la pared glomerular el sedimento de orina informa cilindros de glbulos rojos, glbulos rojos dismorficos leucocitos y proteinuria < 3.5 gr en 24 hrs, la hematuria puede ser macroscopica. La correlacin histopatolgica clsica es la de una glomrulo nefritis proliferativa, la proliferacin inicialmente esta dada por infiltracin glomerular de neutrofilos,monocitos, y posteriormente proliferacin de clulas mesangiales y endoteliales (proliferacin endocapilar). En esta presentacin severa hay gran compromiso inflamatorio del glomrulo. Formas menos severas incluyen Glomrulo nefritis proliferativa difusa aguda Glomrulo nefritis proliferativa focal. Glomrulo nefritis mesangioproliferativa. La glomrulo nefritis rpidamente progresiva es la correlacin patolgica mas subaguda de la inflamacin glomerular. Los pacientes evolucionan en semanas con cambios del sedimento ya mencionados, proteinuria subnefrotica, oliguria, hipervolemia, edema e hipertensin. Existe una correlacin clnica en forma crecente que envuelve mas a los glomrulos con lesiones en forma de medialuna en el espacio de Bowman. Pueden presentarte en forma concomitante con el glomrulo nefritis rpidamente progresiva. El sndrome nefrtico puede se presentacin de una serie de glomerulopatias asociadas a enfermedades inmunolgicas, y que podran ser respuestas inflamatorias a complejos inmunolgicos circulantes y a antigenos pequeos, presentes en individuos presensibilizados. La lesin inmunolgica crnica lleva a una insuficiencia renal lentamente progresiva. ETIOLOGIA Y DX DIFERENCIAL: Pueden presentarte en relacin a una glomerulopatia primaria o secundaria complicacin de una enfermedad sistmica. El diagnostico temprano y la terapia rpida mejoran la evolucin de la enfermedad. La biopsia renal es el Gold Standard diagnostico, la microscopia de inmunofluorescencia es particularmente importante para identificar los 3 patrones del deposito de las inmunoglobulinas que definen 3 categoras diagnosticas: 1- Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes 2- Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal 3- Ausencia de inmunoglobulinas o pauci inmune glomrulo nefritis Mas del 70% de los pacientes con la sintomatologa de sndrome nefrtico tiene enfermedad mediada por complejos inmunes. La pauci inmune es el 30% de los pacientes y la de anticuerpos contra membrana basal menos del 1%.

Tres marcadores inmunolgicos son tiles para el diagnostico y podran evitar la biopsia renal: 1- Niveles de complemento C3 1- Ttulos de anticuerpos contra membrana basal 2- Anticuerpos citoplasmticos antineutrofilo ANCA El rin es el principal husped de los ataques por enfermedades de complejos inmunes, muchos se producen in situ, otros por atropamiento de los complejos inmunolgicos circulantes. Estos pacientes en forma tpica presentan un complemento bajo, y ttulos contra membrana y ANCA negativos. GLOMERULONEFRITIS POR COMPLEJOS INMUNES: Puede ser : 1- Idiopatico 2- Respuesta a un estimulo antigenico conocido (infeccin) 3- Parte de un complejo sistmico inmunolgico (LES, Crioglobulinemia) Pueden asociarse a enfermedades primarias como la glomrulo nefritis membrano proliferativa y la nefropatia por Ig A. GLOMERULONEFRITIS POST SREPTOCOCCICA: Prototipo de las nefritis por infeccin, muchos casos son espordicos, pueden presentarse en forma epidmica. Se desarrolla de 1 a 2 semanas despus de una faringitis o de una infeccin de la piel (imptigo), con cultivos para un estreptococo del grupo A beta hemoltico, los cultivos conocidos nefrticos incluyen el tipo M 1,2,4,12,18,25,49,55,57 y 60. Es mas frecuente en nios de 2 a 6 aos, y se ha hecho menos frecuente quizs por el amplio uso de antibiticos en la actualidad. Se presentan como un sndrome nefrtico con oliguria, o en diferentes grado de severidad, existen muchos casos que permanecen subclnicos. Los pacientes se presentan con hematuria, cefalea, sntomas generales como vomito, anorexia, nausea y debilidad, puede existir dolor lumbar asociado. Hay hipervolemia,edemas e hipertensin, menos del 5 % desarrolla un grado importante de proteinuria, la creatinina se eleva en forma leve, hay disminucin del complemento C3 y el C4 es normal. Pueden resolver en forma espontanea con el tratamiento antibitico. Un 90% tiene anticuerpo circulante contra el estreptococo. Al microscopio se encuentra una glomrulo nefritis proliferativa difusa, con depsitos granulares de IgG y C3. El tratamiento se enfoca en el manejo antibitico, reposo en cama, uso de diurticos, y medicamentos antihipertensivos, la hematuria puede persistir por ms de 1 ao, el pronstico es bueno. ANTICUERPOS CONTRA MEMBRANA BASAL: Se producen anticuerpos contra colgeno tipo IV, la presentacin como sndrome agudo es raro, 50-70% de los pacientes tiene compromiso pulmonar con hemorragia.

Conocido como sndrome de Good pasture. Raro con incidencia de 0.5 por milln, Hombres jvenes menores de 40 aos, se producen los anticuerpos contra la cadena alfa 3 del colgeno tipo IV, con una predisposicin gentica. Se presenta con hematuria, proteinuria y falla renal progresiva, la hemoptisis se presenta en forma previa al compromiso renal, la hipertensin no es usual, menos del 20% de los casos. El diagnostico se realiza con medicin de los anticuerpos contra membrana basal, loa cuales se encuentran en el 90% de los casos, pueden encontrarse por inmunofluorescencia en el 60 a 80% de los casos, pero el mejor mtodo diagnostico es la biopsia renal, que muestra una glomrulo nefritis proliferativa difusa. El tratamiento es con terapia inmunosupresora con corticoides, ciclofosfamida, azatioprina y plasmaferesis. GLOMERULONEFRITIS PAUCI INMUNE: Con mayor frecuencia por glomrulo nefritis creciente idiopatica limitada al rin, , poli arteritis nodosa microscpica, y granulomatosis de wegenner. Se produce lesiones crecientes mayores al 50% de los glomrulos, se superpone con los complejos ANCA posiblemente se traten de la misma enfermedad. La glomrulo nefritis creciente idiopatica limitada al rin es mas frecuentemente en ancianos, es mas frecuente en hombres, hay ANCA peri nucleares, complemento normal. Hay glomrulo nefritis necrotizante asociado al cuadro, hay en el microscopio abundantes acumulos de fibrina se trata con terapia inmunosupresora. SINDROME NEFROTICO: Se define como la excrecin de protenas por la orina superior a 3.5 gr. /1.73 m2 SCT / da. Se asocia a otros aspectos como la hiperlipoproteinemia, mayores ndices de infeccin y secuelas trombo embolicas. El mayor componente del sndrome es la proteinuria, que produce una hipoalbuminemia marcada, con sntomas asociados a ella. La proteinuria se presenta por alteracin de los mecanismos de barrera que impiden el paso de las protenas a nivel glomerular, adems de limitarse por el tamao, se limitan tambin por las cargas elctricas. Una mayor sntesis de protenas se requiere por parte del hgado, producindose entonces trastornos metablicos asociados. La formacin del edema se explicaba por la hiptesis de subllenado, es decir el paciente podra estar hipovolemico por la predistribucin del agua total en el espacio intersticial , interpretndose como hipovolemia lo cual desencadenara la estimulacin del sistema renina angiotensina, aldosterona, favoreciendo la retencin crnica de liquido y sal. Pero si as fuese por que el tratamiento con inhibidores de la ECA no ha dado resultado en todos los casos, y si se mantuviera el paciente euvolemico, por que persisten los sntomas?, estas dudas llevaron a la organizacin de una nueva teora se sobrellenado, y en la cual se ha encontrado la causa principal es una retencin primaria de sodio a nivel renal, lo cual conlleva a retencin de agua, y de esta manera a la conformacin de edema, que asociado a la hipoproteinemia conlleva a mayor desorden en la distribucin del agua entre el espacio intesiticial y espacio intravascular.

La hiperlipidemia se cree es consecuencia de una sntesis aumentada de lipoprotenas por parte del hgado, en un intento por alterar los cambios de la presin oncotica vascular, las LDL, VLDL y triglicridos son los que aumentan de forma mas importante, los HDL no se elevan. La hipercoagulabilidad se presenta como multifactorial, en parte asociado a las perdidas de antitrombina III, alteracin del equilibrio anticoagulante- procoagulante especialmente por las protenas C y S, hiperfibrinogenemia, alteracin de la fobrinolisis y aumento de la agregabilidad plaquetaria. Los pacientes pueden presentar trombosis de las arterias renales, as como trombosis venosa renal, adems de presentar trombosis venosa profunda, mayor riesgo de embolia pulmonar. Otras complicaciones metablicas son la anemia que es hipocromica y microcitica por trastornos del transporte del hierro, desnutricin proteica, hipocalcemia, disminucin en la capacidad de transporte de hormonas como la tiroidea, as como dificultad para el transporte de protenas que se fijan a protenas. Hay adems mayor ndice de infeccin relacionado con niveles bajos de ImG. ETIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: La proteinuria se puede presentar por mltiples mecanismos, existe proteinuria glomerular, proteinuria tubular y proteinuria por sobrecarga. 6 entidades producen el 90% de los sndromes nefroticos en adultos, son la enfermedad de cambios mnimos, la glomrulo esclerosis focal y segmentara, la glomerulopatia membranosa, la nefropatia diabtica, la amiloidosis, y la glomrulo nefritis membrana proliferativa. La biopsia renal es fundamental en diagnostico de la causa del sndrome nefrotico, orientando la terapia e influyendo en el pronostico. ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS: Corresponde al 80% de los casos en nios, y 20% de los adultos, se presentan con SD nefrotico y sedimento urinario benigno, hay hematuria microscpica en un 20- 30 % de los casos, la hipertensin y la insuficiencia renal son raros. Los estudios de inmunofluoreciencia son negativos, hay hipercelularidad mesangial, se asocia a infeccin respiratoria, y ataques de atopia, as como a medicamentos como aines y enfermedades linfoproliferativas. Requieren manejo con imnunosupresores especialmente corticoides, pero un alto porcentaje mejoran de forma espontnea. GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA: Compromiso segmentario o por secciones, o compromiso de menos del 50% del glomrulo es decir focal, hay una forma idiopatica, que corresponden a la 3 parte de los sndromes nefroticos en adultos. Hay hipertensin una insuficiencia renal moderada, hematuria y leucocitos en la orina. Hay esclerosis con material hialino al interior de los glomrulos, en esas reas hay cicatrices que colapsan los vasos glomerulares, los estudios de inmunofluorecencia son negativos, la etiologa se relaciona con la circulacin de factores no inmunoglobulinas, por lo cual el uso de plasmaferesis ha tenido alguna utilidad. Hay poca remisin con el tratamiento que se basa en corticoides, ciclofosfamida y ciclosporinas.

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA: 30 a 40% de los casos de SD nefrotico en adultos, mas frecuente en hombres mayores, hay hematuria microscpica, sin leucocitos, sin cilindros, pocos pacientes tiene hipertensin, hay adelgazamiento de la membrana basal, sin evidencia de inflamacin o proliferacin celular. Su patogenia no es claramente entendida, posiblemente sea por reacciones inmunolgicas, y se asocie a otro tipo de enfermedades sistmicas, hay resolucin en forma espontnea en un 405 de los pacientes, pero la historia natural se asocia con mltiples recadas de la enfermedad, llevando a un 10 a 20% de fallas renales, los corticoides no son tan tiles y el uso de ciclofosfamida, clrambucil y ciclosporina han dado mejores resultados. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA: Es una glomrulo nefritis mesangio capilar, con adelgazamiento de la membrana basal, y cambio proliferativos, hay 2 tipo una se caracteriza por depsitos subendoteliales y mesangiales de C3, ImG G o M, la tipo II o de depsitos densos, que generalmente son de C3. Se asocian a enfermedades crnicas sistmicas, as como a malignidad, un alto porcentaje resuelven en forma espontnea sin secuelas a nivel renal, TRATAMIENTO: En vuelve: 1- Manejo de la enfermedad de base. 2- Medidas generales para el control de la proteinuria 3- Manejo de las complicaciones Para el control de la proteinuria se han descrito el uso de los inhibidores de la ECA, los cuales han demostrado disminucin en la evolucin de la enfermedad con menor deterioro renal, y menor progresin a enfermedad terminal. Una medida mas es el uso de antiinflamatorios no esteroideos, pero el riesgo de progresin de la enfermedad es alto, favoreciendo la retencin primaria de agua y sodio as como la progresin de la nefritis. Se debe lograr una restriccin en la ingesta de sal que no exceda los 3gr de sal al da, un aporte total de protenas que no exceda 1 gr./ kg/ da, deben usarse medicamentos para reducir la hiperlipidemia como son las estatinas, y los pacientes deben idealmente anticoagularse si tiene evidencia de trombosis. Se debe buscar en forma sistematizada las infecciones y tratar de forma temprana. La adicin de diurticos ayuda a controlar la proterinuria, pero debe mantenerse el paciente lo mas normovolemico posible, el uso de albmina EV, es discutida, y debe usarse idealmente en paciente hipovolemicos.. EL SNDROME NEFRTICO: NO TAN SENCILLO COMO PARECA

La tan consabida trada proteinuria, hipoalbuminemia y edema del sndrome nefrtico no es ms que una mera simplificacin de los fenmenos fisiopatognicos involucrados en el desarrollo de este trastorno. Hiptesis que intentaran explicar los mecanismos responsables del edema del sndrome nefrtico Clsicamente se define al sndrome nefrtico como el caracterizado por proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edema. Suelen usarse aun hoy expresiones tales como proteinuria de rango nefrtico cuando supera los 3,5 g por da, o proteinuria de rango no nefrtico o, incluso, de rango nefrtico cuando es inferior a ese valor. Si bien esta definicin es absolutamente arbitraria, en la prctica se sigue utilizando ya que, independientemente del origen de la proteinuria, sta se asocia con una serie de manifestaciones clnicas comunes a todos los casos. Las enfermedades glomerulares que ocasionan proteinuria masiva varan ampliamente de acuerdo con la edad del paciente. Tal es as que en los adultos la primera causa de sndrome nefrtico es la nefropata diabtica (generalmente mediante una glomerulonefritis membranosa), mientras que en los nios es la glomerulopata de cambios mnimos, de origen idioptico. Existen glomerulopatas primarias de diferentes tipos histolgicos y de gravedad variada, as como glomerulopatas secundarias a diferentes enfermedades sistmicas como diabetes, colagenopatas, infecciones, entre otras. La glomerulopata de cambios mnimos corresponde a un trastorno caracterizado por la observacin de tejido renal normal al microscopio ptico, y de fusin de los podocitos al microscopio electrnico. An se discute la posibilidad de que esta condicin sea en realidad el estadio menor del proceso de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, el cual es ms severo y muchas veces progresa a la insuficiencia renal. Si bien la glomerulonefritis membranosa asociada a diabetes es el hallazgo ms frecuente en adultos, este patrn histolgico muchas veces responde a un trastorno paraneoplsico, coexistente con todo tipo de carcinomas, sarcomas, linfomas o leucemias, sobre todo en pacientes ancianos. Otras alteraciones glomerulares como la glomerulonefritis membranoproliferativa, son mucho menos frecuentes. FISIOPATOGENIA DEL EDEMA EN EL SNDROME NEFRTICO La explicacin tradicional del mecanismo productor de la proteinuria masiva del sndrome nefrtico consiste en lo siguiente: el dao glomerular ocasiona la prdida de la caracterstica selectividad de la membrana basal glomerular, que normalmente evita la eliminacin renal de protenas de alto peso molecular, tales como la albmina. Esto ocasionara la filtracin de cuantiosas cantidades de sta y de otras protenas, constituyndose en el fenmeno primario del sndrome nefrtico. La proteinuria masiva traera como consecuencia el desarrollo de hipoalbuminemia y edemas por disminucin de la presin onctica del plasma. La hipovolemia resultante estimulara al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la consecuente estimulacin de la reabsorcin de sodio, aumentando as el edema. Durante aos fue aceptada esta sucesin casi matemtica de hechos fisiopatolgicos,

sin embargo, numerosas investigaciones llevadas a cabo durante los ltimos aos han demostrado que la explicacin no es tan sencilla como pareca en un principio. Existiran ciertos factores plasmticos que podran incrementar la excrecin de albmina. Estas sustancias probablemente seran sintetizadas por los linfocitos, segn parecen demostrar algunos estudios experimentales en ratas. Este mecanismo explicara la considerable reduccin de la proteinuria observada luego de procedimientos de inmunoadsorcin en pacientes trasplantados que vuelven a desarrollar glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Sea cual fuere el mecanismo ntimo productor de la proteinuria masiva, se ha demostrado que el edema observado en el sndrome nefrtico es multicausal y no responde solamente a la hipoalbuminemia. La hiptesis ms aceptada en la actualidad se refiere a una retencin de sodio como consecuencia de un defecto renal primario y no como un suceso secundario a hipovolemia por disminucin de la presin onctica. Esta afirmacin est sustentada en el hecho de que la mayora de los pacientes con sndrome nefrtico no desarrollan hipovolemia, por el contrario, muchos evidencian lo opuesto. A su vez, ya en estadios tempranos de su desarrollo, puede demostrarse una retencin salina importante, aun antes de instalarse la hipoalbuminemia. El defecto renal primario involucrara a mecanismos tanto glomerulares como tubulares. Algunas investigaciones adjudican la retencin de sodio a alteraciones en el tbulo distal, dependiente de una disminucin de la funcin del factor auricular natriurtico. Sin embargo, an no est aclarada la fisiopatogenia real de la reabsorcin aumentada de sodio. Lo cierto es que dicha retencin salina no es consecuencia de la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tal como lo demuestra la falta de respuesta natriurtica observada luego del bloqueo farmacolgico de ese sistema. OTRAS MANIFESTACIONES DEL SNDROME NEFRTICO Adems del edema, manifestacin ms evidente de este trastorno, otros aspectos del sndrome nefrtico pueden exponer al paciente a una serie de complicaciones que es preciso conocer. Los fenmenos tromboemblicos de variada localizacin son ms comunes en los adultos, quienes sufren este tipo de complicaciones en hasta un 50% de los casos. Se estima que resultan de la dislipemia caracterstica del sndrome, as como de una serie de trastornos de la hemostasia, como por ejemplo la prdida urinaria de protenas que inhiben la coagulacin, como la antitrombina III. La trombosis de la vena renal es particularmente frecuente en la glomerulonefritis membranosa, aunque generalmente cursa sin las clsicas manifestaciones clnicas de dolor en el flanco, hematuria y aumento del tamao renal. Slo un 10% de los pacientes son sintomticos. Lo mismo sucede con el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual es silente en los dos tercios de los pacientes que lo sufren, por lo cual debe ser sospechado siempre. La trombosis venosa profunda tambin es un hecho de frecuente observacin y, as como las anteriores, suele ser oligosintomtica. Las trombosis arteriales son menos habituales pero constituyen un trastorno de elevada morbilidad. Debe tenerse especial consideracin en los pacientes con sndrome nefrtico por el mayor riesgo de coronariopatas, el cual ha sido documentado en recientes investigaciones. Las infecciones bacterianas, principalmente causadas por neumococos, son de muy

frecuente aparicin sobre todo en los nios. El aumento de excrecin de IgG y del factor B del complemento favorecen su desarrollo. Desde la administracin rutinaria en estos pacientes de la vacuna antineumoccica, la incidencia de este tipo de complicaciones ha disminuido en forma considerable. Otro aspecto muy importante a tener en cuenta en todo paciente con sndrome nefrtico es la hiperlipemia, la cual constituye un importante factor de riesgo de enfermedad vascular. Suele observarse un aumento de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) y de baja densidad (LDL), que resulta en la elevacin del colesterol plasmtico, con niveles de lipoprotenas de alta densidad (HDL) normales. Existen dos patrones definidos: elevacin de lipoprotenas y colesterol sola o en combinacin con el aumento de triglicridos plasmticos. La dislipemia observada en el sndrome nefrtico responde a dos mecanismos: aumento de la sntesis de lipoprotenas y disminucin del catabolismo de aquellas que contienen a la apoprotena B. El aumento de la produccin de lipoprotenas ha sido documentado en modelos experimentales llevados a cabo en animales: el hgado de ratas con sndrome nefrtico demostr niveles elevados de las enzimas participantes en la sntesis de lipoprotenas. La disminucin del catabolismo lipoproteico sera secundaria, en parte, a la prdida urinaria de una glucoprotena (glucoprotena cida a1) que desempeara un cierto papel en el control de la liplisis. Sin embargo, an no se conocen los mecanismos ntimos que participaran en la gnesis de la dislipemia observada en este sndrome. En estos pacientes es frecuente observar niveles disminuidos de muchas sustancias endgenas (hierro, cobre, cinc, vitamina D, hormonas, etc.) y de distintos frmacos. Esto se debe a la prdida urinaria de protenas transportadoras, como la albmina, y otras especficas como la transferrina. La disminucin plasmtica de estas protenas conlleva al aumento de la fraccin libre de las sustancias que transportan, hecho que puede tener consecuencias clnicas o no. En el caso de algunos frmacos, como la prednisolona, el exceso de droga libre puede redundar en efectos txicos. Asimismo, el dosaje plasmtico de distintos agentes farmacolgicos no es un buen parmetro de monitoreo en estos pacientes, ya que niveles bajos no indican necesariamente una disminucin real de la droga circulante. Glomerulopatas que suelen manifestarse como sndrome nefrtico Glomerulopat Glomeruloesclero Glomerulonefri Glomerulonefritis a de cambios sis focal y tis membranoproliferat mnimos segmentaria membranosa iva Frecuenci Nios: 75% Nios: 10% a Adultos: 15% Adultos: 15% Se 100% manifiesta n como sndrome nefrtico Histologa Normal al microscopio 90% Nios: <5% Adultos: 50% 80% Nios: 10% Adultos: 10% 60%

Lesiones esclerticas

Membrana basal

Membrana basal glomerular

ptico. Fusin focales de podocitos al microscopio electrnico

glomerular engrosada

engrosada, proliferacin y semilunas

ALGUNAS CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL SNDROME NEFRTICO El tratamiento clsico del sndrome nefrtico idioptico se basa en la administracin de corticoides. Las respuestas varan de acuerdo con el tipo histolgico, por ejemplo, en la glomerulopata de cambios mnimos los resultados suelen ser favorables, no as en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La indicacin de efectuar una biopsia renal en un paciente con sndrome nefrtico depende de varios factores, principalmente de la edad. En los nios, la frecuencia de la glomerulopata de cambios mnimos es tal, que se reserva el procedimiento para casos particulares en donde no se observan resultados luego de varios intentos con corticoterapia o en aquellos casos en que se sospecha otro tipo de diagnstico. En los pacientes adultos suele considerarse la realizacin de biopsia renal ms frecuentemente, ya que no es habitual que respondan a cursos breves de corticoides como los nios, sino que requieren ciclos prolongados (potencialmente riesgosos). Adems, la biopsia renal ofrece importante informacin pronstica, como por ejemplo la presencia de fibrosis tubulointersticial. En manos expertas y guiadas por ecografa, este procedimiento conlleva un riesgo mnimo. Cuando el sndrome nefrtico responde a patologas especficas, el tratamiento estar orientado a sus causas primarias. De lo contrario, los esfuerzos teraputicos estn destinados a disminuir la proteinuria, la cual condiciona, sin lugar a dudas, el pronstico del paciente. Suelen usarse distintas herramientas farmacolgicas y no farmacolgicas: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) han demostrado disminuir la proteinuria por mecanismos que exceden a la disminucin de la tensin arterial sistmica; los antiinflamatorios no esteroides (AINE) logran una reduccin en la excrecin proteica urinaria, aunque su uso en estos pacientes es motivo de controversia. Hasta la actualidad, no existe una norma clara con respecto a la cantidad de protenas que debe incluirse en la dieta de un paciente con sndrome nefrtico. Antes se recomendaban alimentos con alto contenido proteico en un intento por compensar las prdidas urinarias. Sin embargo, lejos de lograr este efecto, podan incluso aumentarlo. Algunos nefrlogos afirman que una dieta pobre en protenas animales, pero incorporando protenas de soja, es lo ms recomendado para estos pacientes. De todas formas, los riesgos potenciales de malnutricin derivados de una alimentacin hipoproteica hacen que en la prctica se sigan indicando dietas normoproteicas. En los ltimos aos se han llevado a cabo muchas investigaciones que permitieron entender mejor la fisiopatogenia del sndrome nefrtico. La profundizacin de stos y de nuevos estudios permitir ensayar teraputicas ms especficas para ser indicadas en estos pacientes. SINDROME NEFROTICO: COMPLICACIONES

Estos pacientes presentan bsicamente tres complicaciones 1. Infecciones Sepsis bacteriana Peritonitis espontnea 2. Trombosis vascular 3. Insuficiencia renal Aguda Infecciones: Son la primera causa de muerte antes que la uremia, cualquier infeccin demostrada debe tratarse en forma agresiva, de acuerdo a la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/Kg/Da en 6 dosis ms Amikacina 15 mg/kg da en dos dosis3. Se debe prestar especial atencin a las infecciones del tracto respiratorio superior ya que el Pneumococo es responsable del 47,7% de las infecciones en estos pacientes, seguido de enterobacterias con un 14% y estreptococos con un 9,4%18. Esquemas alternos en pacientes alrgicos a la penicilina son Eritromicina 15 a 50 mg/Kg da en 4 dosis o trimetroprim sulfametoxasol 8/40 mg/Kg en dos dosis respectivamente6. Para Escherichiae coli que es el segundo germen se puede utilizar Ampicilina 200 a 300 g/Kg da en 4 dosis o cefalosporinas de tercera generacin (ceftazidime 150 mg/Kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/Kg da en 4 dosis). Para Haemofillus influenza se utilizar Ceftriaxone 100 mg/Kg da en dos dosis, si se demuestra Klebsiella Cefotaxime, y en caso de sepsis por Pseudomona Ceftazidime ms Amikacina8. Se debe recordar que la primera infeccin del paciente nefrtico se encuentra en el rbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que tambin los predispone a episodios gastroenterticos) y el edema de la mucosa con alteracin del escaln mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz. Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado, son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrtico: 1. Hipovolemia, con hipoperfusin esplcnica, 2. Trombosis de vena renal y 3. Peritonitis bacteriana espontnea, la cual es de manejo mdico, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente. Fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El primer germen es el Pneumococo seguido de Gram negativos, se inician antibiticos a las dosis descritas arriba, primero la asociacin emprica penicilina/amikacina y una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejar el antibitico de eleccin segn la resistencia de cada institucin22. En cuanto a la terapia con esteroides en estos pacientes, se ha recibido menos de 12 das se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal, si el paciente llevaba ms de 12 das se deben continuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrs metablico adicional3.

Trombosis vascular: Su manejo es preventivo evitando los cuadros de deshidratacin que puedan llevar a hemoconcentracin y el reposo prolongado e innecesario. Si se documenta se debe iniciar heparinizacin, bolo intravenoso de 50 a 100 U/Kg seguidos de 25 U/Kg en infusin horaria hasta llevar el tiempo parcial de tromboplastina a 2 a 2,5 veces el normal. La valoracin por ciruga cardiovascular es necesaria. No olvidar que la trombosis puede ser en cualquier lugar (no olvidar el seno cavernoso y el seno sagital)3,8,17,21. Insuficiencia Renal Aguda: Al igual que la trombosis vascular su manejo es preventivo evitando deshidratacin o restriccin hdrica innecesaria, as cmo el uso indiscriminado de diurticos, es una insuficiencia renal prerenal y responde inicialmente a la expansin plasmtica con albmina, de instalarse la lesin intrnseca renal se debe iniciar manejo para IRA con control metablico y si es necesario soporte nutricional y dilisis precoz15,21. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL3,10 1. Neonatos y lactantes menores de 1 ao con sndrome nefrtico que puedan tener sndrome nefrtico congnito, es mandatoria porque tienen lesiones diferentes a cambios mnimos que pueden evolucionar a IRC, es la nica que se realiza a cielo abierto. 2. Pacientes mayores de 8 aos para descartar anomala renal de base que pueda ser severa 3. Pacientes con recadas frecuentes 4. Pacientes con nefritis crnica asociada dada por (hipertensin, azohemia, hipocomplementemia, hematuria macroscpica y cilindros eritrocitarios) para definir pronstico y estrategia de manejo. 5. Pacientes corticoresistentes ya que la mayora son glomeruloesclerosis focal y segmentaria o, membranoproliferativa o proliferacin mesangial. 6. Corticointolerantes con HTA, hematuria persistente. La mayora son glomeruloesclerosis segmentaria y focal, membranoproliferativa, proliferacin mesangial. 7. Pacientes con hipocomplementemia (membra- noproliferativa), hipertensin persistente (glomeruloesclerosis segmentaria y focal y membranoproliferativa). 8. Insuficiencia renal en un 65% pueden ser glomeruloesclerosis segmentaria y focal 9. Proteinuria no selectiva (membranoproliferativa 65% y proliferacin mesangial 30 a 50%). 10. Corticodependientes ya que el 50% en nuestro medio tienen glomeruloesclerosis segmentaria y focal o proliferacin mesangial

Los riesgos ms frecuentes de la biopsia incluyen hematoma retrocapsular y hematuria macroscpica la cual mejora en las siguientes 24 a 48 horas6,7. ERRORES COMETIDOS FRECUENTEMENTE EN PACIENTES CON SNDROME NEFRTICO3 No agilizar todas las medidas para llegar a un diagnstico temprano Uso indiscriminado de diurticos Confundir con retraso psicomotor la fase de negativismo y depresin de estos pacientes Someter los pacientes a reposos prolongado No sospechar e incluso dejar pasar las infecciones durante la terapia con esteroides No vigilar adecuadamente el grado de hidratacin de los pacientes permitindoles el riesgo de trombosis vascular PRONSTICO En el paciente con lesiones con cambios mnimos es bueno, luego de 7 aos de seguimiento ningn paciente evolucion a Insuficiencia Renal Crnica (IRC), en la esclerosis glomerular segmentaria y focal la mayora progresan a IRC, en la proliferacin mesangial moderada el pronstico es reservado evolucionando en un 30% a IRC. En la membranoproliferativa el 60% van a IRC en 5 a 10 aos y adems no hay tratamiento eficaz. En la nefropata extramembranosa no hay respuesta a esteroides ni a inmunosupresores, el 25% progresan a IRC3. Por ltimo en el sndrome nefrtico infantil, siempre se debe hacer biopsia para determinar la causa de base que es la que dar el pronstico, siendo psimo en el congnito o tipo finlands ya que progresa a rin microqustico con riesgo de IRC temprana3,4. NUEVAS TERAPIAS Deflazacort una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con sndrome nefrtico, su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresivo sobre el crecimiento6, el levamisol con su efecto descrito en la estimulacin de los linfocitos T ha sido utilizado, dosis de 1,5 a 4 mg/Kg dos veces por semana con tasas de remisin hasta del 100%, el problema es que puede inducir neutropenia9. El cido acetil saliclico ha sido utilizado recientemente a dosis de 2mg/Kg asociado o no a dipiridamol 5 mg/Kg da para disminuir la esclerosis en los pacientes corticorresistentes8 al igual que dietas ricas en cido ecosapentaenoico. NIVELES DE ATENCIN Nivel I: Medicina general. Diagnstico y remisin. Evitar el uso de diurticos o el retraso en la remisin.

 Nivel II: Pediatra. Iniciar estudios complementarios ecografa Doopler para descartar trombosis vena o arteria renal, proteinuria y creatinuria en orina de 24 horas, radiografa de trax, tuberculina. manejo inicial, desparasitasin expansin vascular o evacuacin de edemas si estn indicados. Deteccin precoz de cualquier signo de Infeccin. Prevencin temprana de complicaciones. Nivel III: Pediatra/Nefrologa peditrica. Iniciar estudios complementarios con el fin de realizar el seguimiento del paciente para evaluar la respuesta a corticoides. Continuar manejo inicial y prevencin de complicaciones. Todo paciente con sndrome nefrtico debe ser derivado a tercer nivel para valoracin por pediatra y nefrologa peditrica.-