Glomerulopatías

Glomerulonefritis o glomerulopatías se engloban todas aquellas entidades que afectan de forma directa a la estructura y función del glomérulo renal,
habitualmente están mediadas inmunológicamente, aunque también pueden relacionarse con toxicidad directa sobre las células glomerulares. Las
entidades que presentan daño glomerular exclusivo sin afectación de otros órganos o sistemas se denominarán glomerulonefritis primarias, y cuando el
daño glomerular se encuentra en el contexto de una enfermedad sistémica se hablará de glomerulonefritis secundarias.

Clasificación
Actualmente se tiende a clasificar las glomerulonefritis en función del depósito encontrado en el glomérulo:
 Depósito inmunológico escaso o nulo:
 Cambios mínimos.
 GN esclerosante focal y segmentaria (GEFS).
 GN extracapilar tipo III.

 Depósito de inmunocomplejos:
 GN postestreptocócica (GNPE).
 Nefropatía IgA. GN membranosa (GNMB).
 GN mesangiocapilar I (GNMC 1).
 GN extracapilares I y 11.
 Otras (GN relacionada con la infección, GN mesangial lgM ...).

 Depósito de C3 (glomerulopatías C3):

 GN C3.
 Enfermedad de depósitos densos (antigua GNMC tipo 11).
Nefropatía por IgA:

Denominada como glomerulonefritis mesangial lgA o enfermedad de Berger.

Es la glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más frecuente en la raza asiática y caucásica. Es más frecuente en varones (2:1) y
habitualmente debuta en la segunda o tercera década de la vida.

Etiopatogenia:

Aunque la etiopatogenia no se conoce por completo, se sabe que la combinación de dos factores favorece el depósito de IgA a nivel glomerular:
 La mayoría de los pacientes con esta entidad presentan alteración en el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los puentes de galactosa,
de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el sistema inmunitario como un autoantígeno.

 La exposición a determinados antígenos relacionados con las mucosas, donde hay depositada gran cantidad de IgA (antígenos alimentarios, bacterianos
y otros alérgenos presentes en la vía aérea en situación de ejercicio físico o esfuerzo intenso) pueden favorecer la formación de inmunocomplejos
circulantes (ICC) que terminan depositándose en el mesangio glomerular.

Una vez que los depósitos de IgA alcanzan el mesangio producen activación de las células mesangiales que proliferan y activación del complemento a nivel
local favoreciendo el daño renal progresivo y hematuria como clínica principal de esta entidad.

Anatomía patologica:
Microscopio óptico. Proliferación mesangial difusa y expansión de la matriz, tratándose de una glomerulonefritis proliferativa. Pueden observarse semilunas
en los casos de nefropatía IgA avanzada.

Clínica:
Los pacientes con nefropatía IgA presentan típicamente uno de los siguientes patrones clínicos:
 El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección respiratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso (la
hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia).
Lo más característico es verlo en relación con amigdalitis bacterianas o infecciones virales del sistema respiratorio superior.
 El 30-40% presenta hematuria microscópica, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-moderada. Suele detectarse en exámenes de rutina.
 Menos de un 10% presenta síndrome nefrótico o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma excepciona l pueden debutar como hipertensión
maligna.

Diagnóstico
El diagnóstico está basado en la clínica y en los datos de laboratorio. En el 30-50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este hallazgo
no es suficientemente específico para establecer el diagnóstico.
El diagnóstico de certeza sólo se consigue con la biopsia renal. Dado el buen pronóstico de los pacientes con nefropatía IgA que presentan hematuria
aislada, la biopsia renal se reserva para los pacientes con datos de mal pronóstico (presencia de proteinuria persistente, insuficiencia renal o hipertensión
arterial).

Tratamiento
No existe tratamiento específico de la nefropatía IgA. El manejo debe centrarse en un control de la presión arterial y de la proteinuria en los pacientes que
desarrollen esos síntomas (fundamentalmente con fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona). Los corticoides (en monoterapia)
están indicados en pacientes con proteinuria > 1 g/día, además del uso de BSRAA. La inmunosupresión intensiva (corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina)
se reserva para pacientes con deterioro rápido de la función renal.

Nefropatía membranosa
La nefropatía membranosa (NM) es la causa más común de síndrome nefrótico en los adultos no diabéticos. El pico de incidencia es en la 4ta o 5ta década
de la vida, y predomina en varones (2:1).

Patogenia:
La clave de esta entidad es la formación de inmunocomplejos en la vertiente subepitelial del podacito. Aunque no es del todo conocido los depósitos
inmunes podrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG circulantes dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los procesos
podocitarios o por la presencia de anticuerpos contra antígenos circulantes que han atravesado la membrana basal glomerular.

Existen dos tipos de nefropatía membranosa:

 NM primaria (75%). Antes denominada idiopática, en los últimos años se ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), situado en la vertiente
subepitelial del podocito, que ha supuesto un avance enorme en la comprensión de esta entidad. Aproximadamente el 70% de los pacientes con NM
idiopática presentan anticuerpos dirigidos contra PLA2R. Se trata por tanto de una enfermedad autoinmune.
 NM secundaria (25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha asociado a una gran variedad de condiciones, y la eliminación del agente inicial o el
tratamiento de la condición basal suele conllevar la resolución del síndrome nefrótico.

El depósito de inmunocomplejos subepiteliales activa de forma local el complemento, con depósito de C3 en el subepitelio. El daño podocitario mediado por
complemento produce proteinuria y expansión de la membrana basa l glomerular.

Enfermedades a las que se asocia la glomerulopatía membranosa:

 Tumores de órgano solido: pulmón, próstata, colon, estomago, mama.

 Infecciones: virus hepatitis B y C, sífilis, malaria, esquistosomiasis.
 Farmacos: Captopril, sales de oro, D-penicilamina, AINES.
 Otras: LES, Sind. Sjogren, Sarcoidosis.

Anatomía patológica

Microscopio óptico:
Engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular que afecta a todos los glomérulos de forma global, en ausencia de hipercelularidad significativa. En
etapas iniciales el glomérulo puede parecer completamente normal y, sin embargo, en estadios más avanzados pueden observarse spikes de membrana
basal extendiéndose entre los depósitos inmunes, visibles con la tinción de plata.

Existen cuatro estadios de nefropatía membranosa.

Aunque los estadios son progresivos, sin embargo, no hay una perfecta correlación entre el estadio y el pronóstico. Se han observado remisiones en
cualquiera de los estadios y también evolución a ERCT:
• Estadio l: Presencia de depósitos de inmunocomplejos electrodensos en la vertiente subepitelial entre la membrana basal y el podocito.
• Estadio II: Se caracteriza por proyecciones de material de la membrana basal alrededor de los depósitos subepiteliales (spikes).
• Estadio III: El nuevo material de membrana basal prácticamente engloba los depósitos.
• Estadio IV: Notable engrosamiento de la membrana basal, con pérdida de densidad de los depósitos que resulta en zonas irregulares electrolucentes.

Clínica
La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un síndrome nefrótico con función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden asociar
microhematuria. La insuficiencia renal en el momento del diagnóstico es poco común, debe hacer sospechar complicaciones (hipovolemia, trombosis de
vena renal) y obliga a realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades causantes de SN.

Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por biopsia renal, que está indicada en todos los pacientes adultos con síndrome nefrótico de etiología no clara en los que no exista
contraindicación para la misma. Se debe solicitar los anticuerpos antiPLA2R, que en caso de ser positivos orientarían a una NM primaria. Ante un diagnóstico
histológico de NM se debe descartar las neoplasias o las infecciones asociadas, por lo que habitualmente se solicitará una TC toracoabdominal y una
serología viral. Los niveles de complemento estarán en rango normal.

Pronóstico
La remisión espontánea ocurre en aproximadamente 1/3 de los pacientes con NM, pero hasta el 30-40% de los pacientes progresan a ERCT en 5-15 años.
Son factores de mal pronóstico proteinuria grave durante más de 6 meses, deterioro de FG diagnóstico, caída del FG en los siguientes 6 meses al
diagnóstico, edad> 50 años y género masculino.

La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto (aproximadamente 25% de los casos).

Tratamiento
Todos los pacientes con NM deberían recibir tratamiento de soporte, que incluya el uso de antiproteinúricos (lECA/ARA II), hipolipidemiantes Y un adecuado
control de la presión arterial. El objetivo es conseguir una proteinuria < 1 g/día.

El tratamiento con agentes inmunosupresores está indicado en pacientes con:

• Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento antiproteinúrico.
• Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supongan riesgo vital para el paciente.
• Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diagnóstico.

No se recomienda tratamiento inmunosupresor en pacientes con FG < 30 ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomitantes graves o
potencialmente mortales.

Glomerulonefritis postestreptocócica
Es la causa más frecuente de glomerulonefritis aguda en todo el mundo y ocurre principalmente en los países no desarrollados. Afecta típicamente a niños
entre los 5 y 12 años, aunque el riesgo también se encuentra aumentado en adultos mayores de 60 años. Es más frecuente en varones que en mujeres (2:1).

La incidencia de glomerulonefritis postestreptocócica (GNPE) en niños infectados durante una epidemia de estreptococo del grupo A es de
aproximadamente el 5-10% en las faringitis y hasta el 25% en las infecciones cutáneas (impétigo).

Patogenia

La GNPE está causada por un daño glomerular mediado por inmunocomplejos inmunes inducidos por varias cepas potencialmente nefritógenas del
estreptococo B hemolítico del grupo A de Lancefield.

Su etiopatogenia no es bien conocida, se produce tras un periodo de latencia pasada la infección y parece estar relacionada con el mal procesado de
antígenos de la pared bacteriana del estreptococo, combinando dos factores:

1. Determinados antígenos de la pared bacteriana del estreptococo pueden inducir la formación de ICC de todos los tamaños de tipo IgG que activan
complemento y que al depositarse en diferentes zonas del glomérulo producen lesión aguda del mismo.
2. Determinados antígenos estreptocócicos nefritógenos pueden atravesar la MBG y alcanzar por sí mismos el subepitelio, para luego unirse con el
anticuerpo (formando IC in situ) y activar el complemento.

Los dos antígenos nefritógenos más estudiados son el receptor de la plasmina asociado a nefritis (NAPlr) y la exotoxina B pirogénica del estreptococo (SpeB).
Ambos pueden activar la vía alterna del complemento.

Anatomía patológica

Microscopio óptico: Glomerulonefritis proliferativa difusa con proliferación endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exudativa). La formación
de semi lunas es poco común
(<10%) y se asocia a peor pronóstico.

Clínica
La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de inicio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyogenes, con
un periodo de latencia de 1-3 semanas en infecciones faríngeas y de 3-6 semanas en infecciones cutáneas. Este periodo de latencia es clave para
diferenciarla de la nefropatía IgA en la que la hematuria coincide con la infección.
Los síntomas más frecuentes en el momento de la presentación son los edemas (secundarios a la retención hidrosalina por la oliguria), el brote de
hematuria macroscópica (30-50%) y la HTA (50-90%).
Las alteraciones analíticas son:
 Disminución del filtrado glomerular.
 Análisis de orina: Hematuria con hematíes dismórficos con o sin cilindros hemáticos, diferentes grados de proteinuria (habitualmente menor de 2 gl/d,
en menos del 5% de los casos alcanza rango nefrótico).
 Hipocomplementemia transitoria (especialmente de C3) en aproximadamente el 90% de los pacientes, sobre todo en las primeras 2 semanas, y que
suele normalizarse en 6-8 semanas.
 Cultivos: Dado que la GNPE sucede semanas después de la infección por S. pyogenes, sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos positivos en la
garganta o en la piel.
 Serología: Títulos elevados de anticuerpos contra productos extracelulares del estreptococo son evidencia de una infección reciente.

Es posible encontrar elevación de anticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO), entre otros.

Diagnóstico

La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica descrita, y en la demostración de una infección reciente por estreptococo B hemolítico del
grupo A. No se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro comienza en
1-2 semanas desde la presentación.

Las indicaciones de biopsia renal son:

1. Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica que debute con síndrome nefrítico o presentación como glomerulonefritis rápidamente progresiva.
2. Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
3. Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA.
4. Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica.

Tratamiento
No existe un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tratamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que causa
las complicaciones clínicas (habitualmente con restricción de líquidos y sal, y uso de diuréticos).
La diálisis estará indicada en los pacientes con fracaso renal oligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos. Sólo aquellos pacientes con cultivo
positivo para S. pyogenes deben recibir antibiótico.

Pronóstico
La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recuperación completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde el inicio
del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinuria o cierto grado
de insuficiencia renal).

Glomerulonefritis extracapilares O rápidamente progresiva.

Aunque tradicionalmente se han clasificado dentro de las glomerulonefritis primarias actualmente la proliferación extracapilar se entiende como la
expresión de daño glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semi lunas.
Aun así, se sigue utilizando la siguiente clasificación en función del tipo de daño glomerular:
 Tipo I: Mediada por IC in situ (enfermedad de Goodpasture).
 Tipo II: Mediada por ICC (LES, crioglobulinemia, GN primarias con proliferación extracapilar.
 Tipo III: No mediada por IC (Anca vasculitis, MAl).

Enfermedad por cambios mínimos

La enfermedad por cambios mínimos (ECM) y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades glomerulares
definidas por lesiones primarias del podocito con o sin afectación de las células del epitelio parietal del glomérulo. Algunos autores sugieren que, podrían
ser diferentes variantes de una misma entidad y, aunque no hay consenso al respecto, hay pacientes en los que coexisten ambos tipos de lesión en la
histología y pacientes con lesiones de ECM que evolucionan con el tiempo a GEFS.
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico de edad entre los 2-6 años. En algunas series presenta ligero predominio
masculino. También puede ser causa de síndrome nefrótico en el adulto, pero con mucha menos frecuencia (10-15%).

Patogenia
La causa subyacente de la ECM no está clara. La evidencia acumulada sugiere que existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta en la
producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor circulante afectaría directamente a la barrera de permeabilidad, produciendo una
marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría se sustenta en observaciones como la remisión inducida durante la infección por
sarampión (que modifica
la inmunidad mediada por células T), la mayor frecuencia de esta entidad en los pacientes con linfoma de Hodgkin o atopia, y la excelente respuesta a
esteroides. La mayoría de casos de ECM son idiopáticos (o primarios), pero existen casos secundarios donde el comienzo del síndrome nefrótico ocurre en
relación con fármacos (p. ej., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hematológicas), infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los
pacientes) y otros.
Los casos familiares son raros y se han asociado a déficits congénitos o mutaciones de proteínas que conforman el slit podocitario, tienen peor evolución
que el resto y evolucionan con mucha frecuencia a GEFS.

Anatomía patológica

Microscopía óptica:
Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mesangiaL. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales
tubulares (antiguamente se denominaba a esta entidad “Nefrosis lipoidea” en relación a estos hallazgos). Los vasos y el intersticio no están afectados.

Clínica
En la mayoría de los casos la forma de presentación es el síndrome nefrótico, a menudo después de una infección respiratoria o de una infección sistémica.

Las principales manifestaciones son:

• Proteinuria en rango nefrótico, fundamentalmente a expensas de albúmina (selectiva), pudiendo alcanzar los 15-20 g/día.
• Hematuria microscópica en el 25% de los niños, siendo mayor el porcentaje en adultos.
• Edemas y ganancia de peso.

Como alteraciones analíticas se puede encontrar:

• Hipoalbuminemia grave e hiperlipidemia, como parte del síndrome nefrótico.
Aumento leve de las cifras de Cr sérica en el momento del diagnóstico (30-40%). Sin embargo, el fracaso renal agudo es una complicación infrecuente, algo
más común en adultos.
• Las cifras de complemento son normales.

Diagnóstico
Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es la ECM, se asume el diagnóstico y se inicia tratamiento. Si el curso no es el
esperado y/o no existe una buena respuesta al tratamiento, se sospechará una etiología distinta (GEFS) y estaría indicada la realización de biopsia renal. En
los adultos con síndrome nefrótico de etiología incierta está indicada la realización de biopsia renal desde el primer momento.
Tratamiento
El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remisión completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes. En las recidivas
también pueden ser beneficiosos y deben darse como primera opción sin necesidad de biopsia renal, aunque ante una respuesta parcial o recidivas
múltiples se debe valorar la biopsia renal y el tratamiento con otros inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina o tacrolimus y, como última opción,
rituximab).

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Terminológicamente se puede hablar tanto de glomeruloesclerosis foca l y segmentaría (GEFS) como de glomerulonefritis foca l y segmentaría. Su lesión
característica es la esclerosis de parte del ovillo glomerular (segmentaría), con afectación de menos del 50% de los glomérulos (foca l) y habitualmente,
inicio en la zona yuxtamedular.
Se distinguen dos formas, la GEFS primaria y la GEFS secundaria a diferentes procesos.

La GEFS es la lesión histológica más común en adultos con síndrome nefrotico en Estados Unidos (35-50%), pero es mucho menos frecuente en otros países.
La frecuencia relativa varía con la raza, siendo más alta su prevalencia en la raza afroamericana.

Patogenia

 En la GESF primaria se basa en una lesión grave del epitelio visceral o podocitos, produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona
dañada. También pueden observarse depósitos hialinos. En la mayoría de los pacientes con GEFS este daño podría estar producido como consecuencia
de uno o más factores circulantes. Uno de los factores circulantes más estudiados es el suPAR (soluble urokinase plasminagen activating receptor), pero
se desconoce si está o no implicado de forma directa en la etiopatogenia. Se han descrito formas genéticas relacionadas con mutaciones de diferentes
 genes que codifican proteínas implicadas en la función y diferenciación podocitaria, localizadas en el diafragma de hendidura. Los más estudiados son el
gen NPHS1, que codifica la nefrina, y el gen NPHS2, que codifica la podocina, ambos fundamentales para el correcto funcionamiento de la barrera de
permeabilidad podocitaria. En estos casos puede haber lesiones iniciales de ECM que evolucionan posteriormente a GEFS.

 En la GEFS secundaria la glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que puede ser la manifestación de múltiples procesos. La GEFS
secundaria puede ocurrir por lesión tóxica directa del podocito (heroína, VIH), pero en la mayoría de los casos es el resultado de una respuesta
adaptativa a la hiperfiltración e hipertrofia glomerular. La hiperfiltración produce un incremento del filtrado glomerular por encima del nivel esperado,
induciendo un cambio adaptativo que conduce a la hipertrofia glomerular con aparición de proteinuria. Puede ocurrir en diferentes enfermedades
asociadas con pérdida de masa renal funcionante y/o vasodilatación renal.

En el proceso de esclerosis, el papel de la albuminuria es fundamental, siendo actualmente reconocida no sólo como marcador de daño renal sino como un
verdadero tóxico para la célula epitelial. Asimismo, participan diversas sustancias como la angiotensina II, citocinas proinflamatorias y factores de
crecimiento.

La lesión típica de la diabetes y la HTA tiene características comunes con esta GN porque en ellas también hay lesiones de esclerosis provocadas por la
pérdida de albúmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen ser globales y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioesclerosis).

CLASIFICACION DE GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA.

Anatomía patológica
Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas primarias de las secundarias.
Microscopio óptico: Esclerosis segmentaria en < 50% de los glomérulos, con expansión del mesangio y colapso de luces capilares en segmentos. También
pueden observarse depósitos hialinos que probablemente representa acúmulos de proteínas plasmáticas. Los glomérulos yuxtamedulares son los más
comprometidos por la lesión segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio.
Clínica y diagnóstico
Los pacientes con GEFS suelen presentar proteinuria, que se encuentra en rango nefrótico aproximadamente en el 60-75% de los pacientes. Es común que
estos pacientes asocien HTA (45-65%) Y hematuria microscópica (30- 50%). Entre el 25-50% desarrollan insuficiencia renal.
Los pacientes con GEFS secundaria suelen presentar una evolución lenta y progresiva, y una clínica menos florida.
Para realizar un diagnóstico de certeza es necesario realizar una biopsia renal.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la remisión de la proteinuria, por lo que se iniciará tratamiento con BSRAA, especialmente eficaz en la GESF secundaria a
hiperfiltración.
En los casos de GEFS secundaria de causa tratable se debe realizar tratamiento específico del agente causal (p. ej., tratamiento antirretroviral en el VIH).

En los casos de GEFS primaria la tasa de remisión espontánea completa en los pacientes con síndrome nefrótico es menor del 10%, por lo que se
recomienda iniciar tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores como ciclosporina, tacrolimus o micofenolato de mofetilo (podrían ser
beneficiosos, aunque todavía hay pocos estudios). En pacientes con función renal normal y proteinuria de < 3.5 g/día, no se recomienda iniciar tratamiento
con corticoides u otros inmunosupresores, ya que generalmente presentan buena evolución.

Pronóstico
La mayoría tiene un curso lento y progresivo, pero si no se logra el control de la proteinuria, puede evolucionar a enfermedad renal crónica terminal. La
variante de GEFS colapsante, relacionada principalmente con la infección por VIH, tiene un curso más agresivo, con proteinuria más grave y más rápida
evolución a ERCT. Es la glomerulonefritis que más rápido recidiva en el trasplante renal.

Glomerulonefritis membranoproliferativa O mesangiocapilar

La glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar (GNMP o GNMC) se diagnostica en base a un patrón de daño glomerular en la microscopía
óptica que es común a un grupo heterogéneo de enfermedades. Supone el 7-10% de las GN confirmadas por biopsia y las características típicas en
microscopía óptica son hipercelularidad mesangial, proliferación endocapilar y remodelado de las paredes capilares con la formación de dobles contornos.
Estos cambios histológicos son consecuencia del depósito de inmunoglobulinas, factores del complemento o ambos en el mesangio y a lo largo de la pared
de los capilares glomerulares.

Clasificación

Clasificación etiológica: GNMC primarias o idiopáticas y GNMC secundarias. En la mayoría de los casos se puede identificar una causa (generalmente la
infección por VHC), y la GNMC idiopática es un diagnóstico de exclusión, cada vez menos frecuente.

Clasificación morfológica: Tradicionalmente las GNMC se han clasificado en 3 tipos según la localización de los depósitos en la microscopía electrónica:
Tipo 1: depósitos mesangiales y subendoteliales (la más frecuente).
Tipo 2: o enfermedad de los depósitos densos: depósitos intramembranosos.
Tipo 3: depósitos mesangiales, subendoteliales y subepiteliales
Clasificación etiopatogénica.
Actualmente se prefiere evitar la clasificación por la localización de los depósitos y las GNMC se clasifican por la naturaleza de los depósitos en función de
los hallazgos de la inmunofluorescencia en GNMC mediadas por inmunocomplejos y GNMC mediadas por complemento (menos frecuentes).
Las GNMC mediadas por inmunocomplejos incluyen casos de GNMC tipo 1 o tipo 3.
Las GN mediadas por complemento incluyen depósitos a cualquier nivel (GNMC tipo 1, tipo 2 o tipo 3).

 GNMC mediadas por inmunocomplejos: Se deben a la formación continua de inmunocomplejos y su depósito en el glomérulo en diferentes situaciones
como infecciones crónicas, enfermedades autoinmunitarias o gammapatías monoclonales. Los IC activan la vía clásica del complemento y tanto los IC
como el complemento se depositan en el mesangio y paredes capi lares. La inmunofluorescencia típicamente es positiva para Ig y complemento.

 GNMC mediadas por complemento: En condiciones normales, la vía alterna del complemento está continuamente activa a bajos niveles en la
circulación (por hidrólisis espontánea de C3), por lo que existen numerosos mecanismos de regulación de esta activación (factor H, factor H-related
proteins [CFHR 1-5), factor 1, MCP, etc.) para prevenir el daño celular.
En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía alterna del complemento, existe una hiperactivación de C3 con liberación de C3b y factores de
la vía final que se depositan en mesangio y subendotelio desencadenando inflamación glomerular y una GNMP.

Todas las GN con depósito predominante de C3 se denominan glomerulopatías C3 y se clasifican en enfermedad de los depósitos densos (EDD) o
glomerulonefritis C3 (GNC3) según la localización de los depósitos.

Anatomía patologica.

Microscopio óptico: El depósito de Ig, complemento o ambos en el mesangio y subendotelio supone un daño agudo con una fase inicial inflamatoria con
proliferación mesangial y endocapilar en la que las células inflamatorias infiltran el glomérulo dando lugar al patrón lobulado. Después ocurre una fase de
reparación, en la que hay expansión mesangial y generación de nueva membrana basal alrededor de los depósitos y células inflamatorias de los capilares
glomerulares, dando la apariencia de duplicación de la membrana basal (llamada MBG en raíl de tren o doble contorno de la MBG. La microscopia óptica
únicamente distingue el patrón mesangiocapilar o membranoproliferativo y no permite distinguir subtipos o clasificarlas.

Clínica
Se presenta más frecuentemente en la infancia y en adultos jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad. Los pacientes con GNMC clásica frecuentemente
se presentan con un síndrome nefrótico "impuro" en el que existe hematuria glomerular y puede existir o no insuficiencia renal (fenotipo "nefrítico-
nefrótico"). Sin embargo, la presentación y el curso clínico puede ser muy variable (hematuria asintomática, proteinuria, nefrítico agudo, nefrótico,
enfermedad renal o una GN rápidamente progresiva, que generalmente se acompaña de hipocomplementemia por la vía clásica.

El patrón es de GNMC tipo 3 y se presenta con hematuria, proteinuria y episodios de hematuria macroscópica tras las infecciones. La presentación clínica es
variable, ocasionalmente puede presentar un debut similar a la postestreptocócica con FRA y hematuria macroscópica tras una infección, pero se
diferencian en que la IFD de la GNC3 será positiva para C3+++ pero negativo para Ig- y la postestreptocócica tiene tanto C3+++ como IgG+++. Es más grave
en varones, puede recurrir en el trasplante y no tiene tratamiento.

Diagnóstico
 Complemento sérico: Es frecuente la hipocomplementemia persistente de C3, C4 o ambos. Es más frecuente hipocomplementemia de C3 y C4 en la
GNMP mediada por IC, mientras que en los trastornos de la vía alterna suele existir hipocomplementemia de C3 con C4 normal (particularmente en la
fase aguda). Sin embargo, niveles normales de C3 no descartan un trastorno de la vía alterna del complemento.
 Biopsia renal: El diagnóstico de GNMC es por su patrón histológico en la biopsia. En función de los hallazgos de la inmunofluorescencia se debe orientar
el diagnóstico del trastorno responsable (infecciones, gammapatías o autoinmunidad en las biopsias con depósito de inmunoglobulinas, o evaluar
anomalías de la vía alterna del complemento en las biopsias con depósito predominante de C3).

Tratamiento
No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones en estos pacientes. El tratamiento prolongado con corticoides no muestra claros beneficios. Lo
más adecuado es considerar el tratamiento etiológico de la GNMC.
Algunas GNMC mediadas por complemento podrían tratarse con eculizumab. Los pacientes con anticuerpos anticomplemento pueden beneficiarse de la
inmunosupresión con corticoides y rituximab o incluso de la plasmaféresis. Los pacientes con déficit de factor H se pueden beneficiar de la infusión de
plasma fresco o factor H recombinante.

Como en la mayoría de GN crónicas:

 En pacientes con función renal normal, sedimento urinario no activo y proteinuria no nefrótica tienen un buen pronóstico a largo plazo y pueden
tratarse de forma conservadora con BSRAA.
 En pacientes con curso rápidamente progresivo y semilunas en la biopsia se recomienda utilizar corticoides a altas dosis y ciclofosfamida.
 Aquéllos que se presentan con insuficiencia renal avanzada y fibrosis tubulointersticial grave en la biopsia no suelen beneficiarse de tratamiento
inmunosupresor. En cuanto a la recurrencia en el trasplante renal, todos los tipos de GNMC pueden recurrir. La recurrencia varía en función de la
enfermedad de base (más frecuente en gammapatías o glomerulopatías C3).
La EDD es la glomerulonefritis que más recidiva en el trasplante (80-100%) y existe una pérdida del injerto del 50% a 5 años.