ENFERMEDADES GLOMERULARES

PONENTE: Dr. Victor A. Flores Velasco

UNIVERSIDAD: UNIFRANZ
HOSPITAL: Hospital del Norte

En este tema se revisan glomerulonefritis no proliferativas que originan

síndrome nefrótico con mucha frecuencia. Se discuten los avances en su
patogenia, métodos diagnósticos y las nuevas estrategías terapéuticas.
 Correlación anatomoclínica de las nefropatías glomerulares
primarias
• No proliferativas (glomerulopatías): patología del podocito: proteinúricas:
1. Nefropatía de cambios mínimos
2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
3. Nefropatía membranosa

• Proliferativas (glomerulonefritis): inflamación glomerular: hematúricas:

1. Glomerulonefritis aguda
2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
3. Glomerulonefritis mesangial
4. Glomerulonefritis mesangiocapilar

Grupo Universidad de la S.E.N. 2

 Nefropatías glomerulares no proliferativas.
Concepto

• Enfermedades del glomérulo caracterizadas por:

• 1) No hay inflamación glomerular

• 2) Lesión del podocito, que tiene como consecuencia:

• Aumento de la permeabilidad glomerular a proteínas
• Principal manifestación es proteinuria y síndrome nefrótico

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 c)
a) b)

Ovillo capilar organizado en torno al mesangio

En el glomérulo se produce la filtración glomerular: se filtra el plasma al espacio urinario y se
retienen células (fundamentalmente eritrocitos) y proteínas
Contiene la barrera de filtración glomerular: endotelio fenestrado, membrana basal y podocitos
con pedicelos
Podocitos (células epiteliales) son principales responsables de restricción al paso de proteínas:
selectividad por tamaño y carga (cargas negativas en barrera de filtración glomerular dificulta paso de
moléculas cargadas negativamente)

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Etiología del síndrome nefrótico
1. Glomerulonefritis primarias
Niños (%) Adultos (%)

- Cambios mínimos 50 15 GMN NO

PROLIFERATIVAS
- G esclerosante y focal 33.3 15
- G membranosa 6 25

2. Enfermedades glomerulares secundarias

- Enfermedades sistémicas: Lupus
- Enfermedades metabólicas y familiares: diabetes, amiloidosis
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Nefropatías glomerulares no proliferativas

1ª

Glomeruloesclerosis
N cambios mínimos focal y segmentaria Nefropatía membranosa

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 Nefropatía de cambios mínimos.
Concepto, etiología y epidemiología

• Entidad clínico-patológica: Síndrome nefrótico con glomérulos normales en

microscopía óptica: síndrome nefrótico idiopático

• Etiología desconocida
• Asociaciones: atopia, sarampión, linfoma de Hodgkin
• Puede estar precipitado por alergia, infección viral, picadura de abeja o vacuna

• Cualquier edad, aunque es más frecuente en niños. Es la causa más frecuente de

s. nefrótico infantil

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 Nefropatía de cambios mínimos.
Patogenia y anatomía patológica

• Patogenia desconocida.
• Se ha implicado a los linfocitos T debido a la ausencia de depósitos de
inmunoglobulinas y a la respuesta a esteroides e inmunosupresores
• Hay una disfunción reversible del podocito, con aumento de la permeabilidad de
la barrera de filtración glomerular a proteínas medianas (albúmina)

• Anatomía patológica
• Glomérulos normales en microscopía óptica e IF

• Fusión y desprendimiento de pedicelos en ME (no se hace de rutina): inespecífico:

se ve en todo síndrome nefrótico

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 Nefropatía de cambios mínimos.
Clínica, pruebas complementarias y complicaciones

• Por definición cursa con síndrome nefrótico: que se manifiesta por brusca
aparición de edema (anasarca)

• P. complementarias confirman el s. nefrótico

• Proteinuria muy selectiva: casi exclusivamente albúmina y proteínas medianas (no grandes)
• >3,5 g/d
• > 40 mg/m2/hora
• NO microhematuria
• Hipoalbuminemia (<3 g/dl)
• Hipercolesterolemia

• Complicaciones: las del síndrome nefrótico florido: trombosis, infecciones

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 Cambios mínimos.
Diagnóstico
• Niños: tratamiento con esteroides del s. nefrótico puro
• Si responde: era cambios mínimos
• Biopsia si resistente a esteroides

• Adultos: biopsia renal (o tratamiento con esteroides)

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 Tratamiento cambios mínimos
 Corticoides
1. Reposo relativo durante el brote.
2. Restricción de sal.
3. Diuréticos según edemas (ojo!!!, evitar diuresis muy importantes por hipotension y
probable AKI)
4. Esteroides de inicio.
5. Inmunosupresores (ciclofosfamida e inhibidores de la calcineurina- ciclosporina y
tacrólimus) (ver guías)

 Objetivos
1. Inducción rápida de remisión
2. Prevención de recaídas
3. Evitar yatrogenia

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Nefropatías glomerulares no proliferativas

Glomeruloesclerosis
N cambios mínimos focal y segmentaria Nefropatía membranosa

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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)
• Concepto anatomopatológico: zonas de esclerosis (cicatriz
fibrosa) en algunas zonas (segmentaria) de algunos glomérulos
(focal)

• En las zonas dañadas se deposita IgM de forma inespecífica

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GN ESCLEROSANTE FOCAL.
Clasificación
• Primaria (idiopático):
• Puede ser hereditaria

• Secundaria:
• a hiperfiltración glomerular:
• disminución de masa renal de cualquier etiología. Frecuente
proteinuria en rango nefrótico sin síndrome nefrótico. Es la forma más
frecuente de GEFS.
• Obesidad
• Otras: HIV, parvovirus B19…

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Glomeruloesclerosis focales secundarias

1. Forma de evolucion de varias nefropatias:

-Muy comun en la reduccion importante de masa renal funcionante:
Un solo riñon mas nefrectomia parcial del otro.
2. Obesidad mórbida
3.En tomadores de heroína
4. HIV positivos. Una de las formas histologicas de la nefropatia del Sida.
5. La mayoria de los casos presenta proteinuria de intensidad variable, pero
excepcionalmente sindrome nefrotico.
6. Evolucion mas lenta a insuficiencia renal.
7. No se emplean esteroides ni inmunosupresores.
8. La proteinuria puede disminuir con el empleo de farmacos me modulan la
angiotensina II ( IECAS y ARAII) y reducción de peso en los obesos

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 Patogenia GEFS
• Daño y pérdida de podocitos: el podocito es una célula
terminalmente diferenciada que no se divide. Si se pierde, es
para siempre
• Desprendimiento de podocitos viables
• Muerte por apoptosis

Primaria:
Factor de permeabilidad glomerular en un subgrupo: recurrencia
inmediata post-transplante
Factores genéticos

Secundaria
F. hemodinámicos: Hiperfiltración y aumento de presión intraglomerular
Trombosis capilar glomerular
Apoptosis de podocitos por citoquinas vg TGF1, TNF

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 GEFS: clínica

• Proteinuria asintomática, en ocasiones microhematuria de poca

intensidad

• S. nefrótico (primario) y proteinuria en rango nefrótico sin síndrome

nefrótico (secundario)

• Insuficiencia renal (y HTA)

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 GEFS. Diagnóstico

• GEFS secundaria a pérdida de masa renal: Clínico: aparición de

proteinuria nefrótica sin síndrome nefrótico en paciente obeso o con
insuficiencia renal previa de otra causa

• GEFS primario: Biopsia renal: pero lesiones de GEFS predominan en

glomérulos yuxtamedulares y pueden no observarse
• En este caso se puede confundir con nefropatía de cambios mínimos

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Pronóstico GEFS: nefropatía progresiva
• Si proteinuria asintomática, subirá hasta rango nefrótico

• Pérdida progresiva de función renal hasta ERC en 5-20

años
• Más rápido (2-3 años) en variante colapsante

• Remisión espontánea poco frecuente

• Recidiva en injerto, sobre todo si rápida evolución a ERC

y presencia de factor de permeabilidad glomerular:
reaparición inmediata de proteinuria
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 Tratamiento GEFS
• Siempre: Tratamiento de nefropatía glomerular
crónica, que incluye
• IECAs/ARA II (para minimizar proteinuria)
• Si obesidad, normalizar IMC

• Primaria con síndrome nefrótico: controvertido.

• Suele ser resistente a corticoides, pero los que responden
tienen tan buen pronóstico como cambios mínimos

• Ensayo de tratamiento Prolongado (6-9 meses) esteroides

y/o inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina o CsA):
hasta 50% remisión de s. nefrótico en niños y adultos

• Las formas hereditarias no responden a tratamiento

20
Nefropatías glomerulares no proliferativas

3ª

Glomeruloesclerosis
N cambios mínimos focal y segmentaria Nefropatía membranosa

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 ETIOPATOGENIA
1.Enfermedad por inmunocomplejos con formación in situ en la membrana basal glomerular
• Entidad anatómica: Nefropatía glomerular caracterizada por la presencia de depósitos inmunes
subepiteliales

• Epidemiología: La causa biopsiado más frecuente de síndrome nefrótico del adulto, aunque puede
ocurrir a cualquier edad

2.En un alto porcentaje el antígeno responsable no es conocido.

-Virus B de la Hepatitis, sobre todo en niños y adolescentes. Responsable de un alto porcentaje de
nefropatía membranosa en Asia
-Antígenos tumorales. Debe sospecharse un tumor en mayores de 60 años con una nefropatía
membranosa
-Antígenos endógenos: lupus eritematoso
-Algunos fármacos: D-Penicilamina, Captopril (en el pasado cuando se empleaban dosis muy altas)
-Metales (oro, empleado en el pasado para tratar la artritis reumatoide)

22
 Depósitos inmunes en las GN

Podocito (célula
epitelial)

Subepitelial
Luz capilar

Endotelio

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Nefropatía membranosa. Clínica y
diagnóstico
• Clínica
• Desde proteinuria asintomática a síndrome nefrótico
• Puede haber microhematuria asintomática de poca intensidad
• Puede haber insuficiencia renal, HTA

• Diagnóstico por biopsia renal

• Búsqueda de etiología
• Serología: VHB, VHC, Antinucleares…
• Búsqueda de neoplasia: colon, estómago, pulmón (En función
de la edad)

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Pronóstico n. membranosa
Muy variable (lo que dificulta la interpretación de los
resultados de las maniobras terapéuticas)
30% remite
30% estable
30% progresa a insuficiencia renal terminal

Factores de mal pronóstico

HTA
Insuficiencia renal
S. nefrótico mantenido
Lesión túbulointersticial en biopsia renal

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 Tratamiento n. membranosa

Tratamiento inespecífico de glomerulonefritis

crónica/proteinuria

Esteroides: No eficaz
Esteroides e inmunosupresores: Asociación con resultados
Prednisona/clorambucil
Si progresión de insuficiencia renal o s. nefrótico no controlable
con t. inespecífico

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 Tratamiento de las nefropatías glomerulares
crónicas
• IECAs y/o ARA II + diurético + restricción de sal, con una doble finalidad
(tratamiento por objetivos)
• TA<130/80 mmHg
• Reducir la proteinuria al mínimo

• Restricción moderada de proteínas de la dieta

• Reduce proteinuria, enlentece evolución a insuficiencia renal
• La dieta occidental es hiperproteica

• Estatinas: objetivo LDL colesterol < 100mg/dL

• Considerar antiagregantes (y considerar anticoagulación en s. nefrótico)

27
 Glomerulonefritis proliferativas
En este tema se revisan glomerulonefritis proliferativas que pueden originar
dar lugar a varios síndromes clínicos como fracaso renal agudo, síndrome
nefrítico agudo o glomerulonefritis rápidamente progresiva.
 ÍNDICE
• Gn proliferativa endocapilar o postinfecciosa
• Gn proliferativa extracapilar
• Nefropatia IgA
• Gn membranoproliferativa

29
Glomerulonefritis
postinfecciosas:
GN proliferativa
endocapilar

30
Agentes infecciosos asociados con glomerulonefritis aguda postinfecciosa

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 GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA

NASO-FARINGEA
Sigue a una infección por un Str. beta hemolítico del Grupo A.
CUTÁNEA
(Impétigo, Erisipela)

Impétigo indiahealthtour.com

Amigdalitis estreptocócica
32
esacademic.com
Erisipela lookfordiagnosis.com
 Epidemiologia y patogenia de GN
postestreptococica
• Es la GN aguda más frecuente en todo el mundo y ocurre en países
no desarrollados
• Afecta a niños entre 5-12 años y mayores de 60 años st diabéticos.
Varones 2:1
• Forma esporádica o epidémica (ejércitos, grupos escolares…)
• En las últimas 2-3 décadas, la incidencia de cepas nefritogénicas se
ha reducido en todo el mundo: mejoría de las condiciones de higiene,
aumento de la inmunidad, reducción en la infectividad

33
 GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Lesion mesangial:
Hematuria (30-50%)

Lesion en la barrera de permeabilidad

Proteinuria (1-2 gramos/dia)

Lesión de la célula endotelial

Caída aguda del filtrado glomerular
Oliguria, Cilindros hemáticos
Retención de Agua y Sodio
Edemas (85%)
HTA (Aldo suprimida) (50-90%)
EAP, ICC, encefalopatía (5%)

SINDROME NEFRITICO 34
 GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA
EVOLUCION Y PRONOSTICO

CURACION COMPLETA (90% en niños y jóvenes)

“first in, first out”

1) Limpieza subepitelial

2) Limpieza subendotelial
Reparación membrana basal

3) Apoptosis celulas inflamatorias

4) Reparación endotelio

5) Limpieza y reparación mesangial

35
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA
EVOLUCION Y PRONOSTICO

CURSO TEMPORAL ESPERADO EN LA CURACION

Edema: resolución en 5-10 días

Hematuria macroscópica: resolución en 1-3 semanas
HTA: resolución en 2-3 semanas
Insuficiencia Renal: resolución en 6 semanas
Descenso de C3: resolucion en 2 meses
Hematuria microscópica: resolución en 6 meses

36
Glomerulonefritis proliferativas
Extracapilares:
Tipo 1: anticuerpos anti-MBG
Tipo 2: depósitos de IC
Tipo 3: pauciinmune

37
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR
Tipo 1
5%

HEMORRAGIA ALVEOLAR

45% AMBG (IgG)

Cadena a3
Colágeno IV
ENFERMEDAD DE
GOODPASTURE

50%
GN EXTRACAPILAR TIPO 1
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 GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR
Tipo 3
Es una vasculitis del Ovillo Glomerular (“Capilaritis glomerular”)
1) Agresion directa sobre el endotelio
2) Infiltrado por PMN
3) Necrosis fibrinoide y hemorragia local (purpura palpable)

cANCA
pANCA

4) Apoptosis y leucocitoclastia (vasculitis necrotizante)

GN EXTRACAPILAR TIPO 3
5) Liberación de Pr3 (cANCA) y MPO (pANCA)
-Poliangeítis microscópica
-E5)de
Sustitución de la lesión aguda por granuloma (eritema nodoso)
Wegener
7) Trombosis vascular y recanalización
-E de Churg Strauss 39
8) Solucion de continuidad en la pared capilar
 SINDROMES DE GOODPASTURE

LUPUS
CRIOGLOBULINEMIA
(ICC, DESCENSO C3)
SINDROME RENO-PULMONAR
(extracapilar II)

ENFERMEDAD DE AMBG (IgG)

Cadena a3
GOODPASTURE
Colágeno IV
(extracapilar I)

SINDROME RENOPULMONAR

(extracapilar III) G de WEGENER

Sd CHURG STRAUSS
POLIANGEITIS MICRO
(ANCAs)
40
 GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR
Diagnóstico diferencial bioquímico e histológico

Extracapilar Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Semilunas Sí Sí Sí
Depósitos
Depósito lineal granulares
Ovillo No depósitos
MB Varias
localizaciones
¿Afectación +++ + ++
Síndrome Síndrome
pulmonar? Enfermedad de GP
renopulmonar renopulmonar

Marcador
AMBG C3 bajo ANCA
periférico

41
Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
CLINICA
• Heterogenea. Brotes  SNi

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• Biopsia  Semilunas
• 2/3 Evolución a ERCT

TRATAMIENTO
• Prednisona +
Inmunosupresores:
ciclofosfamida
• Plasmaféresis: hemorragia
alveolar
42
Nefropatía
Mesangial
IgA
Enf de
Berger

43
 Epidemiologia y patogenia de Nefropatia mesangial IgA

• Es la GN mas prevalente en el mundo: raza caucásica y asiática

• Predomina en varones 2:1. Puede haber casos familiares
• Etiopatogenia: defecto en la galactosidacion de IgA que ante
antígenos presentes en las mucosas: antígenos alimentarios,
bacterianos, alergenos activan IgA y se forman inmunocomplejos que
no son aclarados a nivel hepático y se depositan en el mesangio.
• En la cirrosis por disminución de aclaramiento de IgA se puede asociar
con esta GN

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 Nefropatía mesangial IgA
CLÍNICA (50% IgA elevada, muchas veces glicosilación defectuosa)
• Hematuria macroscópica recidivante en brotes tras una infección (no latencia)
• Hematuria microscópica mantenida

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO (Solo Bx si mala evolución…HTA ó IR ó Prot > 1)

• BENIGNA aprox 70%
• MALA EVOLUCIÓN 20-40%  HTA, Prot o, I. Renal

45
GN MesangioCapilar
(o GN Membranoproliferativa)

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 GNMP por inmunocomplejos
“Inmunocomplejos circulantes”

ENFERMEDADES CRÓNICAS / SUBAGUDAS agresivas:

· TUMORES HEMATOLÓGICOS (leucemias, linfomas)
· VHC
· Crioglobulinemia mixta CAUSAS MÁS FREC
· Otras autoinmunes (LES, Sjögren, EMTC…)
· P. falciparum
· Infecciones subagudas/crónicas:
- Endocarditis infecciosa • ¿IC circulantes?  SÍ
- Nefritis del shunt
- Abscesos viscerales • ¿tamaño?  GRANDES y MEDIANOS
- Osteomielitis… • ¿Depósito de IC?  SÍ (crónico + brotes)
· Otros • ¿dónde?  MESANGIO y SUBENDOTELIO
• ¿de qué?  IgG, c3 y c4
• ¿Activación del complemento?  SÍ
IDIOPÁTICA
• ¿Hipocomplementemia?  SÍ (C3 y C4), clásica
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 - 50-80% SÍNDROME NEFRÓTICO (+- hematuria +- insuf.renal) Idiopática  + en niños (8-16 años)
Secundarias  + en adultos
CLÍNICA “ Adulto con SN con hematuria y complemento bajo”
- Pueden hacer S. Nefrítico

PRONÓSTICO: (“malo”) Evolución a ERC terminal

DIAGNÓSTICO = BIOPSIA RENAL

HIPOCOMPLEMENTEMIA (c3 y c4)

RNA y anti-VHC, Crioglobulinas…

· de la ENFERMEDAD DE BASE (VHC, Crioglobulinemia, LES…)

TRATAMIENTO
· SINTOMÁTICO (Proteinuria y SN) = IECAs / ARA-2, diuréticos…

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