Historia Clínica de Oftalmología

Este formulario es de uso exclusivo de los especialistas en Oftalmología y ha sido

diseñado con base en los requerimientos solicitados por la Clínica Oftalmológica.

Antecedentes personales..

Antecedentes familiares de Patología ocular. Indique en este espacio si algún

familiar con relación de consanguinidad, ha presentado enfermedades sistémicas
transmisibles o enfermedades oculares posibles de heredar. En caso negativo se
debe anotar “no las hay” ó “sin antecedentes patológicos”. Debe evitarse dejar el
espacio en blanco para evitar incertidumbre posterior.

Padecimiento actual. Anote el diagnostico mediante el cual se identifique el

padecimiento actual del usuario.

 Infecciones
 Traumatismos
 Enfermedades crónicas (glaucoma, etc.)
 Lentes

EXAMEN:

Agudeza Visual. Marque, según corresponda, el tipo de agudeza visual que

presente el usuario:

 Sin corrección (sin anteojos)

 Con corrección (con anteojos)
 Con estenopeico.

El resultado de la valoración de agudeza visual de cada ojo, debe anotarse en el

espacio correspondiente del lado derecho.

 Con y sin corrección (AV y AVcc)

 Distancia
ideal es a
6 metros
(20 pies)
 Diferentes cartillas de visión (Snellen)
  20/20 – 20/ 200

 Primer numero: distancia de la prueba en pies entre la cartilla y el

paciente

 Segundo numero: hilera de letras más pequeña.

 20/400 = cuenta dedos (CD)

 Movimiento de manos (MM)

 Percepción de Luz (PL) (discrima col

)

 No percepción de luz (NPL)

 Niños: fija y sigue objetos

En la fila para Refracción). Indique si la medida refractiva de los anteojos, fue

realizada con dilatación (con ciclopejia), o sin dilatación (sin ciclopejia) y anote el
resultado de la medida en el espacio correspondiente a cada ojo.

Refracción

 Procedimiento mediante el cual se identifica y cuantifica un error óptico

 Error de refracción: Miopia, hipermetropia, astigmatismo

Nota: A los usuarios a quienes se les haya realizado refracción bajo
dilatación, no se les puede realizar Agudeza Visual (AV) el mismo día, debe
anotarse.

Segmento anterior. En este espacio no debe marcarse nada. Los hallazgos

encontrados en esta área deben de marcase en los dibujos de cada ojo a la
derecha, según corresponda.

Tonometría.

 Schiotz
 Goldmann
 Perkins
 Tonopen
Fondo de ojo. Describa la lesión de fondo de ojo, en área retiniana, en el dibujo
correspondiente. Además realice la descripción del nervio óptico para cada ojo.

Movimientos oculares
 Posición Primaria
de la Mirada
(PPM)
 Detectar
restricciones/nistag
mus

Estrabismo. En caso de estrabismo, marque el tipo según corresponda:

 Primario. Está presente desde el nacimiento.

 Secundario. Causado por una patología en especial, como fractura de
cráneo, hipertiroidismo, tumor intracraneano, u otra causa directa o
enfermedad sistémica.
 Acomodativo. Causado por defecto refractivo alto o hipermetropías.
 Sensorial.: Desviación por mala visión de un ojo.
 Paralítico. Desviación por parálisis oculomotora.

Ducciones. Describa en este espacio, los movimientos extraoculares de cada

ojo por separado.

Versiones. Anote los movimientos extraoculares de ambos ojos en forma conjunta.

Posición primaria. Es la medida prismática o dióptrica de la posición del estrabismo en

la posición primaria de cerca y de lejos de la mirada.

Estudios complementarios. Marque en las casillas el tipo de estudio que se

está anexando:

 Refracción Computarizada (Refracción computarizada)

 Biometrías
 Ultrasonidos

Diagnóstico. Anote todos los diagnósticos oftalmológicos primarios,

secundarios y los diagnósticos de las enfermedades sistémicas del usuario.

Tratamiento. Indique los planes médicos o quirúrgicos que se seguirán al usuario.

Observaciones. En caso de existir alguna consideración especial, ésta deberá

quedar anotada en este apartado