ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EPOC

DIAPO 2
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica
que causa la obstrucción del flujo de aire de los pulmones, debido a anomalías de las vías respiratorias y/o
alveolares generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos e influenciada por
factores del huésped, incluido el desarrollo pulmonar anormal.
DIAPO 3:
TERMINOS NUEVOS DE LA GUÍA GOLD 2022
-EPOC temprana: Cerca el comienzo de un proceso, difícil de identificar. El temprano biológico está relacionado
con el mecanismo inicial y es diferente del temprano clínico (relacionado con los síntomas).
-EPOC leve: No todos los pacientes comienzan su enfermedad a partir de un flujo de aire normal en la adultez
temprana y puede no progresar en gravedad. EPOC temprana debe diferenciarse de EPOC leve.
-EPOC en jóvenes: Considerar en paciente 20-50 años que nunca alcanzaron el flujo máximo normal o tuvieron
una disminución rápida de la función pulmonar, y que puede tener anomalías estructurales y funcionales
importantes.
-Pre-EPOC: Síntomas respiratorios a cualquier edad con o sin cambios estructurales o funcionales que pueden
progresar a EPOC.
DIAPO 4: FISIOPATOLOGIA
El Humo del cigarrillo entra al epitelio, estimula el desarrollo de macrófagos alveolares y de algunos factores
quimiotácticos de neutrófilos y algunas interleuquinas. Estimula la producción de neutrófilos y la inflamación
epitelial, y la molécula MCP1 estimula la producción de linfocitos CD8+. Esto estimula la producción de
neutrófilos proteasas que actúan a nivel del epitelio del alveolo produciendo destrucción y dejando el enfisema; y a
la vez produce alteración de la pared
dejando una hipersecreción de moco ya
que se pierden los mecanismos de
defensa de la pared de la mucosa del
bronquio produciendo una bronquitis
crónica.
DIAPO 5: DESARROLLO
PULMONAR

En la gráfica podemos ver el

desarrollo pulmonar, en la primera
curva punteada que logra casi el
100% es un desarrollo normal, la
segunda curva que logra el 70% esto
puede estar causado por pobreza,
malnutrición, infecciones frecuentes
en niños, todo esto hasta los 20 años.
El paciente típico que manifiesta
EPOC es quien logra el desarrollo
normal de su pulmón, sin embargo,
 pues se expone a los diversos factores de riesgo aumentando el daño pulmonar (línea roja), este mismo paciente
no se expone a estos factores y por ende no desarrolla EPOC (línea verde)
El siguiente paciente es quien logra el desarrollo del 70% y presenta EPOC por exposición leve (línea azul), así
mismo este mismo paciente no expuesto a estos factores nocivos no presenta EPOC (línea amarilla).
DIAPO 6: PRESENTACIÒN CLÌNICA (LEER TABLA)
Ante la sospecha de epoc, debemos tener en cuenta:
Clínica: Tos, expectoración, disnea crónica, empeora con el ejercicio. Infecciones del tracto respiratorio inferior
que ocurren con mayor frecuencia o duran más de lo esperado (>2 semanas).
Aumenta la sospecha: Factores de riesgo para EPOC, antecedente familiar de EPOC.
Edad y sexo: Más frecuente en hombre mayores, menos en mujeres.
DISNEA CRÓNICA + TOS CRÓNICA + FACTORES DE RIESGO PARA EPOC: SOSPECHA MUY
ALTA PARA EPOC
- La patología de EPOC se presenta con enfisema, bronquiolitis obstructiva y bronquitis crónica o neumopatía
por humo de leña.

DIAPO 7: PREVENCIÒN

DIAPO 8: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

1. Asma: Afectacion de vias respiratorias estrechas, inflamadas y con mayor producción de moco
2. Bronquiectasias: Dilatación de bronquios (congénitas o adquiridas por infecciones, reflujo, exposicional…)
3. Bronquiolitis obliterante: Estrechamiento u obliteración completa de las vias respiratorias pequeñas.
4. Tuberculosis: Enfermedad bacteriana infecciosa
5. Falla cardíaca
6. Neumopatías intersticiales
DIAPO 9: DIAGNOSTICO
ANAMNESIS: Exposición del paciente a factores de riesgo, antecedentes del paciente (asma, alergia, sinusistis,
pólipos nasales, infecciones respiratorias en la niñez, VIH, tuberculosis, otras EPOC), antecedentes familiares de
EPOC, posibilidades de reducción de factores de riesgo (sobre todo la cesación de fumar).
FACTORES DE RIESGO: Tabaquismo, exposición al humo del combustible de biomasa (100 horas/año),
exposición laboral, predisposición genética, déficit de alfa-1-antitripsina.
IPA (INDICE DE PAQUETES AL AÑO) RIESGOS: (IPA: índice paquete año: Número de cigarrillos que
fuma al día multiplicado por número de años que lleva fumando, y dividido entre 20 (#cigarrillos en un paquete),
Riesgo leve: <20 IPA, Riesgo moderado: 21-40 IPA, Riesgo alto: >41 IPA.
DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA: El déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT) es el primer factor genético
relacionado con el desarrollo de enfisema. Es una afección en la cual el cuerpo no produce suficiente
cantidad de AAT (Alfa1-antitripsina), una proteína que protege de daño a los pulmones y al
hígado, además de potentes propiedades antiinflamatorias. La falta de AAT (Alfa-1-antitripsina) en el pulmón
favorece el desarrollo de enfisema al no contrarrestarse el efecto proteolítico de las elastasas, que es la principal
función biológica de la misma.
DIAPO 10: AYUDAS DIAGNOSTICAS:
1. Radiografía de tórax: No confirma diagnóstico, excluye otras causas.
2. Tomografía: Enfisema, engrosamiento bronquial, bronquiectasia, principal indicación >40 años, tabaquismo
3. Espirometría: Mmide la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada desde un punto de máxima
inspiración.. Los principales parámetros fisiológicos que se obtienen con la espirometría son la capacidad vital
forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1); a partir de estas dos se calcula el
cociente FEV1/FVC. Un paciente normal debe ser capaz de espirar en un segundo más del 70%, si es menor a
esto se habla de una patología obstructiva. Lo que confirma el dx de EPOC es la prueba de post
broncodilatador.
4. Prueba post broncodilatadora: La prueba de broncodilatación (PBD) consiste en realizar una espirometría
basal y repetirla un tiempo después de administrar una medicación broncodilatadora. Para graduar la
severidad de la obstrucción se usa el VEF1 postbroncodilatador, a menor VEF1 más severa la obstrucción y
más grave, la EPOC.
5. Hemograma, gasometría arterial, PCR: En ciudades con mayor PO2, importante por la hiperventilación
debido al aumento de hematocrito.
6. EKG, ECO: Descarta problemas cardíacos
7. Caminata 6 minutos: Mide saturación antes y después
DIAPO 11: EPOC CLASIFICACIÓN
Después de diagnosticar nuestro paciente, lo podemos clasificar de manera funcional, es decir el grado de
obstrucción, que indica que tanto ha perdido la función pulmonar pero no habla de la clínica del paciente.

DIAPO 12: CLASIFICACION SEGÚN

LA CLINICA:

Esta clasificación es fundamental porque

nos orienta al manejo.
A, poco riesgo por menos de 2
exacerbaciones al año y FEV1 mayor del
50% y pocos síntomas.
B, poco riesgo por menos de 2 exacerbaciones al año y
FEV1 mayor del 50% y muy sintomático.
 C, riesgo alto por más de 2 exacerbaciones al año y FEV1 igual o menor del 50% pero poco
sintomático.
D, riesgo alto por más de 2 exacerbaciones al año y FEV1 igual o menor del 50% y muy sintomático.
DIAPO 13: EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS:
1. EVALUACIÓN DE EPOC (CAT):
CAT MAYOR: 10 PTS
2. mMRC EPOC
EVALUACION DE LOS SINTOMAS

DIAPO 14:

DIAPO 15: TRATAMIENTO

Si ya usamos las medidas de prevención, si ya hicimos un abordaje diagnostico, si se descartaron otras causas y
llegamos al diagnostico DE EPOC , entonces lo que debemos hacer es un adecuado tratamiento, para tratar de
resolverlo.
El tratamiento engloba dos medias, un tratamiento no farmacológico y uno farmacológico.
DIAPO 16: TRATAMIENTO NO FARMACOLÒGICO
 EVITAR EXPOSICIÓN A LOS FACTORES DE RIESGOS NOCIVOS
 REHABILITACIÓN PULMONAR: Mejora la calidad de vida recuperando la fuerza del sistema
pulmonar, reduce riesgo.de hospitalización. (terapia fisica , ejercicio,adaptarse a la enfermedad manejando
el estrés, la respiracion , enfatizar en la monitorizacion de los.sintomas en caso de exacerbacion).
 CESAMIENTO DE FUMAR
DIAPO 17: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. Indicación de oxígenoterapia: Mejora mortalidad.

SIGNOS DE HIPOXEMIA PROLONGADA

Para que el oxígeno sea efectivo debe darse más de 15 horas al día,
usualmente en la noche y se complementa en el día. El objetivo de
saturación es de 88-90%

Se debe reevaluar la indicación de este proceso cada 2-3 meses

DIAPO 18
2. Clasificación de broncodilatadores según su mecanismo de acción:
 LAMA: Antimuscarinicos de acción larga // SAMA: Antimuscarinicos de acción corta
 LABA: Broncodilatador de acción larga (B2)// SABA: Broncodilatador de acción corta
Grupo A: Cuando tenemos pocos síntomas y pocas exacerbaciones: Se usa un Broncodilatador, en caso
de que estre no sirva se revalua.
Grupo B: Se pasa a usar uno de larga acción, si este no mejora entonces se le mando uno combinado, ya
vienen así (en esa presentacion) o cambiando entre LAMA+LABA (Doble terapia broncodilatadora).
Grupo C: Se usa antimuscarinicos de acción larga. En este caso LAMA
Grupo D: Este es más grave porque más síntomas,entonces primero LAMA, o terapia combinada
(LAMA+LABA), Si combinado no mejora, se une a corticoides (Terapia combinada broncodilatar y
corticoides).
DIAPO 19 CORTICOIDES INHALADOS: Se usan para
controlar y prevenir los síntomas, debido a
que reducen la inflamacion de los pulmones

INHALADORES DE ACCION CORTA: Dilatan los

bronquios y permiten el paso del aire

BRONCODILATADORES DE ACCION
PROLONGADA: Relajan los musculos que
rodean las vias aéreas y permiten que estas s
ensanchen

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES
MUSCARINICOS DE ACCION PROLONGADA:
Produce broncodilatacion

ANTILEUCOTRIENOS: Son fármacos

antiinflamatorios

DIAPO 20:
INHIBIDORES DE LA PDE4: La principal función de los inhibidores de la PDE4 es reducir la
inflamación. Roflumilast es un medicamento de dosis única por día que no tiene actividad directa
broncodilatadora. Esta reduce exacerbaciones moderada y severa tratadas con corticoesteroides en
pacientes con historia de bronquitis crónica, casos severos y muy severos de EPOC y antecedentes
 de exacerbaciones. Los resultados en el pulmón también son visibles cuando se combina roflumilast
con un broncodilatador de larga acción.
ANITIBIOTICOS: El uso de Azitromicina (250 mg/día o 500 mg 3 veces x semana) o
eritromicina (250 mg 2 veces por día) por un año redujeron las exacerbaciones de pacientes con un
cuidado normal, propiedades antiinflamatorias.
MUCOLITICOS (N-acetilcisteína): Mejoran la expectoración, pueden llegar a servir para
mejorar las exacerbaciones. Px ideal: Muchas exacerbaciones y no es candidato para ICS.
Las exacerbaciones se clasifican como:
 Temprana(tratados solo con broncodilatadores de acción corta)
 Moderada (tratados con SABD mas antibióticos y/o corticoesteroides orales)
 Severa ( paciente requiere hospitalización, o visita a sala de emergencias) la exacerbación
severa también puede estar asociada con insuficiencia respiratoria aguda.

Seguimiento del paciente:

- Si responde al manejo inicial, se mantiene igual.
- Si no se controla la disnea: Si está con LABA lo mejor es pasar a un LAMA, si no mejora hay que
combinar LAMA+LABA, si el paciente no mejora revisar las moléculas o considerar un cambio de
inhalador o considerar la existencia de otro síndrome o enfermedad que genere la disnea.
- Si no se controlan las exacerbaciones: Si está con LABA lo mejor es pasar a LAMA, se considera
el uso de LABA+ ICS si el paciente tiene indicaciones de este, si no tiene se combina
LABA+LAMA, si el px sigue con exacerbaciones se considera si el paciente es apto para inicio de
corticoides. Si el px tiene indicaciones y eosinofilia >300 se usa triple terapia combinada
(LABA+LAMA+ICS). Si el px es mal candidato se considera el roflumilast o azitromicina.
 DIAPO 21:
SEGUIMIENTO

Como el dx es de por vida, hay que

hacerle seguimiento, revisar control de
síntomas o exacerbaciones, la técnica del uso
del medicamento, y escalando o
desescalando según la necesidad.

DIAPO 22
ARTICULO
DIAPO 23: Genética de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: comprensión de la patobiología y la
heterogeneidad de un trastorno complejo LEE DIAPO PRIMERO.
Estas variantes genéticas están asociadas con otros rasgos pulmonares y no pulmonares, demuestran una base
genética para al menos parte de la heterogeneidad de la EPOC, tienen un efecto sustancial en el riesgo de EPOC en
conjunto, implican eventos de la vida temprana en la patogénesis de la EPOC y, a menudo, involucran genes no
previamente se sospechaba que tenía un papel en la EPOC.
DIAPO 24: Epidemiología genética y EPOC
El ADN humano está organizado en 23 pares de cromosomas, que comprenden dos copias de aproximadamente 3
mil millones de pares de bases que componen el genoma humano. La evaluación de la mayoría de las variantes de
un solo nucleótido en el genoma humano es sencilla: el ADN puede obtenerse de un frotis bucal o de una muestra
de sangre, en un ensayo que debe obtenerse solo una vez en la vida de una persona.
Docenas de estudios han demostrado una heredabilidad considerable para la función pulmonar y la EPOC. Por
ejemplo, en uno de los estudios más grandes, que incluyó a más de 50 000 pares de gemelos, la heredabilidad de la
EPOC se estimó en más del 50 %.
Los estudios iniciales en la EPOC probaron solo unos pocos polimorfismos de un solo nucleótido en o cerca de los
genes candidatos que se pensaba que tenían un papel en la patogénesis de la EPOC. En gran medida, sin embargo,
estos hallazgos no han sido bien replicados.
El GWAS más reciente de la EPOC, que incluyó 35 735 casos y 222 076 controles, identificó 82 lugares
(definidos usando una distancia alrededor de la variante superior) con significancia en todo el genoma.
Las variantes raras, que normalmente no se encuentran en los enfoques estándar de GWAS, contribuyen
claramente al riesgo de EPOC, ya que demostrado por una deficiencia severa de α1-antitripsina, que aumenta el
riesgo de enfermedades pulmonares y hepáticas. SERPINA1(miembro 1) de la familia serpina Un gen codifica la
proteína AAT (α1-antitripsina), y la forma más común de deficiencia grave de α1-antitripsina se debe a la
homocigosidad en rs28929474.
DIAPO 25: Fenotipos y heterogeneidad de la EPOC
Aunque la función pulmonar posterior al broncodilatador y la exposición al humo del cigarrillo se consideran
factores clave para el diagnóstico de la EPOC, la mayoría de las variantes genéticas identificadas en GWAS no
parecen verse afectadas sustancialmente por el uso de espirometría prebroncodilatador o posbroncodilatador, o por
la inclusión de adultos con asma o no fumadores.
Estos datos sugieren que los factores genéticos que subyacen a la limitación crónica del flujo de aire y la EPOC en
personas con asma y no fumadores se comparten con los de los fumadores
Los estudios de fenotipos relacionados con la EPOC podrían proporcionar información adicional sobre la
patogénesis de la enfermedad. El enfisema, el engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y el atrapamiento
de gases espiratorios evaluados con Tomografia Computarizada de tórax pueden reflejar diferentes procesos
fisiopatológicos que conducen al flujo de aire obstrucción y, por lo tanto, podrían ser endotipos importantes de la
EPOC.
Un enfoque alternativo a los estudios genéticos de nuevos fenotipos es, en cambio, examinar las asociaciones
fenotípicas de un marcador genético determinado. Uno de los primeros ejemplos de este enfoque fue la evaluación
de la FAM13Alocus, donde se encontraron asociaciones en todo el genoma tanto para la EPOC como para la
fibrosis pulmonar; en esto caso, el FAM13A El genotipo relacionado con un mayor riesgo de EPOC se asoció con
un menor riesgo de fibrosis pulmonar.
DIAPO 26: Genética funcional
Podría decirse que el principal el objetivo de los estudios de asociación genética es descubrir nuevos genes de
enfermedades (figura 4). Para el desarrollo de terapias, contar con respaldo genético para un objetivo
farmacológico aumenta la probabilidad de éxito en los ensayos clínicos y la posterior aprobación del fármaco.
Flujo de trabajo para la traducción de asociaciones genéticas a aplicaciones clínicas La
asociación genética con EPOC o fenotipos relacionados con la EPOC, idealmente con
replicación, se puede investigar a través de GWAS estándar para variantes comunes y
estudios de secuenciación de genoma completo o exoma completo para variantes raras.
Una vez que se ha identificado una asociación, se deben hacer esfuerzos para identificar
la(s) variante(s) causal(es) probable(s) a través de un procedimiento llamado mapeo fino,
porque el desequilibrio de ligamiento da como resultado una correlación extensa de
variantes en todo el genoma.
DIAPO 27: Implicaciones clínicas y traslacionales
¿Cuáles son las implicaciones clínicas y traslacionales de los hallazgos informados en la
genética de la EPOC? El simple hecho de comprender que una parte sustancial de la
susceptibilidad a la EPOC proviene de factores genéticos y eventos de la vida temprana
podría ayudar a mitigar los efectos perjudiciales de la autoculpabilidad que es común en la
EPOC.
Los análisis de otros fenotipos o subtipos de EPOC, hasta la fecha, también han encontrado
un alto grado de superposición con las medidas cuantitativas de la función pulmonar.
Los factores de riesgo genéticos son complejos y el riesgo genético de la EPOC se
superpone parcialmente con el del asma, la fibrosis pulmonar y muchos otros fenotipos..