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IMÁGENES DE TÓRAX 721

Cuerda vocal unilateral

Parálisis: una revisión de los
hallazgos de CT, Medias-
causas finales y curso de
los nervios laríngeos
recurrentes1
Christina M. Paquette, MD • Daria C. Manos, MD, FRCPC • Brian J.
FUNCIÓN CME
Psooy, MD, FRCPC
Ver www.rsna
. org/educación
/rg_cme.html La parálisis de las cuerdas vocales (VCP) puede ser causada por una
variedad de entidades patológicas mediastínicas, incluidas diversas
APRENDIENDO afecciones neoplásicas, inflamatorias y vasculares, y puede ser el
OBJETIVOS síntoma de presentación de una enfermedad clínicamente oculta.
PARA LA PRUEBA 5
La familiaridad con el espectro de enfermedades torácicas que
Después de completar este
CME basado en diario
pueden provocar PCV y la inclusión del mediastino hasta el nivel de
actividad, participantes la ventana aortopulmonar (lado izquierdo) o la arteria
será capaz de:
braquiocefálica (lado derecho) en estudios de tomografía
Describe el
-
curso de la laringe
computarizada (TC) realizados para PCV son esenciales.
vago y recurrente identificarse de forma fiable en la TC mediante el reconocimiento
nervios de gel.
de hallazgos clave a nivel de las cuerdas vocales verdaderas y los
- Identificar los signos
confiables de TC de pliegues ariepiglóticos. Aunque hay una serie de imitaciones de
cuerda vocal unilateral VCP y trampas de imágenes, generalmente se pueden evitar
parálisis y evitar
imitaciones y trampas. evaluando cuidadosamente el plano y el nivel de exploración y
- Reconocer com- evaluando hallazgos adicionales.
común y poco común
lunes mediastinal ©RSNA, 2012 •radiographics.rsna.org
enfermedades que pueden

conducir a la parálisis de las

cuerdas vocales.

Abreviaturas:FDG = 2-[flúor-18]fluoro-2-desoxi-d-glucosa, RLN = nervio laríngeo recurrente, VCP = parálisis de las cuerdas vocales

Radiográficos 2012;32:721–740 •Publicado en línea10.1148/reg.323115129 •Códigos de contenido:

1 Del Departamento de Radiología de Diagnóstico, Universidad de Dalhousie, Centro de Ciencias de la Salud Queen Elizabeth II, Victoria General Site, 1278 Tower Rd, Halifax, NS,
Canadá B3H 2Y9. Recipiente de un premio de Certificado de Mérito por una exhibición educativa en la Reunión Anual de RSNA 2010. Recibido el 2 de junio de 2011; revisión
solicitada el 10 de agosto y recibida el 27 de noviembre; aceptado el 7 de diciembre. Para esta actividad de CME basada en una revista, los autores, el editor y los revisores no
tienen relaciones relevantes que revelar.Dirigir la correspondencia aBJP (correo electrónico:Brian.Psooy@cdha.nshealth.ca).

©RSNA, 2012
722 Mayo-Junio 2012
Introducción
La parálisis de las cuerdas vocales (VCP) debido a la
disfunción del nervio laríngeo recurrente (NLR) puede
anunciar la presencia de una enfermedad mediastínica, que
incluye una variedad de condiciones neoplásicas,
inflamatorias y vasculares (1,2). Aunque la función de las
cuerdas vocales contribuye a la capacidad de respirar, tragar
y fonar de manera efectiva, hasta el 40 % de las personas con
VCP pueden ser asintomáticas (3). Por el contrario, los
síntomas persistentes leves de ronquera pueden ser los
signos iniciales de una enfermedad grave secundaria a la
invasión o compresión del NLR. Afortunadamente, la
sensibilidad mejorada de varias modalidades de diagnóstico
por imágenes ha disminuido la incidencia de “PCV idiopática”,
con un reconocimiento más frecuente de una lesión causal
(4,5).
Incluso en ausencia de antecedentes de ronquera, el
radiólogo puede sugerir de manera confiable la
presencia de PCV con una tomografía computarizada (TC)
rutinaria del cuello (6,7). Esto es importante porque los
tumores de crecimiento lento que infiltran o rodean el
NLR pueden provocar Hallazgos en la TC que preceden al
reconocimiento clínico de la parálisis. Tras la
identificación de VCP como un hallazgo clínico o de TC, se
debe realizar un análisis cuidadoso de la laringe y la
hipofaringe, así como de todo el curso del NLR ipsilateral.
Un NLR se puede paralizar en cualquier lugar a lo largo
de su curso, desde el tronco encefálico hasta el margen
inferior del nervio. El NLR derecho se extiende por debajo
de la arteria braquiocefálica, mientras que el NLR
izquierdo discurre a través de la ventana aortopulmonar.
La evaluación cuidadosa de los hallazgos en el examen
de TC, que debe incluir el mediastino superior (8), puede
ser útil para(a)dirigir la derivación oportuna al
subespecialista,(b)proporcionar recomendaciones para
obtener más imágenes, y(C)orientar la intervención
adecuada, ya sea cirugía o espera vigilante.
En este artículo, describimos el curso de los nervios
vagos y los RLN, la TC de las cuerdas vocales y los signos
de VCP en la TC. Además, destacamos las imitaciones
importantes de la PVC y los escollos de las imágenes y
discutimos el diagnóstico diferencial de la PVC unilateral.
También describimos varias causas mediastínicas de la
PVC, lo que subraya la importancia de mirar debajo de
las clavículas cuando se busca una causa de la PVC
unilateral.
radiographics.rsna.org
Curso de la
Nervios vagos y RLN
Los nervios vagos y los NLR no se visualizan
directamente en la TC. Por lo tanto, conocer su
evolución esperada es fundamental a la hora de
buscar la enfermedad (fig. 1) (9).
El NLR se agrupa dentro del nervio vago cuando sale del núcleo
ambiguo en la médula del tronco encefálico. El nervio vago (nervio craneal X)
cruza la cisterna cerebelomedular lateral y sale de la base del cráneo a través
de la pars vascularis del agujero yugular, ubicado dentro una vaina dural
compartida con el nervio accesorio espinal (nervio craneal XI) (10). El
"ganglio superior" del nervio vago se encuentra dentro del agujero yugular,
contiene los cuerpos celulares simpáticos y parasimpáticos vagales, y no está
directamente involucrado en el esqueleto. control muscular Por el contrario,
el "ganglio inferior", ubicado inmediatamente debajo del agujero yugular, es
el punto de salida de las ramas faríngeas y el nervio laríngeo superior, los
cuales proporcionan inervación muscular. Las ramas faríngeas proporcionan
fibras motoras al plexo faríngeo, que inerva los músculos faríngeos y el
paladar, incluida la úvula (11). El plexo faríngeo también contiene ramas
sensoriales del nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX) y fibras simpáticas
vasomotoras del ganglio cervical superior. El nervio laríngeo superior
proporciona fibras motoras al músculos cricotiroideo y constrictor faríngeo
superior (12). Extracranealmente, el nervio vago (que aún contiene las vías
del NLR) desciende a través del cuello posterolateral a las arterias carótidas
internas dentro de la vaina carotídea y se localiza posteromedial a la vena
yugular adyacente. El nervio laríngeo superior proporciona fibras motoras a
los músculos cricotiroideo y constrictor faríngeo superior (12).
Extracranealmente, el nervio vago (que aún contiene las vías del NLR)
desciende a través del cuello posterolateral a las arterias carótidas internas
dentro de la vaina carotídea y se localiza posteromedial a la vena yugular
adyacente. El nervio laríngeo superior proporciona fibras motoras a los
músculos cricotiroideo y constrictor faríngeo superior (12).
Extracranealmente, el nervio vago (que aún contiene las vías del NLR)
desciende a través del cuello posterolateral a las arterias carótidas internas
dentro de la vaina carotídea y se localiza posteromedial a la vena yugular
adyacente.
En el lado derecho, el nervio vago desciende con la
vaina de la arteria carótida hacia el mediastino
superior. El NLR derecho sale del nervio vago por
delante de la arteria subclavia y discurre
posteriormente por debajo de la arteria al nivel de la
bifurcación braquiocefálica. Tiene un trayecto
mediastínico corto, discurriendo oblicuamente hacia
el surco traqueoesofágico derecho sobre la superficie
de la pleura parietal apical (13).
En el lado izquierdo, el nervio vago también
desciende con la vaina de la arteria carótida
hacia el mediastino antes de descender
anterolateralmente a la aorta torácica. pasa a
través de la ventana aortopulmonar posterior al
ligamento arterioso. Luego asciende
verticalmente a través del mediastino superior
para alcanzar el surco traqueoesofágico.
RG • Volumen 32 Número 3 Paquette et al 723

Figura 1.Los dibujos ilustran la anatomía normal de los nervios vagos.(VN)y RLN.(a)La vista de disección oblicua anterior
izquierda muestra el nervio vago izquierdo que sale de la base del cráneo a través del agujero yugular y desciende a través del
cuello posterolateral a las arterias carótidas internas (ICA) y las arterias carótidas comunes(CCA). A medida que el nervio vago
izquierdo pasa anterolateral al arco aórtico, el NLR izquierdo se ramifica y pasa por debajo del arco posterior al ligamento
arterioso. Luego asciende dentro del surco traqueoesofágico izquierdo para entrar en la laringe posteriormente al nivel de la
articulación cricoaritenoide. El nervio vago derecho desciende posterolateral a las arterias carótida interna y común desde el
agujero yugular derecho, dando origen al NLR derecho a medida que pasa anterior. a la arteria subclavia derecha(SCA).El RLN
derecho luego pasa posterior a la arteria braquiocefálica derecha(BCA)antes de ascender a la laringe dentro del surco
traqueoesofágico derecho.empresa conjunta=vena yugular.(b)A nivel de la base del cráneo, cada nervio vago se encuentra
dentro de la cara posterolateral de su respectivo agujero yugular (la pars vascularis) y posterolateral a la arteria carótida interna.
CCA=arteria carótida común,empresa conjunta=vena yugular.(C)A nivel del origen de la arteria subclavia derecha (SCA), el nervio
vago derecho pasa por delante de la arteria subclavia, con el NLR cruzando el mediastino inmediatamente por debajo de este
punto para alcanzar el surco traqueoesofágico derecho.BCA Bifurc.=bifurcación de la arteria braquiocefálica, CCA=arteria carótida
común,Tr=tráquea.(d)A nivel del arco aórtico(AoA), el nervio vago izquierdo da lugar al NLR, que pasa por debajo del arco para
llegar al surco traqueoesofágico izquierdo.CVS=vena cava superior,Tr=tráquea.
724 Mayo-Junio 2012
Los RLN ingresan a la laringe por detrás de las
articulaciones cricoaritenoideas e inervan los
músculos laríngeos intrínsecos. El músculo
cricotiroideo es el único músculo laríngeo
intrínseco que no está inervado por el RLN, sino
que recibe su inervación motora de la rama del
nervio laríngeo superior del nervio vago, como se
mencionó anteriormente (14). El músculo
cricoaritenoideo posterior es el principal abductor
de las cuerdas vocales y recibe su inervación del
NLR ipsilateral. La parálisis del músculo
cricoaritenoideo posterior hace que el cartílago
aritenoides se subluxe anteromedialmente, lo que
resulta en la medialización de la cara posterior del
cordón verdadero y es responsable de muchos de
los signos de PCV en la TC. Además, el músculo
cricoaritenoideo posterior es el único músculo
laríngeo intrínseco capaz de separar las cuerdas
vocales durante la respiración normal.
En promedio, el NLR derecho tiene una longitud de
5 a 6 cm desde su origen en el nivel de la arteria
braquiocefálica hasta la articulación cricotiroidea,
mientras que el NLR izquierdo tiene una longitud de
casi 12 cm desde su origen en el arco aórtico, con
gran parte de su siendo el curso mediastínico. Por
esta razón, el NLR izquierdo es más vulnerable a la
neuropatía por estiramiento o compresión por
anomalías mediastínicas (15). Además, la posición del
NLR dentro del mediastino puede ser variable en el
contexto de anomalías vasculares. Por ejemplo,
aproximadamente cinco de cada 1000 personas tienen
una arteria subclavia derecha aberrante. En tales
casos, el RLN derecho sale del nervio vago al nivel del
cartílago cricoides en lugar de más abajo en la
bifurcación braquiocefálica.
TAC de Cuerdas Vocales
Debido a su rápido tiempo de adquisición, capacidad
multiplanar y alta resolución, la TC es ideal para obtener
imágenes de la laringe. Con la TC multidetector, se puede
obtener un conjunto de volumen isotrópico del cuello en
aproximadamente 10 segundos, lo cual es particularmente
importante con respecto al artefacto de movimiento.
debido a la deglución y la respiración. Dependiendo de
radiographics.rsna.org
la indicación para el estudio de imágenes, se le puede pedir
al paciente que contenga la respiración, respire
tranquilamente, "e-fonate" o intente una maniobra de
Valsalva modificada (soplando con los labios cerrados). La
técnica de respiración utilizada durante la adquisición de
imágenes es importante, dado el efecto que tiene sobre la
apariencia y la posición de las cuerdas tanto normales como
inmovilizadas (se analiza más adelante).
Cuando se sospecha o se confirma clínicamente la
PCV, actualmente se prefiere la respiración tranquila
para la evaluación por TC de la laringe, ya que lleva las
cuerdas vocales a una posición intermedia (Fig. 2a, 2b).
respiración; por lo tanto, las cuerdas pueden evaluarse
adecuadamente en busca de signos de parálisis incluso
en pacientes en los que no hay sospecha de anormalidad
de las cuerdas vocales. El uso de imágenes axiales,
sagitales y coronales es esencial. Deben utilizarse
imágenes axiales paralelas a las cuerdas vocales
verdaderas para evitar problemas relacionados con los
planos de sección oblicua. El nivel de las cuerdas vocales
verdaderas se determina identificando las articulaciones
cricoaritenoideas en una imagen axial (Fig. 2a). El plano
angulado de las cuerdas vocales luego se puede estimar
a partir de una imagen sagital paramediana y se pueden
obtener imágenes reformateadas apropiadas. Por ello,
se recomienda un espesor de sección mínimo de 3 mm;
sin embargo, las secciones de 2 a 2,5 mm permiten que
el radiólogo cree escaneos oblicuos de calidad razonable
en una estación de informes, en lugar de en el escáner u
otra estación de trabajo dedicada. Además, las imágenes
tridimensionales del cartílago calcificado pueden ser
útiles en el contexto de un traumatismo laríngeo, en
particular si se considera la luxación del cartílago
aritenoides (una imitación de VCP) en el diagnóstico
diferencial.
Signos de VCP en CT
El radiólogo puede hacer un diagnóstico preciso de PCV en la
TC de cuello, incluso cuando no se sospecha. Los signos más
sensibles en las tomografías computarizadas axiales son(a)
dilatación del seno piriforme ipsilateral (Fig. 2c),(b)rotación
medial y engrosamiento del pliegue ariepiglótico (Fig. 2c), y(
C)Dilatación del ventrículo laríngeo ipsilateral (Fig. 2d).De
hecho, en un estudio realizado en 2003 por Chin et al (6) de
31 pacientes con PCV clínicamente confirmada, al menos dos
de estos tres hallazgos de TC estaban presentes en los 31
pacientes.
Otro signo útil de PCV en la TC axial es el
desplazamiento anteromedial del cartílago aritenoides
ipsilateral con desplazamiento medial del margen
posterior de las cuerdas vocales (Fig. 2d).
RG • Volumen 32 Número 3 Paquette et al 725

Figura 2. (a)La tomografía computarizada axial muestra la apariencia normal de las cuerdas vocales abducidas durante la respiración
tranquila. El nivel de las cuerdas verdaderas se confirma con la visualización de las articulaciones cricoaritenoideas (flecha).(b)La tomografía
computarizada axial muestra la apariencia normal de las cuerdas vocales en aducción durante la respiración sostenida, como podría verse en
la tomografía computarizada torácica.(C)Parálisis del NLR izquierdo. La tomografía computarizada axial obtenida al nivel de la hipofaringe
durante la respiración tranquila muestra parálisis del NLR izquierdo. Nótese la distensión de la fosa piriforme ipsilateral con aire (*) y el
pliegue ariepiglótico ipsolateral engrosado y rotado medialmente (flecha).(d)Parálisis del NLR izquierdo por mediastinitis fibrosante. La
tomografía computarizada axial obtenida a nivel de las cuerdas vocales durante la respiración tranquila muestra parálisis del NLR izquierdo
debido a mediastinitis fibrosante. Obsérvese el cartílago aritenoepiglótico ipsilateral rotado anteromedialmente (flecha) y la posición medial
relacionada del margen posterior de la cuerda vocal, así como el aire dentro del ventrículo laríngeo ipsilateral (*).(mi)PCV izquierda por
fibrosis tuberculosa. En una tomografía computarizada axial estándar que no ha sido reformateada en el plano de las cuerdas vocales, la vía
aérea (*) tiene una apariencia de hongo debido a la combinación de dilatación del ventrículo laríngeo ipsilateral y medialización del cordón
posterior con aire subglótico contralateral anterior.(F)Parálisis del NLR izquierdo por carcinoma broncogénico invasivo. En una tomografía
computarizada obtenida durante la respiración contenida, la cuerda vocal izquierda anormal permanece en abducción, mientras que la
cuerda derecha normal (flecha) muestra un arqueamiento compensatorio medial hacia la línea media en un intento de cerrar la glotis.
726 Mayo-Junio 2012 radiographics.rsna.org

Figura 3. (a)La imagen reformateada coronal de los datos de TC obtenidos durante la respiración tranquila muestra
la abducción normal de las cuerdas vocales.(b)La imagen reformateada coronal de los datos de TC obtenidos durante
la respiración detenida muestra la aducción normal de las cuerdas vocales. Tenga en cuenta que el ángulo formado
por la pared lateral de la tráquea y la superficie inferior de la cuerda vocal se vuelve menos obtuso, formando un
contorno cóncavo superolateral denominado arco subglótico (flecha).(C)Parálisis del NLR izquierdo. En una imagen
reformateada coronal a partir de datos de TC obtenidos durante la respiración tranquila, se pierde el arco subglótico
normal debajo del cordón en aducción ipsolateral (flecha blanca). Dilatación de la fosa piriforme ipsolateral (flecha
negra) y ventrículo laríngeo (*) apoya el diagnóstico de parálisis del NLR izquierdo. Obsérvese que el arco subglótico
no se ve en el lado derecho normal durante la respiración tranquila porque el cordón derecho está apropiadamente
abducido.(d)Carcinoma de células escamosas simulando VCP izquierda. La imagen de TC reformateada coronal
muestra tejido blando supraglótico y paraglótico realzado y engrosado, hallazgos que indican que la medialización
de la cuerda vocal izquierda y la pérdida del arco subglótico (flecha) se deben a la diseminación transglótica del
tumor más que a una parálisis del NLR.

combinación de medialización del margen posterior de
las cuerdas vocales y aire que distiende el ventrículo
laríngeo ipsilateral debido al músculo tiroaritenoideo
la atrofia (16) da como resultado que la vía aérea residual tenga
una forma similar a la vela de un barco (Fig. 2d), un hallazgo
comúnmente conocido como el signo de la “vela”.
En imágenes reformateadas coronales de datos de TC
obtenidos durante respiración tranquila, voz medial
RG • Volumen 32 Número 3 Paquette et al 727

Figura 4.PCV relacionada con el nervio vago cervical derecho en un paciente con una presentación compleja de disfagia y ronquera.(a)La
tomografía computarizada muestra la úvula (flecha blanca) desviada hacia la izquierda. Aunque la sonda nasogástrica posterior a la úvula
podría limitar la confianza en la precisión del hallazgo en este caso, la asimetría en la elevación del paladar se confirmó clínicamente. La
flecha negra indica un trombo dentro de la arteria carótida interna derecha, un hallazgo que se pensó que estaba relacionado con la
disección carotídea. No se identificó ninguna otra causa de PCV.(b)La tomografía computarizada a nivel de las articulaciones
cricoaritenoideas ayuda a confirmar la presencia de VCP derecho.

El posicionamiento del cordón y la dilatación del seno
piriforme ipsolateral y del ventrículo laríngeo también
pueden reconocerse en el contexto de la PCV. En el
contexto de una cuerda vocal normal, el ángulo entre el
margen inferior de la cuerda verdadera y la pared lateral
de la laringe subglótica, como se ve en una imagen
coronal, se agudiza durante la fonación o la maniobra de
Valsalva. Esto da como resultado un contorno
denominado "arco subglótico". Es importante reconocer
este hallazgo porque otro hallazgo observado en las
imágenes coronales que respalda el diagnóstico de PCV
es la pérdida o el aplanamiento del arco subglótico
homolateral secundario a una cuerda vocal en posición
medial (Fig. 3).
Las imágenes oblicuas pueden conducir a la apariencia
artificial de VCP al nivel de las cuerdas vocales verdaderas,
con aire subglótico anterior que simula un ventrículo laríngeo
distendido por aire. En el marco de la PCV verdadera, las
imágenes axiales oblicuas obtenidas al nivel de las cuerdas
(es decir, no reformateadas paralelas a ellas) también pueden
mostrar aire subglótico en la parte anterior, contralateral a
un ventrículo laríngeo dilatado en el lado de la PCV. Esto da
como resultado la vía aérea que tiene una apariencia de
hongo, con el "tallo" del hongo entre los márgenes
posteriores de las cuerdas vocales y la "cabeza" inclinada
hacia el lado de la VCP (Fig. 2e). Proponemos que este signo
de "hongo" se tome como evidencia de apoyo de PCV
unilateral en tomografías computarizadas axiales oblicuas
obtenidas al nivel de las cuerdas vocales verdaderas.
También es importante familiarizarse con la
apariencia de la PCV en la TC en apnea, ya que
esta afección se observa ocasionalmente en las
imágenes más superiores de la TC del tórax.
se sostiene, la cuerda vocal paralizada no puede aducir;
por lo tanto, el cordón normal contralateral se extenderá
más medialmente de lo normal en un esfuerzo por cerrar
la glotis de manera compensatoria. Como resultado, el
cordón normal tiene una apariencia arqueada, convexa
hacia el cordón anormal e incluso puede cruzar la línea
media del vestíbulo laríngeo (Fig. 2f).
PCV sin causa identificable en
TC de cuello y tórax
Si la tomografía computarizada de estudio para
VCP no muestra una lesión causal, es
importante hacer la distinción entre una
neuropatía vagal proximal (desde el tronco
encefálico hasta el agujero yugular
inmediatamente inferior) y una neuropatía
distal que afecta a los RLN de forma aislada para
dirigir imágenes y tratamiento adicionales. Esto
se puede intentar observando el efecto sobre
los músculos constrictores faríngeos y la úvula.
Recuérdese que ambas estructuras están
inervadas por el plexo faríngeo. La parálisis de
la porción proximal del nervio vago puede
afectar tanto a las ramas motoras faríngeas
como al NLR. Por lo tanto, además de los
hallazgos de PCV, la afectación proximal puede
manifestarse en la TC como dilatación de la
orofaringe ipsilateral (arqueamiento hacia
afuera), adelgazamiento de los músculos
constrictores faríngeos debido a la atrofia y
desviación de la úvula del lado de la lesión
causal (Fig. 4). ).
728 Mayo-Junio 2012
Imitadores de VCP
El radiólogo también debe conocer varios imitadores de la VCP
para evitar malinterpretar la apariencia de las cuerdas vocales
normales o, lo que es peor, pasar por alto otros posibles
diagnósticos que pueden alterar significativamente el
tratamiento y el pronóstico. Las neoplasias del cuello, la
subluxación o fractura del cartílago aritenoides y los hallazgos
de imágenes oblicuas pueden simular los hallazgos de VCP en la
TC.
Además, una cuerda inmóvil no necesariamente implica, o
está aislada de, parálisis de la cuerda, ya que la fibrosis
adyacente o la infiltración maligna pueden fijar la cuerda
vocal mientras se preserva su inervación motora.
Específicamente, el carcinoma de células escamosas del seno
piriforme y laríngeo puede imitar la PCV al invadir los
cartílagos ariepiglóticos, lo que resulta en la inmovilización de
las cuerdas vocales (17,18). El engrosamiento de los tejidos
blandos por el tumor puede dar la apariencia de
medialización del cordón, lo que puede interpretarse
incorrectamente como un signo de VCP (Figs. 3d, 5a). El
reconocimiento de tejido blando anormalmente realzado y
engrosado, la obliteración de los planos grasos normales, la
esclerosis del cartílago adyacente o la adenopatía en el cuello
debe generar preocupación por un proceso neoplásico.
La dislocación o subluxación del cartílago
aritenoides puede diagnosticarse erróneamente
fácilmente como PCV (Fig. 5b). Ocurre
principalmente después de una intubación difícil
o un traumatismo laríngeo cerrado (19,20). En
las tomografías computarizadas coronales,
estará presente una disparidad en la altura de
las cuerdas vocales, un hallazgo que no se
observa en la VCP, y la articulación
cricoaritenoidea estará mal definida (21). La
tomografía computarizada de sección delgada
con reconstrucción tridimensional es muy útil en
establecer el diagnóstico. La identificación
temprana de una luxación o fractura es esencial
para el éxito de la cirugía de reubicación del
aritenoides y una mejor competencia de la
glotis. Además,
La posición inclinada del paciente o el uso de planos de
imagen oblicuos pueden conducir a una visualización
asimétrica de las cuerdas vocales verdaderas. En las
imágenes axiales, esta asimetría puede simular la VCP
cuando el aire subglótico normal visto por delante de una
cuerda vocal en una imagen oblicua da la apariencia de un
ventrículo laríngeo dilatado. Para evitar este peligro
potencial, es importante asegurarse de que el cricoaritenoide
radiographics.rsna.org
las articulaciones se incluyen en la misma imagen
reformateada axial o axial oblicua (Fig. 5c).
Aparte de estas imitaciones, es importante
reconocer el aspecto de la laringe tras el
tratamiento de la PCV con medialización
quirúrgica o reinervación. La laringoplastia por
inyección “medializa” el cordón paralizado para
mejorar el cierre y la competencia de la glotis
(23). La grasa, el colágeno, la hidroxiapatita, el
politetrafluoroetileno (Teflon; DuPont,
Wilmington, Del) y el polvo de gelatina
absorbible son ejemplos de sustancias que se
inyectan para este propósito. cuerpos extraños
(Fig. 5d, 5e).
Diferencial
Diagnóstico de PCV unilateral
Varias afecciones inflamatorias, infecciosas y vasculares
pueden provocar una neuropatía paralítica en los nervios
periféricos. Los ejemplos específicos de los RLN incluyen el
tratamiento de ablación con yodo radiactivo, los efectos de la
radiación de haz externo después del tratamiento de
neoplasias de cabeza y cuello, los agentes
quimioterapéuticos como los alcaloides vinka y la trombosis
de la vena yugular.
El NLR es especialmente vulnerable a las lesiones
durante los procedimientos quirúrgicos. Las causas
iatrogénicas más comunes de PCV están relacionadas
con la tiroidectomía, la endarterectomía carotídea y
los abordajes anteriores de la columna cervical (24).
Además, debido a su ubicación más lateral y curso
oblicuo, el NLR derecho es vulnerable a lesiones
secundarias a la colocación de un catéter venoso
central y una esternotomía mediana (durante la cual
la arteria subclavia está bajo retracción lateral).
lobectomía superior o cirugía cardiaca.
Finalmente, el RLN puede paralizarse como
consecuencia de una anormalidad en cualquier parte de
su curso. Por lo tanto, es útil mantener un enfoque
basado en el curso para el diagnóstico diferencial. Para la
investigación de la PVC derecha, se deben considerar los
niveles desde la médula hasta la arteria braquiocefálica.
Con VCP izquierda, la evaluación debe extenderse
inferiormente para incluir la ventana aortopulmonar. En
la tabla se muestra una lista completa de posibles causas
mediastínicas de PCV. Las causas mediastínicas más
comunes de PCV incluyen cáncer de pulmón, disección
aórtica, enfermedad metastásica, tuberculosis y cáncer
de esófago, aunque una variedad de otras afecciones,
como embolia pulmonar y amiloidosis. , también han sido
implicados (25).
RG • Volumen 32 Número 3 Paquette et al 729

Figura 5.Cambios postratamiento y tumor que simulan VCP unilateral.(a)Carcinoma de células escamosas. La tomografía computarizada axial
inmediatamente debajo del nivel de las articulaciones cricoaritenoideas muestra la extensión del tumor subglótico (flecha) que imita el signo de la
vela.(b)La tomografía computarizada obtenida después de una intubación traumática muestra una dislocación del cartílago aritenoides que simula
la VCP derecha. El cartílago aritenoides derecho (flecha) se encuentra anterior al cartílago cricoides, ligeramente por debajo del nivel esperado de
las cuerdas vocales verdaderas.(C)Imagen de TC reformateada axial oblicua que muestra aire subglótico (*) que se proyecta anterior a la cuerda
vocal verdadera normal angulada e imita la dilatación ventricular laríngea que se espera con la VCP derecha.(d)La tomografía computarizada
muestra una cuerda vocal derecha paralizada que ha sido medializada usando un implante de silastic (flecha) anclado en el cartílago tiroides
adyacente.(mi)Carcinoma de células escamosas en un paciente con antecedentes de tabaquismo prolongado. La tomografía computarizada
obtenida después de inyecciones de hidroxiapatita para tratar la PCV derecha posquirúrgica después de la resección de un carcinoma de células
escamosas de laringe derecha muestra material con atenuación de calcio medial al cartílago tiroides derecho (flecha). Se observa un nuevo
carcinoma de células escamosas de la glotis en el lado izquierdo (*).
730 mayo-junio 2012 radiographics.rsna.org

Causas mediastínicas de PCV

Vascular/cardíaco
Disección aórtica o pseudoaneurisma, agrandamiento de la aurícula izquierda, cardiopatía congénita, arteria pulmonar
agrandamiento, embolia pulmonar
Neoplásico
Carcinoma broncogénico, linfoma, carcinoma esofágico, tumores neurogénicos (paraganglioma, schwannoma),
carcinoma de tiroides, malignidad tímica, metástasis ganglionar (con mayor frecuencia de carcinoma de mama, broncogénico y
esofágico), bocio retroesternal (extremadamente raro; por lo tanto, se debe considerar una causa alternativa)
Quirúrgico/iatrogénico
Cirugía cardíaca o esternotomía mediana (reparación de válvula, injerto de derivación de arteria coronaria), conducto arterioso permeable
ligadura o embolización, neumonectomía o lobectomía izquierda, mediastinoscopia, esofagectomía radical, resección
traqueal, timectomía, tiroidectomía (particularmente si la extensión retroesternal requiere disección mediastínica),
cateterismo de vía venosa central (que afecta más comúnmente al NLR derecho), accesos anteriores a la columna
cervical, endarterectomía carotídea, radioterapia externa (linfoma, carcinoma de mama y pulmón)
Inflamatorio
Sarcoidosis, silicosis, mediastinitis fibrosante
infiltrativo
Amilosis
Infeccioso
Tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, absceso bacteriano, pseudoaneurisma aórtico micótico
Traumático
Intubación endotraqueal, lesiones por desaceleración (pueden estar asociadas con quilotórax), lesiones penetrantes que causan
ligadura/estiramiento de nervio

Causas mediastínicas de PCV
Dado que el curso inferior del NLR se extiende muy por
debajo de las cuerdas vocales, las anomalías causantes
pueden pasarse por alto con protocolos de imágenes por TC
que no incluyen la región extralaríngea, en particular, el
mediastino superior (26). Por lo tanto, si se detectan
hallazgos incidentales de PVC visto en la tomografía
computarizada del cuello, se debe realizar una exploración
continua del mediastino superior o recomendar una imagen
torácica posterior (5,27). En las siguientes secciones,
discutimos varias causas mediastínicas de VCP.
Causas vasculares-cardiacas
Las causas vasculares de la PCV son motivo de especial
preocupación porque la ronquera debida a la PCV puede ser el
signo inicial de una enfermedad grave (p. ej., una disección en
expansión o un aneurisma con riesgo de ruptura catastrófica)
(Figs. 6, 7).
Otras causas vasculares mediastínicas de PCV
incluyen agrandamiento de la arteria pulmonar o
embolia. Cabe señalar que el suministro vascular
principal al NLR lo proporciona una rama del
tronco tirocervical, a saber, la arteria tiroidea
inferior. La arteria broncoesofágica anterior
también inerva con frecuencia el nervio vago izquierdo y el
NLR. Por esta razón, el daño vascular que ocurre durante la
escisión de los ganglios linfáticos mediastínicos,
especialmente en la región subaórtica, puede contribuir a la
PCV postoperatoria (28).
La ronquera debida a parálisis del NLR izquierdo causada
por una enfermedad cardiovascular identificable se conoce
como síndrome de Ortner. Ortner lo describió por primera
vez en un paciente con estenosis grave de la válvula mitral
en 1897. Por ejemplo, cuando el NLR izquierdo pasa lateral al
ligamento arterioso, puede comprimirse por una aorta
dilatada. Además, el agrandamiento de la aurícula izquierda
puede comprimir o estirar el nervio. Otras causas del
síndrome de Ortner incluyen prolapso de la válvula mitral,
aneurisma aórtico y defectos del tabique (29–31).
Neoplasias Primarias
Las neoplasias torácicas pueden provocar una invasión
maligna de los RLN y otras estructuras neurales y vasculares
importantes. Las neoplasias importantes a considerar
incluyen el carcinoma broncogénico (Fig. 8), las neoplasias
malignas de la tiroides y el timo (Fig. 9), el cáncer de esófago
y los tumores neurogénicos, como los paragangliomas y los
schwannomas. La progresión del tumor maligno también
puede ser anunciada por el desarrollo de VCP (Fig. 10). De
particular importancia es el hecho de que newVCP en un
paciente con un conocido
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Figura 6.Pseudoaneurisma de la aorta torácica en un hombre de 81 años que se presentó con una historia de 5 meses de
“laringitis” progresiva y disfonía. La laringoscopia reveló VCP izquierda, el único síntoma en la presentación.(a)La tomografía
computarizada muestra una lesión vascular de 5 cm (flecha) que se extiende inferiormente desde la porción proximal de la
aorta torácica descendente, predominantemente dentro de la ventana aortopulmonar a lo largo del trayecto del NLR
izquierdo.(b)La imagen de TC reformateada sagital oblicua muestra más claramente la lesión como un pseudoaneurisma
(flecha).(C)La tomografía computarizada muestra un desplazamiento anteromedial del pliegue aritenoepiglótico engrosado
(flecha), un hallazgo típico de los cambios asociados con la parálisis del NLR izquierdo. El pseudoaneurisma se trató con
éxito con la colocación urgente de un stent endovascular.

Figura 7.Pseudoaneurisma micótico en un hombre inmunocomprometido de 67 años que presentó fiebre, sudores nocturnos, disfagia y
ronquera.(a)La tomografía computarizada coronal muestra un gran seudoaneurisma aórtico (flecha) que causa estrechamiento del
origen de la arteria subclavia izquierda, así como desplazamiento traqueoesofágico.(b)La tomografía computarizada axial muestra la
cuerda vocal izquierda demostrando el típico signo de vela (*), hallazgo que confirmó VCP.
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Figura 8.Carcinoma de pulmón de células no pequeñas con invasión mediastínica en un hombre fumador de 77 años que presentó
pérdida de peso progresiva y tos.(a)La tomografía computarizada muestra una neoplasia cavitaria en el lóbulo superior izquierdo (flecha)
con invasión de la ventana aortopulmonar.(b)La tomografía computarizada a nivel de la hipofaringe demuestra engrosamiento y rotación
medial del pliegue ariepiglótico izquierdo (flecha) y dilatación de la fosa piriforme (*), hallazgos que son típicos de la parálisis del NLR
izquierdo.(C)La tomografía computarizada a nivel de las cuerdas vocales demuestra el signo del hongo (*), apoyando aún más el
diagnóstico de parálisis del NLR izquierdo. Flecha = rotación medial del cartílago aritenoides con medialización del margen posterior del
cordón.(d)La radiografía de tórax inicial muestra la masa paramediastínica izquierda y la atelectasia del lóbulo superior izquierdo
asociada, con posible invasión del mediastino y afectación del NLR izquierdo, como lo indica la medialización de la cuerda vocal izquierda y
la pérdida del arco subglótico (flecha negra). Además, se sospecha afectación del nervio frénico izquierdo por elevación del
hemidiafragma izquierdo (flecha blanca).

Figuras 9, 10. (9)Carcinoma de tiroides en una mujer de 89 años con una historia de 2 meses de una voz "como un susurro". La laringoscopia reveló
VCP derecho, el único síntoma en la presentación.(a)La tomografía computarizada del tórax con contraste muestra una lesión de masa (flecha) que se
extiende desde la cara posterior de la glándula tiroides hacia el surco traqueoesofágico derecho.(b)La tomografía computarizada al nivel de las
cuerdas vocales verdaderas muestra las vías respiratorias (*) con apariencia de hongo, un hallazgo típico en VCP. Los resultados de la biopsia de
tiroides confirmaron carcinoma.(10)Progresión tumoral maligna anunciada por PCV de nueva aparición en un hombre de 71 años con carcinoma de
pulmón de células no pequeñas en el lóbulo superior izquierdo.(a) La tomografía computarizada axial inicial a nivel de las cuerdas vocales no muestra
anomalías.(b)La tomografía computarizada de tórax muestra que se mantiene la atenuación de la grasa mediastínica, hallazgo que indica que la
masa pulmonar izquierda conocida no está asociada con ninguna anomalía en la ventana aortopulmonar (flecha).(C)La tomografía computarizada
obtenida 8 meses después a nivel de las cuerdas vocales ayuda a confirmar una nueva medialización de la cuerda vocal izquierda (flecha) y el signo de
la vela (*),Hallazgos que indican un nuevo VCP.(d)La tomografía computarizada de tórax muestra nuevo tejido maligno (flecha) dentro de la ventana
aortopulmonar como la causa de la PCV izquierda.(mi)Imagen de TC reformateada coronal curvada que muestra la cuerda vocal izquierda
medializada con pérdida del arco subglótico (flecha) y extensión del tumor a la ventana aortopulmonar (*).
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Figura 11.Linfoma no Hodgkin en un hombre de 74 años con adenopatía cervical bilateral, disnea y ronquera. La TC con contraste
demostró un agrandamiento extenso de los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares.(a)La tomografía computarizada muestra
una masa conglomerada de ganglios linfáticos anormales (flecha) que se extiende hacia la ventana aortopulmonar.
(b)La tomografía computarizada a nivel de las cuerdas vocales ayuda a confirmar la parálisis del NLR izquierdo con el signo de la vela (*).Además, se observa un
trombo asociado dentro de la vena yugular interna izquierda (flecha),un hallazgo que también puede estar asociado con la parálisis del NLR.

Figura 12.Carcinoma de células escamosas de esófago metastásico en una mujer de 80 años que había sido sometida previamente a
esofagectomía por carcinoma de esófago. El paciente se presentó con una historia vaga de ronquera. Los hallazgos endoscópicos
confirmaron la VCP derecha y revelaron un sitio anastomótico de apariencia normal sin evidencia de recurrencia del tumor.
(a)La tomografía computarizada torácica con contraste muestra una lesión (flecha) en el surco traqueoesofágico derecho a lo largo del curso
esperado del NLR derecho.(b)La tomografía computarizada axial del cuello con contraste al nivel de las cuerdas vocales demuestra cambios
asociados con la VCP derecha. Los resultados de la biopsia confirmaron una metástasis ganglionar de un carcinoma de células escamosas.

la malignidad intratorácica puede sugerir una etapa más Enfermedad metástica

avanzada de la enfermedad al indicar una invasión
mediastínica no reconocida previamente o una
adenopatía compresiva. El linfoma es una causa maligna
común de PCV y puede producir PCV por compresión, en
lugar de invasión, del NLR (Fig. 11).
La enfermedad metastásica, en particular, la adenopatía
mediastínica de la ventana aortopulmonar y paratraqueal
derecha alta (32) a menudo se asocia con VCP. Las
neoplasias malignas primarias que comúnmente hacen
metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos incluyen
el carcinoma broncogénico, de mama y esofágico (Fig. 12).
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Figura 13.VCP en un hombre de 76 años que presentó un cambio en

la calidad de la voz y un aumento en el tamaño de un bocio de
tiroides subesternal de larga evolución.(a)La tomografía
computarizada de cuello y tórax con contraste muestra dilatación del
ventrículo laríngeo izquierdo (blanco*) con medialización de la
cuerda vocal izquierda posteriormente, hallazgos que son
consistentes con VCP izquierda. Los lóbulos agrandados de la
glándula tiroides (negro*) se extienden por detrás del esófago, se
unen en la línea media y se informaron originalmente como la causa
probable de la PCV. La investigación clínica posterior reveló que los
síntomas del paciente eran de inicio agudo y estaban asociados con
disfagia aguda.(b)La imagen de RM ponderada por difusión axial
posterior de la fosa posterior muestra un área focal de restricción de
la difusión en la parte lateral izquierda del bulbo raquídeo (flecha), lo
que refleja un infarto en la ubicación del núcleo del nervio vago. Este
caso refuerza el hecho de que la enfermedad tiroidea benigna causa
PCV muy raramente, y que otras causas que surjan centralmente y en
otras partes del cuello y el mediastino deben excluirse cuando se
sospecha PCV.

Condiciones de la tiroides Infeccioso y

La ronquera junto con la presencia de una masa tiroidea
es un signo ominoso porque la enfermedad tiroidea
benigna rara vez se manifiesta con PCV (33). Si la VCP se
asocia con una masa tiroidea de apariencia benigna
(incluso si es extremadamente grande), se debe buscar
una posible malignidad o una causa alternativa para la
parálisis (Fig. 13).
En contraste con esta "regla general", un bocio
subesternal benigno grande puede ser una indicación
para la tiroidectomía, lo que plantea un mayor riesgo de
parálisis permanente del NLR debido a la ligadura o
compresión quirúrgica (34,35). Otra enfermedad tiroidea
no maligna poco común a tener en cuenta es la tiroiditis
de Riedel, una enfermedad inflamatoria crónica
caracterizada por una fibrosis densa que reemplaza el
parénquima tiroideo normal. El proceso fibrótico puede
invadir las estructuras adyacentes del cuello, incluidos los
NLR, y causar PCV (36).
Condiciones inflamatorias
Varias condiciones infecciosas e inflamatorias pueden
resultar en VCP. La mayoría de las causas infecciosas de VCP
son infecciones virales autolimitadas, pero también se
deben considerar los abscesos bacterianos y las
enfermedades fúngicas, como la histoplasmosis y la
coccidiomicosis.
Aunque la tuberculosis torácica es una
condición común, particularmente en países
subdesarrollados, la ronquera debida a la PCV es
una complicación raramente asociada (37).
inflamación o complicaciones tardías de la
fibrosis crónica (Fig. 14) (39).
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Figura 14.Tuberculosis en una mujer de 71 años con

antecedentes de tuberculosis pulmonar que consultó por
PCV izquierda.(a)La tomografía computarizada torácica
con contraste muestra cambios fibróticos relacionados
con la tuberculosis crónica en el lóbulo superior izquierdo
(flecha).(b)2-[flúor-18]fluoro-2-desoxi- fusionadodLa
imagen de tomografía por emisión de positrones (PET)/CT
de glucosa (FDG) cerca del nivel de las cuerdas vocales
demuestra una actividad metabólica asimétrica dentro de
la musculatura laríngea derecha contralateral (flecha) y
una configuración de las vías respiratorias en forma de
hongo (*), hallazgos que son típicos de la VCP izquierda. El
aumento de la captación de FDG en el lado opuesto a la
cuerda paralizada se debe a la hiperactividad
compensatoria de las cuerdas vocales.(C)La imagen FDG
PET con proyección de intensidad máxima coronal
demuestra un aumento de la actividad en la cuerda vocal
derecha (flecha) relacionado con una VCP contralateral. No
hubo captación anormal en el mediastino.

Las causas inflamatorias de la PCV incluyen
silicosis y sarcoidosis, causadas por(a)compresión
del NLR por adenopatía o(b)granuloma-
ganglios linfáticos tosos y fibróticos que recubren el nervio
(40,41). Aunque es raro, la mediastinitis fibrosante puede
resultar en estenosis de la vasculatura pulmonar central y
encapsulamiento del NLR, lo que lleva a hipertensión
pulmonar y PCV, respectivamente (Fig. 15).
RG • Volumen 32 Número 3 Paquette et al 737

Figura 15.Mediastinitis fibrosante en un hombre de 40 años que

presentó sudores nocturnos, pérdida de peso y disnea. La
laringoscopia reveló una cuerda vocal izquierda paralizada. La
tomografía computarizada torácica con contraste muestra un
engrosamiento difuso de los tejidos blandos periaórticos y de la
arteria pulmonar izquierda con la apariencia de una masa
mediastínica infiltrante. Hay una atenuación anormal de los tejidos
blandos en el espacio paratraqueal izquierdo y en la ventana
aortopulmonar (*).La arteria pulmonar principal izquierda también se
retrae y se estrecha focalmente (flecha). También estaban presentes
signos de VCP izquierda (cf. Fig. 2d). La biopsia mediastínica mostró
tejido conjuntivo denso, haces de colágeno y un aumento del número
de fibroblastos, hallazgos que concuerdan con la mediastinitis
fibrosante. El paciente actualmente está recibiendo tratamiento con
esteroides y tiene un curso clínico estable y hallazgos en la TC.

Figura 16.Parálisis del NLR derecho.(a)La imagen PET/TC fusionada a nivel de las cuerdas vocales muestra un aumento anormal de la
actividad muscular dentro de la cuerda vocal izquierda (*) y medialización del margen medular posterior derecho (flecha), hallazgos típicos
de la VCP derecha.(b)La imagen fusionada de PET/TC a nivel de la hipofaringe demuestra una actividad muscular compensatoria anormal
en el lado izquierdo (*) y un pliegue aritenoepiglótico derecho engrosado y medialmente rotado (flecha), hallazgos que son típicos de la
parálisis del NLR derecho. En la PET/TC con FDG, la VCP unilateral aparece como un aumento asimétrico de la captación en la médula
normal debido a la actividad compensatoria y la hipertrofia de los músculos no paralizados, con falta de captación en la médula paralizada.

FDG PET/CT y VCP Los hallazgos de imágenes en un paciente con antecedentes

En la PET/TC con FDG, la PCV unilateral aparece como un de malignidad conocida y probable tratamiento con
aumento asimétrico de la captación en el cordón normal quimioterapia o radioterapia pueden ser desafiantes y
debido a la compensación y la hipertrofia de los requieren el conocimiento del estado del paciente.
músculos no paralizados (Fig. 16) (42,43). Este hallazgo
no debe confundirse con la captación anormal de
glucosa en células malignas. (44). Interpretación
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Figura 17.Carcinoma broncogénico en una mujer de 62 años con artritis reumatoide y fibrosis pulmonar inducida por
metotrexato que se presentó con ronquera persistente y dificultad para respirar cada vez mayor.(a)La tomografía
computarizada de tórax obtenida por ronquera reciente muestra un nódulo perihiliar izquierdo espiculado (*) sobre un
fondo de fibrosis pulmonar intersticial. El carcinoma broncogénico se confirmó en la biopsia.(b)Imagen de TC
reformateada coronal (ventana mediastínica) que demuestra la extensión del tumor a la ventana aortopulmonar (*).(C)La
imagen FDG PET/TC fusionada a nivel de la ventana aortopulmonar ayuda a confirmar la adenopatía mediastínica
bilateral, incluida una masa ganglionar maligna a lo largo del curso esperado del NLR izquierdo (*).(d)La imagen FDG PET
con proyección de máxima intensidad coronal demuestra un aumento anormal de la actividad en la cuerda vocal derecha
(flecha) relacionado con una VCP contralateral.

historia clínica (Fig. 17).Los siguientes criterios deben Esto puede ser particularmente útil cuando se evalúa el
tenerse en cuenta al evaluar la avidez anormal de aumento de la captación laríngea en pacientes con cáncer
FDG en la laringe:(a)el lado y la ubicación del de tiroides después de la cirugía (46). Otro escollo potencial
aumento de la actividad metabólica en relación con de imágenes en FDG PET/CT se ve con el
cualquier hallazgo de TC que indique VCP (45),
(b)un historial de tratamiento de quimioterapia reciente
con alcaloides vinka (conocidos por causar VCP
transitorio), y(C)el sitio de tratamiento de radiación
anterior (una causa de neuropatía aguda y crónica).
RG • Volumen 32 Número 3
tratamiento de la PCV con teflón inyectable (Du-Pont). La
medialización de la cuerda vocal paralizada con teflón
puede inducir una reacción granulomatosa que provoca
la acumulación de FDG dentro de la cuerda anormal,
simulando una metástasis o una neoplasia recurrente
(47).
Conclusiones
Como hemos demostrado, la PCV puede ser causada por
varias enfermedades mediastínicas comunes y poco
comunes y puede ser el síntoma de presentación de una
enfermedad clínicamente oculta. La PCV se puede
identificar de forma fiable en la TC reconociendo los
hallazgos clave a nivel de las cuerdas vocales verdaderas
y los pliegues ariepiglóticos, y evitando los escollos
comunes y las imitaciones descritas en este artículo. Al
comprender y evaluar el curso completo de los nervios
vagos y los RLN, incluidos sus segmentos mediastínicos,
los radiólogos pueden evitar pasar por alto las lesiones
causales, muchas de las cuales son de mayor importancia
para el paciente que el propio VCP.
Referencias
1. Yumoto E, Minoda R, Hyodo M, Yamagata T. Causas de la
parálisis del nervio laríngeo recurrente. Auris Nasus
Larynx 2002;29(1):41–45.
2. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Resultado y causa cambiante
de la parálisis unilateral de las cuerdas vocales. Otolaryngol
Head Neck Surg 1998;118(2):199–202.
3. Collazo-Clavell ML, Gharib H, Maragos NE. Relación entre
la parálisis de las cuerdas vocales y la enfermedad
tiroidea benigna. Cabeza Cuello 1995;17(1):24–30.
4. Merati AL, Halum SL, SmithTL. Pruebas de diagnóstico para la
parálisis de las cuerdas vocales: estudio de la práctica y revisión
de la medicina basada en la evidencia. laringoscopio 2006;
116(9):1539–1552.
5. Robinson S, Pitkäranta A. Hallazgos radiológicos en pacientes
adultos con parálisis de las cuerdas vocales. Clin Radiol
2006;61(10):863–867.
6. Chin SC, Edelstein S, Chen CY, Som PM. Uso de TC para
localizar el lado y el nivel de la parálisis de las cuerdas
vocales. AJR Am J Roentgenol 2003;180(4):1165–1170.
7. Romo LV, Curtin HD. Atrofia del músculo
cricoaritenoideo posterior como indicador de parálisis
del nervio laríngeo recurrente. AJNR Am J Neuroradiol
1999; 20(3):467–471.
8. Frija J, Bellin MF, Laval-Jeantet M. Examen del
mediastino por TC en la parálisis del nervio recurrente. J
Comput Assist Tomogr 1984;8(5):901–905.
9. Myssiorek D. Parálisis del nervio laríngeo recurrente:
anatomía y etiología. Otolaryngol Clin North Am
2004;37(1):25–44, v.
Paquette et al 739
10. Sheth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ. Apariencia de nervios
craneales normales en imágenes de RM de precesión libre
en estado estacionario. RadioGraphics 2009;29(4): 1045–
1055.
11. Rubin AD, Sataloff RT. Parálisis y parálisis de las cuerdas
vocales. Otolaryngol Clin North Am 2007;40(5):1109–
1131, viii–ix.
12. Laine FJ, Underhill T. Imágenes de los nervios craneales
inferiores. Neuroimagen Clin N Am 2004;14(4):595– 609.
13. Lekacos NL, Tzardis PJ, Sfikakis PG, Helmis EP, Vlassis
TA, Kalogeracos KP. Curso del nervio laríngeo
recurrente en relación con el plano traqueoesofágico
y el eje de la tráquea. Clin Anat 1989;2(3): 197–202.
14. Ong CK, Chong VF. Los nervios glosofaríngeo,
vago y espinal accesorio. Eur J Radiol 2010;74
(2):359–367.
15. Delorme S, Knopp MV, Kauczor HU, et al. Parálisis
recurrente: análisis tomográfico computarizado de
hallazgos intratorácicos [en alemán]. Radiólogo 1992;
32(9):430–435.
16. Agha FP. Parálisis del nervio laríngeo recurrente: un
estudio laringográfico y tomográfico computarizado.
Radiología 1983;148(1):149–155.
17. Mancuso AA, TamakawaY, HanafeeWN. TAC de cuerda
vocal fija. AJR Am J Roentgenol 1980;135(3): 7529–
7534.
18. Olofsson J, Lord IJ, van Nostrand AW. Fijación de cuerdas
vocales en carcinoma de laringe. Acta Otolaryngol
1973;75(6):496–510.
19. Debo RF, Colonna D, Dewerd G, Gonzalez C. Subluxación
cricoaritenoidea: complicación de la intubación a ciegas
con un estilete iluminado. Oído Nariz Garganta J
1989;68(7):517–520.
20. Kösling S, Heider C, Heider C, Bartel-Friedrich S.
Hallazgos de TC en trauma laríngeo aislado [en
alemán]. Laryngorhinootologie 2005;84(8):583–588.
21. Cierra LG, Merkel M, Watson B, Schaefer SD. Subluxación
cricoaritenoide, hallazgos de tomografía computarizada
y electromiografía. Cirugía de cabeza y cuello
1987;9(6):341–348.
22. Cavo JW Jr. Parálisis verdadera de las cuerdas vocales después de la
intubación. Laringoscopio 1985;95(11):1352–1359.
23. O'Leary MA, Grillone GA. Laringoplastia por inyección.
Otolaryngol Clin North Am 2006;39(1):43–54.
24. Rosenthal LH, Benninger MS, Deeb RH. Inmovilidad de las
cuerdas vocales: un análisis longitudinal de la etiología
durante 20 años. Laringoscopio 2007;117(10):1864–1870.
25. Bando H, Nishio T, Bamba H, Uno T, HisaY. Parálisis de las
cuerdas vocales como signo de enfermedades torácicas: un
estudio retrospectivo de 15 años. World J Surg 2006;30(3):
293–298.
26. Glazer HS, Aronberg DJ, Lee JK, Sagel SS. Causas
extralaríngeas de parálisis de las cuerdas vocales: evaluación
por TC. AJR Am J Roentgenol 1983;141(3):527–531.
740 Mayo-Junio 2012
27. Pretorius PM, Milford CA. Investigando la voz
ronca. BMJ 2008;337:a1726.
28. Filaire M, Garçier JM, HarounaY, et al. Irrigación
intratorácica de los nervios vago izquierdo y
laríngeo recurrente. Surg Radiol Anat 2001;23(4):
249–252.
29. Foster PK, Astor FC. Parálisis de las cuerdas vocales en la
disección aórtica indolora (síndrome de Ortner). Oído Nariz
Garganta J 2001;80(11):784.
30. Lydakis C, Thalassinos E, Apostolakis S, Athousakis
E, Michou E, Kontopoulou E. Ronquera como síntoma
inminente de rotura de aneurisma aórtico (síndrome de
Ortner). IntAngiol 2006;25(2):231–233.
31. Wunderlich C, Wunderlich O, Tausche AK, Fuhrmann
J, Boscheri A, Strasser RH. Síndrome de Ortner o
ronquera cardiovocal. Intern Med J 2007; 37(6): 418–
419.
32. Boyd M, Malaisamy S, Ie S, Rubio E. Parálisis de
cuerda vocal derecha y linfadenopatía mediastínica.
Tórax 2011;66(3):211, 231.
33. Abboud B, Tabchy B, Jambart S, HamadWA, Farah
P. Enfermedad benigna de la glándula tiroides y parálisis de las
cuerdas vocales. J Laryngol Otol 1999;113(5):473–474.
34. Erbil Y, Bozbora A, Barbaros U, Ozarmagramoan S, Azezli
A, Molvalilar S. Manejo quirúrgico de los bocios
subesternales: experiencia clínica de 170 casos. Surg
Today 2004;34(9):732–736.
35. Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. Una evaluación prospectiva de
la parálisis del nervio laríngeo recurrente durante la
tiroidectomía. Arch Surg 2000;135(2):204–207.
36. Ng SA, Corcuera-Solano I, Gurudutt VV, Som PM. Un caso raro
de tiroiditis de Reidel con parálisis de las cuerdas vocales
asociada: características de imágenes de TC y RM. AJNR Am J
Neuroradiol 2011;32(11):E201–E202.
37. Farmer WC, Fulkerson LL, Stein E. Parálisis de
cuerdas vocales debido a tuberculosis pulmonar.
Am Rev Respir Dis 1975;112(4):565–569.
Esta actividad CME basada en diario ha sido aprobada paraCrédito AMA PRA Categoría 1
radiographics.rsna.org
38. Rafay MA. Linfadenopatía tuberculosa del mediastino
superior que causa parálisis de las cuerdas vocales. Ann
Thorac Surg 2000;70(6):2142–2143.
39. Raj B, Bighari K, Kumar P, Chawla RK, Janmeja AK, Chopra
RK. Parálisis unilateral de las cuerdas vocales: secuelas
inusuales de la tuberculosis pulmonar curada. Indian J
Tuberc 1987;34(3):150–152.
40. ChijimatsuY, Tajima J,Washizaki M, Homma H.
Ronquera como manifestación inicial de sarcoidosis.
Cofre 1980;78(5):779–781.
41. Lardinois D, Gugger M, Balmer MC, Ris HB. Parálisis
del nervio laríngeo recurrente izquierdo asociada a
silicosis. Eur Respir J 1999;14(3):720–722.
42. Heller MT, Meltzer CC, Fukui MB, et al. Captación
superfisiológica de FDG en la cuerda vocal no paralizada:
resolución de un resultado PET falso positivo con
imágenes combinadas PET-CT. Clin Positron Imaging
2000;3(5):207–211.
43. Choong NW, Hellman RS. Parálisis del nervio laríngeo
recurrente en tomografía computarizada por emisión de
positrones integrada. J Thorac Oncol 2008; 3(10):1172.
44. Komissarova M, Wong KK, Piert M, Mukherji SK, Fig LM.
Espectro de hallazgos de PET/TC con 18F-FDG en la
parálisis del nervio laríngeo recurrente relacionada con
oncología. AJR Am J Roentgenol 2009;192(1):288–294.
45. Kamel EM, Goerres GW, Burger C, von Schulthess GK,
Steinert HC. Parálisis del nervio laríngeo recurrente en
pacientes con cáncer de pulmón: detección con fusión de
imágenes PET-CT: informe de seis casos. Radiología
2002;224(1):153–156.
46. Chin BB, Patel P, Hammoud D. La tomografía computarizada
por emisión de positrones combinada mejora la especificidad
para el carcinoma de tiroides al identificar la actividad de las
cuerdas vocales después de la parálisis del nervio laríngeo.
Tiroides 2003;13(12):1183–1184.
47. Truong MT, Erasmus JJ, Macapinlac HA, Podoloff DA. Inyección
de teflón para la parálisis de las cuerdas vocales: hallazgo
falso positivo en FDG PET-CT en un paciente con cáncer de
pulmón de células no pequeñas. AJR Am J Roentgenol
2004;182(6):1587–1589.
TM .Consulte www.rsna.org/education/rg_cme.html.
Puntos de enseñanza Edición Mayo-Junio 2012

Parálisis unilateral de las cuerdas vocales: una revisión de los hallazgos de la TC, las
causas mediastínicas y el curso de los nervios laríngeos recurrentes
Christina M. Paquette, MD • Daria C. Manos, MD, FRCPC • Brian J. Psooy, MD, FRCPC
Radiográficos 2012;32:721–740 •Publicado en línea10.1148/reg.323115129 •Códigos de contenido:

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Un NLR se puede paralizar en cualquier lugar a lo largo de su curso, desde el tronco encefálico hasta el margen inferior
del nervio. El NLR derecho se extiende por debajo de la arteria braquiocefálica, mientras que el NLR izquierdo discurre a
través de la ventana aortopulmonar. La evaluación cuidadosa de los hallazgos en el examen de TC, que debe incluir el
mediastino superior (8), puede ser útil para(a)dirigir la derivación oportuna al subespecialista,(b)proporcionar
recomendaciones para obtener más imágenes, y(C)orientar la intervención adecuada, ya sea cirugía o espera vigilante.

Página 722
En el lado derecho, el nervio vago desciende con la vaina de la arteria carótida hacia el mediastino superior. El NLR
derecho sale del nervio vago por delante de la arteria subclavia y discurre posteriormente por debajo de la arteria al nivel
de la bifurcación braquiocefálica. Tiene un trayecto mediastínico corto, discurriendo oblicuamente hacia el surco
traqueoesofágico derecho sobre la superficie de la pleura parietal apical (13).
En el lado izquierdo, el nervio vago también desciende con la vaina de la arteria carótida hacia el
mediastino antes de descender anterolateralmente a la aorta torácica. pasa a través de la ventana
aortopulmonar posterior al ligamento arterioso. Luego asciende verticalmente a través del mediastino
superior para alcanzar el surco traqueoesofágico.

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En promedio, el NLR derecho tiene una longitud de 5 a 6 cm desde su origen en el nivel de la arteria
braquiocefálica hasta la articulación cricotiroidea, mientras que el NLR izquierdo tiene una longitud de casi 12 cm
desde su origen en el arco aórtico, con gran parte de su siendo el curso mediastínico. Por esta razón, el NLR
izquierdo es más vulnerable a la neuropatía por estiramiento o compresión por anomalías mediastínicas (15).
Además, la posición del NLR dentro del mediastino puede ser variable en el contexto de anomalías vasculares. Por
ejemplo, aproximadamente cinco de cada 1000 personas tienen una arteria subclavia derecha aberrante. En tales
casos, el RLN derecho sale del nervio vago al nivel del cartílago cricoides en lugar de más abajo en la bifurcación
braquiocefálica.

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El radiólogo puede hacer un diagnóstico preciso de VCP en la TC de cuello, incluso cuando no se sospecha. Los signos
más sensibles en las tomografías computarizadas axiales son(a)dilatación del seno piriforme ipsilateral (Fig. 2c),(b)
rotación medial y engrosamiento del pliegue ariepiglótico (Fig. 2c), y(C)Dilatación del ventrículo laríngeo ipsilateral (Fig.
2d).

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Los siguientes criterios deben tenerse en cuenta al evaluar la avidez anormal de FDG en la laringe:
(a)el lado y la ubicación del aumento de la actividad metabólica en relación con cualquier hallazgo de TC que indique VCP
(45),(b)un historial de tratamiento de quimioterapia reciente con alcaloides vinka (conocidos por causar VCP
transitorio), y(C)el sitio de tratamiento de radiación anterior (una causa de neuropatía aguda y crónica).