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GINECOLOGIA
CERVICOVAGINITIS
Cervicovaginitis infecciosa: inflamación de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe
a infecciones por hongos (cándida), bacterias (Vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis.
Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas:

 Aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo)
 Prurito
 Ardor
 Iritación
 Disuria
 Dispareunia
 Fetidez o mal olor vaginal
Secundario a la presencia de microorganismos patógenos, siendo los más frecuentes Gardnerella

vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Candida albicans, se incluye en este concepto la
vaginosis bacteriana la cual se caracteriza por crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos
y perdida de lactobacilos, perdiendo su acidez vaginal incrementándose el ph >4.5.
Las causas más frecuentes de vaginitis infecciosa son:

- Vaginosis bacteriana
- Candidiasis
- Tricomoniasis
- Chlamydia trachomatis(CHT)
VAGINOSIS BACTERIANA
No esta considerada una ITS.
FACTORES DE RIESGO: lavados vaginales (duchas vaginales), cunnillings receptivo, raza negra,
reciente cambio de pareja sexual, tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, presencia de ITS.
-La VB durante el embarazo se relaciona con abortos, partos, RPM, endometritis.
ETIOLOGIA: Gardenella, Prevotella. PH >4.5

La VB puede ser en un 50% asintomática, y cuando hay manifestaciones se caracteriza por:
-Flujo o leucorrea vaginal fluida blanca o grisáceo
-Fetidez y olor a pescado
-Sin dolor, comezón, picazón o irritación
DIAGNOSTICO: El estudio microscópico del frotis (gram o estudio citológico cervicovaginal o

papanicolau) son estudios fáciles, aunado a la prueba de la medición del pH vaginal y la
producción de olor a pescado mayor al aplicar el KOH al 10%.
En el frotis de exudado vaginal con tinción de Gram, utilice los CRITERIOS DE HAY/ISON para el
diagnóstico de VB:
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero también se
observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB): predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos o ausencia
de los mismos.
CRITERIOS AMSEL / VAGINOSIS BACTERIANA

Flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo, con pequeñas
burbujas, olor a pescado y adherente al cérvix y las paredes vaginales.
pH >4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar como
positivo al pH >5 porque las tiras reactivas comerciales sólo tienen números
enteros.
Prueba de KOH al 10% positiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se
agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilación en caso de existir
aminas (liberación de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las
principales aminas en el flujo vaginal de las paredes con vaginosis bacteriana
son: putrescina, cadaverina, y la más abundante trimetilamina.
Presencia de células clave o guía; se describen como aquellas células maduras
de descamación vaginal o exocervical a las que se adhieren una gran cantidad
de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados”.
El diagnostico es positivo al contar con > o igual a 3.
El tratamiento de elección para VB es:

1) Metronidazol de 400 o 500 mg, vía oral dos veces al día por 5-7 días;
2) Metronidazol* 2g vía oral en un sola dosis
3) Metronidazol local vaginal por 5 días
El tratamiento alternativo esta el uso de:
Tinidazol 2 gr orales por dos días o 1 grm oral por 5 días.
2) Clindamicina 300 mg oral por 7 días
3) Clindamicina local vaginal 100 mg por 3 días
VAGINITIS POR CANDIDA

La candidosis vulvovaginal es una infección del epitelio estrogenizado de la vagina y del
vestíbulo, ocasionada por levaduras oportunistas del género Candida que se puede extender
hasta labios menores y mayores y región inguinal.
Candida sp forma parte de la biota normal de la vulva y vagina sin causar síntomas.
FACTORES DE RIESGO:
DIABETES
EMBARAZO MELLITUS
MELLITUS
DIETA
DIETA RICA
RICA
ANTIBIOTIC
ANTIBIOTIC EN
EN
OS
OS AZUCARES
AZUCARES
SISTEMICOS
SISTEMICOS REFINADOS
REFINADOS
COMPLICADA:
-SEVERA: cuando a la EF hay eritema vulvar extenso, edema, escoriaciones y fisuras.
-RECURRENTE: cuando ha habido mas de 4 episodios en 1 año.
FACTORES PREDISPONENTES: DM descontrolada, uso de anticonceptivos orales, obesidad,
uso reciente de antimicrobianos, uso de corticoesteroides, quimioterapia o pacientes
inmunocomprometidos.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

- Inflamación vulvovaginal
- Fisuras
- Secreción adherente a la mucosa, blanquecino, con grumos (queso cottage)
- No fetidez
- Eritema o edema
- Pruriginosa
- Molestia al orinar
- Lesiones satélite (máculo-papulares)
DIAGNOSTICO: Frotis en fresco con suero fisiológico al 0.9%, confirmatorio CULTIVO (recurrencia
o complicada).
TRATAMIENTO
El uso de azoles para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal NO COMPLICADA:
Tratamiento tópico
1) Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100, 000 U, una aplicación vaginal al día, durante
14 días
2) Miconazol crema 2%, una aplicación (5 gramos) en vulva y vagina al día, durante 7 días
Tratamiento oral
Fluconazol cápsulas 150 mg en una dosis única o Itraconazol cápsulas 200 mg cada 12 horas por
1 día.
*Contraindicados en el embarazo y lactancia.
*Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal, misma que debe considerarse si
persisten los síntomas.
*Daña los condones y diafragmas de látex.
VAGINOSIS CANDIDIASICA RECURRENTE

El tratamiento de elección para VC recurrente:
Inducción: Ketoconazol tabletas de 200mg, media tableta al día por 14 días.
Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días.
Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al día por 6 meses.
Itraconazol oral 50 a 100 mg diario por 6 meses
Fluconazol capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses.
*No se use en embarazo o lactancia
VAGINITIS POR TRICOMONA
Es considerada una ITS.
-Identificar numero de parejas sexuales.
La vaginitis tricomoniatica es producida por un protozoario flagelado, sus manifestaciones

clínicas más frecuentes son:
- Flujo anormal o leucorrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa
- Fetidez
- Disuria (cuando hay infección uretral)
- Dolor pélvico bajo
- Vulvitis, vaginitis (edema, eritema, cervicitis
- Cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado
DIAGNOSTICO
Los estudios específicos para diagnóstico de tricomoniasis son:
- Detección con el frotis convencional de Papanicolaou (Pap)
- Microscopia(60%) sensibilidad)
- Cultivo para Trichomonas
- Pruebas de ácido nucleico (NAT)
- Punto de atención pruebas, como la prueba rápida
de antígenos o sonda de ADN
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de las VT es:
1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al día por 7 días.
2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis única
El tratamiento alterno de las VT es: Tinidazole 2 gr en una dosis única
DAR TRATAMIENTO A LA PAREJA.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Es considerada una ITS.
-Causa: embarazo ectópico, EPI e infertilidad.
50% son asintomáticas detectándose a través de tamizajes o revisiones ginecológicas, como un

hallazgo.
SINTOMAS:
 Ardor al orinar
 Dolor en hipogastrio
 Prurito y escozor vaginal durante el coito
 Leucorrea amarillenta
 Molestia rectal y fetidez, con Ph mayor de 4.5
Puede originar ruptura prematura de membranas.

En el hombre puede mostrar epidídimo, orquitis.
DIAGNOSTICO: pruebas de ampliación de ácidos nucleicos son específicas
 Azitromicina 1 g oral en una sola dosis.
 Doxicliclina 100mg VO 2 veces al dia x 7 dias.
El régimen alternativo es:

 Eritromicina base 500 mg cada 6 hrs por 7 dias.
 Levofloxacina 500 mg VO una vez al dia x 7 dias.
Ofloxacina 300mg cada 12 hrs x 7 dias.
DAR TRATAMIENTO A LA PAREJA.
Se recomienda el envío al segundo nivel de mujeres con vaginitis infecciosas en los siguientes
casos:
 Portadoras de VIH
 Sin respuesta al tratamiento
 Mujeres con candidiasis vulvovaginal, con
especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento.
DESORDENES BENIGNOS DE LA VULVA
ANATOMIA: hiperplasia sebáceas (manchas de Fordyce), papilomatosis vulvar o vestibular.
VPH CACU -> 16 y 18, condilomas -> 6 y 11, niñas de 9 a 26 años.
PRURITO: estimulación de las terminaciones nerviosas sensoriales por un infiltrado inflamatorio
subepitelial.
SINTOMAS Y SIGNOS PADECIMIENTO DE LA VULVA -> prurito, dolor (vulvodinia mas frecuente en
el vestíbulo), quemazón y cambios en el color o la textura.
AGUDAS CRONICAS
-Infecciones (tricomoniasis, -Dermatosis (dermatitis atópica y por
candidiasis, molusco contagioso, contacto, liquen escleroso, liquen-
infestaciones). plano, liquen crónico, psoriasis, atrofia
-Dermatitis por contacto genital)
-Neoplasias (neoplasia intraepitelial
vulvar – cáncer de vulva, enfermedad
de Paget).
-Infección (VPH)
-Manifestaciones vulvares de
patología sistémicas (Enfermedad de
Crohn)
El liquen escleroso y plano se relaciona con antecedentes de enfermedades autoinmunes,

trastornos tiroideos, alopecia areata, anemia perniciosa, DM tipo 1, vitíligo. En el liquen
esclerosos hay altos niveles de autoanticuerpos.
LIQUEN ESCLEROSO: Placas blancas nacaradas, INTENSO prurito con piel fina, frágil, con zonas
purpuricas, con patrón típico en forma de 8, rodeando la zona vulvar y perianal.
LIQUEN SIMPLE: Lesión eczematosa en placas, INTENSO prurito.
VPH: verrugas / condilomas acuminado virus 6,11, 42, 43 y 44.
HERPES GENITAL: dolor, ulceras genitales e incomodidad.
PSORIASIS: dolor intenso, prurito, fisuras o puede ser asintomático, predominante en zonas
pilosas, también afecta los pliegues inguinales y la cara interna de los muslos.
MOLUSCO CONTAGIOSO: Infección cutánea común causada por Poxvirus presenta pápulas tipo
umbilicadas, al microscopio presenta cuerpos de inclusión de Henderson-Paterson lo que realiza
el diagnostico de molusco contagioso.
LESION MALIGNA: lesiones induradas, ulceras o fisuras acompañadas de irritación, prurito severo
o sensación de ardor o dolor vulvar, hiperpigmentación.
DERMATOSIS VULVAR: tomar ferritina sérica (asociación a anemia por deficiencia de hierro, el
tratamiento de la anemia mejora los síntomas), prueba del parche.
VITILIGO: diagnostico con lámpara de Wood -> en el eritrasma despedirán luz fluorescente.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVODINIA

VULVODINIA: Dolor crónico vulvar referido por más de 3 meses de evolución, que se caracteriza
por sensación de ardor, picazón o irritación con ausencia de hallazgos clínicamente identificables
y sin patología neurológica o infección de la piel.
DIAGNOSTICO: Historia clínica completa, exploración física, realizar prueba del hisopo de
algodón mapeando las diferentes áreas de la región vulvar en órden de arriba abajo, de afuera
hacia adentro y en el área vestibular en sentido de las manecillas de reloj, escala de
visualización análoga (EVA)
-Realizar examen vaginal con prueba en fresco para medir pH, cultivos para cándida, prueba de
KOH, citología cervicovaginal y vulvoscopia, valorar toma de biopsia.
TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO FARMACOLOGICO
1ERA LINEA: DIETA BAJA EN -Anestésico tópico local como
OXALATOS. Lidocaína al 5% o al 2%, aplicar 15 o
-TERAPIA CONDUCTIVO CONDUCTUAL. 20 min antes de la penetración
-Ropa interior 100% algodón, blanca, sexual.
evitar ropa ajustada. -Antidepresivos tricíclicos
-Retirarse la ropa interior al llegar a (amitriptilina 5-10mg 2 hr antes de
casa. dormir por 10 días).
-No utilizar ropa interior al dormir. -Gabapentina y carbamacepina.
-Evitar el uso de detergentes -Fluoxetina / venlafaxina.
biológicos en polvo para el lavado de
ropa interior.
-Evitar irritantes vulvares (perfumes,
shampoo, detergentes o
desodorantes).
-Utilizar jabones neutros para la piel
pero evitar el área vulvar.
-Lavado vulvar solo con agua.
-Secar el área vulvar con una pistola
de aire frío.
-Aplicación de emolientes como aceite
vegetal y petrolato.
-Utilizar toallas de algodón 100% y
libres de perfumes.
-Evitar el uso continuo de
pantiprotectores y tampones.
-Gel frío en área vulvar.
-Evitar actividades que pongan
presión en la vulva.
T R ATA M I 1. Dieta baja en oxaltos,
medidas generales, uso de
anestésicos locales y
terapia cognitivo
conductual.
2. Antidepresivos:
-Amitriptilina
-Fluoxetina
3. Anticonvulsivantes:
-Gabapentina
-Carbamacepina
O
4. Fisioterapia
5. Infiltraciones locales con

lídocaina y
metilprednisolona.
6. Manejo quirurgico en el
tercer nivel.
SEGUIMIENTO: Mensual hasta remitir o mejorar sus molestias, posteriormente trimestral por 1
año, semestral por los dos siguientes años y posterior anual hasta completar 5 años.
TRASTORNOS DE LAS GLANDULAS VESTIBULARES MAYORES (BARTOLINITIS)
BARTOLINITIS Inflamación e infección de las

glándulas vestibulares mayores o de
Bartholin
ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE Acumulación de pus secundario a la
BARTHOLIN infección, que forma una
protuberancia dolorosa de la glándula.
QUISTE DE LA GLÁNDULA DE Obstrucción del conducto principal de
BARTHOLIN la glándula de Bartholin que da
resultado a retención de las
secreciones y crecimiento de la
glándula formando una tumoración en
la vagina, generalmente asintomática.
El 2% de las mujeres desarrollaran quistes o abscesos de esta glándula.

ETIOLOGIA: Los gérmenes causales en la forma infecciosa son tanto microorganismo aerobios
como anaerobios habiendo casos polimicrobianos hasta en un 50%.
Los gérmenes aerobios más frecuentes son: E.coli (más frecuente), N.gonorrhoeae (presente en
un tercio de los quistes), E. fecalis, E.aureus, P.aeruginosa, EC.trachomatis, Haemofilus,
Klebsiella.
Dentro de los anaerobios están: Bacteroides fragilis (más frecuente), Peptoestreptococcus,

Fusobacterium, Pravotella, Finagoldia, Clostridium perfringes.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA: La Glándulas de

Bartholin, situadas en el tercio inferior del
vestíbulo miden ±1 cm, no son palpables
excepto si existe enfermedad o infección, su
función es secretar sustancia lubricante en la
actividad sexual, están localizadas entre
las 4 y 8 del reloj.
FISIOPATOLOGIA:
-Características anatómicas de la glándula
(Congénito) -> estrechez del conducto.
-Procesos obstructivos del tipo inflamatorio o infeccioso con acumulación.
-Antecedentes quirúrgicos(Vestibulectomia, vulvectomia, colpoplastias, punciones repetidas,
trauma vulvar)
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Tumoración
Tumoración
vulvar a
vulvar a nivel
nivel de
de
la horquilla o a
las 4/8 del
las 4/8 del reloj.
reloj.
Dolor
Dolor local
local que
que
aumenta al
Leucorrea
Leucorrea (ETS)
(ETS) caminar o al
estar
estar sentado.
sentado.
Aumento
Aumento dede la
la
Dispareunia temperatura
local.
local.
DIAGNOSTICO: clínico -> observar tumoración unilateral dolorosa.
Estudios complementarios: frotis y cultivos específicos (3 tomas), biopsia.
-Tinción gram (gonococo, cocos gram – ovales, arriñonados y en pareja intra y
extracelularmente).
TRATAMIENTO: antiinflamatorios (diclofenaco), analgésicos (paracetamol, ASA), seguido de

DRENAJE o MARSUPIALIZACIÓN QUIRURGICA DE LA LESION, fistulización o colocación de catéter,
aspiración con aguja.
-Otros: baños de asiento, compresas calientes.
-Bartholinectomia: presencia de quiste localización sin infección aguda o en sospecha de
neoplasia en mujeres menopaúsicas.
Amoxicilin
Amoxicilin Clindamici
Clindamici Cefalospor
Cefalospor
aa +/-
+/- ac.
ac. Dicloxacili
Dicloxacili na
na Metronidaz
Metronidaz
Penicilina
Penicilina ina
ina oo
clavulanic
clavulanic na
na (alergicos
(alergicos ol
ol quinolona
quinolona
oo aa peni)
peni)
COMPLICACION: fascitis necrozante.
SANGRADO UTERINO ANORMAL
Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del
ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual.
Hemorragia uterina anormal: es la presentación aumentada en duración y cantidad del
sangrado uterino.
3 a 8 días Variación normal

de +2 a 20 días.
Duración Ciclo
normal regular
Frecuenc
ia
Cantidad
menstru
normal
5 a 80 ml por alIntervalos de
ciclo normal
sangre de 24 a
38 días
CLASIFICACION FIGO (PALM-COEIN)
ANATOMICAS (IMAGEN) NO ANATOMICAS
Polipos Coagulopatía
Adenomiosis Disfunción Ovárica

Leiomiomas Endometrial
Malignidad Iatrogénica
No clasificables
DIAGNOSTICO: determinación de hematina/alcalina método directo que cuantifica entre 95 y

100% de la pérdida.
*Tapón absorbe 5 ml y la toalla femenina 15 ml.
*Realizar PIE a toda paciente con VSA.
ELECCION: USG transvaginal, se solicita cuando hay utero palpable abdominal, en el examen
vaginal hay masa palpable de origen incierto o falla del tratamiento farmacológico.
BIOPSIA por histeroscopia con canula de Novak / Pipelle: Linea endometrial igual o mayor 12 mm
por USG, hemorragia uterina persistente en mayores de 40 años o peso mayor o igual a 90 kg o
sospecha de malignidad.
TRATAMIENTO: AINE (inicio 3 a 5 dias antes del ciclo menstrual y continuar 3 a 5 días posterior
al inicio de sangrado y se deben de retirar si no presentan mejoría en los primeros 3 ciclos
menstruales) antifibrinoliticos de tipo acido tranexamico, ACO (orales o intrauterinos ->
levonorgestrel (en pacientes con alto riesgo de trombosis)), danazol o agonistas de hormonas
liberadoras de gonadotropinas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
OPCIONES: Ablación endometrial (dar antes danazol / análogos de la GnRh) / Histectomía.
Falla en el tratamiento médico.
Contraindicaciones farmacológicas.
Anemia con alteraciones hemodinámicas.
Impacto en la calidad de vida.
Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual
REFERENCIA:
1. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que han recibido terapia
médica no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos.
2. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico que persistan con
episodios de sangrado en quienes se han corregido causas posibles de hemorragia.
3. Pacientes con sospecha clínica de patología androgénica o tiroidea.
4. Pacientes con sospecha de coagulopatía.
5. Pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico desde la menarca.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Es el crecimiento endometrial excesivo provocado por un estímulo sostenido y que no es

contrarrestado por la acción de la progesterona.
El sangrado postmenopáusico es el sangrado espontaneo que ocurre después de 1 año de la
FUM.
HIPERPLASIA SIMPLE HIPERPLASIA HIPERPLASIA ATIPICA O

(+ frecuente) COMPLEJA (- DE ALTO RIESGO (poco
frecuente) frecuente)
FACTOR DE PROGRESION
MAS IMPORTANTE
Produce un endometrio Glándulas tortuosas, Hiperplasia compleja con
similar al proliferativo aveces es mixta con atípias citológicas, aveces
pero más acentuado áreas quísticas, tiene también es mixta con áreas
aveces con formaciones un epitelio quísticas, presenta un
quísticas, tiene un pseudoestratificado epitelio pseudoestratificado
epitelio con numerosas con numerosas mitosis,
pseudoestratificado con mitosis, mayor desorden epitelial con
numerosas mitosis, cantidad de glándulas núcleos irregulares, se
acentuado estroma y que de estroma, 8% pierde la polaridad epitelial,
glándula en proporción, de malignización. se ven numerosas
2-5% de malignización. glándulas con escaso
estroma, 30% de
malignización.
FACTORES DE RIESGO -Peso mayor o igual a 90 kg

-SOP
-Edad mayor o igual a 45 años
-Infertilidad mas nuliparidad
-Exposición a estrógenos endógenos o
exógenos sin oposición / terapia mal
diseñada sin progestagenos.
-Historia familiar de cáncer
endometrial o de colón
-Menopausia
-Diabetes mellitus, obesas, HTA
-Uso de tamoxifeno
DIAGNOSTICO: debe sospecharse en pacientes que desarrollan sangrado intermenstrual o en las

mujeres con riesgo elevado que presentan sangrado intenso o prolongado sin explicación. La
BIOPSIA ENDOMETRIAL –> necesaria para el diagnostico.
TAMIZAJE (pacientes con FR y que solicitan atención médica).

-PACIENTES AMBULATORIAS: USG transvaginal, se puede obtener biopsia.
-PACIENTES HOSPITALIZADAS: USG transvaginal, toma de biopsia bajo anestesia, histeroscopia.
USG TRANSVAGINAL: línea endometrial igual o mayor a 10 mm indicación de toma de biopsia o

curetaje.
TRATAMIENTO
-HIPERPASIA ENDOMETRIAL SIMPLE: tratamiento con progestinas por 10 días cada mes por 3
meses, repetir biopsia después del ciclo terapéutico. Control ANUAL.
-ATIPIA: HISTERECTOMIA.
-Si se reporta carcinoma -> referir oncología.
MIOMATOSIS UTERINA
Tumores benignos del músculo liso del útero, ocasionalmente malignizan (≤1%). Su tamaño es
variable y se asocian a períodos menstruales abundantes (menorragia >80 ml y >7 días),
síntomas de compresión, ocasionalmente dolor y disminución de la fetilidad. Son dependientes
de ESTRÓGENOS y progesterona, por lo que crecen durante el embarazo y generalmente tienen
regresión en la menopausia.
Son pocos los vasos sanguíneos y linfáticos que atraviesan la pseudocapsila de leiomioma, por lo
que el tumor presentar cambios degenerativos conforme crece. El cambio degenerativo
observado con más frecuencia es el de ACELULARIDAD HIALINA, en el que los tejidos fibroso y
muscular son reemplazados por tejido hialino. Si el tejido hialiano se degenera por otra reducción
en el flujo sanguíneo puede presentarse la degeneración quística. Los fibroides degenerados
pueden presentar calcificación, particularmente después de la menopausia. Tambien puede
presentarse la degeneración grasa, pero es rara. Durante el embarazo 5-10% de las pacientes
con miomas desarrollan una degeneración carnosa dolorosa causada por hemorragia
intratumoral. La degeneración roja (infarto agudo) también suele presentarse durante la
gestación.
INCIDENCIA: 20 a 70 años (mayor incidencia 35 a 45 años).
MAS FRECUENTE: intramural.

MENOS FRECUENTE: submucoso.
FACTOR DE RIESGO: nuliparidad, sobrepeso/obesidad y condiciones que aumentan la

exposición a estrógenos (menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores
de estrógenos, ingesta dosis altas de anticonceptivos orales por periodos prolongados).
RECOMENDACIÓN: IMC <25, uso de ACO <5 años.
CLINICA: 50% asintomáticos, 33% dolor pélvico, 21.4% hemorragia uterina anormal, el tacto
bimanual recto vaginal tiene una sensibilidad elevada en la detección con mioma con diámetro
>5cm.
-Realizar tacto bimanual a toda paciente con sospecha de miomatosis uterina.
-La exploración ginecológica armada coadyuva en la conformación de un diagnóstico diferencial.
DIAGNOSTICO: USG ABDOMINAL O TRANSVAGINAL tiene una sensibilidad del 85% en la

detección de miomas >3 cm. Si los resultados no son concluyentes puede realizarse
HISTEROSCOPIA, RMN solo en casos de dificultad diagnóstica (+ sensible, + especifico). La
obtención de biopsia endometrial esta indicada en las pacientes mayores de 35 años.
TRATAMIENTO:
-Análogos de la hormona liberadora de gondadotropinas (GnRh) reducen de 35 a 60% el tamaño
de los miomas (Goserelina, dar <6 meses en pacientes que serán sometidas a miomectomia).
-Medroxiprogesterona: manejo de la hemorragia en pacientes posmenopáusicas.
-AINE: inhiben el dolor y disminuyen la hemorragia.
-DIU con levonorgestrel: control de la hemorragia en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o
perimenopáusicas que desean conservar su útero.
-Miomectomia laparoscopica: pacientes con deseo de conservar el útero o con paridad
insatisfecha.
-Miomectomia histeroscopica: miomas submucosos o pediculados, miomas intracavitarios
sintomáticos.
-Embolización de la arteria uterina: disminuye la hemorragia, síntomas de compresión y
problemas de fertilidad al reducir el volumen de los miomas.
-Histerectomía: tratamiento DEFINITIVO en mujeres con miomatosis uterina sintomática y
paridad satisfecha.
-Ablación endometrial: opción en el caso de miomatosis uterina de elementos pequeños con
hemorragia uterina anormal.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO: en miomas asintomáticos sin crecimiento en 6 y 12 meses.
RECUPERACION:
-Pacientes sometidas a miomectomia abdominal o laparoscópica 14 días.
-Pacientes con histerectomía abdominal o vaginal 3 a 6 semanas, laparoscópica 14 dias.
DISMENORREA
El dolor menstrual es uno de los síntomas mas referidos en la consulta médica.

Dismenorrea: Derivado del término griego “dis” – difícil, “men” – mes, “rheo” – flujo; es decir
dificultad en la menstruación. Es el dolor durante la menstruación de tipo cólico en la porción
inferior del abdomen presente durante al menos 3 ciclos menstruales; cuya evolución clínica
varía entre 4 hrs. hasta 4 días (96 horas). Se clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.
INCIDENCIA: 13 a 18 años
MENOR RIESGO: Uso de ACO, ingesta de pescado, ejercicio, ser casada o multiparidad.
FA C T O R E S D E Edad
Raza
Raza
IMC
IMC <20
<20
Ocupación de alto
estres
R IE S G O
T
Tabaquismo
abaquismo
Menarca
Menarca precoz
precoz
Hiperpolimenorrea
Hiperpolimenorrea
Sx de
Sx de tensión
tensión
premenstrual
EPI
EPI crónica
crónica
OTB
OTB
Infertilidad
Infertilidad
Pérdida repetida de
la gestación
Sx ansioso-
depresivo
Abuso sexual
Abuso sexual
Alcohol,
Alcohol, drogas
drogas
Antecedentes
Antecedentes
familiares de
dismenorrea
dismenorrea
PRIMARIA SECUNDARIA
Dolor menstrual sin patología pélvica Dolor menstrual asociado a una

con un inicio en los primeros 6 meses patología subyacente y su inicio
después de la menarca. puede ser años después de la
menarca.
PRIMARIA
Es causada por la actividad miometrial, modulada por la síntesis de prostaglandinas,
ocasionando isquemia de uterina que desencadena dolor. Los niveles de prostaglandinas F2
(alfa) y E2 aumentan durante el ciclo menstrual.
CLINICA: El dolor de la dismenorrea ya sea primaria o secundaria, es referido como dolor tipo
cólico en región supra púbica mas intenso en el primer día del ciclo,3 el cual puede irradiarse a
región lumbosacra o anterior del muslo, de inicio pocas horas antes o con el comienzo del ciclo
menstrual, y con una duración de 4 horas a 4 días. Se asocia a náusea, vómito, fatiga, diarrea,
lumbalgia y cefalea.
SECUNDARIA
Depende de un trastorno subyacente. El dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes
y después de esta.
CAUSAS: endometiosis, inflamación pélvica, adenomiosis, miomatosis, quistes ováricos,
congestión pélvica.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ORO -> dolor pélvico crónico.

DIAGNOSTICO: clínico, se valora exploración bimanual, USG endovaginal / abdominal.
TRATAMIENTO:
Medidas generales: consuelo y explicación.
1. AINES (naproxeno, ibuprofeno), progestinas, dar 2 a 3 dias antes del ciclo y continuar 2 a 3
dias después del inicio de la menstruación.
2. ACO: suprimen la ovulación y restringen el crecimiento endometrial, disminuyendo la
producción de prostaglandinas y del volumen catamenial.
SEVEROS: butilhioscina y metamizol IV.
3. Ejercicio y terapias de relajación, Vitamina B1, B6, Vitamina E, aceite de pescado, omega 3 y
6, uso de magnesio en la dieta, * acunpuntura, * herbolaria.
QUIRURGICO:
Ablación de uterosacros (LUNA):
Intervención quirúrgica que consiste en la sección de los ligamentos úterosacros a nivel de su
inserción en el cérvix; i nterrumpiendo la mayoría de las fibras nerviosas sensitivas cervicales,
llevaunriesgodecomplicacionestalescomoel sangrado, lesión ureteral y alteraciones en el soporte
pélvico.
Neurectomia presacra (PSN)

La PSN involucra la resección total de los nervios presacros, situados dentro del triángulo
interiliaco, es el método de denervación pélvica que se ha asociado con mayor efectividad en el
control de dolor.
Histerectomia
REFERENCIA: ausencia de mejoría en 6 meses post tratamiento, dismenorrea secundaria por

endometriosis, malformación mulleriana, pólipos endometriales, recidiva de la dismenorrea
después del tratamiento quirúrgico, dolor persistente al tratamiento médico y quirúrgico -> envio
clínica del dolor.
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina

principalmente en la superficie de los ovarios y del peritoneo pélvico, donde induce una reacción
inflamatoria crónica. ES LA CAUSA MAS COMUN DE DISMENORREA SECUNDARIA EN
ADOLESCENTES.
-Adenomiosis: endometrio dentro del miometrio.
FACTOR DE RIESGO: dismenorrea, alteraciones menstruales (hipermenorrea), menarca
temprana, madre o hermana con endometriosis, atresia cervical o vaginal y otras
malformaciones obstructivas.
CLINICA:
DOLOR
DOLOR
PÉLVICO
PÉLVICO
CRÓNICO
CRÓNICO
MASA
MASA
INFETILIDAD
INFETILIDAD ANEXIAL
ANEXIAL
OTROS: dolor abdomino pélvico, dismenorrea, hipermenorrea y dispaurenia.

SITIOS DE IMPLANTACION:
-Ovarios
-Fondo de saco de Douglas
-Ligamento ancho
-Ligamento útero-sacros
Pelvis izquierda es mas susceptible (64%) por movimiento del liquido peritoneal.
-Sitios extrapelvicos: recto sigmoides, intestino y vejiga.
EXAMEN FISICO: dolor pélvico, útero fijo, ligamentos útero sacros dolorosos, ovario
aumentados de tamaño (se prefiere durante la menstrución para la identificación de nódulos).
DIAGNOSTICO INICIAL: USG transvaginal, CA 125 (elevado, no es diagnostico).
RMN: Diagnostico de endometriomas, si son mayores de 4 cm -> necesario biopsia para
descartar malignidad.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: LAPAROSCOPIA con toma de BIOPSIA (Quistes de chocolate)
-La visualización directa de la lesión es suficiente, pero lo ideal es la biopsia.
HALLAZGOS: epitelio endometrial, glándulas endometriales, estroma endometrial y macrófagos
con hemosiderina.
TRATAMIENTO:
-AINE: manejo del dolor pélvico en pacientes con dismenorrea y dolor pélvico.
Si no responden a AINE -> referencia al segundo nivel para continuar con estudio diagnostico.
-Tratamiento hormonal de la endometriosis: ACO y progestinas.
-ACO considerados como manejo de primera línea para el manejo del dolor pélvico asociado a
endometriosis.
-Progestina sola -> tmb es tx de primera línea.
-2da línea -> tx con agonista de GnRh con terapia hormonal de respaldo o DIU levonorgestrel.
No dar mas de 6 meses GnRh por la pérdida ósea.
-Se recomienda la supresión ovárica por medicamentos por 6 meses en el tratamiento de dolor
pélvico secundario a endometriosis (GnRh y danazol).
-El tratamiento con danazol es efectivo para el alivio del dolor relacionado a endometriosis pero
su uso es limitado por sus efectos androgénicos (aumento lípidos).
El sitio mas común de recurrencia de lesiones endometriosicas es el intestino.

-Ablacion de las lesiones endometriosicas mas adherenciolisis.
RADICAL: histerectomía total abdominal con salpingo-ooforectomia bilateral mas escisión de
implantes endometriosicos en caso de recurrencia del dolor pélvico, falla del tratamiento medico
posquirúrgico y exista paridad satisfecha.
-Endometriomas >3cm realizar cistectomía.
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOP) SX STEIN LEVENTHAL

Es una condición crónica definida como anovulación u oligoovulación con evidencia clínica o
laboratorial de HIPERANDROGENISMO y en ausencia de cualquier otra condición subyacente.
El 3 al 7% de mujeres en edad reproductiva tiene alguna forma de SOP, prevalencia en México
6%.
FACTORES DE RIESGO: antecedente de menarca temprana, antecedente de familiar de primer

grado con SOP, incremento excesivo del IMC al inicio de la menarca.
AUMENTA EL RIESGO DE CANCER ENDOMETRIAL -> aumento de andrógenos por el ovario (teca)
a nivel de tejido adiposo -> aumento estrona.
MANIFESTACIONES: Hirsutismo, irregularidad menstrual, infertilidad, aumento de riesgo de

obesidad y DM 2.
HIRSUTISMO 75%: crecimiento excesivo del pelo (folículos pilosos) en áreas asociadas con
maduración sexual masculinizante como cara, torax, línea alba, abdomen bajo, glúteo y muslos
(se mide mediante la escala de Ferriman-Gallwey >8)
VIRILIZACION: hirsutismo extremo asociado a recesos temporales (calvicie), voz masculina,
hipertrofia muscular, atrofia de mamas y clitoromegalia.
Para valorar ciclos mentruales -> medir progesterona sérica (cifras indicadas progesterona en
fase lútea media del ciclo es de <5ng).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de los Institutos -Exceso de andrógénos (Clínica y por

Nacionales de Salud de Estados laboratorio)
Unidos( NIH) modificados
-Disfunción ovárica (oligo-ovulación y/
o Poliquistosis ovárica
morfológicamente)
AE/ PCOS Society -Hirsutismo o Hiperandrogenismo
-Disfunción ovárica: Oligo o

anovulación y o anovulación u ovarios
Poliquísticos.
ESHRE/ASRM - Hiperandrogenismo clínico y/o

bioquímico - Disfunción ovulatoria u
ovarios poliquísticos
- Exclusión de trastornos
relacionados .
CRITERIOS DE ROTTEDAM:
1. Oligoovulación o anovulación
2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
3. Ovarios poliquisticos
ESTUDIOS
TESTOSTERO
TESTOSTERO
NA,
NA,
DIEIDROEPIA
DIEIDROEPIA
NDROSTERO
NDROSTERO
NA Y
Y
LH Y Relación LH/FSH
NA
SULFATO DE
SULFATO DE FSH 2:1
DEHIDROEPIA
DEHIDROEPIA
NDROSTERO
NDROSTERO
NA
NA
Valorar perfil de lipidos,

PROGESTERO
PROGESTERO
curva de glucosa (si
GLUCEMIA
GLUCEMIA EE NA
NA SÉRICA
SÉRICA
hay FR familiares, DM,
INSULINA
INSULINA dia
dia 21-28
21-28
IMC >30 ant DM
ciclo
ciclo
gestacional).
"Collar USG
Presencia de 1 o de los
USG
de TRANSVAGI
TRANSVAGI
2 ovarios de 12 o mas
foliculos (2-9mm) y/o
perlas" NAL O
NAL O
PÉLVICO
volumen ovarico mayor
PÉLVICO
-> USG de 10cm3.
Se asocia a mayor comorbilidad por sobrepeso y obesidad presente 50 a 75% (IMC >30),
enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina (62-75%), DM2 (7.5%) y el 30-35%
presentan intolerancia a la glucosa, infertilidad, hiperplasia endometrial, sx metabólico (40-50%)
y apnea del sueño (el mejor factor predictivo para esta es la resistencia a la insulina).
*Asociacion con HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CANCER ENDOMETRIO: La incidencia de

hiperplasia endometrial en SOP e infertilidad anovulatoria en pacientes de 21-41 años es 36%,
correlacionándose con la exposición prolongada a estrógenos durante un intervalo inter-
menstrual, mayor de 3 meses (amenorrea), siendo útil medir el grosor endometrial por
ultrasonido endovaginal, considerándose sospechoso un espesor mayor de 7 mm.
PREVENCION PRIMARIA
-Piedra angular del manejo de SOP -> modificar los hábitos y los estilos de vida; dieta con
restricción calórica de la alimentación y el aumento del ejercicio formal (disminuir adipocitos
para tener menos estrona).
Reducción de
500 a 1000
Dieta baja en kcal/día /
calorías: cada
1000 a 1200 semana, con
kcal/día respecto a la
dieta
habitual.
En mujeres Adherencia a
obesas dieta la dieta,
baja en ejercicio 30
carbohidratos min diario o 3
veces a la
y grasas. semana.
TRATAMIENTO
1era línea ACO (etinilestradiol 20 mcg).
-El acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg durante 7 a 10 días en la segunda fase del

ciclo durante 3 a 6 meses. Esta indicado cuando el objetivo es regularización los ciclos o por
trastornos menstruales.
La COFEPRIS emite una recomendación para el uso de anticonceptivos que orales, en la cual no
deben de administrarse en pacientes fumadoras, mayores de 35 años o con enfermedades
vasculares, historia de trombosis venosa profunda, hipertensión, embolia pulmonar,
enfermedades cardiacas isquémicas. (Drospirenona)
Se sugiere reportar las sospechas de reacciones adversas en pacientes que presenten los
siguientes síntomas:
-Coágulos de sangre (flebitis), dolor en piernas persistente, dolor en pecho y falta de aire
repentino.
Tratamiento hirsutismo:
- Farmacologico (ACO y antiandrogenicos -> espirinolactona (aumento calcio -> NO en IRC),
flutamide, finasteride y eflornitina)
- Cosmético (remoción de pelo terminal)
Tratamiento resistencia a la insulina y una disminución del hiperandrogenismo:

-Metformina y tiazolinedionas (pioglitazona o rosiglitazona) durante 6 meses.
Tratamiento oligomenorrea o amenorrea:

-Progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses
(clormadinona y acetato de medroxiprogesterona).
Tratamiento infertilidad asociada a anovulación por SOP:
-Corrección de sobrepeso y obesidad.
-AGENTE PRIMERA LINEA: Citrato de clomifeno (60-85% logran embarazo).
-2da línea: gonadotropinas hipofisiarias (menotropinas o FSH recombinante).
COMPLICACION: RESISTENCIA A LA INSULINA.
CONDICIONES MAMARIAS BENIGNAS

Prevalencia de cáncer de mama en pacientes de 25 años es de 12%.
Se entiende por patología benigna mamaria a un grupo de alteraciones en el tejido mamario las
cuales no tienen la capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo hormonal,
factores externos como son los hábitos nutricionales y estilos de vida que interactúan entre si
creando un grupo de signos y síntomas muy variados que se manifiestan por dolor mamario,
masas, nodularidad, turgencia, irritabilidad, secreción y descarga por el pezón y/o inflamación e
infección, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de patología mamaria maligna.
EXPLORACION MAMARIA
EDAD RECOMENDADA PACIENTES CON

PARA INICIO DEL BCRA1 Y BCRA2 DEBE
EXAMEN MÉDICO INICIAR LA
MAMARIO RUTINARIO AUTOEXPLORACIÓN
ES A PARTIR DE LOS DE MAMA ENTRE LOS
19 AÑOS. 18 Y 21 AÑOS.
Se inicia con la inspección de la paciente sentada con la manos en la cadera y posteriormente

brazos a la cabeza, valoración tamaño, forma, simetría, lesiones, resequedad, eritema, masas,
etc.
Para la palpación la paciente debe de estar en posición supina explorando en forma circular,
vertical y horizontal, incluyendo la expresión del pezón y ganglios linfáticos.
AUTOEXPLORACION
1. Pedir que la paciente le muestre como se autoexplora y valorar si es correcto, si no se

conoce la técnica, se debe enseñar.
2. Recomendar que se examine sus mamas cada mes, preferentemente en el día 5 y 7mo del
término la menstruación. Las mujeres postmenopausicas o con histerectomía deben
realizarla el primer día de cada mes.
3. Mencionar que algunos cambios son normales: En el periodo premenstrual, suelen estar
endurecidas y dolorosas. En el periodo menstrual, se sienten congestionadas por los
estímulos hormonales. En la menopausia, son menos firmes y más suaves.
OBSERVACION
Busque abultamientos, hundimientos, inflamación, enrojecimiento o ulceraciones en la piel;

desviación de la dirección o retracción del pezón o de otras áreas de la piel, así como cambios de
tamaño o de la forma de las mamas, en las siguientes posiciones:
- Parada frente a un espejo, con sus mamas descubiertas, coloque los brazos a lo largo del
cuerpo y observe
- Junte sus manos detrás de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe
- Con las manos en la cintura, inclínese hacia adelante y empuje los hombros y los codos
también hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en los músculos del pecho) y observe
PALPACION
Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al resto de la mama, de
la siguiente manera:
- De pie frente al espejo o durante el baño, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la
nuca, con la yema y las palmas digitales de la mano derecha revise toda su mama izquierda
firme y cuidadosamente, haciendo movimientos circulares de adentro hacia fuera, abarcando
toda la mama y terminando donde inicio. Preste especial atención a la parte externa de la mama
que está junto a la axila.
Para terminar, apriete suavemente su pezón y observe si hay secreción (Transparente, blanca,
verde o sero- hemática o sanguinolenta). Repetir con mama contraria.
-Palpar ganglios axilares y cervicales.
FIBROADENOMA
Es el tumor benigno de la mama más frecuente, se observa en una población de 20 y 40 años,

pudiendo aparecer en el embarazo con regresión y calcificación posmenopáusicas.
EF: tumor de tamaño variable entre 2 y 5 cm, de forma esférica o ligeramente alargado, lobulado
de consistencia dura o elástica, limites bien definidos, generalmente DOLOROSO.
TRATAMIENTO: Exceresis del nódulo para estudio histológico mediante incisión periareolar.
PATOLOGIA CAMBIOS FIBROQUISTICOS
FIBROQUISTICA NODULARIDAD: área de mayor

sensibilidad y endurecimiento
pobremente diferenciado del tejido
adyacente, en forma simétrica.
MASTOPATIA FIBROSA FIBROSIS, MICROCALCIFICACIONES,

alteraciones inflamatorias con
presencia de linfocitos y macrófagos,
metaplasia apócrina e hiperplasia
ductal o lobular.
MASTALGIA
Es el dolor de la mama sin una patología mamaria subyacente. Afecta >40% de las
premenopáusicas, especialmente mayores de 30 años.
TRATAMIENTO MASTALGIA
PRIMERA LINEA: uso de linaza 25 gr en la dieta para mastalgia cíclica severa y tranquilizar a la
paciente.
OTROS: AINES tópicos (piroxicam, diclofenaco), nimesulida VO.
-3 a 6 ciclos de tamoxifeno o danazol.
-Bromocriptina.
CLASIFICACION DE CARDIFF
DESCARGA DEL PEZÓN
La descarga del pezón es la salida del material del líquido de uno o más conductos pudiendo ser:
fisiológica, patológica o una galactorrea persistente no lactógena.
-La fisiológica y la galactorrea persistente no lactógena es BILATERAL, compromete múltiples

ductos y se relaciona con la manipulación del pezón.
Ante la descarga del pezón se requiere un interrogatorio sobre amenorrea, alteraciones visuales
(hemianopsia bitemporal) para descartar transtornos hipofisiarios, traumatismos mamarios,
cirrosis, hipotiroidismo, anovulación, ingesta de hormonales estrógenicos, antidepresivos o
cimetidina.
La descarga del pezón patológica es generalmente UNILATERAL confinada a un ducto,

espontánea comúnmente sanguínea o acuosa, purulenta, serosa, lechosa y en ocasiones
asociado a masa palpable.
PAPILOMA INTRADUCTAL
Es la causa mas frecuente de descarga patológica del pezón (hemática, serosa o turbia), seguida
por la ectasia ductal y otras causas como cáncer y mastitis. Son solitarios y frecuentemente con
descarga del pezón sanguínea.
TRATAMIENTO
La escisión generalmente es curativa, aunque algunos pueden tener múltiples papilomas.
PAPILOMA CANICULAR
El tratamiento de elección del papiloma solitario y de la ectasia ductal es la escisión local de la

lesión y de los conductos terminales, que puede realizarse bajo anestesia local con una incisión
periareolar a través de la Operación de Addair.
MASTITIS
Es la inflamación del tejido mamario, y se clasifica:

-INFECCIOSA: complicación grave -> absceso mamario (cocos gram + y -), presencia de una
masa fluctante, crepitante acompañada de cambios eritematosos.
-NO INFECCIOSA
MASTITIS PUERPERAL -> S. AUREUS (90%).

TRATAMIENTO DE PRIMERA INSTANCIA: mejora el vaciamiento e impedir cualquier obstrucción al
flujo de la leche. DESCANSO EN CAMA.
-PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO: consejos de apoyo, facilitar el vaciamiento
eficaz de la leche, tratamiento antibiótico y tratamiento sintomático.
Incisión y drenaje y toma de muestra para su cultivo.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: cuando exista infección documentada

(leucocitosis), síntomas graves desde el inicio o hay grietas en el pezón, síntomas que no
mejoran 12 a 24 horas después del vaciamiento de la leche.
TRATAMIENTO MASTITIS PUERPERAL

-Se necesita una tratamiento eficaz contra Staphylococcus aureus resistente a betalactamasas.
-Para los organismos gram negativos pueden ser mas apropiadas Ceftriaxona o con la
amoxicilina.
ANALGESIA -> ibuprofeno (ELECCION), paracetamol.
MASTITIS NO PUERPERAL SUBAREOLAR O PERIAREOLAR

TRATAMIENTO: drenaje quirúrgico con escisión de los conductos terminales, asi como
antibioticoterapia prolongada.
-Si es periférico requiere drenaje quirúrgico.
CANCER DE MAMA
Las lesiones proliferativas de la glándula mamaria son potenciales precursoras de Cáncer de

mama.
-Las lesiones proliferativas sin atipia tienen un riesgo de 1.9 veces para desarrollar cáncer de
mama.
-Las lesiones proliferativas con atipia tienen un riesgo de 5.3 veces para desarrollar cáncer de
mama.
FACTORES DE RIESGO CANCER DE MAMA VARON: Sx Klinefelter, la disfunción testicular, cirrosis
hepática, ginecomastia y el alcoholismo.
USG MAMARIO: estudio recomendado en <35 años.
BIOPSIA DE MASA MAMARIA PALPABLE

La aspiración de un quiste puro es solamente necesario si el quiste es sintomático.
TRATAMIENTO: AINES tópicos en gel como piroxicam o diclofenaco al 2% son el tratamiento en

el dolor localizado, si no se cuenta naproxeno o meloxicam VO, nimesulida.
-Uso de bromocriptina en tratamiento de mastalgia cíclica que no responde a después de 3
meses de tratamiento.
QUISTE DE MAMA
Si un quiste mamario es palpable y visible por USG debe ser aspirado por punción, Si el quiste es
un hallazgos por ultrasonido incidentalmente no es necesario la aspiración.
Remoción si es -> recurrente.
REFERENCIA
-Detección de tumor palpable.

-Mastalgia que no mejora con tratamiento conservador 4-6 meses.
-Paciente con descarga del pezón.
-Pacientes con 1 o 2 consultas de mastalgia.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
-Dolor leve de menos de 6 meses se debe citar de 3 a 6 meses.
- La operación de Addair y la resección quirúrgica del fibroadenoma, así como la biopsia
excisional ameritan incapacidad de 7 días.
- Las opciones de manejo y seguimiento de paciente con hiperplasia ductal atípica, incluyen:
- Exploración clínica médica bianual.
- Exploración mamográficas anual
- Tamoxifén, 20 mg diarios por 5 años.
- Mastectomía profiláctica.
A: LA VALORACION ES NO CONCLUYENTE PARA EL DIAGNOSTICO.

-Necesidad de realizar imagen complementario. (Probabilidad malignidad
12%)
BIRADS B: LA VALORACION MAMOGRAFIA ES COMPLETA Y SE PUEDE
CLASIFICAR EN UNA CATEGORIA FINAL.
0
MAMAS SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS.

BIRADS (0% malignidad, revisión rutinaria)
1
NORMAL (0% probalidad de malignidad, revisión rutinaria o tratamiento
médico).
Incluye imagenes benignas: fibroadenomas, calcificaciones vasculares,
BIRADS lipomas, galactoceles, quistes oleosos, densidad mixta, hamartomas, quistes
simples, nodulos linfaticos intramamarios, implantes o distorisón de la
2 arquitectura (relacionada con cirugia previa)
HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS

(Probalidad de malignidad <2%, seguimiento semestral por 3 años, referencia al especialista para su
vigilancia.
Hallazgos no palpables que no se puede asegurar en 100% que sean benignos como nódulos sólidos
circunscritos no calcificados, asimetrias focales y los grupos de microcalcificaciones redondas
BIRADS puntiformes, quistes complicados y microquistes en racimos.
SEGUIMIENTO INICIAL CON MASTOGRAFIA UNILATERAL A LOS 6 MESES DEL ESTUDIO INICIAL; SI
3 EXISTE ESTABILIDAD SE SUGIERE SEGUIMIENTO OTROS 6 MESES Y SEGUIMIENTO BILATERAL EN 24
MESES Y REECLASFICAR
ANORMALIDAD SOSPECHA (Probabilidad de cáncer 3-94%, considerar toma

de biopsia, referencia INMEDIATA al especialista)
A: Sospecha de baja malignidad (2-10%)
BIRADS B: Sospecha intermedia de malignidad (10-50%)
4 C: Sospecha alta de malignidad (50-95%)
ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD (Probailidad de malignidad

>95%, toma de biopsia y referencia INMEDIATA al especialista)
BIRADS Ejemplo: masa irregular espiculada asociada a calcificaciones pleomórficos.
5
BIOPSIA CONOCIDA, MALIGNIDAD COMPROBADA
BIRAD Referencia INMEDIATA al especialista
S6
CANCER DE MAMA
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA EN EL 2DO Y 3ER NIVEL

Proliferación acelerada e incontrolada del células del epitelio glándulas. El cáncer de mama es el
crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios
y que tiene la capacidad de diseminarse.
Tumor maligno mas frecuente en la mujeres en países desarrollados y en vías de desarrollo. En

nuestro país actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y
es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a
25% de todos los casos de cáncer en la mujer y contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad
por cáncer.
Puede producir 14 muertes al día con un promedio de 45 años de edad y diagnosticándose el
55% de los casos en etapas avanzadas.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores
malignos de la mujer.
-Ciudad México
-Estado de México
-Jalisco.
EDAD: 60 a 64 años.
FACTORES DE RIESGO:
FACTORES DE RIESGO
RELATIVO <2 RELATIVO 2-4 RELATIVO >4
-Menarca temprana -Antecedente de un -Mutaciones de BCRA 1 o

-Menopausia tardía familiar de primer grado BCRA 2
-Nuliparidad con cáncer de mama -Antecedente de
-Uso de estrógenos -Mutaciones de CHEK2 carcinoma lobulillar in
combinados con -Edad >35 años en el situ o hiperplasia atípica
progestágenos primer embarazo de -Exposición a
-Terapia de reemplazo término radiaciones antes de la
hormonal prolongada -Antecedente personal edad de los 30 años.
-Consumo de alcohol de enfermedad mamaria
-Fenotipo de obesidad proliferativa
en la postmenopausia -Aumento en la densidad
mamaria en la
mastografía
-Ganancia de peso, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol y dieta: aumentan

el riesgo de cáncer de mama.
-El consumo de alcohol (10 gramos diarios) aumenta 7% el riesgo de cáncer de mama.
- Edad avanza en el primer embarazo aumenta el riesgo de cáncer de mama.
-Menarca precoz (<12 años) (aumenta el 30%) y la menopausia tardía (>55 años) (aumenta el
17%), conllevan a mayor exposición a ciclos menstruales, por cada año de menarca precoz se
incrementa el riesgo de 5% de cáncer de mama.
-Tabaco aumenta el riesgo de cáncer de mama.
-Diabetes mellitus aumenta el riesgo.
-El ejercicio físico moderado esta asociado a un descenso en el riesgo de desarrollar cáncer de
mama, de 3 a 4 horas (150 min) a la semana de ejercicio vigoroso tienen de 30 a 40 % menos
riesgo de desarrollar cáncer de mama, a su vez el ejercicio produce tardanza en la menarquia,
mayor porcentaje de ciclos anovulatorios y menor cantidad de hormonas sexuales endógenas.
-La multiparidad (mas de 5 embarazos) disminuye el riesgo de 38%, 3 embarazos disminuye
32%.
-Por cada 12 meses de lactancia materna disminuye 4% el riesgo.
-La terapia con estrógenos SOLA por 5 años podría disminuir el riesgo de cáncer de mama.
Aumento de riesgo respecto a historia familiar:

-Madre 2.0
-Hermana 2.3
-Hija 1.8
-Madre y hermana 3.6
-Cualquier familiar con cáncer de mamá 1.9
-Un familiar de primer grado 2.1
-Un familiar de segundo grado 1.5
A U M E N T A N R IE S G O
-Ganancia de -Ejercicio
peso, -Lactancia
D IS M IN U Y E R IE S G O
obesidad, materna
sedentarismo,
tabaquismo, -Multiparidad
edad
avanzada,
consumo de
alcohol y
dieta.
FR MAYORES FR MENORES
-Mutaciones genéticas (BRCA1 - -Edad (riesgo alto a partir de los 60

17q21 (20-40%)) y (BCRCA2 – años)
13q12.3 (10-30%)) -Historia familiar
-Historia familiar (familiar de 1 o 2do -Factores reproductivos (primer parto
grado con cáncer mama bilateral después de los 30 años)
antes de los 50 años sin mutaciones -Enfermedades mamarias benignas
demostradas. proliferativas
-Radioterapia de tórax en menores de -Sobrepeso (IMC >21 aumenta riesgo
30 años de origen linfático de 1.26)
-Lesiones histológicas precursoras -Terapia de reemplazo hormonal
(hiperplasia atípica, neoplasia (estrógenos mas progestágenos
lobulillar in situ, atipia plana) después de 5 años)
-Antecedente personal de Ca de -Ingesta de alcohol
mama en mujeres mayores de 40
años riesgo de 1.7 a 4.5, si es menor
de 40 años el riesgo aumenta a 8.
-Densidad mamográfica aumentada
Pruebas diagnosticas: Mastografía, USG mamario y en casos especiales RMN.

Biopsias: con aguja, biopsia con aguja de corte (tru-cut), marcaje por esterotaxia con
Aguja/Arpón.
Estudio complementario: BH, Tiempos de coagulación, PFH, FA, receptores estrogenicos y

progestacionales, Her 2/neu, TAC o RMN, radiografías, TAC abdominopelvica, gamagrafia (estadio
III A (T3N1M0)).
TAMIZAJE
MASTOGRAFIA sigue siendo la base de tamizaje del cáncer de mamá.

USG mamario bilateral: complemento en los hallazgos mastográficos no concluyentes (BIRADS
0), mujeres embarazadas, jóvenes y con tejido mamario denso.
IMPLANTES MAMARIOS: debe incluir proyecciones craneocaudales, oblicuas mediolaterales y
vistas de desplazamiento del implante.
INDICACIONES MASTOGRAFIA
-Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años de edad, con riesgo medio, realizar

mastografía ANUAL.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años de edad, realizar mastografía cada 1 o
2 años.
-Mujeres mayores a 74 años, realizar mastografía cada 1 o 2 años si tienen
buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mamá, realizar ANULMENTE a partir de
los 30 años, pero nunca antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación
BCRA 1 y 2 o aquellas que no se han realizado la prueba pero tienen familiares
de primer grado afectadas (madres hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico,
realizar ANUALMENTE a partir de los 30 años, pero nunca antes de los 25 años
o 10 años antes de la edad del diagnóstico del familiar afectado más joven (lo
que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación a tórax recibida entre los 10 y 30 años,
iniciaran 8 años después de la radioterapia pero nunca antes de los 25 años.
REALIZAR MASTOGRAFIA ANUAL desde la edad del diagnostico en mujeres
con:
-Neoplasia lobular diagnosticada por biopsia.
-Hiperplasia ductal atípica.
-Carcinoma ductal in situ.
-Cáncer de mama invasor o de ovarios.
Se realiza entre el 5to y 7mo
día del día del término de la
menstruación. En
A partir de los 20 años postmenopausicas o con
histerectomia se prefiere el
AUTOEXPLORA primer día.
CIÓN
EXPLORACION
MAMARIA
CLINICA
La realiza médico / enfermera Sospeche de malignidad
a partir de los 25 años cada realizar estudios
1-3 años como parte del complementarios
examen físico.
ULTRASONIDO
El ultrasonido bilateral es de elección en la madre que lacta ya que la densidad del tejido
mamario limita la evaluación mastográfica; PERO NO ES EL CRIBADO DE ELECCIÓN PARA
CANCER MAMARIO EN LA POBLACION GENERAL.
-Se deben utilizar transductores de alta frecuencia (10 MHz)
INDICACIONES ULTRASONIDO
-Investigación de anormalidades palpables, cambios en la piel o hundimientos.

-Investigación de descarga serosa o sanguinolienta a través del pezón.
-Investigación de dolor focal, persisten no cíclico.
-Seguimiento de anormalidades encontradas en la mastografía.
-Estudio INICIAL en la evaluación de anormalidades clínicas en mujeres
menores de 30 años, así como lactantes y embarazadas.
-USG de segunda lectura (después de la RM).
-Evaluación de problemas asociados a implantes mamarios.
-Plan de tratamiento en la braquiterapia postoperatoria
-Tamizaje en mujeres del alto riesgo que no quieren o no pueden realizarse
RMN.
-Guia para prodecimientos de intervencionistas
-Valoración de ganglios axilares en el estadiaje inicial en lesiones problamente
malignas.
-Seguimiento de lesiones probablemente benignas (BIRADS 2) como
fibroadenomas y quistes complicados.
INDICACIONES DE RMN (ANUALMENTE) COMO ESTUDIO

COMPLEMENTARIO A LA MASTOGRAFIA
-Portadoras comprobadas de mutación BCRA 1 y 2 comenzando a los 30 años

de edad.
-Familiares de primer grado de portadoras comprobadas de mutación de BCRA
y que no se han sometido a la búsqueda de la mutación con estudio.
Comenzando a los 30 años de edad.
-Mujeres con riesgo a lo largo de la vida del 20% para cáncer de mamá con
base a la historia familiar, comenzando a los 30 años.
INDICACIONES DE RMN ANUAL EN MUJERES CON:
-Antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años de edad.

-Sx de LI Fraumeni o familiares de primer grado.
-Sx de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y familiares de primer grado.
-Mujeres con antecedente de radioterapia para el tratamiento de enfermedad
de Hodgkin, iniciando el tamizaje 8 años después de la radioterapia.
-Mujeres con cáncer de mamá de reciente diagnostico y como complemento
para el estudio de la mama contralateral.
DIAGNOSTICO CLINICO
-Nódulo firme con bordes indistintos y presenta retracción de la piel, fascia y pezón.
-El síntoma mamario más frecuentemente reportado es un bulto o nódulo de la mamá.
-Puede ser indoloro, los síntomas del pezón cambios en la forma o sangrado del pezón, cambios
en la piel, como la piel de naranja o la retracción cutánea.
Tumor palpable
Tumor palpable
de consistencia
de consistencia
dura, NO
dura, NO Secreción
Secreción
DOLOROSO,
DOLOROSO, sero-
sero- TELORREA
con
con escaso
escaso sanguinolien
sanguinolien
desplazamiento
desplazamiento ta
y ta
y bordes
bordes
IRREGULARES
IRREGULARES
Ganglio
Ganglio de
de
mayor Úlcera o
BIRADS 5 (sospecha consistenci
o sugestiva de a,
a, duro,
duro,
descamaci
malignidad) NO ón del
NO
DOLOROS pezón
O
Retracció
n cutánea
/ Edema PIEL DE NARANJA
ulceració de piel
n de la
piel
SIGNOS MASTOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Microcalcificaciones Retracción de tejido

Alteraciones vasculares Halo radiolúcido perilesional
Lesión con bordes espiculados
El DIAGNOSTICO se establece con estudio histopatológico, el método mas recomendable es

BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE DE FORMA MANUAL, ya sea por estereotaxia guiada por USG, por
mastografía o de manera clínica (trucut).
INDICACIONES PARA LA OBTENCIÓN DE BIOPSIA ABIERTA EXCISIONAL

O INCISIONAL DE LESIONES MAMARIAS
ABSOLUTAS RELATIVAS
-Lesión clínicamente sospechosa que -Masa clínicamente benigna en

persiste >1 ciclo menstrual pacientes con historia familiar o
-Quiste que no se colapsa después de personal de cáncer mamario
la aspiración o de contenido hemático -Historia de hiperplasia atípica
-Descarga serosa o serohemática -Hallazgo incierto en mastografía o
espontánea a través del pezón citología
INDICACIONES PARA LA OBTENCION DE BIOPSIA GUIADA POR USG
-Quistes simples
-Sospecha de absceso para drenaje y terapéutico
-Nódulos BI-RADS 5 (multicéntricos (> localizaciones), BIRADS 4 o 3
-Localización prequirúrgica
INDICACIONES PARA LA OBTENCIÓN DE BIOPSIA GUIADA POR

ESTEROTAXIA
-Lesiones focales con clasificación mastográfica BI-RADS 5, multicéntricas con

clasificación BI-RADS 4 o 3
-Repetición de biopsia cuando la biopsia inicial sea discordante con la
valoración de imagen
-Para la amplicación de márgenes
FORMA PREINVASIVA (15-30%)
-CARCINOMA DUCTAL IN SITU (80%): Proliferación mamaria confinada a los DUCTOS
MAMARIOS (lesión maligna precursora), multicéntrica en 1/3 de los casos.
TRATAMIENTO:
INDICE PRONOSTICO DE VAN NYUS
-El margen quirúrgico debe ser >2cm

-La radioterapia solamente a la mama a dosis de 50Gy.
-CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (20%): Proliferación lobulillar con células en anillo

de sello, distribuida difusamente (factor de riesgo para cáncer mamario), multicéntrica y
frecuentemente bilateral.
TRATAMIENTO:
Tratamiento con biopsia excisional, valorar uso de tamoxifeno en premenopausicas o de taxifeno
o raloxifeno en pacientes postmenopausicas con el objetivo de disminuir la recurrencia.
CANCER INVASOR (70-85%):

-CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE INESPECIFICO (79%): Tumores duros a la
palpación
-CARCINOMA LOBULAR (10%): Tienen a la multicentricidad y con células agrupadas en
fila india o en anillo de sello.
-TUBULAR/CRIBIFORME (6%): Lesión limitada de crecimiento muy rápido.
-MUCINOSO (2%): Lesión de crecimiento lento.
-MEDULAR (2%): Tumor bien diferenciado de pronóstico excelente, multifocal 10-56%
-PAPILAR (1%): Tumor de crecimiento lento y de buen pronostico.
ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN (3%): Carcinoma intraductal de los conductos

excretores principales que se extiende para involucrar la piel del pezón y la areola, produciendo
una apariencia eccematoide.
ESTADIFICACION:
ESTADIO I Tumor <2cm
-Cirugía conservadora con

radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos quimioterapia
adyuvante
ESTADIO II Tumor <2 cm con ganglios

axilares
Tumor de 2-5 cm con o sin
ganglios axilares
Cirugía conservadora con radioterapia

-Mastectomía radical
-Algunos casos quimioterapia
adyuvante
ESTADIO III Tumor >5 cm

Involucramiento cutáneo
Fijación torácica
Ganglios axilares fijos
Edema braquial
Ganglios supraclaviculares
Ulceración cutánea
-Mastectomía, quimioterapia
adyuvante y radioterapia
-Quimioterapia neoadyuvante con
radioterapia
ESTADIO IV Metástasis o enfermedad

recurrente
-Terapia hormonal y paliativa, terapia

física
La diseminación ocurre por INFILTRACION LOCAL (parénquima mamario, piel suprayacente, fascia
pectoral) y DISEMINACION LINFATICA (ganglios axilares, mamarios internos y supraclaviculares) y
HEMATOGENA (pulmón, hígado, hueso, pleura, suprarrenales, ovarios, cerebro.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
Clasificación de los tumores mamarios, sus nódulos y metástasis:

T: Tumor primario.
TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
TO: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de
pezón sin tumor que lo acompañe).
T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensión.
T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensión.
T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensión.
T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensión.
T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensión.
T3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión.
T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel.
T4a: Extensión a la pared torácica.
T4b: Edema "piel de naranja", ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites limitados a la
misma.
T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)
T4d: Carcinoma inflamatorio.
N: Ganglios linfáticos regionales.

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, porque fueron extraídos
previamente).
NO: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos.
N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles.
N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras.
N3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.
pN: Clasificación patológica.

pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (no se extrajeron para estudio
patológico o se extrajeron anteriormente).
pNO: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
pN1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles.
pN1a: Sólo micrometástasis (ninguna mayor de 0.2 cm).
pN1b: Metástasis a ganglio(s) linfático(s), cualquiera mayor de 0.2 cm.
pN1bI: Metástasis a entre uno y tres ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y
todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensión.
pN1bII: Metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamaño y
todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensión.
pN1bIII: Extensión del tumor más allá de la cápsula de un ganglio linfático; metástasis menor de
2.0 cm en su mayor dimensión.
pN1bIV: Metástasis a un ganglio linfático de 2.0 cm o más en su mayor dimensión.
pN2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras
estructuras.
pN3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales mamarios internos
(M): Metástasis distante.

MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante.
MO: No hay metástasis distante.
M1: Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales)
Nota: la pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y el músculo serrato mayor,
pero no los músculos pectorales.
TRATAMIENTO:
-CIRUGIA CONSERVADORA: extirpación tumoral con un margen de tejido normal con la
preservación maligna (margen de 10 mm).
-MASTECTOMIA RADICAL: linfadenectomía axilar.
-DISEMINACION METASTASICA A LA GANGLIOS AXILARES: factor pronostico individual.
MUJERES PREMENOPAUSICAS
-Antagonista de los receptores de estrógenos: Tamoxifeno por 5 años, si las pacientes se
convirtieron en menopausicas después de 3 años se recomienda continuar por 5 años mas, y si
se convirtieron después de 5 años a postmenopausicas continuar por 5 años mas con inhibidores
de la aromatasa.
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
Tamoxifeno por 5 años + dar inhibidor de la aromatasa (detienen la producción de estrógenos en
postmenopausicas) por 5 años.
Si hay contraindicaciones para tamoxifeno se pueden dar inhibidores de la aromatasa.
-Se sugiere agregar bifosfonatos.
DOLOR: fármacos no opioides, posterior fármacos opioides.

COMPLICACION: Linfedema
Tratamiento Linfedema: terapia física (cuidados de la piel, ejercicio que produzca
contracción muscular de área afectada, drenaje por compresión manual, ejercicios de la
extremidad, mangas o vendajes especiales, compresión neumática).
Médico: Benzopironas (Cumarinas naturales), antibióticos en fase aguda o antimicóticos,
diureticos a bajas dosis, terapia psicológica.
Quirurgico: Reducción de la masa de la extremidad (liposucción, linfadenectomia
superficial, fasciotomía).
CRITERIOS DE REFERENCIA
-SIGNOS ALTOS SUGESTIVOS DE CANCER REFERENCIA INMEDIATA.
Px 30
años o
más con Caso
Caso
NODULO sospechoso,
sospechoso, Pacientes
clinica o
clinica o catologadas como
MAMARI radiografica
radiografica ALTO riesgo.
mente.
O mente.
INDOLOR BIRADS
O
BIRADS
4 -
BIRADS 3 3
Contrarreferencia a los
enviar a 2do
enviar a 2do Envio
nivel para
6 meses si solo
requiere vigilancia.
nivel para
vigilancia
vigilancia para
por
por
especialista
especialista
toma
REFERIR de
>50
>50 años
años con
EN 2 sintomas BIOPSIA
con
en
sintomas en
SEMANAS:
SEMANAS: un solo pezón
un solo pezón
como:
>30 años como:
descarga,
descarga,
con retracción.
retracción.
tumoració -Considerar
-Considerar si
hay
si
hay cambios
cambios
n o dolor en
en la
la piel o
piel o
sin >30
>30 años
años con
con
ganglio
ganglio
exploració inexplicable
inexplicable
n.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Completando el tratamiento primario el EXAMEN FÍSICO debe realizarse cada 3 a 6 meses por 3
años y a partir de día 4to y 5to año cada 6 a 12 meses y posteriormente ANUAL.
-MASTOGRAFÍA ANUAL y 6 meses posterior al tratamiento conservador.
-Pacientes que tomaron tamoxifeno: examen pélvico ginecológico manual y USG anual si tienen
útero. (Riesgo de CANCER DE ENDOMETRIO)
-Pacientes que tomaron inhibidores de la aromatasa: densitometría ANUAL.
TRATAMIENTO INCAPACID
AD
Biopsia incisional 7 días
Tumorectomía o Biopsia excisional 7 días
Mastectomía radical 28 días
Cirugía conservadora más disección 28 días

radical de axila
Disección radical de axila 28 días
Quimioterapia Se
individualiz
a
Radioterapia 25 a 30 días
CANCER DE MAMA EN EL EMBARAZO
-La MASTOGRAFIA NO ESTA CONTRAINDICADA en el embarazo o lactancia, debe realizarse si se
sospecha malignidad, por su particular eficacia en la detección de microcalcificaciones y la
distorsión estructural fina, características NO vistas en USG.
El USG es el METODO DIAGNOSTICO INICIAL Y DE ELECCION en el embarazo (debido a que la alta

densidad disminuye la eficacia de la mastografía, y en la mujer embarazada o lactando el
aumento de volumen es causado por incremento en la cantidad de flujo y congestión mamaria,
que a su vez incrementa la densidad mamaria) y cualquier masa o cambio es indicación de
biopsia percutánea con aguja gruesa.
TRATAMIENTO:
-ESTADIO I y II: mastectomía radical.
Quimioterapia.
RIESGO Y BENEFICIOS DE LA MASTOGRAFIA

POSIBILIDAD DE UN RESULTADO FALSO NEGATIVO
-Un resultado de mastografía puede ser normal, pero eso nunca descarta el cáncer de mama.
-Alrededor de las 25-30% de los cánceres no serán detectados por mastografía en mujeres de 40
a 49 años.
-Aproximadamente 10% de los cánceres de mama no se demostraran en una mastografía en
mujeres mayores de 49 años de edad.
POSIBILIDAD DE UN RESULTADO FALSO POSITIVO

-Un resultado de mastografía de detección que es anormal puede dar lugar a más pruebas
aunque no presente cáncer.
-Una mujer que tiene una mastografía anual entre los 40 a 49 años, tiene un 30% de posibilidad
de recibir un falso positivo durante este periodo la exposición a radiación en una mastografía es
de 0.7mDv, lo equivalente a 3 meses de radiación de fondo.
NOM041SSA22002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia

epidemiológica del cáncer de mama.
-Segunda causa de muerte por cáncer después del CACU.
-Muerte nueve mujeres cada día, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y
media aproximadamente.
PREVENCION PRIMARIA
-Mujer mayor de 40 años
-Historia personal o familiar de cáncer de mama
-Nuligesta
-Primer embarazo a término después de los 30 años de edad.
-Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica).
-Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los
52 años)
-Obesidad.
PREVENCION SECUNDARIA
1. Autoexploración apartir de la menarca del 7mo al 10 mo dia de iniciado el sangrado o elegir el
día en la mujer postmenopausica.
2. Examen clínico a toda paciente que acuda mayor de 25 años de forma anual.
3. Mastografía se debe realizar anual o cada 2 años en mujeres de 40 a 49 años con 2 o mas
factores de riesgo, o mayor de 50 años sin factores de riesgo anualmente.
-Si la paciente tiene madre o hermana con antecedente de cáncer mama antes de los 40 años se
debe realizar mastografía 10 años antes de la edad en que presento el cáncer de mama el
familiar.
PREVENCION TERCIARIA
Se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y
psicológica de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u
hormonoterapia.
MASTOGRAFIA
Consta de proyecciones de cada mama:
1. Cráneo caudal
2. Medio lateral oblicua
INDICACIONES MASTOGRAFIA DIAGNOSTICA (ULTRASONIDO) Y PROYECCIONES

ADICIONALES
-Mujer con síntomas de patología mamaria a partir de los 35 años.
-Mujer joven con sospecha de cáncer mamario independiente de la edad.
-Búsqueda de tumor primario desconocido.
-Antecedente personal de cáncer mamario.
SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON CANCER MAMARIO

-1era mastografía: a los 6 meses de haber iniciado el tratamiento quirúrgico conservador.
-2da mastografía: anual posterior al tratamiento quirúrgico.
-Tele de torax y USG hepático: anual.
El resultado del estudio de mastografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a

la clasificación de BIRADS:
-Estudio insuficiente o técnicamente deficiente (BIRADS 0)
-Normal (BIRADS 1)
-Hallazgos benignos (BIRADS 2)
-Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses
durante 2 años o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3)
-Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia escisional o con
previo marcaje) (BIRADS 4)
-Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5).
INDICACIONES ULTRASONIDO:
-Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria.
-Mama densa.
-Caracterización de un nódulo.
-Densidad asimétrica.
-Implantes mamarios.
-Mastitis o abscesos.
-Embarazo con sintomatología mamaria.
Guía de procedimientos intervencionistas.
-Tumor quístico o sólido.
-El estudio de ultrasonido no se debe indicar en: Detección del cáncer mamario, mama grasa y
microcalcificaciones.
TRATAMIENTO
Previo diagnostico documentado por la clasificación histopronóstica de ScarffBlomm Richardson.
1. Cirugia
2. Radioterapia
3. Quimioterapia
4. Hormonoterapia
La cirugía es el tratamiento inicial de elección y puede ser radical o conservadora.

-El tratamiento radical es la mastectomía radical modificada.
-El tratamiento conservador consiste en la escisión amplia con márgenes adecuados, disección
axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario.
Indicaciones para el tratamiento radical:

-Preferencia de la enferma por ese método posterior a una información completa.
-Multicentricidad clínica y o radiológica.
-Tamaño tumoral mayor de 3 cm de diámetro.
-Relación mamatumor desfavorable.
-Componente intraductal extenso mayor del 25%.
-Enfermedad de Paget.
-Cáncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre.
-No contar con radioterapia postoperatoria.
-Antecedentes de radiación.
-Enfermedades de la colágena.
Indicaciones para el tratamiento conservador:

-Tumor primario no mayor de 3 cm.
-No haber multicentricidad clínica o radiológica.
-No existir microcalcificaciones ni otros signos radiológicos.
-Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%.
-Que exista una relación mamatumor favorable.
-Que no coexista con enfermedades de la colágena.
-Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre.
-Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz.
Contraindicaciones relativas:
-Tumor central
-Enfermedad de Paget
Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como

complemento de cirugía conservadora.
Después de la mastectomía radical deben efectuarse los siguientes procedimientos:

-Cuando el tumor primario está localizado en área retroareolar o cuadrantes mediales y la pieza
quirúrgica mostró ganglios metastásicos axilares, se da: Irradiación sobre la cadena linfática
mamaria interna.
-Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da: Irradiación a hueco supraclavicular.
Si el tumor primario es de más de 4 cm, hay más de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de
cápsula de ganglio con invasión a grasa axilar, tiene invasión cutánea o de la fascia del pectoral,
existe permeación tumoral de linfáticos dérmicos, los tumores son multicéntricos y el tumor está
cercano al borde o lecho quirúrgico, se da: Ciclo mamario completo.
Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico en

Estadios I y II.
Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y
en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a
distancia (esto determinado por factores pronóstico).
La quimioterapia, en términos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50

años.
-En pacientes mayores de 50 años con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso
de quimio y hormonoterapia secuencial.
-La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el

tumor independientemente de la edad.
ESTADIO III
Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplásica maligna locorregionalmente

avanzada (mama y área de linfoportadores), y donde en los estudios clínicos y de extensión de
gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastásica a distancia, y en la que las
recurrencias locales o regionales y enfermedad metastásica a distancia es muy alta.
En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinación de cirugía, radioterapia,

quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administración de dichos tratamientos
dependen de:
a) La etapificación de la enfermedad.
b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial.
c) Los recursos humanos y materiales.
En términos generales, el tratamiento de inicio es sistémico, seguido de un procedimiento

locorregional (cirugía y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia.
ESTADIO IV
Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada.La finalidad del

tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar
una calidad de vida aceptable.
El tratamiento inicial es sistémico.
-Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeño, no

hay enfermedad visceral y la evolución es lenta.
-Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay

enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido.
-Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.
-Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central.
CANCER DE MAMA EN EL VARON
85% tiene receptores estrogénicos POSITIVOS

70% tiene receptores progestágenos POSITIVOS
Edad media 65 años.
Los hombres que presentan mutación en el gen BRCA tienen mayor riesgo de presentar cáncer.
La mutación del gen BRCA 2 es la causante de 1 de cada 10 casos de cáncer de mama en el
hombre.
FACTORES DE RIESGO
-Ginecomastia
-Uso de altas concentraciones de
estrógenos
-Traumatismo repetitivo en mama afectada
-Portador gen BCRA 2 cromosoma 13 q
-Sobreexpresión gen p53
-Obesidad
-Hepatopatías.
-Síndrome de Klinefelter.
-Administración de estrógenos.
-Radiación ionizante.
CLINICA:
A
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Retracción
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mamario
1 00%
100%
-Se sugiere realizar tamizaje oportuno en hombres con presencia de mutación en el gen BRCA 2.
-Se recomienda en hombres con BCRA 1 y BCRA 2 +, se incluyan cuidados y exploración clínica
cada 6 a 12 meses, empezando a los 35 años. Se debe realizar una mastografía basal a los 40
años, continuando con mastografía ANUAL en hombres con ginecomastia o parénquima
glandular mamario denso en la mastografía de base.
Tipo histológico mas frecuente: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE 90% con localización
retroaereolar en un 80%
TRATAMIENTO QUIRURGICO: Mastectomía radical tipo Madden.

Si hay infiltración al musculo pectoral mayor: mastectomía radical tipo Halsted.
TRATAMIENTO HORMONAL: tamoxifeno, orquiectomia o análogos LH-RH con o sin

antriadrogenicos.
RECONSTRUCCION DE MAMA EN PACIENTES ONCOLOGICAS EN SEGUNDO NIVEL DE

ATENCION
Conjunto de procedimientos o técnicas quirúrgicas propuestas para corregir las secuelas del
tratamiento quirúrgico y/o médico del cáncer de mamá.
La DM, tabaquismo y enfermedades cardiovasculares están asociadas a MAL pronostico en el
proceso de reconstrucción.
INMEDIATA
Es aquella que se lleva a cabo inmediatamente después de la mastectomía, en el mismo evento
quirúrgico.
Se considera en pacientes con ESTADIOS 0,1, o IIA.

VENTAJAS: evita uno o varios procedimientos quirurgico y anestésico, los resultados estéticos son
mejores al poder preservar la piel y el surco mamario. Reduce la limitación física.
DESVENTAJAS: retraso en la administración de terapias adyuvantes cuando hay complicaciones,

mayor pérdida de sangre y posibilidad de transfusión sanguínea, prolongación del acto
anestésico y quirúrgico, prolongación de la estancia hospitalaria e incremento de costo del
tratamiento.
TARDIA
Se efectúa varios meses después de la mastectomía, generalmente después de 3 a 6 meses de
haber terminado los tratamiento adyuvantes de quimioterapia y radioterapia. Este tiempo es
suficiente para que los colgajos cutáneos cicatricen de forma adecuada, permitiendo que la piel
que recubra el tórax sea más movíl.
Se considera en ESTADIOS III y IV.
Las indicaciones para radiación post-mastectomía incluyen:

-Tumoración >5 cm
-Involucro de la piel (tumores T3 o T4)
-Implicación de ganglios mamarios documentada en más de 4 ganglios.
TECNICA
Colgajo dorsal ancho o colgajo miocutáneo del músculo recto abdominal.
Lipotransferencia (abdomen, flancos y región trocanterica).
SEGUIMIENTO: Mastografía y USG cada 3-6 meses por 3 años.

REHABILITACION: A partir de 7mo día posterior a la mastectomía.
MANEJO DEL DOLOR: Toxina botulínica tipo A.
COMPLICACIONES: linfedema en 5-56% cursan con sensación de pesantez en el brazo afectado,
dolor, edema, sensación de rigidez, así como infecciones de la piel.
Se considera realizar “desplazamiento de agua (volumétrico siguiendo el principio de
Arquimedes)” ESTANDAR DE ORO.
OBSTETRICIA
AMENORREA
Amenorrea primaria: ausencia de menstruación hacia los 16 años de edad en presencia de
caracteres sexuales secundarios normales o a los 14 años de edad cuando no hay desarrollo
visible de los caracteres sexuales secundarios.
 Causas de amenorrea primaria
o Hipogonadismo hipergonatropico. Es por insuficiencia gonadal
 Anomalias genéticas:
 AGENIA MULLERIANA / SX MAYER ROKITASNKY-KUSTER HAUSER: USG
ausencia utero, desarrollo mamario normal, 46XX).
 SX MORRIS 46 X7 ausencia de utero, INSENSIBILIDAD A LOS ANDROGENOS
 SX KALLMAN (hipogonadismo hipogonadotropico, realizar RMN cerebral de
silla turca, FSH y LH bajas, ANOSMIA o HIPOSMIA, alteracion de la migracion
de las celulas que trasladaban a la hormona liberadora de gonadotropinas)
 SX TURNER 45XO (hipogonadismo hipergonadotropico, FSH y LH aumentadas,
datos de talla baja, implantacion baja de orejas, pterigium coli, infatilismo
sexual)
 SX SWYER (DISGENESIA GONADAL PURA 46XX, Alteraciones gen SRY, FSH y
LH aumentadas con AUSENCIA de caracteres sexuales, no hay ovarios (tejido
cicatrizal), se asocian a disgerminomas)
 Deficiencias enzimáticas: hiperplasia suprarrenal lipoide congenita,
deficiencia de 17alpha hidroxilasa, deficiencia de 17,20 desmolasa,
deficiencia de la aromatasa,
 Mutaciones del Receptor de Gonadotropinas, LH o FSH
 Otras causas: Radiacion, Quimioterapia por ciclofosmaida, Galactosemia,
Resistencia a gonadotropina, Insuficiencia ovarica autoinmunitaria, Infeccion,
Proceso infiltrativo
Amenorrea secundaria: ausencia de la menstruación durante tres ciclos menstruales normales
en pacientes con ciclos regulares o durante seis meses en ciclos irregulares
SxOP, Amenorrea Hipotalámica (atletas de alto rendimiento y estrés), hiperprolactinemia, Falla
ovárica prematura (pacientes menores de 40 años, tomar FSH >25, inhibina y AMH baja.
Evaluación:
1.- Historia clínica y examen físico de genitales
FSH: N/  paciente que no está ovulando. Puede ser sinónimo de
2.- Descartar embarazo SOP.
3.- FSH, TSH y Prolactina. PRL:  hiperprolactinemia, prolactinoma
FSH:  no hay feed back negativo por falla ovárica. Disgenesia
Hiperprolactinemia: gonadal.
- Puede ser por algo orgánico o idiopático. <100 es idiopático, >100 es causa orgánica.
- Realizar RMN para desmotrar tumor.
- Tx agonistas de Dopamina (cabergolina, bromocriptina)
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Embarazo: Estado fisiológico en donde se presentan alteraciones endocrinológicas, fisiológicas y
anatómicas que generan síntomas y signos, los cuales podemos observar para sospechar la
presencia de este.
Deben de considerarse: En edad reproductiva, Con vida sexual activa, Falta de ciclo menstrual
Evidencia presuntiva:
Síntomas subjetivos
 Nauseas con vómitos o sin ellos, Alteraciones de la micción, Fatiga, Percepción del
movimiento fetal.
Signos presuntivos
• Amenorrea , Cambios anatómicos de las mamas(hiperpigmentación, turgencia e
hipersensibilidad), Cambio de color de la mucosa vaginal (cianosis vaginal y cervical
(signo de Chadwick), Aumento de la pigmentación cutánea, Desarrollo de estrías
abdominales, cambios en el moco cervical (↑progesterona=↑Na)
Signos probables
• Crecimiento del
abdomen
• Cambios en la forma,
tamaño y consistencia
del útero.
• Reblandecimiento del
cuello uterino
• Contracciones de
Braxton Hicks
• Delineación física del
feto
• Resultados positivos
para hCG
• Orina: pruebas
caseras, no son
costosas,
Determina si esta embarazada hasta 2 semanas después de la ovulación.
• En sangre hay dos tipos:
• El cualitativo solo da positivo o negativo y tiene la misma exactitud que la
prueba de orina.
• El cuantitativo mide la cantidad exacta de hGC en sangre, Determina si esta
embarazada en 8-10 días después de la ovulación.
Signos positivos de embarazo

Identificar la actividad cardiaca fetal (empieza a los 21 días)
• US pélvico: 8sem
• US Transvaginal 6-7s
• US Doppler: 10s
• Estetoscopio : 17s
• Percepción de movimientos fetales activos por el examinador (después de la 20 sem)
• Reconocimiento del embrión y el feto por ecografía
VAGINAL
• 16 días después de la ovulación
SACO GESTACIONAL
• 10 días después de la implantación.
• 2 semanas después de la concepción
CAVIDAD CORIONICA
• 3 semanas
SACO VITELINO
• 6 semanas post-concepción, 41 a 43
ACTIVIDAD CARDIACA
día
Cálculo edad gestacional

• Método de Jhones: Días desde el • Regla de Naegle: FUR – 3 meses
primer día de la ultima regla / 7 + 7 dias
• Fetometría ultrasonográfica
• Método de McDonald: medir en
centímetros el borde superior de la • Por exploración física
sínfisis del pubis hasta el fondo
uterino. El valor en centímetros del
espacio, se multiplica por 8 y se
divide para 7.Ejemplo: 20 cms x 8
= 160 /7 = 22.8 semanas
• 8 – 10 semanas de En la proximidad
embarazo, fondo uterino de las 40
inmediatamente por sobre la semanas del
sínfisis del pubis. fondo uterino
• 12 – 14 semanas, punto desciende
medio entre la sínfisis del ligeramente.
pubis y el ombligo.
• 20 a 22 semanas: a la altura
del ombligo.
• 26 a 28 semanas: punto
medio entre el ombligo y el
apéndice xifoides.
• 36 semanas: por debajo del
borde costal.
Cálculo del peso fetal
• Circunferencia abdominal x altura fondo (<90kg)
• Método de Johnson- Toshach: Altura de fondo(cm) – 11 o 12 x 1.55
(>90kg)
-12 por arriba de las espinas ciáticas, -11 si esta por debajo
Mecanismos, periodos y vigilancia del trabajo de parto
Trabajo de Parto: Suma de fuerzas que producen contracciones que inducen

modificaciones cervicales y promueven el descenso del producto.
Mecanismo de trabajo de parto: Serie de movimientos que tiene que hacer
el producto para pasar por el hueco pélvico y poder salir. DESCENSO, FLEXION,
ENCAJAMIENTO, ROTACIÓN INTERNA, EXTENSION, ROTACIÓN EXTERNA,
EXPULSION
DIAGNOSTICO Y CONTROL DEL EMBARAZO GPC

-El uso materno de multivitamínicos disminuye la incidencia de tumores
cerebrales pediátricos como neuroblastoma, leucemia, tumor de Wilms, tumor
primario de neuroectodérmico y ependimomas.
-Uso de acido fólico disminuye los defectos del tubo neural.
-Dieta proteico/energética previene la prevalencia de bajo peso al nacer.
-Dieta con ingesta de omega 3 reducción de riesgo para parto pretérmino de
33 a 21%, pero se asocia con 2.2 veces mayor el riesgo de embarazo
postérmino; se recomienda el consumo de dos porciones de pescado y
mariscos por semana.
-Reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias (<182mg/día)
-Consumo excesivo de alcohol (más de 5 unidades estándar o 7.5 en una sola
ocasión) riesgo de síndrome de alcohol fetal.
-Ingesta de Vitamina A como betacarotenos, como prevención de ceguera
nocturna y anemia materna, limitando la ingesta de retinol.
-Suplementación de hierro 30-60 mg reduce la anemia materna en un 70%
iniciando en la semana 20 de gestación.
-Suplementación de Calcio de 1.5 a 2 gr reduce el riesgo de Hipertensión
gestacional en un 35%, preeclampsia en un 55%. (Pacientes con baja ingesta
de calcio se consideran como <600 mg/día).
-Consumo total de agua de 3.1 litros al día, donde 2.3 litros sean agua.
-Se recomienda gimnasia acuática 1 hora a la semana en una embarazada <19
SDG reduce el riesgo de dolor lumbar asociado al embarazo.
-Se recomienda 20 minutos de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de
bajo impacto) por 5 días a la semana.
REALIZAR USG 11-13.6 SDG para determinar la edad gestacional con la

longitud corona-rabadilla, 18 y 22 SDG, 29 y 30 SDG.
Pelvimetria clínica al inicio del trabajo de parto.
SUPLEMENTACION CON ACIDO FOLICO 3 MESES PREVIOS AL
EMBARAZO:
Dosis mínima recomendada en 400 mcg / 0.4 mg (disminuye 93% el

embarazo riesgo de defectos de tubo neural)
Embarazo previo con feto y defecto 5 mg disminuye el riesgo de 69%
de tubo neural
 Miembros de la familia con defecto
de tubo neural
 Uso de fármacos con efecto anti-
folato
(anticonvulsivos)
 Mutaciones genéticas en la vía
metabólica del
ácido fólico o sus receptores
 Diabetes mellitus 1 o 2 mal
controlada
 Pobre ingesta de ácido fólico en la
dieta
 Tabaquismo activo o pasivo
 Antecedente de anticonceptivos
orales
 Enfermedad celiaca o enfermedad
de Crohn
SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA

 Fuerte dolor de cabeza
 Zumbido en el oído
 Visión borrosa con puntos de lucecitas
 Náuseas y vómitos frecuentes
 Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas,
después de la semanas 28
 Palidez marcada
 Hinchazón de pies, manos o cara
 Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales
 Aumento de peso mayor a dos kilos por semana
 Fiebre
 Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37
semanas.
 Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad
 Dificultad para respirar
 Aumento en el número de micciones y molestia al orinar
 Convulsiones
VACUNA Tdpa (toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular de

Pertussis) preferentemente después de la semana 20.
ISOINMUNIZACION Rh
Tomar BH, Rh, Coombs indirecto en pacientes con riesgo a sensibilización, en
pacientes no sensibilizadas debe ofrecerse la profilaxis con inmunoglobulina
anti-D, el riesgo de aloimunización es de 1.5.
También debe ofrecerse en las primeras 72 horas post parto y en la semana
28.
En la persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya
administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo,
se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina
anti-D se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.
En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas,
se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después.
En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28,
se recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas postparto.
FACTORES DE RIESGO para DEPRESION POSTPARTO:

-Depresión prenatal.
-Ansiedad durante el embarazo
-Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio del
puerperio.
-Bajo nivel de apoyo social
-Antecedentes personales de depresión
UTILIZAR ESCALA DE EDIMBURGO (2do trimestre)
Si el resultado es >12, repetir 2 a 4 semanas después, y si es >12 mandar al
servicio de higiene mental y/o psicología.
PRIMER TRIMESTRE <14 SDG:
-30% de las embarazadas -Otorgar educación salud oral.
presentan enfermedad -Intrucciones del control de la
placa bacteriana (cepillado 3
periodontal, la cual esta asociada
a 1.6 veces mas riesgo de parto veces al día por 3 minutos,
pretérmino cepillo cuerdas suaves o
ENFERMED
extrasuaves, uso de hilo dental)
AD
PERIODON
-Ofrecer odontoxesis 2do TALLa gingivitis del embarazo y el
trimestre granuloma del embarazo (epulís
-Uso de enjuage bucal gravidarum) e instalacion de la
Clorhexidina 0.12% periodontitis del adulto son
-Profilaxis dental en el 3er frecuentes en el embarazo.
trimetre
Glucosa,
Glucosa, Glucosa plasmática
BH, creatinina
creatinina y
ácido
y
ácido úrico
úrico
(MARCADOR
en ayuno <13 SDG
(<92 mg NORMAL,
(MARCADOR
Gpo y DE
DE
GRAVEDAD
GRAVEDAD
92-125 mg tamizaje
24-28 SDG, >126 mg
Rh EN
EN
PREECLAMP
PREECLAMP
DM
PREGESTACIONAL)
SIA)
SIA)
LABORATORIOS VIH,
VIH, VDRL,
VDRL,
Hepatitis
Hepatitis
1ER CONSULTA A,
A, B,
B, C
C
EGO y Identificar bacteriuria

urocultivo
urocultivo asintomática
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por la

intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se
reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse
después de éste.
Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con

diabetes tipo 1 ó 2 que se embarazan o se diagnostican durante el primer
trimestre.
DOSIS DE ACIDO FOLICO 5 MG 3 meses ante parto y durante el parto.
FACTORES DE RIESGO DM GESTACIONAL

-Edad materna >30 años
-Historia previa de DM Gestacional
-Historia familiar de DM
-IMC >30
-Historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.
CONTRAINDICACIONES DE EMBARAZO EN PACIENTES DIABETICAS
HbA1c >10%
Cardiopatía isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <50ml/min o creatinina
>1.4mg/dl o proteinuria >3gr/24 horas
Retinopatía proliferativa activa
Hipertensión arterial que no mejore con tratamiento farmacológico
Gastroenteropatía diabética severa
OBJETIVOS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL:

-Lograr ganancia adecuada de peso (dieta 1600-1800 kcal/día con tres
comidas y 2 colaciones), NO se recomiendan dietas <1500 kcal/día
-Mantener el control glucémico
-Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia
EJERCICIO: realizar al menos 30 minutos de ejercicio aerobico, lo que
disminuye cifras de glucosa en ayuno y postprandial.
TAMIZAJE EN LA 1ERA
CONSULTA, MAX
PRIMERAS 13 SEMANAS.
<92 mg/dl
>200 mg/dl o >126 mg/dl 92-126 mg/dl
(factores de bajo riesgo)
-CTGO de 75 gr: si un -FACTORES DE ALTO

valor + es DIABETES -GLUCOSA EN AYUNO RIESGO
-HbA1C: si es mayor a PREGESTACIONAL -Tamizaje a las semanas
DIABETES -<92 mg/dl es NORMAL
6.5% es DIABETES 24-28
PREGESTACIONAL (ayuno ≥92 mg/dl, 1 hr ->92 mg/dll tamizaje 24-
PREGESTACIONAL
≥180 mg/dl, 2 hr ≥153 28 sem de 1 o 2 pasos -Metodo de un paso
mg/dl) -Metodo de 2 pasos
2do escrutinio a las
semanas 24-28
-Positivos >130 mg/dl
-Diagnosticos >180 mg/dl
2 pasos, primer paso con

1 paso con carga de carga de 50 gr, si es <140
glucosa de 75 gr, un valor mg/dl es NORMAL, si es
alterado es + >140 mg/dl se realiza
CTGO de 100 mg
Criterios de
-Glucosa en ayuno ≥ 92 Coustan/Carpenter Criterios de NDDG
-Glucosa en ayuno: 105 mg/dl
mg/dl -Glucosa en ayuno 95 -Glucosa plasmática 1 hr pos cara:
-Glucosa plasmatica 1 hr mg/dl 190 mg/dl
pos carga: ≥180 mg/dl -Glucosa plasmática 1 hr -Glucosa plasmática 2 hr pos carga:
165 mg/dl
-Glucosa plasmatica 2 hr pos carga: 155 mg/dl
-Glucosa plasmática 3 hr pos carga:
pos carga: ≥153 mg/dl -Glucosa plasmática 3 hr 145 mg/dl
pos carga: 140 mg/dl
METAS
METAS TERAPEUTICAS EN EL MANEJO DE DIABETES DURANTE EL

EMBARAZO
Glucemia en ayuno ≤95 mg/dl
Glucemia en ayuno en caso de que el ≤80 mg/dl
crecimiento fetal se encuentre en un
percentil >90
Gluemia posprandial a las 2 h ≤120 mg/dl
Glucemia postprandial a las 2 h en ≤110 mg/dl
caso de que el crecimiento fetal se
encuentre en un percentil >90
DIABETES MELLTUS GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL DIABETES PREGESTACIONAL

Intolerancia a los hidratos de carbono Pacientes con DM tipo 1 o 2 que
reconocida por primera vez durante el inician un embarazo.
embarazo y que puede resolverse o RIESGO: abortos, malformaciones
persistir después de la conclusión de congénitas y RCIU.
la gestacional. Desaparece al termino
de la gestación o dentro de las 6-12
semanas posteriores.
RIESGO: macrosomia y polihidramios.
-El tratamiento farmacológico se ofrece cuando la dieta y el ejercicio no logran
las cifras metas (<95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas postprandial)
TRATAMIENTO
La METFORMINA es un sensibilizador de la insulina, que actúa inhibiendo la
gluconeogénesis y liberación de glucosa hepática, mientras incrementa el
consumo de glucosa por el músculo.
-Si la paciente se encuentra tomando metformina antes del embarazo se
recomienda no suspender y continuar, asi como en pacientes con SOP.
-El uso de metformina se contraindica en pacientes con deterioro de la función
renal y hepática, pacientes que puedan cursar con hipoxia (riesgo de
incrementar acidosis láctica).
INSULINA (0.2 Ukg basal)

Es de ELECCION en el embarazo.
-La insulina BASAL es requerida para el control glucémico entre las comidas.
-La insulina acción intermedia (NPH) única aprobada como terapia basal y es
considerada como el estándar de cuidado para la diabetes y embarazo.
-Si no responde a metas se agrega insulina rápida.
MONITOREO
El automonitoreo de la glucosa es recomendado para todas las mujeres
embarazadas con diabetes de 3 a 4 veces al día:
 Ayuno: una diaria, con un periodo de ayuno mínimo de 8 hrs
 Postprandial (1-2 horas): 2-3 veces al día en diferentes horarios.
En pacientes DMT1 y de difícil control se agregaría al automonitoreo 2
determinaciones más: una antes de acostarse y otra entre las 2-4 am
REALIZAR USG DOPPLER para establecer pronóstico de bienestar fetal en

pacientes con:
 Hipertensión Arterial
 Retinopatía
 Nefropatía
 Sospecha de Restricción del Crecimiento Intrauterino
 Daño vascular.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
-Glucosa en ayuno >140 o post a 1 hr >180
-CAD – edo hiperosmolar
-Hipoglucemia en ayuno <60 o
-Episodios de hipoglucemia <60 seguidos de hiperglucemia postprandial >300
TRABAJO DE PARTO
Metas en trabajo de parto 72 a 140 mg/dl
<3800: vaginal, pero si hay DM u otro conmorbido se elige abdominal.
3800-4000: inducción del trabajo de parto sin conmorbilidades.
>4000: CESAREA
PARTO
-Realizar mediciones de glucosa cada 2 a 4 hr en trabajo de parto LATENTE, y
cada 2 horas en fase ACTIVA, y cada hora si la paciente presenta infusión de
insulina.
-Diabeticas con control euglucemico durante el embarazo monitorizar a su
ingreso y cada 4 a 6 horas.
-Pacientes con <50 o >180 realizar una monitorización mas frecuente.
-Si se utiliza anestesia general, vigilar la glucemia cada 30 minutos desde la
inducción hasta después de que el bebe haya nacido y la madre este
plenamente conciente.
Monitorización de la glucosa
Fase latente: Cada 2 a 4 horas
Fase activa: Cada 2 horas
Pacientes con infusión de Insulina: Cada hora Embarazadas con DM
gestacional: Determinación a su ingreso y cada 4 a 6 horas
En pacientes con determinación de glucosa <50 mg/dl ó >180 mg/dl se
sugiere tener una monitorización más frecuente
Se recomienda en las pacientes con cesárea programada:
*Realizarla en las primeras horas de la mañana
*Suspender las dosis de insulina matutina
*Administrar solución glucosada al 5% (6-10gr/hr)
*Mantener el nivel de glucosa entre 70 a 120mg/dl
PUERPERIO
Periodo postparto se recomienda la medición de glucemia en ayuno 24 a 72
horas.
Requerimientos calóricos en DM 25kcal/kg por día y en lactancia 27 kcal/kg por
día.
Iniciar VO lo más pronto posible.
Si la paciente lacta agregar 500kcal/kg por día a la dieta.
SE RECOMIENDA LA RECLASIFICIACION EN LAS PACIENTES EN LA

SEMANA 6 Y 12 A BASE DE CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
DE 75 GR CON MEDICION DE 2 HORAS UTILIZANDO CRITERIOS DE
DM2.
Se deberá realizar curva de tolerancia la glucosa a intervalos de 1 a 3 años en
todas las mujeres que cursaron con DMG y factores de riesgo.
C O N T R A IN D IC A C IO N E
S D E EM BARAZO EN
HbA1c >10%
Cardiopatía isquemica
Depuración de
D M 2
creatinina <50 ml/min

o creatinina >1.4 o
proteinuria >3gr en 24
hr
Retinopatía
proliferativa activa
HTA sin respuesta a

fármacos
Gastropatía diabética
severa
CLASE A: DIETA
RESTO: INSULINA
REFERENCIA
Todas las pacientes con diagnóstico de diabetes y embarazo serán referidas al
segundo nivel de atención, si éste cuenta con la infraestructura necesaria para
hacer un seguimiento y manejo adecuados para este tipo de paciente; de no
ser así, se referirán a tercer nivel.
Las pacientes con diabetes preexistente y daño a órgano blanco deberán ser
manejadas en tercer nivel de atención.
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO PARA HTA ASOCIADA AL EMBARAZO

 Paridad
 Historia familiar de pre-eclampsia
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial crónica
 Enfermedad autoinmune
 Presión arterial materna
 Edad materna
 Índice de masa corporal
 Raza
 Estado socioeconómico
SISTOLICA 1ER TRIMESTRE DIASTOLICA 1ER TRIMESTRE

115 a 120 mmHg 65 a 80 mmHg
Uso de doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre del embarazo

tiene una tasa de deteción de Preeclampsia precoz de 47% (índice de
pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del índice de pulsatilidad medio
entre la semana 11-13.6.
PREVENCION PREECLAMPSIA: ASA 80-150 (100) mg/día antes de dormir.
-INICIO TARDIO (>16 SDG): se asocia con desprendimiento prematuro de
placenta.
-INICIO TEMPRANO (<12 SG): defectos congénitos de la pared
abdominal.
MEDIR EN CADA CONSULTA PROTEINURIA (si una tira reactiva es + requiere

confirmación con recolección de orina de 24 horas debido a que se relaciona
con 0.3g más de proteinuria).
TRATAMIENTO HTA EMBARAZO:

-Alfa metil dopa
-Labetalol
-Hidralazina
-Antagonista canales de calcio (nifedipino)
-Bloqueadores beta (metoprolol o propanolol)
SISTEMA DE CUANTIFICACION DE
RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO DE
PAPIERNIK, MODIFICADO POR GONIK
Y CREASY
>10 ALTO RIESGO de trabajo pretérmino
MEDIR POR ECOGRAFIA TRANSVAGINAL LONGITUD CERVICAL 20-24 SDG

(cribado en mujeres con FR para parto pretérmino)
<25 mm: 1% riesgo de parto pretérmino
15 mm: 5% riesgo de PP
5 mm: 80% riesgo de PP
BACTERIURIA EN EL EMBARAZO
Infecciones del tracto urinario:
Existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin

presencia de síntomas. Son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda
o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática, nueva o
recurrente y comunitaria o nosocomial.
Infecciones del tracto urinario bajo:

Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a
la presencia de síntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria,
polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina. Incluye:
 Bacteriuria asintomática: Colonización de la orina por un mismo germen

generalmente mayor que 100 000 UFC//mL de orina en dos o más muestras y
en ausencia total de síntomas urinarios.
 Cistitis aguda: Infección bacteriana de la vejiga. Es causada por gérmenes,

por lo regular bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga.
 Cistouretritis aguda: Es una infección del tracto urinario que se

caracteriza por disuria, polaquiuria y en ocasiones tenesmo vesical. Se
acompaña de bacteriuria entre 102 y 105 colonias/mL de orina.
El 90% de las mujeres embarazadas desarrollan dilatación del sistema colector

y disminución del peristaltismo de los ureteros y la vejiga, hechos que facilitan
la colonización bacteriana por estasis urinaria.
FACTORES DE RIESGO
- Antecedente de ITU confirmada es un predictor de bacteriuria
asintomática en el embarazo.
- Frecuencia de relaciones sexuales y múltiples parejas, uso de
espermicidas.
- Elevada paridad.
PREVENCION / MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA

- Uso de ropa interior de algodón
- Aseo genital adecuado
- Vaciamiento post coito
- Micción frecuente y completa
- Consumo de líquidos (>2000 ml)
Klebsiell Proteus
E. Coli
a Sp V
El 90% de las embarazadas desarrollan dilatación del sistema colector
(ureteros y pelvis renal) y disminución del peristaltismo de los ureteros y
vejiga, que facilitan la colonización bacteriana debido a la estasis urinaria. El
riesgo de pielonefritis es del 20% en una bacteriuria asintomática no tratada.
DIAGNOSTICO: EGO + 8 leucocitos x campo (chorro medio), previo aseo.

CONFIRMACION: Urocultivo >100,000 UFC
Modificaciones en el estilo de vida:

 Micción frecuente y completa
 Micción después de relaciones 12-16
sexuales 18-20
 Consumo de líquidos (>2000 ml) TAMIZAJE
EGO 12 Y 32-34
 Técnicas de limpieza urogenital.
16 SDG SDG
TRATAMIENTO
La finalidad de tratamiento es evitar la Amenaza de
parto pretérmino y pielonefritis.
- El tratamiento solo es en el 2do trimestre (12-16 SDG)
Amoxicilina 500mg c/6 hr 4 a 7 días o Nitrofurantoina 100 mg c/6 hr
Pielonefritis: Cefalosporinas 3era gen -> Ceftriaxona, Grave: Imipenem.
METODOS PARA EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL

1. FUM -> Regla Naegele: método mas común para establecer la fecha
estimada de parto, suma 7 días al primer día de la última menstruación, más 1
año, - 3 meses.
FPP: FUM + 7 días - 3 meses + 1 año.
2. Examen físico de la medición del fondo uterino (después de la semana 22).
USG de primer trimestre: PREDICTOR más preciso de la edad gestacional.
Las variables biométricas del embrión y el feto en el primer trimestre es el
método más EXACTO para establecer o confirmar la edad gestacional hasta la
semana 13.6 a través de la MEDICION DE LA LONGITUD CRANEO-CAUDAL,
variación de +- 5-7 días de la FUM.
Después del 1er trimestre se debe de valorar: diámetro biparietal,
circunferencia cefálica, longitud de femur y la circunferencia abdominal,
variación de +-7-10 días de la FUM.
ASFIXIA FETAL / NEONATAL CAUSAS
FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Rango normal 120-160 lpm.
Umbral minimo de 10 movimientos fetales en 2 horas comenzando en la
semana 26 a 32.
Auscultar FCF a partir de la semana 20-24.
PRUEBA FETAL SIN ESTRÉS (32-34 SDG)

La FCF puede acelerar con el movimiento fetal. Una prueba REACTIVA es un
buen indiciador.
La recomendación de estas pruebas se basa en la baja probabilidad de muerte
fetal intrauterina en los 7 días siguientes.
CONDICIONES:
- Vejiga vacía
- Posición semifowler o decúbito lateral izquierda.
- Ausencia de actividad uterina
- Periodo de la prueba de 20 minutos.
RESULTADOS:
-REACTIVA: buen indicador.
-NO REACTIVA: complementar con perfil biofísico, flujometría doppler.
ANEMIA FETAL
La medición de la velocidad sistólica de la arteria cerebral media detecta la
presencia de anemia fetal (>15 Mom)
Norma Oficial Mexicana NOM007SSA22016, Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio.
RN PRETERMINO 22 a 37 SDG (<259 días) <2500 gr

RN INMADURO 21 A 27 SDG o >500 pero <1000 gr
RN PREMATURO 28 a 37 SDG con peso >1000 pero
<2500 gr
RN A TERMINO 37 SDG a <42 SDG / >2500 gr (259-
293 días)
RN POSTERMINO >42 SDG (294 días o mas)
RN CON BAJO PESO <2,500 gr independiente de edad
gestacional
DE BAJO PESO (HIPOTROFICO) Inferior a la percentil 10
PEDO ADECUADO (EUTROFICO) Entre la percentila 10 y 90
ALTO PESO (HIPERTROFICO) Mayor a la percentil 90
EGO desde la primera consulta y en las semanas 24,28,32 y 36.

Aplicación de toxoide tetánico antes de las 14 SDG, 2da a las 4 o 8 semanas
posteriores.
CONSULTAS MINIMAS 5, RECOMENDADAS 8

CONSULTAS MINIMAS EN SEMANAS DE GESTACION
EMBARAZO DE BAJO RIESGO
1 Primeras 6 a 8 semanas
2 Semana 10 – 13.6
3 Semana 16 - 18
4 Semana 22
5 Semana 28
6 Semana 32
7 Semana 36
8 Entre 38 y 41
USG PRENATAL
1 . 11-13
1. 11-13.6.6
SD
SDG G valorar
vitalid ad,
vitalidad, 22.. 18-22
18-22 SD
SDGG 33.. 229-30
9-3 0 SD
SDGG
edad
gestacional y
no. fetos
fe tos
Durante el trabajo de parto se propiciará la deambulación alternada con reposo
en posición sentada y decúbito lateral izquierdo, respetando todas las
posiciones que la madre desee adoptar.
NO el uso rutinario de tricotomía o enema evacuante.
El trabajo de parto debe incluir:

-La verificación y registro de la contractilidad uterina al menos cada 30
minutos a 60 minutos por periodos de 10 minutos con la mano extendida sobre
el abdomen materno sin presionar.
-Auscultar FCF antes, durante y después de la contracción cada 30 a 45
minutos (normal 120-160)
-La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través
de tacto vaginal cada hora.
-El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada 2
horas.
-Pinzamiento de cordón 30 a 60 segundos, excepto en
contraindicaciones como madre Rh no isoinmunizada, circular de cordón,
sufrimiento fetal agudo.
-Posterior al alumbramiento aplicar oxitocina 10 UI IV/IM posterior a la
salida del hombro anterior.
-No realizar de manera rutinaria la revisión de cavidad uterina.
PUERPERIO INMEDIATO (primeras 24 horas postparto normal):

-Inicio de lactancia materna en los primeros 30 minutos y a libre demanda.
-En la primera hora verificar la normalidad del pulso, TA y temperatura,
sangrado transvaginal, tono y tamaño del utero y la presencia de micción cada
15 minutos, posteriormente cada 8 horas.
-En las primeras 8 horas favorecer la deambulación, alimentación normal,
hidratación e informar síntomas y signos de complicación.
-Egreso 24 horas postparto.
-Aplicar anti-D mujeres Rho – con producto positivo, la globulina inmune anti-Ro
preferentemente en las primeras 72 horas post parto, aborto, cesarea,
amniocentesis o cualquier tipo de evento obstétrico invasivo que pueda
ocasionar hemorragia fetomaterna.
PUERPERIO MEDIATO (2do al 7mo día): consulta a la semana.

PUERPERIO TARDIO (8vo al 42vo día): consulta al término del mes.
Vigilar involución uterina, loquios, tensión arterial (se reclasifica paciente
con hipertensión gestacional o preeclampsia a la semana 6 a la 12).
ATENCION AL RECIEN NACIDO

-Atención al nacimiento, a los 3-5 días y 28 días.
-Reanimación neonatal
-Manejo del cordón umbilical
-Prevención de cuadros hemorrágicos con Vitamina K 1 mg IM vastus lateral.
-Prevención oftalmía purulenta.
-Examen físico y antropometría.
-Valoración de APGAR, edad gestacional, madurez física y madurez
neuromuscular.
-Vacunación de BCG y antipoliomielitis
-Alojamiento conjunto madre/hijo
-Lactancia materna exclusiva
MANEJO DEL NIÑO CON BAJO PESO AL NACIMIENTO

-Utilizar la tabla de Crecimiento intrauterino como Jurado García o Battaglia y
Lubchenco
CAPURRO
Cinco datos somáticos: 1) Formación del pezón, 2) Textura de la piel, 3) Forma
de la oreja, 4) Tamaño del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y
Dos signos neurológicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota".
PREMATURO O PRETERMINO: <260 días, se debe enviar a unidad hospitalaria

o UCI.
TERMINO O MADURO: 261 a 295 días, alojamiento conjunto y lactancia
materna.
POSTERMINO O POSMADURO: >295 días, valorar hipoglucemia e hipocalcemia
por 12 horas.
BALLARD
Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuromusculares
PRETERMINO O PREMATURO: 28 a 37 SDG (5 a 30 puntos): UCI
TERMINO O MADURO: 37 a 42 SDG (35 a 43 puntos): alojamiento y lactancia

materna.
POSTERMINO O POSMADURO: >42 SDG (45 a 50 puntos): valorar hipoglucemia

e hipocalcemia por 12 horas.
TAMIZ NEONATAL
Realizarse en las primeras 48 horas y preferible antes de las 2 semanas,
mediante terminación de TSH (tirotropina) en sangre extraida por punción del
talón o venopunción colocandola en papel filtro, o en la primera hora a través
de sangre del cordón umbilical, el resultado debe de remitirse en un plazo no
mayor a 2 semanas.
-Para comprobar hipotiroidismo congénito se debe de terminar TSH (tirotropina)
y T4 (tetrayodotironina) en suero de sangre extraída.
-Tratamiento L-tiroxina 10-12 microgramos por kilo de peso día, si se requiere
confirmación de diagnostico suspender de 6 a 8 semanas posterior a los 2 años
de vida, NUNCA antes.
AMENAZA DE ABORTO (THREATENED ABORTION)

La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia de origen intrauterino
antes de las 20 SDG, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y
sin expulsión de los productos de la concepción. Es una de las complicaciones
obstétricas más frecuentes, con incidencia de 20 a 25% en el embarazo
temprano.
FACTORES DE RIESGO
ETIOLOGIA DEL ABORTO
FACTORES MATERNOS GENERALES - Infecciones (Mycoplasma, Listeria,
Toxoplasma, CMV, Rubéola y Sifilis)
- Enfermedades crónicas:
tuberculosis, carcinomatosis, HTA,
LUPUS.
- Enfermedades endocrinas:
hipotiroidismo, DM, deficiencia de
progesterona e hiperprolactinemia.
- Ambientales: tabaquismo,
alcoholismo, consumo de cafeína (>4
tazas durante el día), uso de cocaína
FACTORES MATERNOS LOCALES - Incompetencia cervical (pérdida en
el 2do trimestre con rotura
membranas súbita y expulsión
INDOLORA del producto).
- Anormalidades uterinas congénitas
(exposición in utero a
dietilestilbestrol)
- Anormalidades uterinas adquiridas
(miomas submucosos, adhesiones
intrauterinas)
- Traumatismos
FACTORES FETALES -Aborto aneuploide, triomía
autosómicas, triploidías, tetraploidías,
monosomia X
FACTORES CROMOSÓMICOS -Reacomodos cromosómios
(translocación balanceada, inversión)
FACTORES NUTRICION -Desnutrición
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO

Causas de sangrado
vaginal al inicio del
Hemorragi embarazo
Dolor a ligera o -Hemorragia subcorial
lumbopélvic discreta
-Hematoma subcorial
o (ant en px con
aborto)
-Ruptura de un seno
placentario marginal
Persiste
Cervix n
FORMAD sintoma
50% evolucionaran a
OY
ABORTO
CERRAD s del
O embara
zo
1.
Especulosco Valorar condiciones de cervix
2. Tacto
pía, si no vaginal
y descartar aborto
hay espontáneo.
DERIVAR
3. Determinar
B-hCG esta +
al 7 - 10 días USG:
USG:
(>2000 -Abdominal 5
-Abdominal 5 sem
sem
presencia de de amenorrea
de amenorrea
saco -A las 6
-A las 6 sem
sem sese
forma
forma el el reborde
reborde
gestacional trofoblastico
vaginal y trofoblastico
-A las 7
-A las 7 sem
sem
>3600 embriocardia
embriocardia
abdominal.
abdominal. El
El saco
saco crece
crece 1 1
La AUSENCIA mm
mm por día.
por día.
de saco ->
Emb. Ectópico
Emb. Ectópico
B-hCG es la responsable de promover la secreción de progesterona en el

cuerpo lúteo, necesaria para mantener el embarazo temprano.
PROGESTERONA
<5 ng/ml se asoian a muerte de producto. Embarazo normal <25 confirmado.
USG TRANSABDOMINAL:
- 1ero determinar latido fetal, si no es visible valorar polo fetal, se mide la
longitud cráneo-caudal y realizar nueva determinación en 14 días.
-2do medir el saco gestacional.
El USG debe utilizarse para determinar edad gestacional usando:

-Medición cráneo-caudal 3 entre 10 y 13.6 SDG.
-Circunferencia de la cabeza si la longitud cráneo-caudal es superior a 84 mm.
CRIBADO DE ALTERACIONES CROMOSOMICAS (SX DOWN):

- Test combinado en la semana 11 a 13.6
-Detección de anomalías estructurales en la semana 18 a 20.6
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
-Pólipo o erosión cervical
-Embarazo ectópico
-Embarazo molar
-Apendicitis
-Quiste torcido de ovario
-Cistitis
-Cervicitis
-Pielonefritis
TRATAMIENTO
Paciente ESTABLE: ambulatorio:
-Reposo por 48 horas posterior al cese de la hemorragia
-Evitar esfuerzo físico excesivo y actividad sexual
-Suplementación acido fólico
-Sedante
- Dosis de HCG hasta la semana 12 y 17ª-hidroxiprogesterona después
de la semana 12. (medir niveles cada 2-3 días)
-Tocoliticos (atropina, agentes escopalaminas y hioscinas (actividad
antiespasmódica) y b-agonistas.
Aplicación de inmunoglobulina anti-D en casos de amenaza de aborto,
sangrado o aborto completo dosis:
<13 sem: 50-150 ug IM
>13 sem: 300 ug IM
Progestagenos 200 a 400 mg c/12 h hasta la semana 12 solo en mujeres

embarazadas con reproducción asistida o fase lútea inadecuada (insuficiencia
del cuerpo lúteo).
-Valorar cerclaje en semana 24, se reserva en pacientes con incompetenci

cervical o cirugías cervicales previas.
COMPLICACIONES DE ABORTO
-Choque hipovolémico
-Sepsis
-Pérdida fetal y muerte materna
ABORTO
La mayoría de los abortos son TEMPRANOS 80% en las primeras 12 SDG.
TARDIO 20% después de la semana 12, y 1% recurrente.
Es la terminación espontanea o provocada de la gestación antes de las 20

semanas, contando desde el primer dia de menstruación normal , o expulsión
de producto de la gestación con peso menor a 500 gr.
-Pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente: pérdida espontanea en 2
o más ocasiones de forma consecutiva o alterna. (Alteraciones parenterales o
translocaciones robertsonianas, realizar pruebas citogenéticas y cariotipo).
FACTORES DE RIESGO
AORMALIDADES UTERINAS EDAD MATERNA >36 AÑOS: 10%

ANATOMICAS: la corrección quirúrgica mayor de riesgo.
disminuye el aborto en el primer EDAD PATERNA 35 y 40 AÑOS
trimestre. USG PELVICO INICIAL EDAD OPTIMA DE EMBARAZO: 25 a 25
AÑOS
POLIPOS >2cm ANORMALIDADES
CROMOSOMICAS: 49%
MAS COMUN: TRISOMIA 16
MIOMATOSIS (submucosos): dificultad DESCONTROL METABOLICO EN DM 1 y
en la implantación y deficiente aporte 2 (H A1c >7%).
sanguíneo en el feto, rápido CONSUMO DE ALCOHOL,
crecimiento y degeneración con TABAQUISMO, COCAINA Y CAFEINA
liberación de citoquinas, y ocupación (>200mg/día)
del útero por miomas que dificulta el IMC >25
crecimiento fetal.
ABORTO PREVIO: aumento de 5% ABORTO RECURRENTE: anticuerpos
antifosfolipidos y anticardiolipinas (sx
antifosfolipidos, tx aspirina, heparina).
USG PELVICO INICIAL
DIAGNOSTICO
USG TRANSVAGINAL O ABDOMINAL Embarazo de viabilidad incierta: saco

98% gestacional <6mm sin actividad
cardiaca
GONDADOTROPINAS EN ORINA Detecta niveles desde 25 UI/L, nivel
(excelente marcador para la detección que se alcanza en el día 9 posterior a
y la evolución del embarazo temprano la concepción.
normal o anormal) *En enfermedad trofoblástica >1000
PROGESTERONA Niveles 25 confirman embarazo, <5
muerte fetal.
Existe posibilidad de embarazo ectópico cuando el USG transvaginal reporta
útero vacío y niveles de gonadotropinas >1800 UI/L
CAMBIOS CERVICALES 10-11 SDG o saco >24 AMEU / LUI / MEDICO
mm
<9 SDG y saco <24 mm MEDICO / AMEU / LUI
<9 SDG 10 SDG

AMBULATORI HOSPITALARI
O O O CON FR
<= 9 SDG: AMBULATORIO: se da tratamiento y se buscan datos de alarma

como sangrado excesivo, fiebre, dolor.
CITA en 24 HORAS o sangrado 2 toallas femeninas (cada toalla 80 ml) <1 hora
y 2 horas consecutivas, expulsión MAXIMA 72 horas (3 días), realizar USG
transvaginal a los 7 – 14 días.
ABORTOS 12-15 SDG: MISOPROSTOL 400 mcg vaginal c/6-12 horas.

ABORTOS 16-20 SDG: MISOPROSTOL 200 mcg vaginal c/6-12 horas
-Si no hay respuesta, repetir dosis a las 24 horas hasta completar 4 dosis, si
hay fracaso o restos: EVACUACION.
-Después de 7 días se considera fracaso.
MISOPROSTOL (análogo de prostaglandinas E2) DOSIS MAXIMA: 1200 A 1400.
AMEU <12 SDG LUI >12 SDG

- 1 cm dilatación + 1 cm dilatación
-Altura uterina <11 cm -Altura uterina >12 cm
-Se prefiere en aborto incompleto / -Sangrado excesivo y persistente
diferido (valorar en las primeras 24 hr)
-Aborto séptico 6-8 hr post antibiótico -Aborto séptico 6-8 hr post antibiótico
-Inestabilidad hemodinámica
-Evidencia de tejido retenido
-Sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional
-COMPLICACIONES: perforación
uterina, lesión cervical, trauma
intraabdominal, Sx Asherman y
hemorragia.
-Utilizar solución oxitocina durante y posterior al AMEU o LUI para disminuir el
sangrado.
-Doxiciclina 100 mg VO 1 hora previo al procedimiento y 200 mg VO después
-ANTES del procedimiento descartar clínicamente infecciones genitales como
Gonorrea, Chlamydia, vaginosis bacteriana o por anaerobios y en su defecto
dar tratamiento.
-Preparación cervical en pacientes <9 SDG nulíparas, <18 años y todas las
mujeres con embarazo >12 SDG con misoprostol 400 ug vaginales 3 horas
antes o sublingual 2 horas antes.
-Dolor postquirúrgico ELECCION AINES
ABORTO SEPTICO
Cualquier tipo de aborto más:
-Fiebre
-Hipersensbilidad suprapúbica
-Dolor en abdomen y pelvis a la movilización cervical / uterina
-Infección intrauterina
-Leucorrea FETIDA
-Secreción hematopurulenta por cérvix
-Ataque al estado general
Ampicilina + Gentamicina o Clindamicina

+Metronizadol y LUI 6/8 hrs después.
Aplicación de toxoide tetánico.
COMPLICACIONES: daño renal agudo, CID, daño pulmonar agudo y choque

séptico.
EMBARAZO TUBARIO
Implantación del huevo (blastocito) fecundado en la trompa de Falopio.
-80% ámpula
-20% itsmo
-Resto infundíbulo y fimbrias
CAUSA MAS COMUN DE MUERTE MATERNA EN EL PRIMER TRIMESTRE.
PIEDRA ANGULAR DEL DIAGNOSTICO: USG tranvaginal y niveles de B-HCG en
sangre.
FACTORES DE RIESGO
 Antecedente de cirugía tubaria
 Antecedente de EPI (Chlamydia trachomatis)
 Embarazo ectópico previo
 Exposición a dietilestilbestrol
 Uso DIU
 Técnicas de fertilización asistida
 Tabaquismo (>20 cigarros día)
 Edad materna >35 años
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor
Dolor
pélvico con Sangrado
irritación
irritación transvaginal
transvaginal
peritoneal
peritoneal
CC:
CC: mujer
mujer
edad
edad
reproductiv
reproductiv
Masa
Masa a,
a,
anexial
anexial amenorrea,
amenorrea,
sin
embarazo
embarazo
intrauterino
DIAGNOSTICO
USG transvaginal y nivel de la fracción B sérica de >1500 UI/I.
-Pacientes Rh – aplicar anti-D 250 UI.
MANEJO EXPECTANTE
-Pacientes asintomáticas sin sangrado y niveles B-hCG <1000
-Realizar mediciones bisemanales y de B-hCG y USG semanal para asegurar la
disminución de la masa anexial y las concentraciones de hormona.
METOTREXATE (inhibidor de la dihidrofolato reductasa):

-Estabilidad hemodinámica
-Embarazo tubario no roto
-Sin datos de sangrado activo intrabdominal o <100 cc libre en fondo de
saco
-Niveles de B-hCG <2000 - 3000
-Saco gestacional <35-40 mm
-Sin dolor o dolor leve
CONTRAINDICACIONES: lactancia, disfunción renal, hepática, pulmonar o
hematológica, hipersensibilidad al metotrexato, enfermedad acido péptica.
-Laparoscopia o laparotomía es diagnostica y terapéutica en pacientes que no

son candidatas al tratamiento con metotrexato, embarazo heterotópico con
producto intrauterino viable, intestabilidad hemodinámica.
LAPAROSCOPIA: pacientes ESTABLES, incapacidad 7 días.
LAPAROTOMIA: antecedente de cirugía abdominal, adherencias pélvicas,
inexperiencia en laparoscopia, INESTABLES, incapacidad 7-14 días.
HEMOPERITONEO >300ml es indicador de ruptura.
SALPINGECTOMIA
-Daño severo de la tuba uterina
-Embarazo tubario recurrente en la misma tuba uterina
-Sangrado persistente después de una salpingostomia
-Embarazo tubario >5 cm
-Embarazo heterotópico
-Pacientes con pariedad satisfecha
SALPINGOSTOMIA
Método de elección en mujeres en edad reproductiva que desean presevar su
fertilidad.
Aumenta el riesgo de persistencia de trofoblasto (realizar mediciones seriadas)
Recurrencia de embarazo tubario ipsilateral

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GINECOLOGIA

Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas:

Secundario a la presencia de microorganismos patógenos, siendo los más frecuentes Gardnerella

Las causas más frecuentes de vaginitis infecciosa son:

ETIOLOGIA: Gardenella, Prevotella. PH >4.5

DIAGNOSTICO: El estudio microscópico del frotis (gram o estudio citológico cervicovaginal o

CRITERIOS AMSEL / VAGINOSIS BACTERIANA

El tratamiento de elección para VB es:

VAGINITIS POR CANDIDA

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

VAGINOSIS CANDIDIASICA RECURRENTE

La vaginitis tricomoniatica es producida por un protozoario flagelado, sus manifestaciones

50% son asintomáticas detectándose a través de tamizajes o revisiones ginecológicas, como un

Puede originar ruptura prematura de membranas.

El régimen alternativo es:

El liquen escleroso y plano se relaciona con antecedentes de enfermedades autoinmunes,

LIQUEN SIMPLE: Lesión eczematosa en placas, INTENSO prurito.

VPH: verrugas / condilomas acuminado virus 6,11, 42, 43 y 44.

HERPES GENITAL: dolor, ulceras genitales e incomodidad.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVODINIA

5. Infiltraciones locales con

TRASTORNOS DE LAS GLANDULAS VESTIBULARES MAYORES (BARTOLINITIS)

BARTOLINITIS Inflamación e infección de las

El 2% de las mujeres desarrollaran quistes o abscesos de esta glándula.

Dentro de los anaerobios están: Bacteroides fragilis (más frecuente), Peptoestreptococcus,

ANATOMIA Y FISIOLOGIA: La Glándulas de

TRATAMIENTO: antiinflamatorios (diclofenaco), analgésicos (paracetamol, ASA), seguido de

COMPLICACION: fascitis necrozante.

SANGRADO UTERINO ANORMAL

3 a 8 días Variación normal

CLASIFICACION FIGO (PALM-COEIN)

ANATOMICAS (IMAGEN) NO ANATOMICAS

Adenomiosis Disfunción Ovárica

DIAGNOSTICO: determinación de hematina/alcalina método directo que cuantifica entre 95 y

Es el crecimiento endometrial excesivo provocado por un estímulo sostenido y que no es

HIPERPLASIA SIMPLE HIPERPLASIA HIPERPLASIA ATIPICA O

FACTORES DE RIESGO -Peso mayor o igual a 90 kg

DIAGNOSTICO: debe sospecharse en pacientes que desarrollan sangrado intermenstrual o en las

TAMIZAJE (pacientes con FR y que solicitan atención médica).

USG TRANSVAGINAL: línea endometrial igual o mayor a 10 mm indicación de toma de biopsia o

INCIDENCIA: 20 a 70 años (mayor incidencia 35 a 45 años).

MAS FRECUENTE: intramural.

FACTOR DE RIESGO: nuliparidad, sobrepeso/obesidad y condiciones que aumentan la

RECOMENDACIÓN: IMC <25, uso de ACO <5 años.

DIAGNOSTICO: USG ABDOMINAL O TRANSVAGINAL tiene una sensibilidad del 85% en la

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO: en miomas asintomáticos sin crecimiento en 6 y 12 meses.

El dolor menstrual es uno de los síntomas mas referidos en la consulta médica.

Dolor menstrual sin patología pélvica Dolor menstrual asociado a una

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ORO -> dolor pélvico crónico.

Neurectomia presacra (PSN)

REFERENCIA: ausencia de mejoría en 6 meses post tratamiento, dismenorrea secundaria por

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina

OTROS: dolor abdomino pélvico, dismenorrea, hipermenorrea y dispaurenia.

El sitio mas común de recurrencia de lesiones endometriosicas es el intestino.

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOP) SX STEIN LEVENTHAL

FACTORES DE RIESGO: antecedente de menarca temprana, antecedente de familiar de primer

MANIFESTACIONES: Hirsutismo, irregularidad menstrual, infertilidad, aumento de riesgo de

Criterios de los Institutos -Exceso de andrógénos (Clínica y por

AE/ PCOS Society -Hirsutismo o Hiperandrogenismo

-Disfunción ovárica: Oligo o

ESHRE/ASRM - Hiperandrogenismo clínico y/o

Valorar perfil de lipidos,