Caso Clínico

Estudiante: Paul Richard Menendez Llanos

Internado 2017 – Rotación Pediatría
Sede Docente: Instituto Nacional Salud del Niño
Fecha: 27 de setiembre de 2017
 FILIACIÓN

• Nombres: D.L.H
• Sexo: Masculino
• Edad: 3 años 3 meses
• Fecha de ingreso a EMG: 17/09/17 12:00 p.m.
• Fecha de ingreso al servicio: 18/09/17 5:15 p.m.
 Enfermedad actual
• Tiempo de enfermedad: 01 día
• Inicio: Súbito
• Curso: Progresivo
• Signos y síntomas principales: Hematuria
Ingreso
01 dai 01 dai
EMG

Madre
refiere que
niño
Persiste la
presenta hematuria y
orina color fiebre de 39° por
Niega la
rojo (como presencia de lo que acude a la
cuando lavas emg y se decide
edemas.
su
la carne) hospitalización.
asociada a
T°39 y leve
congestión
nasal.
 Funciones biológicas

• Apetito: sin alteraciones

• Sed: aumentado
• Heces: 1-2 veces/día
• Orina: color ¨te cargado¨,
esporádicamente ¨rojo¨
• Sueño: sin alteraciones
• Peso: ligeramente disminuido
 Antecedentes
PRENATALES
• G2 CPN: >6
• Complicaciones durante el embarazo: ITU tratada en el primer
trimestre, anemia en el segundo trimestre de gestación.
NATALES
• Parto: Eutócico
• PN: 3665gr T: 51.5cm PC: 36.4cm
Llanto al nacer : Si APGAR : no figura en carnet
• Alojamiento conjunto y alta: Si al 1er día
• Complicaciones: No
 Antecedentes
POSTNATALES
• Alimentación: Lactancia materna exclusiva: 06 meses, alimentación
complementaria: 06 meses, dieta actual: balanceada.
• Inmunizaciones: Refuerzo 1 DPT pendiente
• Desarrollo psicomotor: control cefálico: 4m, control torácico: 6m,
marcha: 1a3m, primeras palabras: 1a
PATOLÓGICOS
• Varicela hace 2 años (manejo ambulatorio)
• Niega intervenciones quirúrgicas
• Niega RAM, transfusiones, alergias
 Antecedentes

FAMILIARES
• Padre: 43 años, hígado graso,
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia.
• Madre: 29 años, aparentemente sana.
• Hermano:13 años, sexo masculino,
aparentemente sano.
 Antecedentes

SOCIOECONÓMICOS
• Vivienda material noble, con 1 habitación para 4
personas. Cuenta con luz, agua, desagüe, uso de
SS.HH., no cuenta con refrigeradora.
• Animales domésticos : Si perro y gato. Insectos : No.
Roedores: Si.
• Alimentación familiar: Balanceada (s/.150)

EPIDEMIOLÓGICOS
Niega viajes, niega contacto TBC.
 Examen Físico en Emergencia
Funciones vitales:
FC: 80x´ FR: 24 x´ T: 36.5°C Peso: 15 kg SatO2: 99 % FiO2: 0,21
Piel: t/e/h Llenado cap.<2”, CV: RCR, buena intensidad, no
no palidez, no ictericia, no Paciente despierto, soplos, pulsos periféricos
cianosis. ventilando presentes.
espontáneamente
TCSC: No edemas.
Abdomen: RHA (+), blando,
depresible, no impresiona dolor a
Cabeza: Normocéfalo, no la palpación, no visceromegalia.
deformaciones óseas.
Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas.
Boca: mucosa húmeda, no aftas. Genitales: sexo masculino,
prepucio retráctil, testículos en
Orofaringe: Eritematosa, hipertrofia
amigdalar, no exudado, no placas. bolsa escrotal.
Cuello: simétrico, no se palpan Locomotor: moviliza 4
adenopatías. extremidades, tono y fuerza
muscular conservados.
Tórax: Protrusión en esternón
distal de 1x1cm, no tirajes
Neurológico: despierto, reactivo a
Pulmones: MV pasa bien en
ambos hemitórax, no estertores. estímulos, no focalización , no signos
meníngeos.
Diagnósticos de Ingreso a Emergencia

1.Hematuria Macroscópica:
d/c Sd.Nefrótico , d/c GMN
post estreptocócica.
2.Eutrófico.
Plan de Trabajo en Emergencia
1. Hemograma
2. Grupo y factor
3. PCR
4. G-U-Cr-electrolitos.
5. Ca, Mg, P,C3,C4
6. Examen de orina en 24hrs
7. Colesterol, triglicéridos
8. Elisa VIH – Hepatitis B y C
9. Interconsulta a nefrología.
 Terapéutica en Emergencia
• Dieta hiposódica normoproteica + leche >>> VT:
750CC/DÍA
W: 15 Kg. • Nifedipino 10mg V.O PRN a PA> p95 (108/66)
SC: 0.6
• Control de PA en hoja aparte c/6hrs
• CFV+OSA+BHE
• Juntar diuresis 24hrs
 Exámenes auxiliares
HEMOGRAMA 17/09/17

Hemoglobina 8.7 g/dl

Hematocrito 29%

Plaquetas 403.000/mm3

Leucocitos 16.790/mm3

Segmentados 75%

Abastonados 0%

Linfocitos 20%

Monocitos 5%

Eosinófilos 0%

Basófilos 0%
 Exámenes auxiliares
17/09/17

Glucosa 73 mg/dl

Urea 25 mg/dl

Creatinina 0.35 mg/dl

Sodio 137 mmol/L

Potasio 4.6 mmol/L

Cloro 103.0 mmol/L

Calcio 10.5 mg/dl

Magnesio 2.29 mg/dl

PCR 12.56 mg/dl

Fosforo 4.2 mg/dl

 Exámenes auxiliares
17/09/17

GRUPO SANGUINEO O+

Constantes Corpusculares 17/09/17

VCM 64.50

HCM 21.00

CCMH 32.60
 Exámenes auxiliares
18/09/17

Colesterol 170mg/dl

TG 61mg/dl

C3 148 mg/dl

C4 19 mg/dl

ORINA 24HRS 19/09/17

Volumen 350ml

Cr 180

PROTEINURIA EN 24HRS 55.3mg/m2/h

Concentración 235mg/dl

Excreción 823
 Exámenes auxiliares
Examen completo de orina 18/09/17

Reacción PH:5.0

Color Marrón oscuro

Aspecto Turbio

Densidad 1020

Examen Bioquímico Proteínas 2+,hemoglobina

4+,cuerpos cetónicos 2+
Sedimento

Leucocitos 6-8 x C

Células Epiteliales 2-4 x C

Hematíes INCONTABLES

Gérmenes Regular cantidad

 Examen Físico en MEDICINA A
Funciones vitales: T/E: p50
FC: 107 x´ FR: 28 x´ T: 36.7°C Peso: 14.5 Kg Talla: 98 cm P/E: p50
SatO2: 98 % FiO2: 0,21 Per.cef: 50.5 cm SC: 0.62 PA: 90/65
Piel: t/e/h Llenado cap.<2”, CV: RCR, buena intensidad, no
Paciente despierto, soplos, pulsos periféricos
no palidez, no ictericia, no ventilando presentes.
cianosis. espontáneamente
TCSC: No edemas. Abdomen: blando, reductible, RHA (+),
blando, depresible, no visceromegalias.

Cabeza: Normocéfalo, no deformaciones Genitales: sexo masculino,

óseas. prepucio retráctil, testículos
Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas. en bolsa escrotal.
Boca: mucosa húmeda, no aftas.
Orofaringe: No Eritematosa, no exudado, no
placas. Locomotor: moviliza 4
Cuello: simétrico, no se palpan adenopatías. extremidades, tono y fuerza
muscular conservados.

Tórax. Amplexación pulmonar Neurológico: despierto, reactivo a

conservada, No tirajes estímulos, no focalización , no
Pulmones: MV pasa por ACP. signos meníngeos.
No ruidos agregados.
 Diagnósticos de MEDICINA - A
1. Hematuria EAD.
2. Sd.Nefrítico: D/C GMN Post estreptocócica.
3. Anemia Moderada.
4. Eutrófico.
 Terapéutica en Medicina A
• Dieta hiposódica normoproteica + leche >>> VT:
750CC/DÍA
• Nifedipino 10mg V.O PRN a PA> p95 (108/66)
• Paracetamol 218mg V.O Condicional a T> 38°
• Control de PA c/3hrs en hoja aparte.