3.-DESARROLLO DEL EXAMEN FÍSICO.

El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes

regiones , los sistemas y vísceras que deben ser evaluados

Técnicas:

Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión

3.1 APARIENCIA GENERAL (utiliza el método de la observación)

Primera Impresión: Observación rápida, apariencia de salud/enfermedad.

Ejemplo: delgadez, obesidad.
A primera impresión la paciente se observa que no se encuentra con delgadez
mucho menos con obesidad con un buen peso y talla.

Expresión Facial: (describir si aparenta dolor, tristeza, alegría, malestar,

tranquilidad, desorientación):
Su facies con un poco de tristeza e intranquilidad

Higiene, Pulcritud, Prolijidad:(Estado visible de aseo, estado y color de la piel,

cabello y uñas, tatuajes, piercing, olor corporal):
Buen estado de higiene, piel de color blanco, cabello negro largo ondulado, uñas
cortas y con un buen aseo no tienen tatuajes ni piercing y no presenta mal olor.

Vestimenta: (ver si esta apropiada a la edad y al clima):

La vestimenta no se pudo observar a razón que la paciente se encuentra con la bata
que le proporciona la institución, pero sus pertenencias como medias, pantuflas
están acorde a su edad.
 Postura y movilidad: (ver si deambula libremente, si utiliza silla de ruedas, bastón
o muletas. Si su marcha es estable o no, si se para erguido o adopta una posición
antiàlgica por efecto del dolor, si concurre solo o acompañado):
La paciente no deambula sola ni acompañada por su patología, el cambio de
posición se realiza cada dos horas, las 24 horas del día se encuentra con
acompañamiento familiar

Lenguaje hablado: describir si hay facilidad o dificultad para pronunciar y si hay

coherencia.
Pronuncia correctamente no presenta dislalia y existe coherencia en sus respuestas y
preguntas.

3.2 EL EXAMEN FÍSICO.

Somatometria.- Conjunto de técnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones

corporales de una persona.

2.1 Signos vitales Y balance hídrico

1. 2. CARACTERISTICAS 3. VALORES 4. VALORES INTERPRETACIÓN

DEL NORMALES
PACIENTE
TEMPERATURA 36,2 ºC 37 ºC Normotermico

FRECUENCIA Se valoró en la arteria 81 por minuto 60- 80 Normocardio

CARDIACA. radial del miembro
superior derecho, con
amplitud mediana y
ritmo regular
RESPIRACIÓN Ritmo regular y 18 por minuto 16- 20 Euneico
profundidad normal
TENSION PAM = 85 125/65 120 sistólica Normotenso
ARTERIAL milímetros de 80 diastólica
mercurio
SATURACIÓN 90 % 90 – 100 Saturación
DE OXIGENO conservada
BALANCE Ingesta 1200 Eliminación + 100 balance positivo
HÍDRICO. 1100

2.2.- Examen General:

DESCRIPCIÓN ALTERACIÓN
Peso 58 kg
Talla 1.68 ctms
IMC 20,56 Kg/m2 Normal
Estado nutricional Bueno según el IMC

Facies Pálidas Pálidas

Posición: Realiza movimientos de flexión, Reposo relativo

extensión.
Nivel de conciencia Lucido, consiente, vigil

DESCRIPCIÓN ALTERACIÓN
Piel, faneras y linfáticos

Piel Pálida Pálida

Temperatura: Normal

Humedad Hidratación conservada

Aspecto Suave sin lesiones, cicatrices ni

petequias,integra
Uñas Cortas, alcanzan el borde del lecho
ungeal, no hay presencia de
micosis
De color negro, largo, ondulado,
Cabello buena distribución, buena higiene
 y no desprendible a la tracción
Ganglios linfáticos: Sin presencia de adenopatías
submaxilarescervicales
axilares inguinales

3.4Examen céfalo caudal:

DESCRIPCIÓN ALTERACIÓN
Cabeza
Cuero cabelludo Buena implantación sin presencia
de lesiones ni pediculosis
Cara
Ojos Ojos simétricos y de tamaño
normal
Párpados Simétricos sin presencia de
equimosis edema, ptosis,
seudoptosis, no existe signo de
sol naciente
Aparato lacrimal Permeable sin presencia de
lesiones
Conjuntivas De color rosado y sin presencia
de hemorragias o hematomas
Volumen ocular Volumen ocular normal, buena
movilidad, sin presencia de
enoftalmo, exoftalmo
Movimiento ocular Buena a todas las direcciones
Pupilas Isocoricas, fotoreactivas a la luz
de color negro.
Iris Simétricos de color negro
Escleras Color blanco
Córnea Transparencia sin presencia de
irritación
Oídos:
Pabellón auricular Sin presencia de lesiones,
 simétricos y buena implantación
Conducto auditivo Poca presencia de cerumen en
externo buenas condiciones
Oído medio No valorado por falta de equipo
para realizarlo
Mastoides: No existe dolor, tumefacción o
edema
Nariz
Permeabilidad Fosas nasales permeables
Secreciones Sin presencia de secreciones
Boca
Labios Comisura labial conservada,
semihumedos de color rosado, sin
lesiones
Mucosas buco-faríngea Sin lesiones, de color rosado e
hidratadas
Encías Sin ulceras, sangrado ni lesiones
de color rosado, integras
Dientes Piezas dentarias completas no
presenta caries ni prótesis.
Lengua Con buena movilidad, color
rosado, no existe lesiones ni
ulceraciones
Paladar Bien formado sin hendiduras
Cuello

Características Simétricos sin adenopatías pulsos

carotideos con frecuencia y ritmo
conservado
Columna

Características Sin deformaciones, con

sensibilidad y buena movilidad
Toracopulmonar

Observación Forma simétrica, con

movimientos respiratorios
presentes normales, no existe
 tiraje subcostal, intercostal,
retracción xifoidea
Palpación Sin presencia de nódulos ni masas

Percusión Sonido resonante.

Auscultación: Murmullo vesicular, ambos

campos pulmonares ventilados
Cardiovascular (ruidos cardíacos)

Área aórtica: Sonidos cardiacos presentes con

ritmo normal
pulmonar: Ruidos cariacos normales,
rítmicos y sincrónicos.

Área tricuspídea: Se ausculta el primer ruido

cardiaco con mayor intensidad

Área mitral o apical: Se ausculta el primer y segundo

ruido cardiaco con mayor
intensidad
Abdomen

Inspección Sin presencia de lesiones ni

cicatrices, buena hidratación
Palpación Distendido, doloroso a la
palpación
Auscultación Ruidos hidroaereos presentes

Percusión No valorado

Genitales:

No valorado

Extremidades

Superiores e inferiores con tono y fuerza muscular conservada.

9.-REPORTE DE ENFERMERÍA

Paciente durante la mañana permanece en reposo relativo, consiente,

orientado en tiempo espacio persona, vigil, se observa fascies pálidas,
mucosas orales semihumedas, abdomen distendido, doloroso a la
palpación, extremidades con tono y fuerza muscular conservado, signos
vitales estables, vía periférica permeable, se administra medicación
prescrita, micción espontánea y realiza una deposición de características
negruzcas, fétidas y pastosas.