PLANILLA DE SEMIO

HISTORIA CLINICA
1) DATOS ESTADISTICOS
NOMBRE: Neidy Ovidio Mejia
EDAD: 20 SEXO : femenino
PROCEDENCIA O RESIDENCIA HABITUAL: sacaba- Cochabamba
OCUPACION Y LUGAR DE TRABAJO : mesera en un restaurante de la avenida del km 10
FECHA : 20-04-2021 TEL O CELULAR :
2 FUENTE DE LA HISTORIA Y CONFIANZA QUE MERECE:
Nos relata la misma persona que tiene la mayoría de edad y merece toda la confianza

3)MOTIVO O CAUSA PRINCIPAL DE LA CONSULTA

Dolor en la región anterior de la pierna y dolor en el tobillo cuando patea el balón con fuerza y cuando corre

4)ENFERMEDAD ACTUAL :

La persona relata que estaba jugando un campeonato de futbol de salón y se dio una patada con la compañera al querer
meter un gol , la compañera del otro equipo le dio una patada en la región de la tibia en la parte anterior con gran fuerza y
ver que la paciente no tenia canilleras (medidas de protección en el futbol ) asi que ambas caeron al suelo y solo la paciente
no pudo levantarse del suelo por el terrible dolor que sentía , asi que fue llevada por el director a casa y sus padres le
pusieron en reposo pensando que el dolor solo era por el golpe no hicieron nada durante algunas horas por la noche el dolor
aumento cuando esta extremidad realizaba movimiento y no podía caminar por que al pisar el talon tenia mas dolor en la
pierna asi que el cuadro de dolor es neutro en reposo y relajante con la aplicación de hielo y aumenta con la palpación y
movimiento ,al dia siguiente la reviso una enfermera y le inyectaron diclofenaco mas complejo b lo cual si bajo el dolor se
podía caminar con lentitud por las noches su madre le ponía envueltos con periódico, miel y tabaco toda la noche lo dejaba
asi por casi una semna se hizo el procedimiento y cada dos días se aplicaba la inyección por 3 dosis en total .

Otros síntomas tenia hinchazón en el pie y tobillo

5) ANTECEDENTES PERSONALES :

a) vacunas : recibió todas las vacunas del PAI , tetanos , prevención de cáncer cervico uterino , y tuberculosis auque no
cumplio la dosis

b)

c)enfermedades en la niñez) resfríos comunes en épocas de invierno, paperas cuando tenia 10 años que con una pomada
de belladona bajo en 3 dias según recuerda ,diarreas por comer cosas en mal estado de higiene que su madre lo trataba con un
jarabe

d) enfermedades de adulto :una cirujia odontológica por gengivitis crónica donde le implantaron hueso en el maxilar
superior y estuvo con tratamiento farmacológico de azitromicina,ibuprofeno,nefiran,dexametasona,dicynone con puro liquidos
frios por 3 dias , también tuvo una reacción alérgica a la picadura de una abeja en la mano que lo trato con antihistamínico

e) cirugías solo la cirujia odontológica ya mencionada

f) hábitos o costumbres : le gusta jugar futbol , correr, no fuma , no bebe , ni consume sustancias como drogas

g)SOLO PARA MUJERES – antecentes gineco-obstetricos : no tiene hijos , periodos mestruales regulares , sin problemas
de quistes , pocos cólicos en los días de mestruaccion

6) ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo materno – presenta actualmente posible artrosis con dolor en la cadera y rodilla mas con el frio

Abuela materna – fallecio hace un año después de su operación por un cáncer en el colon que le detectaron ,con
antecedentes de la abuela que era alcohólica desde su juventud

Abuelo paterno –vive goza de buena salud no bebe , no fuma

Abuela materna – fallecio hace 17 años a causa de un aborto espontaneo a 6 meses de embarazo y no había personal en la
zona donde vivía y murió junto al bebe en su vientre

7)REVISION POR APARATOS Y SITEMAS (anamnesis remota)

Sistema nervioso no presenta ningún problema

Sistema tegumentario presenta acné minimo, algunas cicatrices menores

Sistema esquelético una fractura y el callo de la fractura en la tibia

Sistema endocrino normal

Sistema muscular musculos con bajo volumen pero de ahí normal

Sistema inmunológico presenta buen sistema inmunológico

Aparato circulatorio todo normal

Aparato digestivo todo normal

Aparato respiratorio todo normal

Aparato urinario todo normal

Aparato reproductor todo normal

8) EXAMEN FISICO

A)EXAMEN FISICO GENERAL

 La persona es de 1.68 con un peso de 62 , tiene de piel morena , las mucosas normales
 No se le ve ninguna curvatura anormal en posición de bipedestación ni en decúbito
 Tiene una buena alimentación según relata y no presenta sobrepeso
 Marcha normal
 Temperatura 36.5 via oral
 Frecuencia cardiaca de 62 lat minuto
 Presión arterial 140/70
 Frecuencia respiratoria 16 resp/ minuto
 Pulso radial de 66 rep/ minuto

B) EXAMEN FISICO REGIONAL O SEGMENTARIO

REGION INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION MANIOBRA

ESPECIAL
1)CABEZA Cráneo Cabeza con forma
normal ,con cabellos largos
de unos 90 cm aprox no se
 palpan cicatrices ,orejas
con aretes , cara con piel
grasosa , nariz aguileña ,
2)CUELLO  Anterior Cuello con estructuras
 Posterior anatómicas normales pero
en la región anterior
presenta un poco de bello
poco poblado y un lunar
superior a la clavicula
3)TORAX  Osteomuscular Caja toraxica normal sin
 Corazón ninguna fractura ,
 Pulmones clavículas en buena
 Glandulas posición , el corazón en su
mamarias posición a igual que los
pulmones , con glándulas
mamaria de buen tamaño
sin problemas de nada ni
algún síntoma del cáncer
de mama
4)ABDOMEN  Región ant  Región ant  Región  Región  Región
Hipondrio derecho  Región post ant ant ant
Epigastrio Abdomen plano no
Hipocondrio izq tiene los musculos
Flanco derecho bien fortalecidos con
Mesogastrio una laxitud de la piel
Flanco izq sin cicatrices ni
Fosa iliaca derecha cirugías
Hipogastrio
Fosa iliaca izq
Región post Región post
 Región post
Región post

5)EXTREMIDA a) Hombro Presenta todo bien , con

D SUPERIOR b) Brazo bajo tono muscular , con
DERECHA c) Codo una cicatriz en la región
d) Antebrazo inferior del codo , muñeca
e) mano y mano normal en toda su
amplitud de movimiento
6)EXTREMIDA a) Hombro Presenta todo bien , con
D SUPERIOR b) Brazo bajo tono muscular , sin
IZQ c)Codo cicatrices , muñeca y
d)Antebrazo mano normal en toda su
e)mano amplitud de movimiento
7)MIEMBRO a) cadera Cadera normal con toda su
INFERIOR b) muslo amplitud de movimiento .
DERECHO c) pierna El muslo esta con pocas
d) tobillo estrías
e) pies La pierna presenta una
fractura cerrada según
relata y se percibe en la
región inferior del borde
anterior una zona
encallada y un poco
elevada a comparación del
otro se nota que ese lado
es mas grueso a
 comparación del otro
Los pies se ven bien con
una pequeña inflamación
en el tobillo , piel reseca
en en la planta y algunas
cicatrices de picaduras de
mosquitos
8) MIEMBRO a) cadera Cadera normal con toda su
INFERIOR IZQ b) muslo amplitud de movimiento .
c) pierna El muslo esta con pocas
d) tobillo estrías
e) pies La pierna esta normal
buen tono y tiene una
cicatrices por quemadura
de agua
El tobillo se ve bien y el pie
con un arco plantar normal
y sin deformidades

9)IMPRESIÓN DEL DIAGNOSTICO

Un esguince grado 1 del tobillo y una fractura cerrada transversa

10)CONDUCTA Y EVOLUCION

1pediremos un nuevo estudio de RX para ver como esta esta zona de fractura
2 fijaremos fechas de los controles
3 realizar ejercicios activos asistidos en la extremidad
4 disponer todo lo necesario para efecutar un buen examen físico como los materiales de signos vitales y pruebas
especiales