UNIVERSIDAD EVANGÉLICA BOLIVIANA

“MODELO DE HISTORIA CLÍNICA”

Prof. Titular: Dr. Nelson Loaiza
Prof. Aux: Dr. Luis C. Vasquez
Fisiopatología Adulto (Semiología)

I) FILIACION:
Nombre: Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento: / / Estado Civil: Religión:

Domicilio: Grado escolar:

Procedencia: Confiab:

Ocupación: Nacionalidad:

II) MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor en el abdomen

III) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace mas o menos 5 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo
colico de gran intensidad 9/10, localizado en epigastrio, mesogastrio y que irradia hacia
hipocondrio derecho, además se acompaña de deposiciones diarreicas en numero de 5 ocasiones,
y/o vomitos, en numero de 6 ocasiones, las deposiciones son amarrillentas, fetidas, sin moco ni
sangre; los vomitos de color blanco espumoso, paciente se administra remedios caseros
(manzanilla),

IV) ANTECEDENTES PERSONALES:

1) NO PATOLOGICOS:
Hábitos y costumbres:
1. Fuma: No refiere.
2. Bebe: Si, 2 a 3 veces al mes, durante 10 años aproximadamente, dejo
hace 1 año.
3. Café, té, otro: 1 taza de café al día por las tardes.
4. Uso de S. ilícitas: No refiere.
5. Medicamentos: No refiere.

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 2) PATOLOGICOS:
1. Enf. propias de la
infancia:
2. Enf. propias de la
adolescencia:
3. Enf. padecidas en
la actualidad:
4. Hospit. previas: No refiere
5. Traumatismos: No refiere
6. Quirurgicos: No refiere

3) FAMILIARES:
1. Padre:
2. Madre:
3. Abuelo:
4. Abuela:
5. Hermanos: Diabetes mellitus (desde 8 años)
6. Tios:
7. Hijos:

4) PSICOSOCIALES:
1. Situación socio-económica:
2. Composición familiar:
3. Tutor(s) que sustenta la casa:
4. Tipo de vivienda:
5. Actividad que desarrolla:
Cuenta con casa propia, la cual es de hormigón armado,
sin piso de cemento, paredes de ladrillo revestido, tiene
dos habitaciones, una cocina, un baño, una sala, y un
peque;o patio consta de todos los servicios básicos, los
ingresos económicos son suficientes para su hogar y son
sustentados por parte de la esposa.

5) INMUNOLÓGICOS Y MEDICAMENTOSOS:
1. Inmunización: No refiere
2. Infusiones: No refiere
3. Transfusiones: No refiere
4. Alergias: No refiere
5. Uso de medicamentos: No refiere

6) NUTRICIONALES Y CARENCIALES:
1. Tiempos de comida:
2. Consumo de sal, azúcar,
café, gaseosas, otros
(cantidad/frecuencia)
3. Frecuencia alimentaria:
(grupos de alimentos)
4. Actividad física:
(disciplina, tiempo,
suplementación, dosis,
frecuencia y toma)

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 5. Alergias alimentarias y/o
medicamentosas o
ambientales.

V) EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general: Posición:

E. físico
general Actitud: Marcha:

C. tegumentos: Biotipo:

Facies: compensada Colaborador:

E. conciencia: Lucida E. nutricional: Sobrepeso

FR: 24 rpm FC: 65 LPM PA: 130&80 mmHG

Signos
vitales T° Axilar: 36,8°C Peso Actual: 67 Kg Peso Habitual: 60 Kg

Talla: 155 cm IMC: 27.88

2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza + Inspeccion
Normocéfalico, cabello entrecano, alopecia presente, implantación
irregular acorde a la edad.

Facies + Inspección
- Cejas: Poco pobladas y simétricas.
- Cavidad Orbital: Párpados simétricos, pupilas isocóricas y
fotorreactivas, movimientos oculares conservados, escleras
blanquecinas y conjuntivas pálidas.
- Nariz: Simétrica, sin desviación del tabique nasal.
- Boca: Mucosa oral húmeda, prótesis dentaria superior e inferior
- Encías: Húmedas y rosadas sin inflamación.
- Lengua: Saburral.

Cuello + Inspección
Corto simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo.
+ Palpación
No hay linfoadenopatías, Tiroides T-0

Torax Anterior + Inspección

Tórax simétrico, frecuencia respiratoria normal.
+ Palpacion
temperatura normal, humedad y sensibilidad.
+ Percusión
Matidez en area cardiaca.
+ Auscultacion
Ruidos cardíacos con frecuencia normal rítmico regular en dos
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 tiempos normofonéticos.

Torax Posterior + Inspección

Simétrico a la respiración profunda.
+ Palpacion
Elasticidad y expansibilidad disminuida, vibraciones vocales
conservadas en ambos campos pulmonares
+ Percusion
Signo Jordano negativo.
+ Auscultacion
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares

Abdomen + Inspección
El color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen
globoso. Presencia de cicatrices quirúrgicas en región umbilical de
10mm, en región subxifoidea de 5mm, en línea clavicular derecha
de 5mm y en línea axilar anterior derecha de 5mm
+ Auscultación
Ruidos Hidroaereos aumentados.
+ Percusion
Abdomen timpanico, en region hepatica matidez. No
hepatomegalia, ni esplenomegalia.
+ Palpacion superficial
Abdomen suave, depresible, dolor a la palpación superficial en
hipocondrio derecho y epigastrio.
+ Palpacion profunda
Dolor a la palpación profunda en Hipocondrio derecho y epigastrio,
signo de Blumberg positivo.

Extremidades Sup. + Inspección

Simétricas, tono y fuerza muscular conservado. Temperatura
aumentada. Sensibilidad táctil y térmica presente.

Extremidades Inf. + Inspección

Simétricos. Tono de fuerza muscular conservado. Sensibilidad táctil
y térmica presente.

VI) HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

+ Litiasis Billar.
+ Colangitis
+ Litiasis billar

VII) INDICADORES O MÉTODO COMPLEMENTARIOS:

+ Química Sanguinea

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 + Hematologia y coagulacion

+ ECO ABDOMEN SUPERIOR

Hígado de forma y tamaño normal. Con ecogenicidad incrementada de forma moderada y difusa
sugestiva de infiltrado graso. No hay lesiones focales ocupantes de espacio. No hay dilatación de vías
biliares intra ni extra hepáticas.
Vesículas de paredes engrosadas, de 4.9 mm, regulares, en su interior se observan múltiples cálculos
móviles que proyectan SAP.

VIII) DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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 + Colecistitis

IX) TRATAMIENTO:
+ Colecistectomía laparoscópica
+ NPO antes de la cirugia

X) EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

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