HISTORIA CLINICA

FILIACION
Nombre: Raul Fuentes Madrid
Edad:45 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Comerciante de venta de pescados
Fecha y lugar de nacimiento: 5 de Junio de 1968 - Lima
Forma de ingreso: Emergencia
ANAMNESIS ACTUAL
Medico: Buenos días señor. Soy el Dr. Reyes. ¿Podría indicarme el motivo de su
consulta?
Paciente: Hace unos días estoy teniendo malestar general, me midieron la fiebre y tenia
38
Medico: ¿Tiene algún otro síntoma o dolor?
Paciente: También tengo dolor en el pecho y tos
Medico: ¿Cómo podría describir el dolor?
Paciente: es un dolor punzante y me duele al respirar levemente, pero este dolor aumenta
cuando empiezo a toser
Medico: ¿el dolor cede en alguna posición?, ¿ya sea parada, sentada o recostada?
Paciente: si dra., vi en internet que aliviaba el dolor ponerse de lado derecho y eso estado
haciendo y me calmaba
Medico: me comenta que tiene tos, ¿cómo es esta tos, presenta flema, sangre o
algo que haya visto?
Paciente: a veces mi tos presenta flema. Otras veces es tos seca. Y no, no he visto que
haya salido acompañado con sangre.
Medico: ¿la flema se presentó desde el inicio o fue progresando con los días?
Paciente: al inicio era solo tos seca. Ahora se presenta a veces con flema.
Medico: ¿y qué color era, lo recuerda?
Paciente: era amarilla doctora, como si fuera moco
Medico: ¿ha tenido calentura?
Paciente: sí
Medico: ¿En qué momento del día se presenta más?
Paciente: mayormente más es en las noches
Medico: ¿Le han tomado la temperatura?, ¿Si es así, de cuánto fue?
Paciente: Sí, mi hijo me puso el termómetro en el brazo, salió que tenía 38°C
Medico: ¿ha sentido que le falta el aire?
Paciente: si Dr., si siento que me falta el aire, y esto se incrementa más cuando empiezo
a estornudad y cuando me da la fiebre
Medico: ¿la falta de aire era por algún esfuerzo físico como levantar peso o era
repentino?
Paciente: me faltaba aire cuando levantaba un poco de peso, como las cosas del
mercado, pero estos últimos días fue incrementando más y empeora con la actividad
física
Medico: ¿presenta algunas molestias para dormir?
Paciente: he estado sudando y teniendo muchos escalofríos en las noches y he estado
despertando a cada rato por la falta de aire. Y me tenía que sentar para poder respirar
mejor. Estoy preocupada dra, no sé que tengo.
Medico: ¿y a pesar de todas las molestias sigue alimentándose normalmente o a
disminuido?
Paciente: mi apetito ha disminuido y lo que más tomo es agua.
.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Sueño: disminuido
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Orina: regular, 3 veces al día
Deposiciones: normal, 1 vez al día
Cambios ponderables: ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre con diabetes y madre con HTA
Hábitos nocivos: no fuma, no consume drogas, no toma alcohol

SIGNOS VITALES
Medico: procederé a lavarme las manos, por favor siéntese en la camilla… correcto,
procederé a medirle el pulso, (anota: 90 lat. x min, e indirectamente mira la
respiración, anota 22 lat. x min, se percibe disminución del pulso durante la
inspiración, podríamos decir que es paradójica), por favor sáquese la casaca del
brazo derecho para medirle la presión (anota: 110/65), ahora le mediré la
temperatura, permíteme su brazo, le colocare el termómetro en la axila… incline su
brazo y llévelo a su pecho (anota: 38.5°), ¿sabe su peso?
Paciente: usualmente era 55 kg
Medico: voy a pesarlo. Súbase en esta balanza, vemos que pesa 54 kg.
Medico: ahora procederé a revisarle su pecho.
INSPECCION: movilidad del tórax disminuido, aleteo nasal positivo, respiración torácico
abdominal, disminución de la expansión respiratoria, uso de músculos accesorios de la
respiración
PALPACION: expansión y elasticidad disminuida, vibraciones vocales aumentadas por el
aumento de la densidad pulmonar y disminución de la cantidad de aire.
PERCUSION: sonido de matidez
Medico: ahora escuchare su tórax, por favor respire lentamente y profundo con la boca
abierta
AUSCULTACION: murmullo vesicular disminuido, estertor subcrepitante en bronquios
grandes, broncofonía ya que al escuchar el pulmón la palabra no se llega a percebir,
soplo tubarico por presencia de solificacion del tejido pulmonar va a falicitar y reforzar la
respiración bronquial
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SINDROME FEBRIL
SINDROME PLEURITICO
SINDROME DISNEICO
EXAMENES AUXILIARES
Análisis de sangre: No se preocupe solo le tomaremos una muestra de sangre, la cual
será analizada
Hemocultivo: parte de su sangre será llevada al laboratorio para ser cultivado y buscar
cual es la bacteria que está causando su neumonia
Radiografía de tórax: Necesito una placa radiográfica para ver qué tan comprometido esta
su pulmón,