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  • Historia Clínica - HUG

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    Historia clínica - HUG

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    PATOLOGÍA GENERAL

    HISTORIA CLÍNICA
    HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS • Situación basal: (mayor 65a / discapacidad).
    • Motivo de consulta: queja principal paciente. - FUNCIONAL: independ. Act Básicas VD. Deambulación
    • Antecedentes personales: / Continencia (doble). Disfagia / Disnea-ortopnea-
    - Alergias/intolerancias (qué le pasó) edema / O2 domiciliario / Hipoacusia / agudeza
    visual / Caídas / Dolor habitual.
    • Hábitos – actividad / descanso /tóxicos:
    - MENTAL: cognitivo, ánimo, descanso.
    - IPA: nºpaq/d x nº años.
    - SOCIAL: vive en-con/trabajo/apoyo fam
    - Gramos: (cc x grados x 0.8) / 100.
    • Antecedentes médico-quirúrgicos: • Tratamiento habitual:
    - FRCV: HTA / DM – tipo / DL à si/no. - Fco. Nombre (principio activo) + dosis + intervalo.
    - Otros. - O2, ventilación, CEPAP (horas - flujo).
    - Intervenciones quirúrgicas (apéndice - Rehabilitación. Dieta.
    /cataratas/anginas) hace cuánto y pq • Anamnesis por órganos y aparatos. (BASAL)
    • Antecedentes obstétrico-ginecológicos: • Enfermedad actual:
    - FUR. Menarquia. Menopausia. ¿qué? ¿desde cuándo? ¿a qué atribuye?
    - GAV: gestaciones, abortos, vivos. - Localización e irradiación.
    • Antecedentes epidemiológicos: - Calidad (cómo es).
    - Viajes recientes. - Cuantificación (comprobar respecto situación basal).
    - Contacto personas enfermas/fiebre. - Cronología (cómo apareció, continuo-intermitente,
    - Contacto animales. Picaduras. evolución, frecuencia).
    - Relaciones sexuales riesgo. - Factores(desencadenante/atenuante)
    - Consumo alimentos mal estado. - Síntomas asociados (fiebre, vómitos…)
    - Vacunas. Si fco. herbolario/sin receta - Episodios similares (¿ocurrido antes?).
    • Antecedentes familiares: - Respuesta a tratamientos.
    - Abuelos, padres, hermanos (neoplasias, enf
    cardiovas, qué edad)
    1 2

    • Anamnesis por órganos y aparatos. EXPLORACIÓN FÍSICA


    Volvemos a preguntar por si nos falta algo • Constantes (TA, FC, FR, SatO2%, T°).
    • Estado general: bueno/malo. Fiebre. Normocoloreado.
    - Cefalea. Alteraciones visuales. Hipoacusia. Normoperfundido. Eupneico con O2 ambiental.
    Mareo. Pérdida conciencia. Tos Orientado en las 3 esferas. (Asterixis).
    (expectoración). Odinofagia. Disfagia. • Cabeza y cuello: adenopatías. Bocio. Pupilas. Presión
    - Disnea. Ortopnea. Disnea paroxística venosa yugular. Carótidas.
    nocturna. Dolor torácico. Palpitaciones. • Cavidad oral: amígdalas, adenopatías. Lengua. Úvula.
    - Dolor abdominal. Náuseas y vómitos. Diarrea. Piezas dentales. Mucosa.
    Estreñimiento. Aspecto de las heces. Clínica • Tiroides: normal asciende al tragar.
    miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo). • Tórax: AC rítmica y sin soplos. AP: MVC, otros ruidos. (No
    Aspecto orina. Disminución diuresis. esfuerzo respiratorio). No otras masas.
    - Sangrado rectal o vaginal. • Abdomen: aspecto. Auscultación: RHA+, no soplos
    - Artromialgias. Pérdida de fuerza. Lesiones vasculares. Palpación superficial y profunda (no masas,
    cutáneas. Bultos. Masas. Aumento de partes no megalias). Percusión abdominal timpánica. Sin signos
    blandas. de irritación peritoneal. Signos Murphy, Blumberg,
    - Fiebre y sensación distérmica. Rovsing, Mc Burney. Puño percusión renal: +/-.
    • Extremidades: MMSS. Sin adenopatías axilares. Uñas
    - Síndrome constitucional (astenia -anorexia-
    normales. Pulsos distales conservados. Sin edemas. //
    pérdida peso).
    MMII. sin adenopatías inguinales. Pulsos distales
    - “interrogado por órganos y aparatos no conservados. Sin edemas. (Datos de insuficiencia
    refiere otros síntomas”. venosa). Sin signos de TVP.

    síntomas guía y “los NO”

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