“Nuevamente la puesta al día!

En esta ocasión con la segunda parte de Las Nuevas Guías Europeas de Cardiología de
Insuficiencia Cardiaca presentadas y publicadas durante el Congreso Europeo de Cardiología 2021 #ESCCongress
Agradecimiento especial a los Dres. Maria Juliana Rodriguez, Jorge Landazabal y Jhon Ramirez, por hacer parte del equipo de
cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular comprometidos con la actualización de la
educación médica.”
Nota del editor.
“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 16 de Septiembre de 2021- Boletín 171

LO MEJOR Y MÁS NUEVO DE LAS GUÍAS EUROPEAS
DE INSUFICIENCIA CARDÍACA 2021 - Parte 2
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Parte 2: Insuficiencia cardíaca aguda, Insuficiencia cardiaca avanzada,

Nuevos algoritmos y nuevas recomendaciones

Autores de la puesta:
Dra. Maria Juliana Rodriguez. Especialista en Medicina Interna, Dr. Jorge Alexander Landazabal. Especialista en Medicina
Cardiología e Insuficiencia cardíaca. Jefe del programa Falla Interna y Fellow Cardiología de la Universidad del Rosario, FCI
Cardiaca y Trasplante Cardiaco de la FCI LaCardio- Bogotá. LaCardio- Bogotá. Miembro Adherente de la Sociedad
Heart Failure Fellowship –Hospital el Mar IMAS-Barcelona- Colombiana de Cardiología y cirugia cardiovascular.
Clinical training in LVADs in MGH Boston-USA-Presidente
electa 2022-2024 del capitulo de Falla cardiaca de la Sociedad
Colombiana de Cardiología y cirugia cardiovascular. ESC
Professional Member. e-mail: mjrodriguez@cardioinfantil.org

Dr. Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y

Dr. Jhon Ramirez. Especialista en Medicina Interna,
Cardiología, Falla Cardiaca y Trasplante cardiaco-Miembro del
Grupo vascular hipertensión pulmonar de la FCI La Cardio-
Bogotá- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC) y Miembro del Capitulo de
Falla Cardiaca d ela SCC.
Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio y del
grupo de Falla de los Cobos Medical Center – Bogotá, Colombia, Máster
en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España,
IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). ESC Professional
Member- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org

1
 Insuficiencia cardíaca aguda (ICA)
La ICA se refiere a la aparición rápida o gradual de síntomas y / o signos de IC, lo suficientemente graves
como para que el paciente requiera atención médica urgente, y conlleve a un ingreso hospitalario no
planificado o una visita al servicio de urgencias.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda requieren una evaluación urgente con posterior inicio o
intensificación del tratamiento, incluido terapias intravenosas (IV) o procedimientos invasivos (diálisis,
toracocentesis, paracentesis, soporte ventilatorio, asistencia ventricular , entre otros).

La ICA es una de las principales causas de hospitalización en sujetos> 65 años y se asocia con altas tasas
de mortalidad y rehospitalización.
- La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4% y el 10%
- La mortalidad al año posterior al alta puede ser del 25 al 30%
- Las tasas de mortalidad y de reingresos pueden ascender al 45%.
#puestaaldiaencardiologia @sociedadcolombianacardiologia

• La ICA puede ser la primera manifestación de la IC (de novo) o, con mayor frecuencia, puede
deberse a una descompensación aguda de una IC crónica.

El diagnóstico de ICA debe conllevar un examen físico completo e integral, además del uso de varias
herramientas diagnósticas:

-ECG: durante la hospitalización/recomendado= arritmias o signos de isquemia aguda

-Rayos X: durante la hospitalización/Puede considerarse= congestión pulmonar, infección pulmonar
-Ecografía pulmonar : durante la hospitalización-prealta/ puede considerarse/confirmatoria= congestión
-Ecocardiografía: durante la hospitalización-prealta/ recomendado/disfunción cardiaca, congestión, causas mecánicas
-Péptidos natriuréticos (BNP, NT-PROBNP, MR-pro ANP): En la admisión y prealta/congesión/alto valor predictivo
negativo= debería considerarse su medición
-Troponina = admisión /excluir síndrome coronario agudo/lesión miocardica
-Creatinina Sérica: durante la hospitalización/disfunción renal/valor pronóstico
-Electrolitos: durante la hospitalización= descartar desordenes elecroliticos asociados durante el manejo
-Estatus del hierro: Ferritina y saturación de transferrina= prealta/descartar deficiencia de hierro/medida para favorecer
pronóstico y complementar el manejo
-Dímero D: a la admisión para excluir TEP
-Lactato: durante la hospitalización/evaluar hipoperfusión
-Pulso-oximetría: durante la hospitalización/ evaluación de falla respiratoria

Presentación clínica de la ICA:

- Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada
- Edema Pulmonar Agudo
- Falla ventricular derecha aislada
- Shock cardiogénico

2
 Nuevos Algoritmos en Insuficiencia cardíaca aguda
Diagnóstico:

Diagnostico de trabajo de falla cardíaca de nueva aparición

Paciente con historia, signos y/o síntomas sospechosos de falla

cardíaca aguda

Electrocardiograma
Oximetría de pulso
Ecocardiografía
Pruebas de laboratorio˟
Radiografía de tórax
Ecografía pulmonar
Otras evaluaciones˟̽˟

Pruebas de péptidos natriuréticos

BNP<100 pg/ml BNP≥100 pg/ml

NT-proBNP<300 pg/ml NT-proBNP≥300 pg/ml
MR-proANP<120 pg/ml MR-proANP≥120 pg/ml

Insuficiencia cardíaca aguda Insuficiencia cardíaca aguda

descartada confirmada

*Laboratorios iniciales: troponina, creatinina, BUN, electrolitos, TSH, función hepática y dímero D y procalcitonina
en sospecha de embolismo pulmonar o proceso infeccioso.

** Angiografía coronaria en sospecha de SCA y Angiotac en sospecha de TEP.

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

3
 Nuevo Algoritmo CHAMPIT

Manejo Inicial de la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA)

Manejo de pacientes con sospecha de Insuficiencia cardíaca aguda

Soporte
Fase urgente, primer contacto farmacológico
médico.
Choque cardiogénico y/o falla
Si Soporte
respiratoria aguda
ventilatorio
No
Soporte circulatorio
mecánico
Identificación de etiología aguda

C Síndrome Coronario agudo

H Hipertensión arterial

A Arritmia
Inicio inmediato de
M Causa Mecánica Si tratamiento
Fase inmediata especifico
P Embolismo Pulmonar
(inicial 60-120 min )
I Infecciones

T Taponamiento

No

Tratamientos adicionales

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

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Tratamiento de la ICA del paciente más frecuente en la práctica, el paciente congestivo:

Manejo Anticongestivo mas recomendado

(Basado y adaptado del Consenso de diuréticos de Mullens por las guías de IC 2021):

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

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 Manejo en General de la ICA de acuerdo a perfil hemodinámico del paciente:
Congestivo, Hipoperfundido o mixto

Manejo de pacientes con Insuficiencia cardiaca aguda descompensada

Congestión / sobrecarga hídrica

No Hipoperfusión Si

Diurético de ASA (Clase I) Diurético de ASA (Clase I) y

considerar inotropía (Clase IIb)

Mejoría de
congestión Si

Mejoría de hipoperfusión y
No Si congestión

No
Incrementar dosis diurética (Clase I) y/o
combinar diuréticos (Clase IIa)
Considerar vasopresores (Clase IIb)

Resistencia a diuréticos o Optimizar terapia Hipoperfusión persistente

Enfermedad renal estadio terminal No médica (Clase I) No daño orgánico
Si
Si

Soporte circulatorio
mecánico (Clase IIa )
Terapia de reemplazo renal (Clase IIa )

ó Terapia de reemplazo renal

ó
( Clase IIa )

Considerar cuidado paliativo

Considerar cuidado paliativo

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

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 Insuficiencia Cardiaca Avanzada:
¿Que tipo de pacientes necesitan ser remitidos a una Clínica de Insuficiencia Cardiaca
Avanzada?

Triage de pacientes con falla cardiaca avanzada y tiempo para referirlo a

terapias avanzadas en centro especializado con acceso a estas terapias

Expectativa de vida muy limitada

Pobre calidad de vida que altere el seguimiento y/o empeoramiento de
pronóstico luego de terapias avanzadas

NYHA III-IV a pesar de

Terapia médica .
NYHA II
Incluyendo CDI/CRT
( si está indicado)

Alguna de las siguientes Características

- 1 admisión hospitalaria o visita no

planeadas a clínica de falla cardiaca en los
últimos 12 meses.
- Uso previo de inotrópicos
- Intolerancia a BB/IECA/ARNI
- FEVI < 20%
- Empeoramiento de función del VD
- Empeoramiento función renal
- Empeoramiento función hepática
- Arritmias ventriculares/CDI choques
- Necesidad de incremento de diuréticos por
congestión persistente.
- TAS < 90 mmHg o hipoperfusión periférica

Referirlo a clínica falla

cardíaca local

Referir a centro Re-evaluación cada 3- Cuidado Paliativo

especializado de 6 meses
terapias avanzadas

Si:
No:

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

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 Falla Cardiaca Avanzada
Manejo de la Insuficiencia Cardiaca Avanzada

Si:
No:
PaD: Puente a decisión
PaT: Puente a Trasplante
PaP: Puente a Puente
PaR: Puente a recuperación

Adaptado y traducido de: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.

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 Revascularización coronaria, quienes son sintomáticos a pesar de terapia médica
óptima y quienes no cumplen criterios para reducción de hospitalizaciones.

Falla Cardiaca Avanzada

Resumen de las principales recomendaciones en IC avanzada:

Recomendaciones Clase Nivel
Pacientes considerados para asistencia circulatoria mecánica I C
deben tener adecuada capacidad y adherencia para manejo del
dispositivo y soporte psicosocial.
Trasplante Cardiaco es recomendado para pacientes con falla I C
cardiaca, refractaria a terapia médica-dispositivo y que no tienen
contraindicaciones
Asistencia Circulatoria mecánica debe considerarse en pacientes IIa A
con falla cardiaca avanzada a pesar de terapia médica óptima y de
dispositivo, no elegibles para trasplante cardiaco u otras opciones
quirúrgicas y sin severo compromiso del VD para reducción de
mortalidad y mejoría de síntomas.
Asistencia Circulatoria mecánica debe considerarse en pacientes IIa B
con falla cardiaca avanzada a pesar de terapia médica óptima y de
dispositivos, como puente a trasplante cardiaco para mejoría de
síntomas, reducción de hospitalizaciones por Falla Cardíaca y
riesgo de muerte prematura.
Terapia de reemplazo renal debe considerarse en pacientes con IIa C
sobrecarga de volumen refractario e insuficiencia renal
Inotropicos y vasopresores pueden considerarse en pacientes con IIb C
bajo gasto y evidencia de hipoperfusión como puente a trasplante
cardiaco y Asistencia Circulatoria Mecánica.
Ultrafiltración puede considerarse en sobrecarga de volumen IIb C
refractaria sin respuesta a diuréticos

9 Mensajes principales en ICA y en Falla cardiaca avanzada:

1. Nuevo Algoritmo CHAMPIT (Ver arriba) clave para identificar la etiología de la ICA.
2. Nuevos Fenotipos con manejo específico:
- Insuficiencia cardiaca derecha: diuréticos para la descongestión y si hay hipoperfusión usar
inotrópicos y/o vasopresores , si los síntomas persisten considerar un dispositivo de Asistencia
Mecánica ventricular derecha, o terapia de reemplazo renal o manejo paliativo.

- Edema pulmonar: suplencia de oxigeno, definir soporte ventilatorio (no invasivo temprano
para prevenir intubación, idealmente en paciente que no este en shock concomitante). Si la
presión arterial es > a 110 mm Hg iniciar diuréticos y/o vasodilatadores. SI hay hipoperfusión
iniciar inotrópicos/vasopresores. si los síntomas persisten considerar un dispositivo de
Asistencia Mecánica ventricular, o terapia de reemplazo renal o manejo paliativo

- Shock Cardiogénico: evalúe y manejo lo mas frecuente: Síndrome coronario agudo con
probables complicaciones mecánicas. Llevar a PCI o a cirugía si se identifica la causa.
Considerar soporte mecánico de corta duración. Si hay mejoría destete de soportes. Si no hay
mejoría: persisten considerar un dispositivo de Asistencia Mecánica ventricular, terapia de
reemplazo renal o manejo paliativo
9
 3. El manejo diurético intravenoso es clave en ICA: titular y usar dosis altas si son necesarias, usar el sodio
urinario y el gasto urinario para evaluar la respuesta. Se puede usar infusión de furosemida pero siempre
precedida por bolos o también se puede aumentar la frecuencia de bolos a 3-4 veces al día, no diferencias
entre dosis altas y bajas por el estudio DOSE en desenlaces duros, pero las dosis altas conllevan un alivio
más rápido de los síntomas, habría que vigilar de cerca estado hemodinámico y monitorizar electrolitos.

4. El soporte inotrópico no debe ser de rutina, pero en pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm
Hg + hipoperfusión en quienes no responden al manejo estándar con reto de volumen, pueden usarse:
- Dobutamina: 2-20 mcg/kg/min (beta+)
- Dopamina: 3-5 mcg/kg/min; dosis inotrópica (beta+)
Y dosis >5 lg/kg/min: inotrópico (beta+) y
adicionalmente efecto vasopresor (alfa+)
- Levosimendán: 0.1 mcg/kg/min, se puede reducir 0.05
o aumentar a 0.2 mcg/kg/min - No dar bolo
- Milrinone: 0.375-0.75 mcg/kg/min
- Las guías no dan una preferencia de inotrópico, pero levosimendán y milrinone pueden ser buenas
opciones si el paciente esa recibiendo crónicamente betabloqueadores. IIbC

5. El Soporte Vasopresor de elección es con norepinefrina 0.2- 1.0 mcg/kg/min en shock cardiogénico. IIbB
6. Vasodilatadores si hay signos congestivos y PAS > 110 mm Hg.
7. Siempre en ICA lo que cambia y mejora el pronóstico es titular e iniciar los medicamentos modificadores
de la enfermedad, su orden de inicio o titulación dependerá del estado hemodinámico, fenotipo o
condición clínica, pero la hospitalización es el momento más oportuno para iniciar y/o titular la terapia
fundamental (ARNI+ BB+ ARM+iSGLT2).
8. En Insuficiencia cardiaca avanzada pensar en remitir a tiempo a una clínica de IC avanzada. El trasplante
cardiaco aumentó su recomendación en estas guías a IC. Considerar asistencia ventricular mecánica en
casos seleccionados, usar rutinariamente la escala INTERMACS para orientar la toma de decisiones.
9. Todo paciente con IC debe indicársele: rehabilitación cardiopulmonar (Indicación IA), vacunación
gripe/neumococo (hoy en día además contra el COVID-19).

Estas nuevas guías son muy interesantes y a la vez muy extensas, por lo que invitamos
a profundizar en ellas, dejamos a continuación la referencia e invitamos a ingresar a la
página web para descargar esta y otras puestas al día. https://scc.org.co

Referencia:
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF,
Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon
AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine
Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
Epub ahead of print. PMID: 34447992
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca aguda, falla cardiaca avanzada, FEVI : fracción de eyección del ventrículo izquierdo, diuréticos, vasopresores, inotrópicos,
vasodilatadores, INTERMACS, trasplante cardiaco, sodio urinario, asistencia ventricular mecánica, Shock cardiogénico, edema pulmonar, falla ventricular derecha
aislada, nuevos algoritmos, ARNI (inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina), ARM (Antagonista del receptor mineralocorticoide), iSGLT2 (Inhibidor
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2), fenotipos, personalizar, titular, dosis objetivo, #ESCCongress ,Congreso europeo de cardiología, Nuevas Guías.
EDITOR:
- Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.
- Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá
- Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
- Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
- Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
- Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
- ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
- Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
- Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
- Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
- Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá

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