La cirugía cardíaca con apoyo de circulación de aplicación de la CEC.

extracorpórea (CEC) conlleva un manejo MANEJO PREOPERATORIO

anestésico especial, lo cual implica al
anestesiólogo el conocimiento de la fisiología
cardiovascular, así como la farmacología de
las diferentes drogas tanto anestésicas como
cardiotónicas o vasoactivas; de igual forma la
etiopatogenia y fisiopatología de las lesiones
cardíacas a corregir así como la aplicación de
las diferentes técnicas
La evaluación cardiovascular está enfocada a
definir las lesiones cardiovasculares y
alteraciones tanto anatómicas como
funcionales del corazón y su repercusión en
otros aparatos y sistemas.
   Existen diferentes clasificaciones
dependiendo del estado físico del paciente
que lo llevan a una buena o mala función
ventricular.

Hallazgos preoperatorios sugestivos de     La cateterización cardíaca es

disfunción ventricular  imprescindible en todo paciente con
enfermedad coronaria o la asociación de ésta
   Historia. Historia de infarto al miocardio, con patología valvular o de otras estructuras
insuficiencia cardíaca congestiva intermitente anatómicas del corazón. La ventriculografía
o crónica: (fatiga, disnea en ejercicio, izquierda estima el movimiento regional de la
ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pared, la función ventricular izquierda
de maléolos.  promedio y la fracción de eyección. La
   Examen físico. Taquicardia / hipotensión, angiografía coronaria define la anatomía
plétora yugular, impulso apical desviado coronaria indispensable en la cirugía de
lateralmente, presencia de S3 S4, hígado revascularización miocárdica. 
pulsátil, ascitis.      Muchos estudios están enfocados a un
    ECG. Alteraciones del ritmo, frecuencia, o factor en particular, la presentación del infarto
del segmento ST (anormalidades de la al miocardio. El riesgo de infarto del miocardio
conducción)  después de anestesia o cirugía es menor de
    Radiografía de tórax. Cardiomegalia, 0.2% para la población general. En contraste,
edema o congestión vascular pulmonar, pacientes con infarto previo tienen una tasa
derrame pleural y presencia de líneas B de de reinfarto entre 5-8% con una mortalidad
Kerley.  asociada de 40-70%, donde el tiempo del
    Pruebas cardíacas. Cateterismo: (presión infarto previo parece ser el predictor más
diastólica final del ventrículo izquierdo importante. Sí el infarto ocurrió dentro de tres
[PDFVI] mayor a 18 mm Hg, fracción de meses el riesgo de reinfarto varía de 30-
eyección menos de 0.4%, índice cardíaco 100%. Si el infarto ocurrió entre 3-6 meses
menor a 2.0 l/min/m2).  antes de la cirugía el riesgo fue de 15%; y
   Ecocardiografía. Fracción de eyección baja, después de los seis meses 5%. Estos datos
anormalidades del movimiento de la pared han sido modificados por Rao (1.9%) y Kaplan
localizadas o generalizadas.  (1.1%). Cuando los infartos previos ocurrieran
    Ventriculografía. Fracción de eyección baja, en un periodo menor de tres meses, el
múltiples áreas de discinecia, hipocinecia, y/o reinfarto perioperatorio ocurrió en solo 5.7%.
acinesia.  Debe tomarse en consideración que estos
pacientes fueron optimizados en sus variables
    En cirugía cardíaca con CEC es de gran con monitorización perioperatoria, así como el
importancia la valoración preoperatoria sobre manejo agresivo de arritmias, hipotensión e
todo el examen físico, buscando signos de hipertensión. Concluyéndose que la
descompensación biventricular como es la optimización preoperatoria del estado del
presencia de galope (S3), plétora yugular, o paciente, el monitoreo invasivo y el
un hígado pulsátil. La vía aérea debe ser tratamiento oportuno de cualquier aberración
valorada para predecir dificultades con la hemodinámica puede disminuir la
ventilación e intubación, ya que los pacientes morbimortalidad perioperatoria. 
cardiópatas son muy susceptibles a hipoxia     Así mismo debe considerarse como
y/o hipercapnia.  factores de riesgo: insuficiencia cardíaca
    Las rutas de canulación deben ser bien
establecidas particularmente en pacientes con
riesgo elevado de sangrado (reoperaciones,
aneurisma aórtico etc.) o en pacientes con
difícil acceso como en los pacientes renales,
obesos mórbidos, o en aquellos que se
predice una estadía hospitalaria prolongada.  revascularización coronaria previa,
    Todos los pacientes deben de llegar a sala
de operaciones con un estudio de ultrasonido.
Por ejm., en pacientes jóvenes con
enfermedad de la válvula mitral en quienes no
se sospecha enfermedad de las arterias
coronarias agregada no es necesaria la
cateterización, ya que la información se
obtiene con ecocardiografía transtorácica y/o
transesofágica la cual da anatomía valvular,
gradiente de presión a través de la válvula o
cualquier otro orificio (comunicación
interauricular, comunicación interventricular);
así mismo se puede valorar movimientos
anormales de la pared y estimar una fracción
de eyección.
 En resumen, los predictores preoperatorios
de morbilidad cardíaca que han sido
identificados son: infarto del miocardio
reciente, presencia de insuficiencia cardíaca
congestiva, y cirugía vascular mayor de la
aorta. Los otros como angina de pecho,
hipertensión y diabetes son más
controversiales, pero se deben de considerar
por las alteraciones que éstas producen en
los órganos de choque (cerebro, corazón,
riñón).  premedicación consta de una combinación de
    Uno de los factores más importantes
durante la valoración preoperatoria del
paciente con patología cardíaca son las
drogas usadas para el control de su
enfermedad, siendo más frecuentemente
usadas los antiarrítmicos, digitálicos,
betabloqueadores, bloqueadores del calcio,
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y nitratos o nitritos.  asociándose estos con confusión, irritabilidad
    Todas estas drogas deben continuarse
hasta el día de la cirugía, teniendo ciertas
consideraciones:
a. Las interacciones adversas de estas
drogas y los anestésicos son raras,
ya que ellos pueden mantener la
estabilidad hemodinámica durante los
periodos de estrés quirúrgico.
b. Los betabloqueadores de acción
congestiva, enfermedad vascular periférica,
angina de pecho, diabetes mellitus,
hipertensión, tabaco, hipercolesterolemia,
edad, arritmias, anormalidades
electrocardiográficas, anormalidades en la
radiografía de tórax, enfermedad valvular,
angioplastía coronaria previa, cada uno con
sus respectivas implicaciones. 
    El uso de índices de riesgo ha sido popular
desde la formación de la Sociedad Americana
de Anestesiologos (ASA). Otros índices de
riesgo aplicados incluyen: índice de riesgo
cardíaco (Goldman), New York Heart
Association (NYHA) (Braunwald 1984),
Sociedad Cardiovascular Canadiense (SCC) y
Clasificación de angina (Coronary artery
surgery study 1978); éstos actualmente son
controversiales en cuanto a su aplicación.
de recibir medicación “pesada” para prevenir
hpertensión, taquicardia y/o vasoespasmo
coronario, ya que estos últimos pueden
agravar la insuficiencia coronaria al alterar la
oferta y demanda de oxígeno miocárdico; a
diferencia del paciente con patología valvular
que debe recibir drogas que no modifiquen el
sistema cardiopulmonar (evitar depresión
respiratoria). 
    En la mayoría de las veces la
un analgésico con un hipnótico (diacepam 50-
100 µg/kg de peso o lorazepam 50-70 µg/kg
y/o sulfato de morfina 100-150 µg/kg o
meperidina 1 mg/kg de peso; todas estas
drogas deben aplicarse 30-45 minutos antes
del acto anestésico); la hioscina y el diacepam
deben ser usados con precaución en el
paciente anciano (mayor de 70 años),
o sedación prolongada, ésta última asociada a
hipoxia e hipercapnia. 
    El uso de alfa 2 agonistas como la clonidina
o dexmetomidina reducen la concentración
alveolar mínima de los anestésicos inhalados,
así como la necesidad de grandes dosis de
analgésicos mayores (opiáceos), reduciendo
la hemodinamia secundaria al estímulo
simpático (presión arterial y frecuencia
cardíaca), siendo más efectivo en pacientes
 prolongada como el nadolol pueden
causar depresión miocárdica severa
después de la CEC y pueden requerir
su antagonismo con drogas
inotrópicas como la isoprenalina.
c. Los IECA pueden ser asociados a
vasodilatación e hipotensión durante
el recalentamiento y la separación de
la circulación extracorpórea.
    La digoxina es una droga usada
frecuentemente en la insuficiencia cardíaca
congestiva, la mayoría de las ocasiones para
suprimir la respuesta ventricular secundaria a
fibrilación auricular. Sin embargo, esta droga
debe continuarse hasta el día de la cirugía y
valorada después de la CEC, ya que existen
factores que pueden precipitar su intoxicación
como es la hipokalemia y que
concomitantemente reciban terapia que
aumentan la concentración plasmática de
digoxina (nifedipina, verapamil, amiodarona).  anestesia debe de incluir:
Premedicación  a. Electrocardiograma (osciloscopio
La premedicación de estos pacientes debe
incluir la visita preoperatoria, y las drogas
elegidas durante esta visita deben estar
enfocadas a disminuir la respuesta el estrés
psicológico asociado a estos procedimientos
anestésicos quirúrgicos, donde las drogas
elegidas conserven la estabilidad
hemodinámica. Existen una gran variedad de
regímenes donde la droga administrada debe
condicionarse a la edad del paciente, estado
cardiopulmonar y renal previo. Los pacientes
para revascularización miocárdica deben
Oxímetro de pulso  ST. Si las derivaciones estándar son
Éste debe ser colocado tan pronto como el
paciente llegue a sala de operaciones, ya que
provee saturación de oxígeno continuo y
predice hipoxemia que puede ser secundaria
a premedicación mientras se logran accesos
venosos.  puede ser de gran valor en el diagnóstico de
Monitoreo electrocardiográfico
con antecedentes de hipertensión arterial
sistémica. Actualmente es bien aceptado en
anestesia y cirugía cardiovascular. 
MONITORIZACIÓN
El monitoreo hemodinámico del paciente que
va a ser sometido a cirugía y anestesia es un
recurso indispensable, ya que la mayoría de
estos pacientes conllevan un riesgo de
alteración fisiológica tanto en el
transoperatorio como en el postoperatorio.
Aunque existe controversia en cuanto a la
aplicación de las diferentes formas de
monitoreo, se considera que la mayoría de las
ocasiones ésta será determinada por la
patología del paciente, así como su estado
físico valorado por las escalas de riesgo tanto
anestésicos como quirúrgicos a efectuarse. 
    La monitorización hemodinámica del
cardiópata que va a ser llevado a cirugía bajo
D11-V5).
b. Presión arterial (no invasiva,
invasiva).
c. Saturación arterial de oxígeno
(SaO2).
d. Capnografía.
e. Presión venosa central (PVC).
f. Gasto cardíaco (GC).
g. Función miocárdica.
h. Función pulmonar.
i. Función cerebral.
j. Temperatura.
k. Función renal.
l. Ecocardiografía transtorácica y/o
transesofágica.
Deben considerarse otros monitores en
situaciones especiales.
inadecuadas para detectar arritmias, pueden
complementarse con derivadas epicárdicas o
esofágicas. También, la despolarización
auricular puede ser amplificada con
electrogramas al colocar dos electrodos de
marcapaso en el epicardio de la aurícula. Esto
arritmias supraventriculares después de la
circulación extracorpórea o en el periodo
postoperatorio. 
El electrocardiograma es la representación
gráfica del potencial eléctrico producido por el
corazón y sus sistemas de conducción. Desde
la introducción en 1903, ha tomado
importancia en todas las áreas de la medicina
y por ende en la anestesiología tanto general
como especializada. El monitor de
electrocardiografía (osciloscopio) puede
representar información valiosa en la
detección de arritmias y su eficacia en el
tratamiento, así como en la detección de
isquemia miocardica durante la cirugía y la
anestesia.      La monitorización arterial directa ha tenido
    La derivación D11 bipolar estándar, la cual
representa la diferencia del potencial entre el
brazo derecho y pierna izquierda es la más
comunmente monitorizada ya que representa
el eje paralelo entre el nodo auricular y
ventricular, donde la onda P es larga y fácil de
identificar; por lo tanto facilita la identificación
de arritmias supraventriculares de
ventriculares.  PaCO2, PaO2, Hb, SaO2, Química
    Se ha utilizado en forma satisfactoria para
diagnosticar isquemia miocárdica cuando se
asocia a otras derivadas como V5,
V4(D11+V4+V5). Aunque es preferible la
monitorización de la onda P y del segmento
ST computarizado este último en una sola
derivación. Una derivada de CB5 puede ser la
ideal; esta derivada es bipolar, con un
electrodo negativo sobre el centro de la
escápula derecha y el electrodo positivo sobre
el quinto espacio intercostal en la línea axilar
anterior izquierda, lo cual nos representa la
morfología tanto de la onda P como del
segmento
labilidad del catéter, desconexión de la
arteria, infección, embolia aérea, irritación de
la arteria, inyección de otras sustancias
alcalinas, heparinización, disección arterial,
hematoma, etc.  El monitoreo de la presión venosa central
    Así mismo debe tomarse otras
consideraciones antes de decidir colocar una
arteria radial para monitorización:
a. Falta de antecedente de daño
vascular al brazo y mano, sea directa
o indirectamente (fracturas o
dislocaciones de hombro, codo y
muñeca).
b. Investigar enfermedad de Raynaud.
c. Antecedente de embolia a dicha
extremidad.
    Otras condiciones que pueden afectar el
patrón electrocardiográfico son los fármacos
administrados en forma aguda o
crónica (Cuadro 2). 
Presión arterial 
La presión arterial sistémica pude obtenerse a
través de las medición con métodos directos e
indirectos, siendo la primera la más usada en
cirugía cardíaca, complementada con la no
invasiva. 
mayor auge recientemente en pacientes en
estado crítico o en cirugía cardiovascular. La
obtención de la presión latido a latido, es
indispensable en todo paciente en estado
crítico, que va a ser llevado a cirugía, así
como la monitorización de otros parámetros
indispensables para el tratamiento que se
puede obtener de un catéter intraarterial (Ph,
sanguínea, electrólitos e información derivada
de la formas de trazo de presión). 
    No debe instalarse una línea arterial sí no
hay información satisfactoria de la circulación
colateral. Las indicaciones de su instalación
se indican en el cuadro 3. 
    Es importante mencionar que el hecho de
efectuarse una prueba de Allen y siendo ésta
satisfactoria no elimina el riesgo en su
totalidad de isquemia distal al sitio de punción,
cuya incidencia fluctúa entre 3-5% y 10.4% en
un plano general, lo que nos lleva a tomar
ciertas consideraciones:
de drogas que puedan afectar al corazón. 
Presión venosa central 
(PVC) es útil para valorar las presiones de
llenado de la aurícula y ventrículo derecho;
para ello, la punta del catéter debe ser
colocada en una vena intratorácica o en la
aurícula derecha. 
    La PVC es útil si se conocen los factores
que pueden modificarla así como las
limitaciones de su uso.Los valores son el
reflejo del retorno venoso y de la función del
ventrículo derecho, pudiendo ser alteradas
por obstrucciones a nivel venoso central, o
bién por variaciones en la presión
    Este método debe usarse con precaución
en aterosclerosis de la arteria braquial, sus
ramas o ambas cosas.  positiva al final de la espiración
    Existen vías de monitoreo de la presión
directa, aceptándose que no existe ventajas
sobre la arteria radial, esta última tomada en
la mano no dominante pero la realidad es que
el sitio de canulación está basado en
preferencias personales Se recomienda que
para pacientes que se les tomará la arteria
mamaria izquierda se tome la arteria radial
contralateral ya que la manipulación de la
arteria subclavia puede mofidicar el trazo y
falsear la lectura. De igual manera en los
procedimientos que involucren aorta y vasos
supraaórticos. Ocasionalmente hay una
discrepancia entre la presión de la arteria
radial y la aórtica seguida a la CEC, donde la
presión de la arteria radial puede ser 30 mm
Hg menos en relación a la aórtica, siendo la
explicación una vasodilatación periférica por
el recalentamiento; esta discrepancia dura
aproximadamenteuna hora, lo que debe ser
un signo dealerta para la buena titulación
 Para proporcionar información sobre los
volúmenes necesarios, la PVC también debe
reflejar el rendimiento del lado izquierdo del
corazón. Normalmente esto no sucede como
lo demuestran diferentes estudios. Cualquiera
que sea el llenado del lado izquierdo del
corazón, la PVC debe permanecer normal e
incluso con aumentos en la presión arterial
sistólica de la arteria pulmonar, siempre que
la presión diastólica ventricular derecha
permanezca normal.  2. Presión auricular derecha (PVC).
    Aunque la PVC nos proporciona una
valoración relativa al estado del volumen
sanguíneo, es de esperarse que se requieran
métodos más directos para su determinación,
con lo cual se tomarían decisiones precisas
para la reposición de volumen, sobre todo en
pacientes con lesiones anatómicas como son
valvulares, congénitos, e inclusive en
enfermedades pulmonares concomitantes.
Catéter de flotación pulmonar
La primera referencia conocida de la
colocación de un catéter en la arteria
pulmonar data de 1947. Los primeros
catéteres usados eran muy duros, difíciles de
manipular y requerían fluoroscopía y gran
intratorácica, como lo es el aumento de la
presión producido por el uso de presión
(PPFE) (Cuadro 4).
Principios hemodinámicos 
La PVC como sistema de control se utiliza
para proporcionar la siguiente información:
a. Presión media de llenado y de presión
de contorno de la aurícula derecha.
b. Contenido venoso de oxígeno.
c. Para la medición del gasto cardíaco
mediante la inyección de colorantes,
junto con la toma de muestra de
sangre arterial.
    La PVC es importante, primero como reflejo
de la presión de llenado del lado derecho del
corazón. Una presión adecuada (8-12 cm
H2O) es necesaria para el correcto
funcionamiento del ventrículo derecho según
el principio de Frank-Starling que relaciona el
rendimiento sistólico (volumen latido).
Hemodinamia 
El manejo perioperatorio de la función
ventricular del paciente cardiópata es
facilitado por las mediciones obtenidas de un
catéter en la arteria pulmonar (CAP). Algunos
de los CAP tienen ciertas ventajas:
1. Acceso a la circulación central de las
drogas.
3. Presión de arteria pulmonar (sistólica,
diastólica y media) y presión capilar
pulmonar.
4. Calculo del gasto cardíaco por
termodilución (intermitente o
continuo).
5. Saturación de oxígeno mezclado
(intermitente o continuo), SVO2,
(Oximétric).
6. Medición de temperatura central.
7. Algunos traen electrodos de
marcapaso tanto ventriculares o con
accesorios para uno de estimulación
bicameral.
    Así como la PVC provee asesoría directa
de la función ventricular derecha, nos puede
destreza técnica. No es sino hasta en 1970
cuando Swan y Ganz publicaron sus
resultados con un nuevo catéter de polivinilo
de doble luz con un globo pequeño de látex,
localizado a 1cm de la punta del catéter.
Posteriormente este catéter fué mejorado con
la adición de un termistor para valoración del
gasto cardíaco.  izquierda severa, hipertensión pulmonar,
Indicaciones
a. Pacientes sometidos a
revascularización coronaria que
tengan: mala función ventricular,
fracción de expulsión menor de 40%
o presión diastólica final del ventrículo
izquierdo mayor de 18 mm Hg.
b. Infarto agudo del miocardio reciente
c. Complicaciones derivadas del infarto
al miocardio: insuficiencia mitral
aguda, rotura del tabique
interventricular, aneurisma ventricular.
d. Reemplazo valvular mitral o aórtico, o
ambos.
e. Hipertensión pulmonar.
f. Lesiones combinadas: estenosis
coronarias más valvulopatías.
g. Lesiones complejas como estenosis
hipertrófica subaórtica idiopática.
Complicaciones
Las referidas para la técnica de abordaje de la
PVC.  intercambio oxígeno-dióxido de carbono. La
    Recientemente, se ha informado de
hemorragia secundaria a rotura de la arteria
pulmonar o de sus ramas, en pacientes
sometidos a CEC con una incidencia de
10/1000000. Existen mecanismos que
aumentan la posibilidad de esta complicación:
a. Edad avanzada, mayores de 60 años.
b. Hipertensión pulmonar.
c. Defectos en la coagulación, uso de
anticoagulantes e hipotermia
orientar hacia signos tempranos de
insuficiencia ventricular derecha,
particularmente después de la CEC. En
pacientes con función ventricular izquierda
normal la PVC es un buen indicador del
llenado ventricular izquierdo. Esta relación
está alterada en disfunción ventricular
disfunción de la válvula mitral, o disminución
de la distensibilidad ventricular izquierda (ver
PVC). En estos casos la presión capilar
pulmonar (PCP) es un indicador más real del
llenado ventricular izquierdo.
    La determinación de la precarga ventricular
izquierda a través de un catéter en arteria
pulmonar está basado en los cambios, donde
la PCP refleja adecuadamente estos cambios
en el volumen diastólico final del ventrículo
izquierdo (VDFVI), y la longitud de la fibra del
ventrículo. Sin embargo, la longitud de la fibra
miocárdica está determinada por el volumen
ventricular izquierdo, no por presión. Existen
algunos estudios en cirugía cardíaca y
vascular que demuestran una pobre
correlación entre la PCP y la PDFVI. 
    El CAP no es de gran ayuda en el
diagnóstico de isquemia miocárdica. 
    Aunque existe controversia en el uso de
rutina del CAP y su validez, cualquier
institución que lleve a cabo cirugía cardíaca
debe de tener la capacidad para medir
presiones de llenado o gasto cardiaco, sea
con un CAP o una línea auricular izquierda,
esta última peligrosa en pacientes con
hipertensión pulmonar y resistencia vascular
pulmonar aumentada donde hay un gradiente
entre la presión diastólica final de la arteria
pulmonar y la PCP.
pulmonar durante el acto anestésico
quirúrgico incluye el aspecto mecánico de la
ventilación y la capacidad de los pulmones del
cual se puede resumir en: Capnografía,
Oximetría, valoración del asa presión-volumen
(Ver PAC 1-2).
Temperatura 
Este monitoreo es indispensable en sala de
operaciones cardiovasculares, ya que el
pacienteper se tiende a ser poiquilotermo, ya
sea por depresión del sistema nervioso
central o pérdida del tono vascular, donde la
 (aumento de la rigidez del catéter).
d. Hiperinflado del balón.
Ecocardiografía  la hipotermia inducida la cual nos da cambios
Aunque la ecocardiografía ha sido usada en
cirugía cardíaca a principios de los años 80,
no es hasta la introducción de ésta por la vía
transesofágica que tiene su auge, donde se
pueden asesorar las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo, fracción de eyección,
movilidad de la pared regional,
engrosamientos y desplazamiento de la
pared. Desde entonces, ha ganado gran
popularidad como un monitor intraoperatorio
de la función ventricular izquierda y del
aparato valvular, esto último siendo casi
rutinario para el diagnóstico o tratamiento de
esta patología sobre todo en procedimientos
de plastías en el periodo inmediato a su
reparación (prediciendo estenosis y/o
insuficiencias residuales). Los primeros
trabajos experimentales demuestran que la
oclusión de la arteria coronaria en forma
aguda resulta en movilidad paradójica del
miocardio de la región isquémica; en pocos
segundos de isquemia se desarrollan
anormalidades en el movimiento de la pared
regional, lo cual fue observado junto con un
aumento en la producción de lactato
miocárdico.
    Al comparar ecocardiografía
transesofágica versus ECG y PCP
perioperatoriamente en pacientes con o en
riesgo de enfermedad coronaria tiene
demostrado que los cambios en los
movimientos de la pared miocárdica ocurren
tempranamente y son un indicador más
sensitivo de isquemia que los cambios en
segmento ST y que los cambios observados
en la PCP. Las anormalidades del movimiento
de la pared regional sugestivos de isquemia
fue infrecuentemente disparado por cambios
en la hemodinamia, implicando que los
cambios fueron más una alteración de la
oferta que de la demanda de oxígeno
miocárdico.
Función pulmonar  consideración que el paciente cardiópata
La monitorización de la función
apertura del tórax conlleva una pérdida
acelerada de calor, tanto por evaporación o
radiación; en cirugía cardíaca se lleva a cabo
hemodinámicos importantes a nivel tanto
cardiovascular como del sistema nervioso
central, jugando un papel importante en la
demanda de oxígeno de todo el cuerpo. La
temperatura puede medirse en recto, boca,
naríz, esófago, membrana timpánica, septal
miocárdica, epicárdica, Vesical; en ocasiones
usándose más de una de estas
combinaciones. 
Función renal 
Los métodos más empleados para la función
renal en el transoperatorio son las mediciones
del flujo de orina y su composición. Debe
tomarse en consideración que durante la
anestesia y cirugía sobre todo en hipotermia,
el flujo sanguíneo renal, la filtración
glomerular, flujo urinario y la excreción de
electrólitos pueden verse deprimidos por una
combinación de efectos circulatorios,
endocrinos y simpáticos. 
   Actualmente se acepta que el flujo urinario
mínimo durante la cirugía y anestesia sea de
0.5-1ml/kg/hr y que los flujos menores
predisponen a insuficiencia renal
postoperatoria, lo cual se ve agravado por
tiempos de CEC prolongados. La insuficiencia
renal es más frecuente en el paciente con
daño renal previo.
DROGAS ANESTÉSICAS EN ANESTESIA Y
CIRUGÍA CARDIÁCA
El grado de disfunción ventricular es el factor
más importante que influye en la elección de
la droga anestésica a administrar, siendo
similar a esas usadas en anestesia general:
mantener estabilidad hemodinámica,
oxigenación y ventilación, relajación muscular
y adecuada analgesia; debe tomarse en
tanto valvular como isquémico o ambos, así
como el congénito son particularmente
sensitivos a la depresión miocárdica.
La profundidad anestésica debe
ser lo suficiente para suprimir la
respuesta neuroendocrina a la
estimulación quirúrgica sin alterar
la hemodinamia; el cambio de
drogas está influenciado además
por la duración del procedimiento,
tiempo planeado de extubación,
dificultad anticipada para
intubación o extubación, y la
presencia de enfermedades
concomitantes (cerebro, hígado,
riñón, etc.) tomándose en
consideración los momentos
críticos como son la laringoscopía,
incisión de piel, esternotomía y
manipulación aórtica.  con función ventricular deprimida.
Agentes inductores
En pacientes con función
ventricular normal, se pueden usar
benzodiacepinas, etomidato e
inclusive barbitúricos como
agentes solos o en combinación
con opiáceos o anestésicos
inhalados. Debe tenerse cuidado
cuando se administran en
presencia de disfunción ventricular
ya que pueden precipitar un estado
de choque(Cuadro 5).  magnificar este problema de
Opioides
Desde la introducción de grandes
dosis de morfina en cirugía
cardíaca estos han tenido gran
auge sobre todo los sintéticos,
aunque la superioridad de un
opioide sobre otro no ha sido
demostrada en cirugía vascular o
de coronarios. El uso de opioides
quita el efecto depresor miocárdico
comparado a otros inductores ya
que provee estabilidad
hemodinámica a dosis usadas
clínicamente (fentanyl 50-100
µg/kg, sufentanyl 10-20 µg/kg); sin
embargo a estas dosis no
previenen en forma constante la
respuesta hipertensiva durante la
Agentes inhalados  son usados en cirugía cardíaca ya que tienen
cirugía, esto relacionado El uso
parcialmente a la función concomitante
ventricular. La administración de opioides y
simultánea de una benzodiacepina benzo-
o bajas concentraciones de diacepinas
agentes inhalados pueden proveer puede inducir
amnesia satisfactoria.  hipotensión 
    El uso concomitante de opioides secundaria a
y benzodiacepinas puede inducir la
hipotensión secundaria a la disminución
disminución de las resistencias de las
vasculares sistémicas y a resistencias
disminución en la secreción de vasculares
catecolaminas adrenomedulares, sistémicas y
esto siendo más marcado en el a
paciente anciano e hipovolémico disminución
en la
Los opioides tipo fentanyl son secreción de
vagotónicos, lo que quita el catecolamina
mecanismo compensador de s adreno-
taquicardia en respuesta a una medulares.
disminución de la resistencia
vascular sistémica. El pancuronio
con su propiedad vagolítica puede
prevenir la excesiva bradicardia,
que algunas veces se observa en
pacientes que toman
betabloqueadores.
Contrariamente, el uso de
vecuronium o atracurium puede
bradicardia. La hipotensión
observada con la morfina al liberar
histamina, está resuelto con los
opioides sintéticos, aunque el tórax
rígido puede observarse con estos
últimos pudiendo comprometer la
ventilación, siendo más frecuente
con la administración rápida y en
pequeñas dosis, por lo que es
conveniente administrar pequeñas
dosis de un relajante no
despolarizante antes de
administrar opioides (Cuadro 6). 
    El uso de altas dosis de
opioides prolonga el tiempo de
emergencia y de extubación en
contraste con anestésicos volátiles
o con infusión de drogas
anestésicas intravenosas.
una duración de acción más prolongada,
Todos los agentes inhalados deprimen el
miocardio siendo estos dosis-dependiente,
donde el halotano es el mayor y el isoflurano
el menor. Sin embargo con menos de 1 CAM
(concentración alveolar mínima) de cualquier
halogenado se puede conservar la estabilidad
hemodinámica en algunos pacientes;
generalmente éstos son usados como
coadyuvantes de opioides o para tratar la
hipertensión no bloqueada por los primeros.
    Los anestésicos volátiles han sido usados
en forma segura tanto en cirugía valvular
como de coronarios. Aunque existen reportes
de una redistribución del flujo coronario con
isoflurano (robo coronario) en el modelo
animal de estenosis coronaria, sin embargo
en el humano recientemente demuestran su
uso en forma segura sin que se presente este
fenómeno. Los anestésicos volátiles pueden
ser usados intercalados en la circulación
extracorpórea (vaporizador en línea) al causar
vasodilatación y mejorar el recalentamiento;
actualmente existen métodos más seguros
para este fin como son los vasodilatadores de
pronta acción y rápida eliminación(Cuadro 7).
Relajantes musculares
Al igual que cualquier droga anteriormente
descrita, el factor más importante es el perfil
hemodinámico de la droga, la situación clínica
del paciente, la duración de la cirugía y la
presencia de insuficiencia hepática o renal.
Por ejemplo las altas dosis de opioides se
asocia con bradicardia por lo que se deben
evitar el atracurium o el vecuronio siendo la
elección el pancuronio sobre todo en
pacientes con insuficiencia valvular,
contrariamente al paciente isquémico
taquicárdico donde la elección puede ser el
vecuronio o la meticurina ya que estos
pacientes se mejoran con bradicardia.  adecuado transporte de oxígeno.
    El doxacurium y el pipecuronium
A través del uso de un oxigenador en el
circuito extracorpóreo, la hemoglobina
desaturada (venosa) es oxigenada y
dispersada dentro de la circulación. El
oxígeno dentro de la hemoglobina difunde
a través del gradiente del plasma y de
pared y finalmente a través de la
membrana celular y dentro de ella. Cuando
la tensión de oxígeno del eritrocito
empieza a ser mayor de 100mm Hg y el de
siendo más superior el doxacurium ya que no
causa gran disminución de las resistencias
vasculares sistémicas y del gasto cardíaco. 
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (CEC)
   La CEC se inició en México en 1957 
Definición 
Es todo sistema en el cual la circulación total,
o parte de ella es drenada fuera del cuerpo
siempre y cuando la sangre drenada retorne
de nueva cuenta al organismo.
    El circuito extracorpóreo debe ser simple y
seguro y estar integrado por: bomba,
oxigenadores, cánulas, tuberías y conectores,
intercambiador de temperatura, reservorios,
hemoconcentradores, filtros y accesorios para
la seguridad del paciente.
Alteraciones fisiológicas durante la CEC 
El apoyo cardiopulmonar en pacientes
programados para cirugía cardíaca determina
cambios específicos a diferentes niveles.
Aunque la convalecencia de estos pacientes
por fortuna es satisfactoria, en otros pueden
desarrollarse alteraciones pulmonares,
renales, disfunción del sistema nervioso
central, coagulopatías e incremento en la
susceptibilidad a infecciones, aunque existen
factores como la hemodilución e hipotermia
que han mejorado la entrega de oxígeno y la
preservación de diferentes órganos. 
Fisiología de la circulación 
El propósito principal de la circulación
extracorpórea es perfundir órganos vitales, así
como preservar su función por mantener un
disponibilidad de oxígeno por aumento de la
afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina
(desviación dela curva hacia la izquierda); sin
embargo, en el recalentamiento la relación se
invierte y, por ende, aumenta la disponibilidad
de oxígeno. Un aumento en la tensión de
CO2 y disminución del 2,3 DFG desvía la
curva hacia la derecha, disminuyendo la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y
de esta manera aumenta la disponibilidad del
la mitocondria de 1-2 mm Hg, mantiene un
gradiente que facilita la transferencia del
oxígeno a nivel celular. La oxigenación es
influenciada no sólo por la oferta y
demanda de la célula, sino también por la
habilidad de la célula de extraer y utilizar
oxígeno entregado.  sistemas oximétricos intercalados en línea en
    Existen dos formas básicas de
oxigenación en la CEC. Un oxigenador con
interfase de gas directo, en el cual el
oxígeno es burbujeado directamente a
través de la sangre para transferir oxígeno
y remover dióxido de carbono; sin
embargo, antes de entrar a la cánula
arterial, la mezcla es desburbujeada y
filtrada. Con este tipo de oxigenador, la
oxigenación depende del equilibrio del
flujo de gas y flujo sanguíneo; también se
asocia a traumatismo sanguíneo
(destrucción plaquetaria), embolismo
gaseoso y su uso ideal se limita a menos
de seis horas.  sanguíneo, mejor exposición quirúrgica y
    El otro tipo de oxigenador requiere una
membrana porosa que separa la sangre
circulante de la mezcla de oxígeno y
dióxido de carbono, pudiéndose usar por
días con menos traumatismo sanguíneo.
    El flujo de cebado del oxigenador a
través de los tejidos está en función del
tono vascular arteriolar aferente y logra
ser directamente influido por agentes
vasoactivos, cambios hormonales,
temperatura tisular local y actividad
metabólica. La vasoconstricción sistémica
llega a alterar el flujo de la perfusión
hipotérmica a través de la
microcirculación. La oxigenación celular
también es influida por factores que
afectan la curva de disociación de la
hemoglobina como son: PaCO2, pH
intracelular, temperatura, y 2,3
difosfoglicerato (2,3 DFG); a su vez estos
factores están influidos por la viscosidad
sanguínea, presión osmótica coloidal,
activación del complemento y liberación
de radicales de oxígeno libres; dichas
alteraciones son encontradas durante la
CEC y pueden afectar la entrega de
oxígeno sobre un gran rango de valores de
PO2. La curva de disociación de la
oxihemoglobina relaciona el contenido de
oxígeno a la presión parcial de oxígeno en
la sangre. En la representación sigmoidal
de la curva la hemoglobina permanece
altamente saturada con 100 mm Hg de
oxígeno para transferirse a la célula. Algunos
estudios demuestran que la falta de 2,3 DFG
disminuye la función cardíaca, y que un
aumento de éste la mejora. La adecuada
oxigenación en CEC debe ser bien vigilada,
ya sea por gases arteriales seriados o con
el circuito de la CEC. 
Fisiología de la perfusión 
Algunas comunicaciones señalan que los
flujos durante la circulación extracorpórea
deben ser aproximados a los del adulto en
reposo (60 ml/kg/min ó 2.4 l/min/m2), aunque
con la introducción de técnicas como
hipotermia, pinzamiento de aorta, y
cardioplegias de diferentes tipos (cristaloide,
sanguínea, o ambas, y fría, caliente o ambas)
ha disminuido la necesidad de flujos altos y
por lo tanto menos traumatismo celular
disminución del flujo colateral no coronario
lográndose una mejor protección miocárdica;
así mismo, la presión sanguínea arterial alta
aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y
desconexión de los circuitos de la CEC.
Existen estudios que demuestran que al usar
flujos bajos en CEC es necesario mantener
éstos en 1-1.2 l/min/m2 para una adecuada
entrega de oxígeno apoyándose con
hipotermia y hemodilución. El contenido de
oxígeno venoso mixto (PVO2) es importante,
ya que cifras de 30 mm Hg o mayores
conllevan una convalecencia satisfactoria. Sin
embargo, debe tomarse en consideración que
valores altos de contenido de oxígeno venoso
mixto representa gasto cardíaco elevado, o
hipoperfusión con cortos circuitos
microvasculares. De igual manera, existe una
relación estrecha entre el contenido venoso
de oxígeno mixto y ácidosis láctica
(PVO2 menor de 30-35 mm Hg) dependientes
del tiempo. 
Hipotermia 
En 1950 se demostró una tolerancia mayor al
cese del flujo en animales hipotérmicos que
en normotérmicos; tal vez esto llevó al primer
uso de hipotermia en cirugía cardíaca.
PO2 y libera grandes cantidades de
oxígeno con una pequeña caída en la PO2. 
    La hipotermia disminuye la
En 1958 se usó hipotermia en conjunción
con CEC para reparación intracardíaca. La
principal ventaja del uso de la hipotermia
es la reducción del metabolismo y el
consumo de oxígeno, cuyos mecanismos
son complejos y poco entendidos. A nivel
bioquímico, la hipotermia cambia la
velocidad de las reacciones de todos los
procesos al modificar el sistema
enzimático. Esta dependencia de
temperatura de la velocidad de las
reacciones ha sido descrita por el
concepto Q10, el cual se define como el
aumento o disminución en la velocidad de
la reacción o del proceso metabólico con
cambios de temperatura de 10ºC.  subendocárdico en diferentes regiones del
    La hipotermia produce grandes cambios
en la circulación periférica. La resistencia
vascular sistémica y pulmonar aumenta a
los 26°C; dicho aumento está en relación
al aumento de la viscosidad sanguínea,
catecolaminas, hemoconcentración,
edema celular y así mismo por activación
de sustancias vasoconstrictoras a nivel
pulmonar. Los cortos circuitos
arteriovenosos tal vez aparezcan a bajas
temperaturas. La hipotermia también
puede causar trombocitopenia por un
secuestro reversible de éstas en la
circulación portal. Después de hipotermia
profunda y paro circulatorio total hay una
liberación masiva de catecolaminas lo cual
contribuye al daño cerebral. Existe además
activación del complemento asociado con
activación de neutrófilos los cuales
correlacionan con complicaciones
respiratorias. El aumento de bradicininas
circulantes durante hipotermia y CEC
puede contribuir a alterar la permeabilidad
vascular e inestabilidad circulatoria.  medidas en el plasma.
    La aplicación más importante de la
hipotermia se obtiene a nivel de protección
orgánica cuando se usa en su forma
profunda (menor de 15-16°C) y paro
circulatorio total. Temperaturas sistémicas
de 20-22ºC o menores son usadas para el
paro total por 40-60 min sin daño orgánico
significativo; esto generalmente en
lesiones congénitas complejas, cuando se
maneja arco aórtico o grandes aneurismas
principalmente la albúmina. La hemodilución a
hematócritos de 20-25% han sido usada en
cirugía cardíaca, lo cual contrarresta en parte
el efecto de la hipotermia y conserva el
transporte de oxígeno. 
    Los límites bajos de hematócritos
necesarios para mantener una función
orgánica adecuada no están bien
establecidos, aunque se mencionan
hematócritos de10% en hipotermia muy
profunda sin signos de hipoxia tisular o edema
pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado en
animales de experimentación que
hematócritos de 20% resultan en una mala
distribución del flujo sanguíneo
ventrículo izquierdo. Otros demuestran que
durante CEC con hemodilución y
PO2 constante mayor a 300 mm Hg, la
PO2 tisular media disminuyó 14 mm Hg, lo
cual sugiere redistribución del flujo sanguíneo,
y probablemente, escasa perfusión a nivel
subcutáneo. 
    El periodo más crítico para el metabolismo
miocárdico durante hemodilución extrema es
durante los primeros minutos (menos de 10
min) de iniciada la CEC, el tiempo de
pinzamiento aórtico, la fase de recirculación
cuando el corazón está fibrilando así como el
tiempo de recalentamiento. 
Respuesta al estrés durante CEC
Algunos investigadores han informado una
respuesta al estrés en pacientes programados
para cirugía y que ésta es mayor durante la
circulación extracorpórea. Varios órganos
responden al liberar hormonas y otras
sustancias vasoactivas que pueden ser
 
    La corteza suprarrenal libera cortisol, la
médula suprarrenal produce noradrenalina,
las terminaciones adrenérgicas liberan
catecolaminas y, de las membranas
fosfolípidas, varias prostaglandinas. El
sistema de complemento es activado a través
de la vía clásica o alterna cuando la sangre se
pone en contacto con superficies no
endoteliales. La respuesta del sistema
nervioso autónomo simpático en CEC es el
aórticos. Debe considerarse la velocidad mejor estudiado refiriéndose que la adrenalina
de enfriamiento ya que al parecer es aumenta 1500 veces y la noradrenalina 200%.
importante en la génesis del daño cerebral, De igual manera se ha demostrado aumentos
donde los gradientes entre la temperatura de glucosa en sangre, lo cual también es
corporal y de perfusión se correlacionan aplicado a niños. La respuesta en la
con necrosis celular y muerte (gradiente adrenalina durante la CEC es parecida en
de 10°C; por lo que es importante el magnitud a lo encontrado en pacientes con
monitoreo de la temperatura.  síncope, infarto del miocardio, o ambos. Los
valores comunicados para noradrenalina se
Hemodilución  acercan a los niveles vistos en ejercicio
extremo y a los registrados después de la
La hemodilución parece ser la principal ingestión de cafeína.
causa de retención de líquidos durante
CEC, ya que ésta disminuye la presión
oncótica coloidal en plasma, la cual
correlaciona con una disminución de las
proteínas plasmáticas,