Normativa 073 MODIFICADO

MINISTERIO DE SALUD
Normativa — 073
-
GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DEL DENGUE EN
ADULTOS
MANAGUA, 2016
Guía para el Manejo Clínico del Dengue en Adultos
Ministerio de Salud.
GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DEL DENGUE

EN ADULTOS
Agosto 2016
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INDICE GENERAL
I. Presentación
II. Introducción
 Ciclo de Trasmisión
 Definición de caso probable de Dengue
III. Objetivos
IV. ¿Cómo se elaboro este Protocolo?
V. Población
VI. Actividades Específicas
VII. Curso de la infección por dengue

 Fase febril
 Fase crítica
 Fase recuperación
 Resumen de los problemas de cada fase
VIII. Clasificación clínica del Dengue

 Dengue sin signos y síntomas de alarma
 Dengue con signos y síntomas de alarma
 Dengue Grave
 Definiciones
 Signos y Síntomas de Alarma
 Dengue Grave
IX. Factores Específicos y de mal pronóstico para dengue

 Específicos
 Factores individuales del huésped
 Factores de mal pronostico para la evolución
X. Abordaje Inicial Ante la Sospecha de Dengue

 En la Fase Febril
 En la Fase Crítica
 Evaluación General / Historia Clínica
 Examen Físico
XI. Evaluación Diagnóstica y Fases de Severidad para Dengue
 ¿Tiene Dengue?
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 ¿En qué fase se encuentra?

 ¿El paciente requiere hospitalización?
XII. Conducta frente a los casos clínicos A, B, C.

 Grupo A
 Grupo B
 Grupo C
 Criterios de Ingreso
XIII. Evaluación de Laboratorio y Gabinete para Dengue

 Exámenes solicitados al inicio de la enfermedad
 Momento de la recolección
 Exámenes solicitados al egreso
 Exámenes de laboratorio para seguimiento de la enfermedad
 Exámenes de acuerdo al grado de severidad del Dengue
 Laboratorio clínico
XIV. Manejo durante el Ingreso

 Cuidados generales
 Grupo A
 Grupo B
 Grupo C
 Evaluación hemodinámica
 Tratamiento de complicaciones hemorrágicas
 Algoritmo de Tratamiento Plan C
XV. Criterios de Alta
XVI. Cuidados de Enfermería de pacientes con Dengue

 Fase febril
 Fase critica
 Fase recuperación
XVII. Organización de los Servicios

 Primer nivel de Atención
 Casas base y Puestos de salud
 Centros de Salud y Hospitales Primarios
 Segundo nivel de Atención
 Hospitales departamentales
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 Hospitales Regionales y de Referencia Nacional

 Insumos para la Atención
XVIII. Anexos Valores importantes para diagnostico manejo y tratamiento de pacientes con dengue
 Anexo 1: Prueba del Lazo o torniquete
 Anexo 2: Formulas para calcular el Área de Superficie Corporal (ASC)
 Anexo 3: Ficha Epidemiológica de Sd. Febril con sospecha de Dengue
 Anexo 4: Equivalencia de Temperatura
 Anexo 5: Procedimiento para toma, montaje y lectura de muestra capilar para hematocrito.
 Anexo 6: Constantes Sanguíneas
 Anexo 7: Datos de Apoyo
XIX. Bibliografía.
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I. PRESENTACION
El Ministerio de Salud, dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de

Reconciliación y Unidad Nacional, de brindar salud gratuita y de calidad a los ciudadanos
nicaragüenses, ha elaborado la presente guía para su aplicación en los establecimientos
proveedores de servicios de salud públicos y privados, para el manejo clínico de la atención
del dengue en adultos, que sirva para el correcto abordaje diagnóstico y terapéutico de esta
enfermedad que ataca a la población nicaragüense.
La fiebre del dengue es un problema de salud pública. Se reporta desde hace más de 200
años en las Américas, presentándose en los últimos decenios con mayor frecuencia. Hay
cientos de personas que son afectados por esta enfermedad y algunos de ellos presentan
complicaciones que ponen en riesgo su vida. El espectro clínico está influenciado por la
edad, la respuesta sistémica y las enfermedades subyacentes. El cuadro clínico de la
enfermedad varía, pudiendo presentarse de forma asintomática como fiebre indiferenciada y
las formas graves que pueden ocasionar la muerte.
Se han definido conductas de diagnóstico y atención, según la evidencia científica,

aportando de esta forma información actualizada que permite uniformar la práctica clínica en
beneficio de la salud.
La presente guía está dirigida a todas y todos los trabajadores de la salud en los diversos
establecimientos proveedores de servicios de salud públicos y privados, a fin de mejorar la
calidad de la atención y garantizar la seguridad de las personas que demandan servicios.
Así mismo contribuirá a la actualización de los conocimientos científicos, a la
homogenización del manejo del dengue y de esta manera, reducir la mortalidad por esta
causa.
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II.- INTRODUCCIÓN
El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que se caracteriza

habitualmente por el inicio súbito de un síndrome febril. Puede cursar en forma asintomática
o expresarse con un espectro clínico que incluye las expresiones graves y no graves.
El virus del dengue es transmitido mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti
infectado con el virus, el cual pertenece a la familia flaviviridae, en la que se distinguen 4
serotipos conocidos como DEN1, DEN2a, DEN3 y DEN4. Después de un periodo de
incubación (4 a 10 días) la enfermedad comienza abruptamente, y puede evolucionar en tres
fases: febril, crítica y recuperación.
Desde los años ochenta Nicaragua forma parte de la región endémica de dengue. La
enfermedad se caracteriza por manifestaciones clínicas complejas, en donde la clave del
éxito en su manejo consiste en la identificación temprana de los signos y síntomas, con la
consecuente comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la
enfermedad, para lo cual se hace necesario contar con una nueva guía que permita
identificar los diferentes momentos de evolución de la enfermedad a fin de aplicar un
enfoque racional de su abordaje.
+
Esta nueva guía está basada en la propuesta del estudios DENCO por OMS/OPS en el
2011 y revisada en el 2016, para dar respuesta al clínico, que demandaba una clasificación
más simple que abarcara todos los espectros de presentación de la enfermedad.
Las actividades – las decisiones de gestión, clasificación de los pacientes (triaje) y

tratamiento en los servicios primarios y secundarios de atención, donde los pacientes son
evaluados inicialmente, son determinantes fundamentales en el resultado clínico del dengue.
Una buena atención primaria no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias,
sino que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los
casos de dengue atendidos en los niveles primario y secundario es indispensable para
detectar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar un
diagnóstico diferencial correcto.
La finalidad de este documento es que el personal de salud, médicos de todas las

especialidades, residentes, médicos generales, en servicio social, estudiantes de medicina,
personal de enfermería y directores de unidades de salud hagan un uso práctico de ella y
que sirva de herramienta para tratar los casos de dengue de manera más oportuna y
correcta, desde la atención primaria, hasta las unidades especializadas de segundo y tercer
nivel. El propósito fundamental de esta guía es evitar las muertes por dengue. Los mayores
beneficiarios serán las personas afectadas por la enfermedad .
a
Se subdivide en dos genomas, Americano y Asiático.
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III. OBJETIVO GENERAL
• Brindar los conocimientos al personal de salud para el manejo clínico del paciente con dengue y
evitar complicaciones y muerte.
OBJETIVO ESPECIFICO
Aplicar los criterios clínicos para el diagnóstico y tratamiento del dengue en todos los niveles de
atención de salud del país.
IV. ¿CÓMO SE ELABORÓ ESTA GUIA?
Para la revisión de las recomendaciones presentadas en esta guía se llevó acabo el siguiente
proceso:
• Revisión de la Guía Dengue para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control,
Primera edición 2009 OPS/OMS.
• Revisión de la Guía Nacional de Prevención, Manejo y Control del Dengue del año
2011.
• Revisión de la Guía Dengue para la atención de los enfermos en la región de las
Américas, Segunda edición 2015 OPS/OMS.
• Revisión de documentos internacionales existentes tomando los siguientes criterios:
Guías con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel
internacional, con enfoque general para el manejo en las áreas de prevención,
captación, diagnóstico y tratamiento.
• Reuniones con los puntos focales nacionales quienes analizaron la pertinencia de la
adecuación de la guía y reuniones con el grupo nacional de dengue quienes
redactaron la propuesta aprobada en consenso con los grupos focales.
V. POBLACIÓN OBJETO
Toda persona con diagnóstico sospechoso de dengue que acude a los establecimientos de salud
públicos y privados.
VI. CAMPO DE APLICACIÓN
Esta guía, está dirigido al personal de salud que brinda atención en los establecimientos proveedores
de servicios de salud a pacientes sospechosos y confirmados de dengue.
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VII EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIÓN POR DENGUE
La infección por dengue es dinámica y sistémica. Tiene un espectro clínico amplio que incluye formas
graves y no graves de manifestaciones clínicas. Tras el período de incubación (2-6 días), la
enfermedad comienza abruptamente y se caracteriza por 3 fases: febril, crítica y recuperación.
A pesar de que la mayoría de los pacientes cursan con las tres fases, en algunos casos las
manifestaciones de dengue grave se presentan al inicio de la enfermedad.
Fase febril
Generalmente los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que puede ser bifásica.
Habitualmente la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de cefalea, dolor
retroorbitario, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia; puede presentar enrojecimiento
facial y exantema. Los pacientes también pueden presentar odinofagia e hiperemia en
faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito y
evacuaciones líquidas) son comunes.
Durante la fase febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa, ya que la fiebre no eleva
sustancialmente la frecuencia cardíaca. También pueden presentarse manifestaciones
hemorrágicas menores en la piel, como petequias y equimosis. Asimismo puede haber un
aumento del tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la palpación. La primera anomalía
del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos; este
hallazgo debe alertar al médico ante una alta probabilidad del dengue. De igual forma una
prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad diagnóstica.
Es importante reconocer que estas manifestaciones clínicas de la fase febril del

dengue son iguales en los pacientes que presentarán la forma grave y no grave de la
enfermedad. Por lo tanto, cuando el paciente se detecte en esta fase, es crucial la
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vigilancia dinámica y continua de los signos de alarma clínicos y de laboratorio que

nos indican la progresión de la fase febril a la fase crítica.
Fase-crítica
La defervescencia de la fiebre se produce entre el día 3 - 7 de la enfermedad, cuando la
temperatura desciende y se mantiene a 37,5 °C o menos. Alrededor del tiempo de
defervescencia, los pacientes pueden mejorar o empeorar.
Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la fiebre) generalmente
cursan Sin Signos de Alarma. Aunque algunos pacientes pueden progresar a la Fase
Crítica aun sin desaparición de la fiebre. En esta fase ocurre un aumento de la
permeabilidad capilar en paralelo con el aumento de los niveles de hematocrito y descenso
de las plaquetas hasta su punto más bajo. Esto marca el comienzo de la Fase Crítica del
Dengue. El período de fuga plasmática clínicamente significativa por lo general dura de 24 a
48 horas y frecuentemente se presenta entre el 3ro y 7mo día de la enfermedad. En algunos
casos se puede presentar desde el 1er día.
En este punto, los pacientes con permeabilidad capilar leve, mejorarán mientras que
aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de grandes
reducciones en el volumen plasmático por la fuga capilar. El grado de extravasación del
plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en
función de la cantidad de plasma fugado. La magnitud de la caída de la presión arterial
media (PAM), concomitante con aumento del hematocrito y del estrechamiento de la
presión de pulso (PP) refleja fielmente la intensidad de la extravasación de plasma.
El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del volumen plasmático (igual o mayor
al 40 % del volumen circulante). Casi siempre es precedido por la aparición de Signos de
Alarma y se acompaña generalmente por una temperatura corporal inferior a la normal. Si el
período de choque es prolongado y recurrente, conduce a disfunción de órganos, acidosis
metabólica y coagulopatía de consumo, esto a su vez conduce a hemorragias graves, que
causan disminución del hematocrito y leucocitosis, que a su vez agravan el choque y
contribuyen al deterioro del paciente. En algunos pacientes, el deterioro severo de órganos
(hepatitis, encefalitis, miocarditis, insuficiencia renal aguda, neumonitis, pancreatitis,
enterocolitis, sangrados importantes), puede desarrollarse sin evidente extravasación del
plasma o choque, esto es debido a la acción directa del virus.
Los pacientes que se deterioran y presentan Signos de Alarma, se clasifican como Dengue
Con Signos de Alarma. La gran mayoría de estos pacientes casi siempre se recuperará
con la hidratación intravenosa oportuna y adecuada; sin embargo, unos pocos se
deteriorarán y serán clasificados como Dengue Grave.
Una radiografía de tórax y/o ecografía abdominal pueden ser herramientas útiles para el
diagnóstico de la extravasación de plasma.
Fase de Recuperación
Cuando el paciente sobrevive a la Fase Crítica, tiene lugar una reabsorción gradual de
líquido del compartimiento extravascular al intravascular (durante 24 a 48 horas), a esto se le
denomina Fase de Recuperación del Dengue. Durante esta Fase de Recuperación; hay
una mejoría del estado general, vuelve el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se
estabiliza la condición hemodinámica y se incrementa la diuresis del paciente.
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En ocasiones aparece una erupción cutánea con apariencia de “islas blancas en un mar de
rojo”; también puede coincidir o no con prurito generalizado. En esta Fase es común la
bradicardia y alteraciones electrocardiográficas leves.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor al inicial debido al efecto de dilución del
líquido reabsorbido y/o a los líquidos administrados. Los leucocitos y los neutrófilos
comienzan a subir, a veces con disminución de los linfocitos. La recuperación del recuento
plaquetario suele ser posterior a la del conteo leucocitario y en ocasiones puede durar varios
días.
Debemos tener presente que la dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis pueden
persistir y/o agravarse si la administración de líquidos parenterales es excesiva o prolongada
durante la Fase Crítica o la Fase de Recuperación. También puede dar lugar a edema
pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva.
Si en esta fase el paciente persiste febril o reinicia fiebre se debe considerar una
sobreinfección bacteriana.
Cuadro 1. PROBLEMAS CLÍNICOS EN LAS FASES FEBRIL, CRÍTICA Y DE

RECUPERACIÓN DEL DENGUE.
Fase Problema clínico

Deshidratación, la fiebre alta puede asociarse a trastornos
Febril neurológicos y convulsiones en niños.
Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves,

Crítica compromiso grave de órganos.
Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido

Recuperación excesivo o se ha extendido en esta fase), infección bacteriana.
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VIII. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DENGUE
*Los valores de AST y/o ALT por arriba de diez veces del valor basal asociado a otras alteraciones del laboratorio y
sintomatología neurológica, considerar insuficiencia hepática. Nota Colesterol < 60 mg/dl y Albúmina < 2.5 gr/dl son
predictores de severidad.
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IX. DEFINICIONES
Dengue sin Signos de Alarma

Persona que presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las
siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, dolor corporal generalizado, mialgia,
artralgia; pueden presentar enrojecimiento facial, exantema (no tiene características
patognomónicas puede ser morbiliforme es de aparición centrífuga, se presenta con mayor
frecuencia en los primeros 2 a 4 días de fiebre y demora 4 días), enantema ( faringe
hiperemica, petequia en paladar blando sin exudado), petequias o prueba del torniquete
positiva y Leucopenia.
También es posible considerar caso todo paciente con cuadro febril agudo sin foco aparente,
usualmente entre 2 a 7 días (tener siempre en cuenta que el dengue puede concomitar con
infecciones bacterianas).
Dengue con Signos de Alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la
enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el paciente
no se siente mejor o no se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la enfermedad no ha
terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de mayor gravedad.
La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad

capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Esos signos son los siguientes:
Dolor abdominal referido o dolor a la palpación del abdomen

El dolor abdominal significa que el paciente puede evolucionar o ya está evolucionando
hacia el choque por dengue y sus temibles complicaciones. Una hipótesis es que el dolor
intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo determinado por la presencia de líquido
extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la
región retroperitoneal.
En casos aislados, el dolor abdominal puede coincidir con hepatitis, enteritis o pancreatitis,
alteraciones que sufren algunos pacientes con Dengue, en estos casos, el dolor abdominal
no está asociado a la extravasación de plasma.
Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se
produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en el
hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un signo de alarma. Algunos lo
han interpretado erróneamente como colecistitis alitiásica o sin cálculos.
La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forman edemas y
aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa,
como frecuentemente se encuentra durante la autopsia de los fallecidos por dengue, y que
provoca dolor abdominal de cualquier localización. Ese dolor llega a ser tan intenso que
puede asemejarse a cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis,
embarazo ectópico o infarto intestinal), los cuales ocasionalmente pueden coincidir con
Dengue.
Vómito único o persistente

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Puede ser un episodio único o persistente. El vómito persistente se define como tres o más
episodios en 1 hora o cuatro en 6 horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y
contribuyen a la hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un signo clínico
de gravedad.
Acumulación de Líquidos.
Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta por
métodos clínicos, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a
dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico.
Sangrado activo de mucosas.

Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser transvaginal (metrorragia
e hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón
(hematuria macroscópica). El sangrado de mucosas acompañado de alteración
hemodinámica del paciente se considera signo de dengue grave.
Hepatomegalia.
El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal derecho. Puede
deberse al aumento del órgano como tal (por una combinación de congestión, hemorragia
intrahepática) o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos
de líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal.
Aumento progresivo del hematocrito.

Es el incremento del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas durante el
seguimiento del paciente.
Lipotimia
El paciente presenta malestar y debilidad general, acompañado de palidez, sudoración y
sensación de perder el conocimiento. Esto sucede después de levantarse de la cama,
secundario a un trastorno vasomotor.
Dengue Grave
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
–– choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma,
–– sangrado considerado clínicamente importante o
–– compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis).
Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene la presión
arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica, con
reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo
de llenado capilar. Al tomar la presión sistólica y encontrarla normal se puede subestimar la
situación crítica del enfermo. Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo
permanecen conscientes y lúcidos sin embargo puede presentarse alteraciones del estado
de consciencia expresada por: irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un
puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15 (Anexo 4,5). Se acepta que ambas
manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia
determinada por la extravasación de plasma.
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Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo

que resulta en disminución de la presión del pulso o de las presiones arteriales medias o
ambas.
En el estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta desaparecer de
modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica e
insuficiencia de múltiples órganos y llevar a un curso clínico muy difícil de manejar. El
dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no tiene una
fase caliente del choque como la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolémico,
al menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o presión del pulso (es
decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20 mmHg o si el pulso es
rápido y débil y se presentan al menos dos de los signos de mala perfusión capilar
(extremidades frías, llenado capilar lento > 2 segundos, piel moteada). La hipotensión debe
considerarse un signo tardío de choque que suele asociarse a choque prolongado, a
menudo complicado con sangrado significativo.
También es útil hacer seguimiento de la presión arterial media para determinar la presencia
de hipotensión, el signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presión media más
baja que la mínima esperada para la edad y sexo del paciente puede asociarse con choque
o conducir a él (Anexo 2,3).
Las hemorragias graves son multicausales ya que a ellas contribuyen factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis y trombocitopenia, entre otros. En el dengue
grave pueden presentarse alteraciones de la coagulación, aunque no suelen ser suficientes
para causar hemorragia grave. Si el sangrado es mayor, casi siempre se asocia a choque
grave, en combinación con hipoxia y acidosis metabólica, que pueden conducir a falla
multiorgánica y coagulopatía de consumo.
Los pacientes también pueden sufrir de insuficiencia hepática aguda, miocarditis, encefalitis
o insuficiencia renal, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Ese
grave compromiso de órganos es por sí solo criterio de dengue grave. El cuadro clínico es
similar al que se observa cuando esos órganos son afectados por otras causas.
La miocarditis por dengue se expresa principalmente con alteraciones del ritmo cardiaco
(taquiarritmias y bradiarritmias), inversión de la onda T e infradesnivel del segmento ST con
disfunción ventricular (disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo). El
compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente con
convulsiones y trastornos de la conciencia. Todas estas alteraciones graves de los órganos
pueden ser de tal intensidad que pueden llevar al paciente a la muerte. Sin embargo, la
mayoría de las defunciones por dengue corresponden a pacientes con choque grave, a
veces complicado con edema pulmonar y a menudo, aunque no siempre, debido a
sobrecarga de líquidos.
La persistencia de la hipoperfusión incrementa la reacción inflamatoria sistémica, la cual

conduce a falla multiorgánica.
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Cuadro 2. EVALUACIÓN HEMODINÁMICA

Parámetro Circulación estable Choque inicial o Choque
compensado hipotensivo
Nivel de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido Cambio del estado
mental (agitado,
irritable, letárgico)
Llenado capilar Normal: ≤ 2 Prolongado: 3 a 5 Muy prolongado: >
segundos segundos de 5 segundos, piel
moteada.
Extremidades Cálidas, rosadas Frías Muy frías y húmedas
(pegajosas)
Calidad del pulso Fuerte, vigoroso Débil y Filiforme Muy débil o ausentes
periférico
Frecuencia Cardiaca Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y
Bradicardia en
choque tardío
Presión Arterial * Presión Arterial Presión Arterial Hipotensión, presión
normal para la edad Sistólica normal arterial no detectable
Presión Arterial
Diastólica puede
estar aumentada
Hipotensión postural
Presión de pulso >de 30 mmHg Presión de pulso Presión de pulso ≤

entre 30 y 20 mmHg 20 mmHg
Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica,

Respiratoria polipnea o
respiración de
Kussmaul
Gasto Urinario** Normal 1 a 5 ml/kg/h Disminución del < 0.5 ml/kg/h o anuria
volumen urinario de
0.5 a 0.9 ml/kg/h
Nota:
* Se considera hipotensión cuando la presión sistólica es menor de 90 mmHg.
**Densidad urinaria: indica la cantidad relativa de soluto que contiene un volumen definido de orina. Es importante medir
densidad urinaria en las unidades de salud donde haya disponibilidad del recurso; se considera elevada cuando su valor es
mayor de 1025 g/l, la cual es de utilidad para completar la evaluación hemodinámica del paciente y decidir la administración
de líquidos intravenoso.
X. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
1. ¿Tiene dengue?
2. ¿En cuál fase del dengue se encuentra?
Febril
Critica.
Recuperación
3. ¿Tiene enfermedades co- existente ó factores de riesgo?
4. ¿Presenta signos de alarma?
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5. ¿Cuál es el estado hemodinámico? (ver tabla de Evaluación Hemodinámica)

6. ¿El paciente requiere hospitalización?
7. Notifique el caso
Decisiones de manejo: Depende de la clasificación clínica y otras circunstancias.
CONDUCTA FRENTE A LOS GRUPOS A, B1, B2, C
Grupo A: dengue sin signos de alarma.

Sin signos de alarma.
Sin condiciones asociadas
Sin riesgo social
Tolerancia plena a la administración de líquidos por vía oral
Micción normal en las últimas 6 horas
Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo
 Condiciones asociadas: obesidad, asma, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
daño renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, paciente que recibe
tratamiento anticoagulante, otras.
 Riesgo social: vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, falta de
transporte, pobreza extrema, padres no confiables.
 Personas en abandono social.
 Embarazos.
Grupo B2: Es todo caso de dengue que presente uno o más de los siguientes signos o
síntomas cerca de la caída de la fiebre y preferentemente a la caída de la fiebre.
 Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
 Vómitos único o persistente
 Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o pericárdico)
 Sangrado de mucosas
 Hipotensión postural (lipotimia)
 Hepatomegalia > 2 cm
 Aumento progresivo del hematocrito
Grupo C: Todo caso de dengue que tenga una o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque
evidente por: letargo/irritabilidad, pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades
frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤ 20 mmHg, hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central).
3. Compromiso grave de órganos: tales como daño hepático (AST o ALT ≥ 1000
UI), sistema nervioso central (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros
órganos.
IV FACTORES ESPECÍFICOS Y DE MAL PRONÓSTICO PARA DENGUE
ESPECIFICOS:
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Factores individuales del huésped:

 Extremos de la vida
 Grado de inmunidad
 Condiciones de salud específicas
 Antecedentes de Enfermedades Crónicas
 Desnutridos, Obesos.
DENGUE Y EMBARAZO
Dengue y embarazo: Algunas características fisiológicas del embarazo, podrían dificultar el

diagnóstico y manejo del dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución).
Las complicaciones del dengue relacionadas al embarazo según la literatura reportada son:
Maternas: Amenaza de parto pretermino (40%), parto pretermino (9%), hemorragia durante el
parto (9.3%) y hematoma retroplacentario (1.9%).
Fetales: Prematuréz (20%), muerte fetal (3.8%), aborto (3.8%), transmisión vertical (5.6%),
muerte neonatal (1.9%).
El manejo de la mujer embarazada es igual que en la mujer no embarazada, sin embargo se

deben considerar en el manejo de los líquidos, los cambios fisiológicos del embarazo
(hipervolemia, anemia fisiológica, disminución fisiológica de la presión arterial del embarazo y
algunas complicaciones propias del embarazo como: preeclampsia, síndrome de Hellp, hígado
graso del embarazo, etc.).
En casos de dengue grave existe la posibilidad de confusión con Síndrome de Hellp, Hígado
Graso Agudo del embarazo y otras.
Se recomienda continuar con el embarazo hasta el término, prefiriendo la vía vaginal salvo
alguna indicación obstétrica absoluta en donde se podrá realizar cesárea.
El suministro de líquidos en la mujer gestante, diagnosticadas con dengue que se encuentran en

el grupo A o B, efectuarlo bajo las recomendaciones generales de mujeres no embarazadas.
Para las gestantes que se encuentren dentro del grupo C, se recomienda la administración de
líquidos endovenosos a razón de 15ml/kg en 15-30 minutos. Observe la evolución del paciente;
si desaparecen los signos choque, disminuya el volumen de líquidos a 10 ml – kg en 1 hora, por
1-2- horas, evalúe signos clínicos y repita Hto.
Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo Hto disminuye respecto al primero, disminuya

el volumen de hidratación a razón de 7-5 ml, kg por hora durante 4-6 horas, en adelante
mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.
Prestar atención especial a los signos de sobrecarga hídrica (taquipnea, crépitos en las bases
pulmonares, signos ultrasonográficos o radiológicos de sobrecarga hídrica entre otros). Se
recomienda mantener a la paciente en decúbito lateral izquierdo para mejorar perfusión materna
y fetal. Es importante dar seguimiento cercano al gasto urinario como un criterio de adecuada
perfusión.
En el uso de aminas se recomienda seguir los criterios establecidos para las mujeres no
gestantes.
La transfusión de unidades plaquetarias, se recomienda:
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Si en cualquiera de las fases del dengue es necesario la finalización del embarazo, basados en
recomendaciones internacionales, se sugiere tomar como valores de referencia para la
transfusión de unidades plaquetarias menor de 20,000 u/mcl para vía vaginal (siempre que la
fase activa del trabajo de parto alcance los 5 cms de dilatación con dinámica uterina regular);
menor de 50,000 u/mcl por vía cesárea (durante la inducción anestésica). Cuando los valores de
plaqueta están por encima de estos valores antes recomendados, sugerimos realizar manejo
conservador con control periódico plaquetario.
Manejo del sangrado que compromete la vida asociado al estado de Choque
Parámetros a Administrar Dosis y

evaluar Frecuencia
Trombocitopenia Unidades 0.1 U/kg/dosis IV
menor de 10,000 plaquetarias en 30 minutos
mm³ y TP, TPT y cada 8 horas
Fibrinógeno
normales
TP y TPT alterado Plasma fresco 10ml/kg/dosis IV
mayor de 1.5 congelado en 30 minutos
veces su valor y cada 12 o 24
fibrinógeno mayor horas
de 100mg/dl
0.3 mg/kg/dosis IV
Vitamina K (máximo 10mg)
TP y TPT alterado Crioprecipitado y 0.15 U/kg/dosis (1
mayor de 1.5 vitamina k (si no U/10kg) IV en 30
veces su valor y cuenta con minutos cada 8 o
fibrinógeno menor crioprecipitado, 12 horas
de 100mg/dl utilizar plasma y
vitamina k)
 La trombocitopenia por si misma no es predictor de sangrados por lo tanto no se

recomienda el uso profiláctico de plaquetas. Ver indicaciones adelante.
 Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatía, neumopatía, vasculopatía,

nefropatía, diabetes, obesidad, embarazo). Estabilizar la afección de base. Valorar la
acidosis persistente y el riesgo de hemorragia oculta y tratarlas.
 Bolos de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes 24 horas.
 La frecuencia y el volumen de cada bolo deben ser evaluados, de acuerdo a la respuesta

clínica.
 Los pacientes con dengue grave, deben recibir atención inmediata, dinámica y efectiva
en el lugar donde se identifique la gravedad y trasladarse adecuadamente (personal
médico al lado del paciente) una vez estabilizado el paciente.
19
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PARA LA EVOLUCIÓN:
 Choque persistente (de 1 hora).

 Choque refractario (ausencia de respuesta a la administración de volumen y de
vasopresores).
 Choque recurrente.
 Persistencia de alteraciones neurológicas.
 Insuficiencia respiratoria.
 Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.
 Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).
X. ANTE LA SOSPECHA DE DENGUE HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Al inicio de la enfermedad no se puede distinguir de otras infecciones víricas, bacterianas o

protozoarias. Se debe elaborar historia clínica tratando de buscar datos relevantes para realizar
diagnóstico diferencial
Cuadro 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LAS FASES DE LA ENFERMEDAD
20
Condiciones que se parecen a la fase febril de la infección del Dengue

Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampión, fiebre de Chikungunya,
mononucleosis infecciosa, enfermedad por
seroconversión de VIH
Enfermedades con erupción cutánea Rubéola, sarampión, escarlatina, infección

meningocócica, fiebre de Chikungunya, zika,
reacciones secundarias a medicamentos
Rotavirus, otras infecciones entéricas
Enfermedades diarreicas
Meningoencefalitis, convulsiones febriles
Enfermedades con manifestaciones neurológicas
Condiciones que se parecen a la fase crítica de la infección del Dengue
Infecciosas Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis,
fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, enfermedad
por seroconversión aguda de VIH, sepsis
bacteriana, choque séptico
Condiciones malignas Leucemia aguda y otras condiciones malignas
Otras situaciones clínicas Abdomen agudo

– apendicitis aguda
– colecistitis aguda
– intestino perforado
Cetoacidosis diabética
Leucopenia y trombocitopenia con o sin sangrado
Trastornos de las plaquetas
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria (respiración de
Kussmaul)
Lupus eritematoso sistémico
Cuadro 4. SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS INFECCIONES POR ARBOVIRUS: DENGUE,

CHIKUNGUNYA Y ZIKA.
Signos y síntomas Dengue Chikungunya Zika

Motivo de consulta más Fiebre, mialgias Dolor articular, fiebre Exantema o prurito
frecuente
Fiebre Moderada Intensa Leve
Muy frecuente Muy frecuente Muy poco frecuente
Duración: 5 a 7 días ª Duración: 3 a 5 días Duración: 1 a 3 días
Exantema Aparece del 5° al 7° Aparece del 2° al 3 ͤ ͬ Típicamente desde el
21
día día día 1

No característico No característico Maculo-papular, céfalo-
caudal
Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso

Conjuntivitis Poco frecuente Muy poco frecuente ᵇ Muy frecuente
Manifestaciones Poco frecuente Poco frecuente (puede Posible y grave
neurológicas ser frecuente y grave
en neonatos)
Cefalea Intensa y frecuente Leve a moderada Leva a moderada
Dolor retroocular Intenso y frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poliartralgia Ausente Muy frecuente Frecuente
Poliartritis Ausente Frecuente Frecuente
Edema de manos y Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
pies
Evolución a cronicidad No Muy frecuente No descrito
Mialgias Muy frecuente e Frecuente Poco frecuente
intensa Moderada a intensa
Hepatomegalia Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal Signo de alarma No se presenta No se presenta
intenso
Sangrado de la piel Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Sangrado de mucosas Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
(cuando se presenta es
grave)
Choque Es la forma grave más Poco frecuente No se conoce
frecuente ͨ
Leucopenia Moderada a intensa Leva a moderada Leve a moderada
Proteína C Reactiva Normal Elevada Elevada
Hematocrito elevado Es un signo de alarma Poco frecuente Poco frecuente
Recuento plaquetario Normal a muy bajo Normal a bajo Normal a bajo
Consideraciones Riesgo de muerte Puede a evolucionar a Riesgo de Infección
particulares artropatía crónica congénita
Síndrome de Guillain
Barré
ª En el dengue, la caída de la fiebre es entre el tercer y el quinto día de la enfermedad, puede asociarse al inicio
Cuadro 5. Elementos
de la gravedad, aunque estaque
puedejustifican
presentarseladesde
sospecha de yinfección
el primer día por virus del Dengue,
en la etapa febril
Chikungunya
ᵇ La conjuntivitisyes
Zika.
poco común en la infección por CHIKV, sin embargo en los niños este síntoma es más
frecuente.
Cuadro 5. SOSPECHA DE INFECCION POR: DENGUE, CHIKUNGUNYA Y ZIKA
Dengue Chikungunyaª Zika

inición de caso
22
Persona que presenta fiebre Fase aguda: persona que durante Persona que presenta exantema
habitualmente de 2 a 7 días de las dos semanas anteriores al inicio de inicio agudo (casi siempre
evolución y dos o más de las de los síntomas a estado en zonas motivo de la consulta y el primer
siguientes manifestaciones: donde la infección por Chikungunya signo suele ser pruriginoso,
es epidémica o endémica y maculo-papular y céfalo-caudal),
1. Nauseas, vómitos presenta fiebre > 38.5°C y artralgia que no tenga otra explicación y
2. Exantemas (habitualmente incapacitante) o que durante las dos semanas
3. Mialgias, artralgias artritis acompañada de dolor anteriores al inicio de los
4. Cefalea, dolor intenso, incapacitante, que no se síntomas allá estado en zonas
retroorbitario explican por otras condiciones de en donde la infección por Zika es
5. Petequias o prueba de salud. epidémica o endémica y que
torniquete positiva presenta dos o más de las
6. Leucopenia Fase pos aguda: persona cuyos manifestaciones siguientes:
7. Cualquier signo de síntomas articulares (artritis 1. Fiebre, generalmente <
alarma artralgias o edema articular) se 38,5°C
8. Cualquier criterio de mantienen por más de 3 semanas 2. Conjuntivitis no
gravedad del dengue hasta el final de tercer mes. Puede purulenta o hiperemia
darse una evolución continua conjuntival
desde el inicio de los síntomas o 3. Artralgia
presentarse periodos sin síntomas 4. Mialgias
de manera intermitente. 5. Edema peri articular
Ocasionalmente se
Fase crónica (> 3 meses): pueden presentar
Pacientes que tuvieron enfermedad manifestaciones
por CHIKV y presentan neurológicas, Síndrome
manifestaciones articulares tales de Guillain Barré
como dolor, edema o rigidez
articular por más de tres meses
después de la fase aguda.
Pueden también cursar con artritis

crónica por CHIV, la cual debe ser
estudiada y confirmada. Debe
descartarse artritis de otra etiología
inflamatoria.
Observaciones
Tambien puede considerarse Casos agudos: ocasionalmente En el caso de recién nacidos con
sospechoso todo niino pueden estar acompañados de manifestación de infección
provenente de una zona con manifestaciones no articulares, congénita por ejemplo,
transmisión de dengue o tales como neurológicas, microcefalia, se debe interrogar
residente en tal zona, con cardiovasculares, dermatológicas, a la madre para determinar si
cuadro febril agudo, oftalmológicas, hepáticas, renales, estuvo en zonas donde la
habitualmente de 2 a 7 dias de respiratorias y hematológicas, entre infección por Zika es epidemia o
duración y sin etiología otras, o pueden presentar endémica durante los 3 primeros
aparente. disfunción de al menos un órgano o meses de gestación.
sistema con riesgo vital.
ª Habrá que tener en cuenta que los primeros casos de trasmisión autóctona no presenta antecedentes de
viaje por lo tanto los médicos deben notificar los casos sospechosos a las autoridades nacionales para
promover su conformación clínica.
EVALUACIÓN GENERAL / HISTORIA CLÍNICA
 Anamnesis (debe incluir)
23
– Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad
– Cantidad de ingesta por la vía oral
– Búsqueda (interrogar/preguntar) de signos de alarma
– Trastornos gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea, gastritis)
– Cambios del estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimia,

mareo, convulsiones y vértigo
– Diuresis (frecuencia en las últimas 24 horas, volumen y hora de la última micción)
– Familiares con dengue o dengue en la comunidad
– Otras características del paciente, por ejemplo, si son obesos, asmáticos,

cardiópatas, hepatopatas, diabetes mellitus, hipertensión, entre otras.
– Caminatas en zonas boscosas o baños en ríos contaminados o represas

(considerar diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, paludismo, fiebre amarilla, fiebre
tifoidea)
– Relaciones sexuales recientes sin protección, drogadicción (considerar el síndrome de

seroconversión del VIH)
– Se debe considerar como diagnóstico diferencial infección por Chikungunya si presentan

dolores articulares debilitantes, crisis convulsiva o por Zika si ha presentado rash cutáneo,
conjuntivitis no purulenta.
- Administración de medicamento sin prescripción médica.
- Recibió atención previa y donde.
 Examen físico
 Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow.
 Evaluar el estado de hidratación.
 Evaluar el estado hemodinámico.
 Evaluar presencia de taquipnea, acidosis respiratoria y derrames pleurales.
 Verifique la presencia de dolor abdominal, hepatomegalia o ascitis.
 Busque la presencia de exantema o manifestaciones hemorrágicas.
 Practique la prueba del torniquete (repetir si es negativa al inicio o si no hay evidencia de
sangrado).
 Revise la posibilidad de sangrado transvaginal.
 En embarazadas además de los controles de los signos vitales se deberá realizar
control de la vitalidad fetal, monitoreo hemodinámico estricto (frecuencia cardiaca fetal
y movimiento fetales) y actividad uterina.
X. EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y GABINETE PARA DENGUE
24
Exámenes solicitados al inicio de la presentación de la enfermedad
Los pacientes con fiebre con diagnóstico potencial de dengue deberán hacerse las pruebas
de laboratorio que figuran a continuación (de acuerdo a la disponibilidad)
– Biometría hemática completa más plaquetas:
• El hematocrito determinado en la fase febril temprana corresponde al valor basal del

paciente.
• Un descenso en el número de leucocitos aumenta la probabilidad del diagnóstico de
dengue
• Una disminución rápida del número de plaquetas en muestras consecutivas indica
enfermedad activa en evolución
• Un hematocrito que aumenta en muestras consecutivas indica fuga de plasma o
deshidratación y progresión de la enfermedad a dengue grave
Análisis adicionales (a considerar)

 Pruebas de funcionamiento hepático
 glucemia
 albúmina
 Colesterol
 electrolitos séricos
 urea y creatinina séricas
 gases arteriales
 enzimas cardiacas
 Examen general de orina o en su defecto, densidad urinaria
Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son esenciales

para iniciar el manejo clínico de los pacientes, salvo en presencia de manifestaciones poco
comunes. Sin embargo el manejo en los cambios hemodinámicos debe hacerse siempre.
Una vez se haya diagnosticado el caso, la notificación de la enfermedad a quien

corresponda en el país es obligatoria e inmediata (epidemiología).
Exámenes solicitados para diagnostico etiológico del dengue:
- Aislamiento del virus dengue en Casos severos de dengue y tomada en los primeros
tres días de la enfermedad
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en Casos grave de dengue y tomada

antes del quinto día de la enfermedad. (Casos hospitalizados)
- Serología IgM Dengue a partir del sexto día de iniciada la fiebre
Exámenes solicitados para el seguimiento de los pacientes con Dengue
 BHC con plaquetas cada 24 horas.

 Hematocrito capilar cada 4-2-ó 1 hora, según severidad si se encuentra disponible
25
 Albúminas cada 24 horas, según evolución del paciente

 Colesterol
 ALT, AST
 TP-TPT y Fibrinógeno (de acuerdo a evolución del paciente)
 Ultrasonido abdominal y o Radiografía de tórax (de acuerdo a evolución del paciente)
Opcionales:
 Tipo y Rh si es necesario.
Exámenes solicitados según la severidad del dengue:
 Electrolitos Na, Cl, K.

 Glicemia
 Colesterol
 Albumina
 PCR, procalcitonina.
 Lactato.
 Calcio sérico.
 Gasometría
 Troponinas, CPK
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
 Ultrasonido de abdomen y tórax
Se debe de realizar si es posible de acuerdo a evolución del paciente y disponibilidad

del equipo, esperando encontrar los siguientes hallazgos:
• Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado).

• Engrosamiento de pared vesicular (mayor de 4.2 mm).
• Ascitis.
• Derrame pleural y/o pericardio.
• Radiografía de Tórax
En las unidades de salud donde hay disponibilidad de equipo y si las condiciones

hemodinámica del paciente lo permite.
En caso de disponibilidad evaluar si hay presencia de derrame pleural y/o redistribución del
flujo.
NO SE RECOMIENDA EFECTUAR TORACOCENTESIS DE FORMA RUTINARIA.
XI. MANEJO DE CASO DE DENGUE
Grupo A: Pacientes que pueden ser tratados en el hogar o de acuerdo a disposición

administrativas
26
Realizar evaluación clínica cada c/24h con Biometría hemática completa si es posible, hasta
que estén fuera del periodo critico.
 ¿Qué hay que evaluar?

1. Cambios bruscos de temperatura (defervescencia).
2. Aumento del hematocrito con caída rápida de los leucocitos y descenso del conteo
de plaquetas.
3. Presencia de signos de alarma.
¿Qué hacer?
1. Reposo en cama.
2. Adecuada ingesta de líquidos
• Leche, jugo de frutas, (precaución en diabéticos) SRO, agua de arroz,
cebada, sopas.
• Dar solo agua puede causar desbalance hidroelectrolítico.
3. Acetaminofén: 500mg vía oral cada seis horas (hasta 4 dosis al día), si la
temperatura es mayor de 38 grados centígrados. Bajar Fiebre por medios físicos
en cama.
4. Uso de mosquiteros durante todo el periodo febril.
5. Eliminar criaderos.
Qué es lo que no se debe hacer (en ninguno de los grupos)

 Administrar:
 Esteroides
 AINES
• Aspirina
• Ibuprofeno
• Diclofenac
• Naproxeno
• Dipirona
 Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar más seguido.
 Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal.
 Antibióticos no son necesarios.
Recomendaciones:
Regrese a la unidad de salud en forma inmediata si aparece alguno de los
siguientes síntomas o signos:
• sangrado, petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia
o polimenorrea
• vómitos
• dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen
• somnolencia, confusión mental, desmayo, convulsiones
• manos o pies pálidos, fríos o húmedos
27
• dificultad para respirar
Grupo B1: Dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social
Tratamiento
 Mantener hidratado al enfermo por vía oral si es posible
 En los casos de poca ingesta oral, iniciar tratamiento intravenoso con cristaloides
(solución salina 0.9%) a dosis de mantenimiento.
 Reiniciar la vía oral lo más pronto posible
 Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A
 Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos
 Equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las veces que orina)
 Signos de alarma (principalmente el día que cae la fiebre)
 Laboratorio: según el tipo de condición asociada.
 Hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas
 Educación sobre los signos de alarma
 Para la condición asociada dar atención específica supervisada
Todo paciente del grupo B 1 captado en el primer nivel de atención, debe ser
referido al segundo nivel.
Grupo B2: Dengue con signos de alarma
Tratamiento:
 Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluidoterapia. El no
disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
 Administrar solo cristaloides: Solución Salina Normal, o Lactato de Ringer (Anexo 9)
1. Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado hemodinamico.

2. Reevaluar: si persiste algún signo de alarma, continuar con una carga más, y si la
diuresis es menor de 1 ml/kg/h, repetir la carga con cristaloide isotónico 1 o 2 veces
más. Si no hay mejoría, manejar como paciente del grupo C.
3. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h, reducir el goteo de 5–7
ml/kg/h y continuar por 2 a 4 h. Si continúa la mejoría clínica, reducir a 3-5 ml/kg/h
por 2 a 4 h. Luego continuar el goteo a razón de 2-4ml/kg/h por 2 a 4 horas según
las necesidades del paciente.
4. Reevaluar el estado clínico del paciente: repetir el hematocrito, si el hematocrito no
aumenta y hay mejoría clínica, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento
a 1500cc/ASC con SSN 0.9%.
5. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito: tratar como
Grupo C y referir al siguiente nivel de atención
6. Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase
(generalmente 48 horas después de que desaparece la fiebre). Si el paciente está
estable, omitir líquidos IV, si tolera la vía oral, administrar Sales de Hidratación oral.
7. Para la administración de cargas o líquidos de mantenimiento en los
pacientes obesos calcularlos según el peso ideal para la talla.
Reevaluación clínica y seguimiento (una vez estabilizado):

28
 Iniciar la vía oral lo más pronto posible.

 Verificar el estado clínico, repita el hematocrito y adecue el volumen de la infusión de
cristaloides.
 Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener una adecuada
perfusión (frecuencia cardiaca, presión arterial media adecuada para su edad y
volumen urinario ≥1 ml/kg/h). Usualmente los líquidos IV, son necesarios por 24-48 h
más.
¿Qué parámetros deben ser monitoreados?
 Signos vitales y perfusión periférica (hoja de monitoreo hemodinámico) cada hora

hasta que la evolución sea satisfactoria (las primeras 24 a 72 horas) y luego cada 2
horas según la condición clínica.
 Diuresis cada hora hasta que la evolución sea satisfactoria y luego cada 2 horas en
las primeras 24 a 48 horas.
 Balance Hídrico cada 4 horas.
 Hematocrito antes y después de la reanimación con líquidos y luego cada 12 a 24
horas.
 Glicemia y o Glucosa al pie de la cama.
 Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.
 Paciente que ya se encuentra cumpliendo 24 horas con líquidos de mantenimiento,
realizar toma de signos vitales cada 2 horas y escribir nota medica cada 6 a 8 horas y
de acuerdo a la condición clínica, haciendo énfasis en parámetros hemodinámicos y
resultados de laboratorio.
¿Cuándo reducir los líquidos intravenosos?
Reducir gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye, la cual esta

evidenciado por:
 Desaparición progresiva de los signos de alarma

 Remisión progresiva de la sintomatología general
 Signos vitales estables
 Diuresis normal o aumentada
 Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable
 Buena tolerancia a la vía oral ( si no la tolera o la rechaza valorar el uso de líquidos
intravenosos)
 Recuperación del apetito
Grupo C:
Tratamiento:
Choque Hipotensivo: (Anexo 13- Algoritmo)
 ABC y monitoreo de signos vitales cada 15 a 30 minutos
29
 Oxigenoterapia (mantener SaO2 >95%)

 Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar al paciente; el no disponer de
hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
 Iniciar reanimación con cristaloide: solución salina 0.9% o Lactato de Ringer a 20
ml/kg en 15 min. En las embarazadas y pacientes mayores de 65 años administrar
carga de 10-15ml/kg.
Si mejoran los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 15 ml/kg/h. Repetir
el hematocrito.
Si la evolución es satisfactoria, disminuir el goteo a razón de 10 ml/kg/h por 1 a 2
horas; continuar a razón de 5-7 ml/kg/h por 4 a 6 h, luego continuar a razón de 3-5
ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Si hay mejoría continuar con líquidos de mantenimiento
como se describió anteriormente.
 Si no hay mejoría repetir un segundo bolo con solución salina 0.9% o Lactato de
Ringer de 15- 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/
kg/h por 1 hora y continuar a razón de 5-7 ml/kg/h por 4 a 6 h, luego continuar a razón
de 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Si hay mejoría continuar con líquidos de
mantenimiento como se describió anteriormente.
Si no hay mejoría repetir un tercer bolo con solución salina 0.9% o Lactato de Ringer
a 20 ml/kg en 30 minutos. Si hay mejoría, disminuir el goteo a 15 ml/ kg/h por 1 hora.
Si continúa la mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/kg/h, por 1 a 2 h y continuar a razón
de 5-7 ml/kg/h por 4 a 6 h, luego continuar a razón de 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Si
hay mejoría continuar con líquidos de mantenimiento como se describió
anteriormente.
Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y el

hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, a pesar del tratamiento
con cristaloides en la dosis referidas, es el momento de sopesar la administración
excepcional de alguna solución coloide a razón de 7-10ml/kg/h en 1 hora. Valore el
uso temprano de aminas.
Luego de esa dosis, se evalúa al paciente nuevamente. Si se observa mejoría clínica

y el hematocrito disminuye, se administra solución cristaloide a razón de 10
ml/kg/hora, durante 1 a 2 horas y se continúa reduciendo progresivamente, según la
evolución del paciente.
Si el paciente sigue inestable, revisar hematocrito tomado después de cualquier bolo

anterior. Si el hematocrito ha disminuido bruscamente y la inestabilidad
30
hemodinámica sugieren sangrado habrá la necesidad urgente de tomar una prueba

cruzada y transfundir paquete globular.
Los parámetros clínicos importantes que indican estabilidad de un paciente con
dengue son: presión sistólica mayor de 90mmHg, diuresis mayor de 0.5 cc/kg/h,
adecuado estado de conciencia, llenado capilar menor de 3 segundos. De no estar
presente estos parámetros iniciar aminas.
Si el paciente no mejora, evaluar la función de la bomba cardiaca (disfunción de
bomba, miocardiopatía, miocarditis) y valorar el uso de Dobutamina.
Vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la aplicación de Ventilación Mecánica
Invasiva.
Colocar Catéter venoso central de 2 lumen para la infusión de aminas.
De necesitarse otras cargas de solución hidratante durante las próximas 24 horas, la

velocidad y el volumen de cada carga dependerán de la respuesta clínica y del juicio clínico.
Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en salas de
cuidados intensivos.
Uso de aminas vasoactivas de preferencia norepinefrina a 0.1mcg/kgmin o uso dopamina como 2da
elección dosis alfa 10mcg/kg/min, según la respuesta del paciente, se debe realizar monitoreo
continuo, Vida Media de las aminas es de 1-5 min, valorar parámetros hemodinámicos cada 15 min.
Cuando se compruebe depresión miocárdica q afecte el gasto cardiaco las aminas de elección son la
Dobutamina y otras opciones son: Dopamina a dosis Beta (5mcg/kg/min) y adrenalina
(0.1mcg/kg/min)
En la insuficiencia respiratoria aguda valorar el apoyo mecánica ventilatoria
Una vez corregida la hipotensión arterial, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a
razón de 1500 mL/m2 (calcular el ASC, ver anexo No.3). La primera mitad debe administrarse en 8
horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas
Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentración persiste el estado de choque, se
debe sospechar sangrado interno o falla miocárdica.
Al administrar las cargas y llevar estricto control de ingeridos y eliminados, evitando la sobrecarga
hídrica, además considerar las comorbilidades del paciente, si fuese necesario considere el uso de
diuréticos cuando se presenten signos clínicos de sobrecarga hídrica, edema de pulmón anuria,
oliguria, considerar la restricción de líquidos por vía parententeral.
Las causas mas frecuentes de sobrecarga de volumen en este tipo de paciente son:
 La administración rápida o excesiva de líquidos por vía intravenosa sin una evaluación
constante de los parámetros hemodinámicos particularmente en los pacientes adultos
mayores, embarazada, ancianos o pacientes con comorbilidades.
 El uso incorrecto de soluciones polielectrolíticas hipotónicas en lugar de isotónicas.
 La administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso en los pacientes que no
tienen una causa justificada.
Recuerde que las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: dificultad
respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores crepitantes y sibilancias, grandes derrames
pleurales, ascitis a tensión, ingurgitación yugular y aumento de la presión arterial media y taquicardia.
31
Las características clínicas tardías son: edema pulmonar agudo y choque irreversible (por alteración
cardiaca, a veces en combinación con hipovolemia).
Estudios adicionales: radiografía de tórax, electrocardiograma, gases arteriales, ecocardiograma y

enzimas cardiacas
Si se sospecha una posible miocarditis viral, efectuar en donde estén disponibles los siguientes
estudios (Ecocardiograma, EKG, Radiografía de Tórax, Enzimas cardiacas, entre otros)
 Criterios de Ingreso:
Todos los pacientes clasificados en el grupo B con presencia de comorbilidades y/o riesgo
social, los clasificados en el grupo C, las embarazadas y personas mayores de 70 años
independientemente de su clasificación clínica.
XIV. MANEJO DURANTE EL INGRESO:
 Cuidados Generales:
 Valoración de signos vitales y perfusión periférica cada 1 hora, hasta que el paciente
este fuera de la fase crítica y posteriormente cada 4 horas.
 Medición de diuresis horaria.
 Realizar Hematocrito cada 24 horas en el paciente estabilizado.
 Visita médica cada 8 horas evaluando los puntos anteriores y orientados a semiología
cardio pulmonar.
 Balance hidromineral cada 8 horas.
 Se deberá hacer recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si el enfermo
tiene recuento de plaquetario <20,000. Si el recuento plaquetario es >20,000 los
exámenes antes mencionados deberán realizarse diariamente.
 No se recomienda el uso de esteroides.
 No se recomienda el uso de heparina y AINEs.
 Cuidados de enfermería (ver Anexo 1).
 En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturación de oxígeno.
 Paciente con saturación mayor del 95% se observa solamente.
 Paciente con saturación menor del 95% administrar oxigeno por catéter nasal
(2 – 3 lts).
 Acetaminofén 500 mg cada 6 a 8 horas.
 Antiemético: Por náuseas o vómitos.
 Administración:
 Por vía oral administrar con alimentos o con agua.
 Por vía parenteral diluido para una concentración máxima 10 mL en
solución salina normal (SSN) a pasar en 2 minutos.
 Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de infección secundaria.
 Antiácidos: Inhibidores de bomba (omeprazol) en caso de que el pacientes presente
sangrado de tubo digestivo o antecedentes de úlcera péptica.
 Omeprazol: 20-40 mg por vía oral o IV día.
32
Grupo A:
1. Reposo en Cama.
2. Líquidos PO abundantes en promedio de 1 a 1.5 lts. (4 a 6 vasos de 250ml)
entre: Sales de Rehidratación Oral (SRO), Leche, jugo de frutas, (precaución
en diabéticos), agua de arroz, cebada, sopas. Dar solo agua puede causar
Hiponatremia.
3. Acetaminofén 500mg cada 6 horas, por fiebre, si To. Es > o = 38.5 oC.
4. Recomendar uso de mosquitero.
5. Destrucción de criaderos.
6. Instruir sobre signos de alarma que obliguen a nueva búsqueda de atención.
7. ¿Qué debe evitarse?
Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, AINE ácido
acetilsalicílico, metamizol, diclofenac, otros) o esteroides, antibióticos y
anticoagulantes orales (16). Si el paciente está tomando esos medicamentos,
evalúe la conveniencia de continuar ese tratamiento. Está contraindicada la
administración de medicamentos por vía intramuscular o rectal.
Recomendar al paciente que si aparece alguno de los siguientes síntomas o

signos, consulte al médico de inmediato:
–– sangrado, petequeias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena,
metrorragia o polimenorrea
–– vómitos
–– dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen
–– somnolencia, confusión mental, desmayo, convulsiones
–– manos o pies pálidos, fríos o húmedos
–– dificultad para respirar
Grupo B:
Plan de Acción
El requerimiento de líquidos se calculará conforme el peso ideal
- Obtenga un Hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al

paciente. El no disponer de un Hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratación.
- Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml kg en 1ra hora, puede ser SSN al
0.9 % o solución Hartmann.
- Vigilancia estricta de los S/V. particularmente P. A.
- Evalúe al paciente c/hora y posterior a cada carga. Si no existe mejoría clínica y no se logra
mantener una diuresis > a 0.5 ml kg/hora, repita carga una o dos veces mas.
- Si hay mejoría clínica y la diuresis es > o igual a 1ml/kg, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en
1 hora, en las siguientes 2-4 horas y continúa reduciéndolo progresivamente y dejar líquidos
de mantenimiento.
- Evalúe nuevamente el estado clínico del paciente y repita el Hto. Si hay deterioro de los
signos vitales o incremento del Hto después de 3cargas de 10ml/kg/hr, maneje el caso como
si fuera choque, se sugiere pasar al plan C y evaluar la administración temprana de
aminas.
Evaluar los siguientes parámetros
1- Signos vitales y de perfusión periférica c/ hora, hasta que el paciente esté fuera de la fase
crítica. (las primeras cuatro horas, si la evolución es satisfactoria y luego c/ 4 h).
2- Diuresis c/ 1 hora. (En las siguientes 4 - 6 horas.
33
3- Hto. (antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada 12 a 24 horas.
4- Glucosa (Antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada 12 – 24 hora.
5- Otros estudios según órgano afectado y enfermedad asociada.
6- Signos vitales y de perfusión periférica c/ hora, hasta que el paciente esté fuera de la fase
crítica. (las primeras cuatro horas, si la evolución es satisfactoria y luego c/ 4 h).
7- Diuresis c/ 1 hora. (En las siguientes 4 - 6 horas.
8- Hto. (antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada 12 a 24 horas.
9- Glucosa (Antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada 12 – 24 hora.
10- Otros estudios según órgano afectado y enfermedad asociada.
La mejoría está indicada por:

- Diuresis Adecuada.
- Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable.
- Normalización y estabilidad de los signos vitales.
Si hay mejoría:
- La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.
- Seguimiento o control por el personal de Salud (Enfermeras, Médicos).
- Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48
horas después de que la fiebre desaparezca).
- Debe mantenerse un estricto balance de líquidos y electrolitos.
Grupo C
Los Pacientes de este grupo corresponden aquellos en que existe evidencia de fuga capilar,
evaluar de acuerdo a la tabla siguiente:
Evaluación hemodinámica: cambios hemodinámicas continuos (Presentes al menos 2 ó 3

cambios de los siguientes parámetros).
Parámetros Hemodinámicamente choque Choque descompensado (con
estable Compensado Hipotensión)
(Inicial)
Nivel de conciencia Claro, lúcido Claro, lúcido Inquieto, letárgico
Llenado capilar < 2 segundos > 2 segundos Muy prolongado
Extremidades Cálidas, rosadas Frías Frías, pegajosas
Calidad del pulso Fuerte, vigoroso Débil no vigoroso Débil o ausente
periférico
Frecuencia Cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia Bradicardia en
choque tardío
Presión sanguínea Presion Arterial y Presion Arterial Presion de Pulso ≤ 20 mmHg
Presion de Pulso normal Hipotensión
normal para la edad. Presion Arterial PA no detectable.
diastólica puede estar
aumentada
Presion de Pulso entre
30 y 20 mmHg
Hipotensión postural
Frecuencia Respiratoria Normal para la edad Taquipnea Hipernea o respiración de

Kussmaul , acidosis metabólica
34
Gasto urinario Normal Disminución del Oliguria o anuria

volumen urinario
Manejo del grupo “C”
Inicie la rehidratación intravenosa con cristaloides a razón 20 ml, kg en 15 – 30 min. (15-20ml/kg

en las embarazadas y mayores de 65 años) Observe la evolución del paciente; si desaparecen
los signos choque, disminuya el volumen de líquidos a 10 ml – kg en 1 hora, por 1-2- horas,
evalúe signos clínicos y repita Hto.
Si la evolución clínica es satisfactoria y el Hto (segundo) disminuye respecto al primero,

disminuya el volumen de hidratación a razón de 7-5 ml, kg por hora durante 4-6 horas, en
adelante mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.
- Si el paciente continúa con signos de choque repita la dosis de cristaloides a razón de 20

ml/kg por 15-30min, y tome una nueva muestra de Hto. Si el paciente mejora, desaparece el
choque y disminuye el HT. Continué el aporte de líquidos de 5—7 ml/kg por hora.
- Uso de líquidos de mantenimiento debe calcularse según edad y requerimiento
(1500mlxASC)
- Si no mejora se administra un 3er bolo a 20mlkg en 15-30 min
- Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) Si el paciente no
mejora, se evalúa nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales y diuresis) para lo
cual se habrá de:
- Determinar la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y el uso de aminas;
- Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías, neumopatías, vasculopatías,
nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo complicado) y tratar, en lo posible, de estabilizar la
condición de base.
Al administrar las cargas y llevar estricto control de ingeridos y eliminados, evitando la
sobrecarga hídrica, además considerar las comorbilidades del paciente, si fuese necesario
considere el uso de diuréticos cuando se presenten signos clínicos de sobrecarga hídrica,
edema de pulmón anuria, oliguria, considerar la restricción de líquidos por vía parententeral.
Las causas mas frecuentes de sobrecarga de volumen en este tipo de paciente son:
La administración rápida o excesiva de líquidos por vía intravenosa sin una evaluación
constante de los parámetros hemodinámicos particularmente en los pacientes adultos
mayores, embarazada, ancianos o pacientes con comorbilidades.
El uso incorrecto de soluciones polielectrolíticas hipotónicas en lugar de isotónicas.
La administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso en los pacientes que no

tienen una causa justificada.
Recuerde que las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son dificulta
respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores crepitantes y sibilancias, grandes
derrames pleurales, ascitis a tensión, ingurgitación yugular y aumento de la presión arterial
media y taquicardia. Las características clínicas tardías son edema pulmonar agudo y choque
irreversible (por alteración cardiaca, a veces en combinación con hipovolemia).
Estudios adicionales: radiografía de tórax, electrocardiograma, gases arteriales,
ecocardiograma y enzimas cardiacas
35
Si se sospecha una posible miocardiopatía viral, efectuar en donde estén disponibles los
siguientes estudios (Ecocardiograma, EKG, Radiografía de Tórax, Enzimas cardiacas, entre
otros)
De necesitarse otras cargas de solución hidratante durante las próximas 24 horas, la velocidad y el volumen de
cada carga dependerán de la respuesta clínica y del juicio clinico. Los pacientes con dengue grave deben ser
ingresados, preferentemente, en salas de cuidados intensivos.
Uso de aminas vasoactivas de preferencia norepinefrina a 0.1mcg/kgmin o uso dopamina como 2da
elección dosis alfa 10mcg/kg/min, según la respuesta del paciente, se debe realizar monitoreo
continuo, Vida Media de las aminas es de 1-5 min, valorar parámetros hemodinámicos cada 15 min.
Cuando se compruebe depresión miocárdica q afecte el gasto cardiaco las aminas de elección son la
Dobutamina y otras opciones son : Dopamina a dosis Beta y adrenalina
En la insuficiencia respiratoria aguda valorar el apoyo mecánica ventilatoria
Una vez corregida la hipotensión arterial, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a
razón de 1500 mL/m2 (calcular el ASC, ver anexo No.3). La primera mitad debe administrarse en 8
horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas
Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentración persiste el estado de choque, se
debe sospechar sangrado interno o falla miocárdica.
 Estado Hemodinámico.
 Hemoconcentración.
 Sistema Nervioso Central.
 Diuresis.
 Insuficiencia Renal.
 Distress Respiratorio.
 Sangrado.
 Insuficiencia Hepática.
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES HEMORRAGICAS.
1- Sangrado de mucosas con paciente estable es sangrado de bajo riesgo (el sangrado
mejora en la fase de recuperación.
2- Trombocitopenia profunda (120.000) reposo estricto y protección contra trauma, evitar
inyecciones 7 M.
3- Pacientes con riesgo de hemorragia grave:
- Choque prolongado o refractario al T(X).
- Choque en in suficiencia renal, hepática acidosis metabólica.
- Uso de AINES Ò ESTEROIDES.
- Enf. Ulcerosa péptica preexistente.
- Uso de anticoagulantes.
4- Hemorragia Grave
- Produce inestabilidad hemodinámica independiente HTO.
- Choque refractario.
- Hemorragia del SNC, pulmonar y de TG1 con alteración hemodinámica.
5- Transfusión de hemoderivados
Plaquetas
Habrá de considerarse la transfusión de plaquetas en caso de:
36
–– Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque, con factores de

coagulación corregidos y con trombocitopenia < 20,000 y tiempo de sangría mayor de 1,5 veces
el normal.
–– Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado, el recuento de plaquetas debe ser
mayor de 50.000 mm3; y en cirugía ocular y neurocirugía, el recuento de plaquetas debe ser
mayor de 100.000
- Paquete globular
 Sospecha de sangrado importante y profuso con inestabilidad hemodinámica.
 Sangrado masivo con disminución del HTO en relación al previo.
- Plasma fresco consolado y crío precipitado.

 Si fibrinogeno es < de 100 igual priorizar crío precitado (1Ux 10 Kg.).
 TP- TPT> 1.5 veces el valor normal del control, considerar PFC (10 Ml X KG) en 30.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Manejo Dengue.
Plan C.
CHOQUE
20ml /kg / 30´(minutos)
37
Desaparece choque Continua choque
10ml / kg /1hora o 2hora repetir 2do bolo

20ml /kg /15-30 min
HTO
5 a 7ml/kg/ 1hra x 6h
Mejora
choque y HTO
3er bolo misma dosis

(*)
Mantener hidratación según

Estado del paciente. Mejora no mejora
Pasar al plan A. aminas
 El seguimiento es Clínico o HTO
XV. CRITERIOS DE ALTA
Todas las condiciones deben estar presentes al momento del alta.
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipirético.

 Mejoría del estado clínico:
Buen estado general.
Adecuado apetito.
 Estado hemodinámico normal.
 Adecuado gasto urinario: normal o elevado.
 Sin dificultad respiratoria.
 Sin evidencia de sangrado.
 Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV.
 Control y/o manejo de su patología de base si la tuviera.
 En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuada
 Tendencia ascendente del conteo de plaquetas: mínimo 70,000u/l
Nota: Advertir al paciente que en la fase de convalecencia puede haber astenia, adinamia y depresión.
38
REVISAR……Nota: Esperar al menos 48 horas después del choque por dengue para prescribir alta
del paciente.
XVI. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON DENGUE
Los cuidados desde el inicio deben de seguirse:

 Uso de mosquitero en la fase febril.
 Tener preparado los insumos necesarios para la utilización de fluidos
parenterales bránula, DW 50%, sol salina, guantes, NaCl, Sol salina.
 Tener disponible los esfigmomanómetro de diferentes tallas para los
diferentes grupos de edad.
 Disponibilidad de jeringas, lancetas, alcohol, micro capilares tubos con
heparina y sin heparina, guantes algodón.
 Tener disponible equipo de resucitación.
 Tener paciencia y actitud educativa para los familiares del paciente.
 Notificar los cambios de los signos vitales signos de alarma al médico a
cargo del servicio.
 Cumplir con los planes orientados por el médico.
 En embarazadas además de los controles de los signos vitales, se deberá realizar
control de la vitalidad del bebe (frecuencia cardiaca fetal y movimiento fetales) actividad uterina. Colocar a
la Embarazada en decúbito lateral derecho.
Reportar:
 Vómito.
 Alteraciones de la conciencia.
 Hipotermia.
 Deshidratación.
 Piel fría.
 Mal llenado capilar.
 Saturación de Oxígeno.
 Datos de sangrado importantes.
 Convulsión.
 Dolor abdominal.
 Intolerancia de la vía oral.
 Disnea.
 Hemoglobinuria /hematuria.
 Disminución de la orina.
 Conteo plaquetario menor de 100.000.
 Distensión abdominal.
39
 Disminución de presión de pulso (presión sistólica- presión diastólica)

menor de 20 mm Hg.
 Hipotensión.
 En la embarazada reportar sangrado, presencia o aumento de dolor
abdominal, aumento o disminución de frecuencia cardiaca fetal o movimientos fetales.
Tener en cuenta datos de buena condición o mejoría:

 Mejoría del apetito.
 Prurito en las extremidades.
Durante la Fase febril
 Seguir orientaciones dadas por el médico.
 Registrar signos vitales, manifestaciones clínicas en los instrumentos
estandarizados cada 2 hrs.
 Uso de paños húmedos o esponja.
 Toma de signos vitales de acuerdo a indicación médica.
 Ofrecer abundantes líquidos y jugos naturales suero oral Vigilar cambio
de la fiebre (afebril o hipotermia).
 Vigilar frecuencia de los vómitos, reportar datos de deshidratación.
 Si se presenta dolor abdominal orientar posición cómoda.
 Vigilar datos de sangrado gastrointestinal.
Durante la fase crítica

 Registrar signos vitales, manifestaciones clínicas en los instrumentos
estandarizados cada 1- 2 hrs o según indicación médica.
 Pulsos rápidos.
 Deterioro clínico.
 Sangrado.
 Vigilar número de Vómitos.
 Dolor abdominal severo y persistente.
 Tendencia al sueño.
 Extremidades frías.
 Disociación térmica.
 Piel moteada.
 Llenado capilar mayor de 2 segundos.
 Irritabilidad, confusión.
40
 Disminución de la orina.
 Lentitud en el lenguaje.
Durante la fase de recuperación

 Explicar al paciente los riesgos de esta fase, tales como Lipotimia,
pérdida del apetito, prurito intenso, abulia, anhedonia, estados depresivos.
 Ofrecer alimentos nutritivos.
 Prevención de las infecciones.
 Cuidados de higiene.
 Dar seguimiento a su patología de base.
 Buscar ayuda ante cualquier cambio en su estado de salud.
41
XVII. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS.
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION.
 CASAS BASES Y PUESTOS DE SALUD.

En estos ambientes se atenderán pacientes clasificados como A. (dengue sin signos de alarma)
Deberán contar con sales de Rehidratación oral para la administración inicial de líquidos PO,
tener afiches de la guía de manejo y definido su centro de atención para referencia.
Educar a pacientes y familiares acerca de los signos de alarma.
Deberán en conjunto con los ESAF y los miembros del GPC, visitar diario a los pacientes
reconocidos con afectados de Dengue.
Referir a los pacientes que presenten signos de alarma, a menores de un año, mayores de 70,
embarazadas, con comorbilidad, los de abandono social y los que tengan datos de Dengue
Grave.
 CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES PRIMARIOS.

En estos ambientes se atenderán pacientes del grupo A, con las medidas definidas para casa
bases y puestos de salud; los del grupo B (dengue con signos de alarma) y del grupo C (dengue
grave), los cuales deberán ser manejados inicialmente y estabilizados antes de referir.
Deberán contar con personal previamente capacitados, garantizar los insumos de atención (ver
listado) definir una área de Triage en caso de atención masiva, área de hidratación oral e IV,
área de ingreso para tratamiento y estabilización.
Educar a pacientes y familiares acercada los signos de alarma.
En caso de necesitar referir, deberán enviar al paciente estabilizado y con infusión de líquidos y
acompañado de personal para vigilar infusión de IV.
Deberá organizarse con la red comunitaria y los GPC para el seguimiento de los pacientes con
los ESAF.
EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
 HOSPITALES DEPARTAMENTALES.
bases y puestos de salud; los del grupo B (dengue con signos de alarma) y del grupo C (dengue
grave).
listado) definir una área de Triage en caso de atención masiva, área de hidratación oral e IV área
de ingreso para tratamiento y estabilización, área de cuidados críticos.
Ingresar a los pacientes en una misma área.
Concentrar al personal de más experiencia en el manejo de dengue.
Educar a pacientes y familiares acercada los signos de alarma.
En caso de necesitar referir, deberán enviar al paciente estabilizado y con infusión de líquidos y
 HOSPITALES REGIONALES Y DE REFERENCIA NACIONAL.

bases y puestos de salud, los del grupo B (dengue con signos de alarma) y del grupo C (dengue
grave).
tabla) definir una área de Triage en caso de atención masiva, área de hidratación oral e IV área
de ingreso para tratamiento y estabilización, área de cuidados intensivos.
Ingresar a los pacientes en una misma área.
Concentrar al personal de más experiencia en el manejo de dengue.

En caso de necesitar referir, deberán enviar al paciente estabilizado y o en infusión de líquidos y
INSUMOS PARA LA ATENCION.
 Sales de hidratación oral..

 Ceftriaxona
 Ampicilina
 Olsertamivir
 Acetominofen.
 Antieméticos (Dimenhidrinato, Metroclorpramida).
 Omeprazol ampollas.
 Solución salina normal.
 Hartman o Ringer.
 Dextran 70 en hospital Regional y de Referencia.
 Dopamina en Hospital Primario.
 Dobutamina, Norepinefrina.
 Dopamina, Adrenalina en hospital Regional y de Referencia.
 Branulas de diferentes calibres.
 Guías de suero.
 Termómetros.
 Estetoscopios.
 Tensiómetros de diferentes tamaños de brazalete.
 Fichas epidemiológicas.
 Vasos para administrar suero oral.
 Jeringas de diferentes tamaños.
 Algodón, alcohol gel, jabón, guantes, gasas.
 Centrifugas.
 Reactivos.
 Contenedores de corto punzantes.
 Oxigeno en hospitales.
 Manómetros.
 Mosquiteros.
 Contenedores de cortopunzantes.
43
XVIII. ANEXOS
ANEXO 1. Prueba del torniquete (+)

• Debe ser medido usando la presión arterial media (presión arterial diastólica + sistólica ÷
2), con adecuada talla del brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo).
Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presión arterial media. Liberar y esperar
durante un minuto para evaluación.
• Debe ser considerado (+) cuando en un diámetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan más
de 20 petequias.
ANEXO 2. Formulas para calcular el Área de Superficie Corporal (ASC):
1.- ASC=
 Peso x Altura
3,600
2.- ASC: PESO IDEAL x 0.026
3.- ASC: PESO x 4 + 7

90 + PESO Kg.
ANEXO 3.
Ficha epidemiológica de Sd. Febril con sospecha de Dengue.
Todo paciente con diagnostico de fiebre hemorrágica por Dengue debe tener ficha
epidemiológica:
Llenar La Ficha Epidemiológica de Dengue, escribir con letra clara y responder a todo los datos
requeridos. Firma del médico tratante, con su nombre completo. Se adjunta la muestra para
diagnóstico (serología /virología). Enviar a CNDR.
45
ANEXO 4. Equivalencia de Temperatura
Celsius Fahrenheit Celsius Fahrenheit
34 93.2 38.6 101.4
34.2 93.6 38.8 101.8
34.4 93.9 39 102.2'
34.6 94.3 39.2 102.5
34.8 94.6 39.4 102.9
35 95 39.6 103.2
35.2 95.4 39.8 103.6
35.4 95.7 40 104
35.6 96.1 40.2 104.3
35.8 96.4 40.4 104.7
36 96.8 40.6 105.1
36.2 97.1 40.8 105.4
36.4 97.5 41 105.8
36.6 97.8 41.2 106.1
36.8 98.2 41.4 106.5
37 98.6 41.6 106.8
37.2 98.9 41.8 107.2
37. 99.3 42 107.6
37.6 99.6 42.2 108
37.8 100 42.4 108.3
38 100.4 42.6 108.7
38.2 100.7 42.8 109
38.4 101.1 43 109.4
46
ANEXO 5.
Procedimiento para toma, montaje y lectura de muestra capilar para hematocrito
Toma de Muestra
1. Colocar Guantes para toma de muestras en pacientes.
2. Realizar Pequeños masajes en dedo pulgar (en niños menores de 1 año o
multipuncionados puede ser seleccionado cualquier otro dedo).
3. Limpiar el sitio a puncionar con alcohol y algodón, dejar secar espontáneamente.
4. Sujetar dedo seleccionado y puncionar con lanceta, descartar primera gota de sangre,
limpiando con algodón seco estéril, obtener una segunda gota para ser utilizada.
5. Introducir el capilar en la gota de sangre, conservando inclinación de 30 grados,
agitándolo suavemente de forma continua hasta obtener la meta deseada.
6. En el extremo del capilar sin marca deberá obtenerse la gota de sangre.
7. Debe ser línea continua de sangre y debe obtenerse 2/3 del capilar.
8. Debe hacerse movimientos gentiles al capilar para homogenizar la muestra.
9. Sellar con cera por el extremo que no tiene marca el capilar.
10. Obtener dos tubos capilares.
11. Rotular adecuadamente los capilares pareando número, nombre para identificar los
resultados correspondientes.
47
Centrifugación
1. Colocarlos en micro centrífuga, con el extremo sellado con cera hacia la periferia.
2. Debe ser equitativa la distribución y contenido de los capilares.
3. Tapar micro centrifuga con su debida cobertura para los capilares y con su tapa de
seguridad.
4. Centrifugar durante 5 min.
5. Esperar que complete el ciclo y se detenga espontáneamente.
6. Si por accidente se derrama contenido sanguíneo, limpiar inicialmente son Sol Salina
Normal, posterior con cloro diluido.
Lectura del capilar

1. Colocar el capilar en la ranura de plástico del lector de Hematocrito.
2. Sello de cera debe ser colocado en la parte distal o hacia fuera (hacia arriba).
3. La columna de células rojas debe de coincidir con la línea negra en el indicador de
plástico.
4. Rotar el plato hasta hacer coincidir la línea de 100 por ciento con la línea roja del
indicador plástico.
5. Introduzca su dedo en el orificio del plato superior hacerlo girar hasta que la línea espiral
intercepte con el tubo capilar en el sitio exacto de la interfase plasma-aire.
6. Rotar los platos juntos hasta que la línea espiral haga intersección en el tubo capilar en
la interfase células rojas-blancas.
7. El volumen de células rojas en por ciento debe ser leído del punto sobre la escala
directamente en la línea roja del indicador de plástico.
48
Anexo 6. Constantes Sanguíneas
Valores basales de Hematocrito para niños y adultos:
Mayor de 10 años 40-45%
Anexo 7. Datos de apoyo
A) .Cálculo de porcentaje de hematocrito
Hematocrito máximo-Hematocrito mínimo

------------------------------------------------------ X 100 = tasa Hemoconcentración %
Hematocrito mínimo
B.) QUIMICA SANGUÍNEAS
a. Hipoproteinemia: 0-1año <4.2 gr >1 año <6 gr

b. Hipoalbuminemia: 0-1 año <2 gr >1 año <3.5 gr
c. Hipocolesterolemia: 0-1 año <65 mg/dl >1 año <120 mg/dl
C). Concentración Normal de Sodio Sérico:
135-145 mEq-Lt
Corrección de la Hiponatremia
(Sodio ideal – sodio real) x peso en kilos x 0.6 = cantidad a reponer en mEq en 24
D). Comparación del contenido electrolítico de soluciones intravenosas y orales empleadas para
la hidratación
Sodio 1 Potasio 1 Bicarbonato 1 Cloro 1 Glucosa 2

Hartman 130 4 28 110
SO 90 20 30 80 111
Salino 0.9 154 0 0 154
Glucosa 5% 0 0 0 278
MEq-lt
49
XIX. BIBLIOGRAFÍA
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14. Pinheiro FP, Colber SJ. 1997. Global situation of dengue and dengue hemorrhagic fever,
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15. Rothman Alan L. Prevention and treatment of dengue virus infection. Uptodate On line
edition 2009. Fecha de último acceso: 24 de abril de 2009. Disponible en:
http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=global/6887&selectedTitle=14
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50
16. Quant Duran C. Manifestaciones Clínicas del Dengue. Presentación [En electrónico].
Noviembre 2007.
17. Quant Duran C. Guía práctica para el manejo de dengue en Nicaragua. Presentación en
Congreso de Medicina [En electrónico]. Noviembre 2007.
18. Nicaragua, Ministerio de Salud. Reporte del Programa Nacional de Dengue. Octubre,
2002.
19. Sistema Nicaragüense de Vigilancia Epidemiológica Nacional (SISNIVEN).

Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiológica Nicaragua, Semana No 14; Año
2009.
51

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MINISTERIO DE SALUD

GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DEL DENGUE

IV. ¿Cómo se elaboro este Protocolo?

VI. Actividades Específicas

VII. Curso de la infección por dengue

VIII. Clasificación clínica del Dengue

IX. Factores Específicos y de mal pronóstico para dengue

X. Abordaje Inicial Ante la Sospecha de Dengue

 ¿En qué fase se encuentra?

XII. Conducta frente a los casos clínicos A, B, C.

XIII. Evaluación de Laboratorio y Gabinete para Dengue

XIV. Manejo durante el Ingreso

XVI. Cuidados de Enfermería de pacientes con Dengue

XVII. Organización de los Servicios

 Hospitales Regionales y de Referencia Nacional

El Ministerio de Salud, dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de

Se han definido conductas de diagnóstico y atención, según la evidencia científica,

El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que se caracteriza

Las actividades – las decisiones de gestión, clasificación de los pacientes (triaje) y

La finalidad de este documento es que el personal de salud, médicos de todas las

III. OBJETIVO GENERAL

IV. ¿CÓMO SE ELABORÓ ESTA GUIA?

VI. CAMPO DE APLICACIÓN

VII EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCIÓN POR DENGUE

Es importante reconocer que estas manifestaciones clínicas de la fase febril del

vigilancia dinámica y continua de los signos de alarma clínicos y de laboratorio que

Cuadro 1. PROBLEMAS CLÍNICOS EN LAS FASES FEBRIL, CRÍTICA Y DE

Fase Problema clínico

Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves,

Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido

VIII. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DENGUE

Dengue sin Signos de Alarma

Dengue con Signos de Alarma

La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad

Dolor abdominal referido o dolor a la palpación del abdomen

Vómito único o persistente

Sangrado activo de mucosas.

Aumento progresivo del hematocrito.

Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo

La persistencia de la hipoperfusión incrementa la reacción inflamatoria sistémica, la cual

Cuadro 2. EVALUACIÓN HEMODINÁMICA

Presión de pulso >de 30 mmHg Presión de pulso Presión de pulso ≤

Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica,

5. ¿Cuál es el estado hemodinámico? (ver tabla de Evaluación Hemodinámica)

Decisiones de manejo: Depende de la clasificación clínica y otras circunstancias.

CONDUCTA FRENTE A LOS GRUPOS A, B1, B2, C

Grupo A: dengue sin signos de alarma.

Factores individuales del huésped:

Dengue y embarazo: Algunas características fisiológicas del embarazo, podrían dificultar el

El manejo de la mujer embarazada es igual que en la mujer no embarazada, sin embargo se

El suministro de líquidos en la mujer gestante, diagnosticadas con dengue que se encuentran en

Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo Hto disminuye respecto al primero, disminuya

La transfusión de unidades plaquetarias, se recomienda:

Manejo del sangrado que compromete la vida asociado al estado de Choque

Parámetros a Administrar Dosis y

 La trombocitopenia por si misma no es predictor de sangrados por lo tanto no se

 Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatía, neumopatía, vasculopatía,

 Bolos de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes 24 horas.

 La frecuencia y el volumen de cada bolo deben ser evaluados, de acuerdo a la respuesta

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO PARA LA EVOLUCIÓN:

 Choque persistente (de 1 hora).

X. ANTE LA SOSPECHA DE DENGUE HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Al inicio de la enfermedad no se puede distinguir de otras infecciones víricas, bacterianas o

Cuadro 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LAS FASES DE LA ENFERMEDAD