Guía Insuficiencia cardiaca AHA/ACC 2022

Terapia medica dirigida por guías

Abarca la evaluación clínica, las pruebas diagnóstico y los tratamientos farmacológicos.

Definición
Síndrome clínico complejo con signos y síntomas que resultan de alteraciones estructurales o
funcionales del llenado ventricular o de la eyección de sangre. Sin incluir las estapas asintomáticas
consideradas de riesgo con cardiopatía estructural o miocardiopatía (Estadio A o Estadio B).

Clasificación de la AHA/ACC
-Etapa A Riesgo de insuficiencia cardiaca: Factores de riesgo como hipertensión, diabetes,
enfermedad cardiovascular ateroesclerotica, síndrome metabólico, obesidad, variante genética
miocardiopatía, historial familiar de miocardiopatía.
-Etapa B Pre insuficiencia cardiaca; sin signos o síntomas y con 1 de las siguientes: Alteraciones
estructurales (Función sistólica ventricular derecha o izquierda reducida, hipertrofia ventricular,
dilatación de cavidades, alteraciones valvulares o anormalidades de la movilidad de paredes),
aumento de las presiones de llenado (Hemodinámica invasiva o no invasiva) o factores de riesgo
con aumento de BNP o Troponinas sin otros diagnósticos competitivos que aumenten
biomarcadores como IRC, IAM, miopericarditis o embolia pulmonar.
-Etapa C: Alteraciones estructurales con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.
-Etapa D: Insuficiencia cardiaca que interfiere en la vida diaria del paciente con hospitalizaciones
recurrentes a pesar de tratamiento con terapia dirigida por guías.

Clasificación de la NYHA
Clasificación utilizada para síntomas y capacidad funcional del paciente, predictor independiente
de mortalidad, sirven para la toma de decisiones terapéuticas, cambian con el paso del tiempo y
con el tratamiento.

Subclasificacion: IC estadio C según la trayectoria de sus síntomas.

-Insuficiencia cardiaca de novo: nuevo diagnóstico.
-Insuficiencia cardiaca en remisión; remisión de signos y síntomas, cambios estructurales y
funcionales.
-Insuficiencia cardiaca persistente.
-Insuficiencia cardiaca en empeoramiento: Emperoramiento de signos, síntomas y capacidad
funcional.

Clasificación FEVI
-Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida <40%
-Insuficiencia cardiaca con FEVI levemente reducida o rango medio 41%-49%
-Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada >50%
-Insuficiencia cardiaca con FEVI mejorada: paciente que tenían FEVI <40% y en una medición
posterior tiene >40%

Para el diagnostico de insuficiencia cardiaca levemente reducida o preservada se requiere de

evidencia de aumento de las presiones de llenado en reposo o durante ejercicio (BNP, E/e
ecocardiograma >15, medición hemodinámica invasiva).
Los cambios en la FEVI podrían no ser unidireccionales, un paciente que mejora puede empeorar
según las causas subyacentes, la duración de la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la
exposición a cardiotoxicos.

Algoritmo diagnóstico para la clasificación de insuficiencia cardiaca

Las pruebas de esfuerzo con ejercicio con evaluación ecocardiografica de los parámetros
diastólicos pueden ser útiles si el diagnostico sigue siendo incierto. Como alternativa o además, se
puede realizar hemodinámica invasiva en reposo o con ejercicio, con evaluación de las presiones
de llenado para ayudar más a establecer el diagnostico.

El diagnostico de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada puede ser un desafío. Una puntuación
clínica para diagnosticarla, la puntuación H2PFEF, integra estas variables predictivas: Obesidad,
fibrilación auricular, edad >60, tratamiento con más de 2 antihipertensivos, relación
ecocardiografía E/e´>9, presión sistólica de la arteria pulmonar >35 mmHg. La puntuación <2 tiene
probabilidad baja y > o = a 6 son de alta probabilidad, las puntuaciones entre 2 y 5 requiere de
pruebas adicionales de la hemodinámica con ecocardiograma de ejercicio o cateterismo.

H2FPEF:
IMC >30 =2 puntos, FA=3 puntos, 2 antihipertensivos=1 punto, presión arteria pulmonar >35
mmHg= 1 punto, Edad >60= 1 punto, ecocardiograma doppler E/e >9=1 punto.

Causas de insuficiencia cardiaca:

Causas más frecuentes: Cardiopatía isquémica o infarto miocardio, hipertensión y valvulopatias.

Relacionadas a fracción de expulsión reducida <40%

-Coronariopatías: Isquemia o infarto miocardio.
-Sobrecarga de presión crónico: Hipertensión o valvulopatia obstructiva.
-Sobrecarga de volumen crónico: Valvulopatia con insuficiencia, derivación intracardiaca,
derivación extracardiaca.
-Neumopatia crónica: Cardiopatía pulmonar o trastornos vasculares pulmonares.
-Cardiomiopatía dilatada: Trastornos familiares/genéticos o trastornos infiltrativos.
-Daño inducido por tóxicos o medicamentos: Quimioterapia, alcohol, cocaína, metanfetaminas
-Enfermedad de Chagas.
-Trastornos del ritmo y frecuencia: Bradiarritmias o taquiarritmias.

Relacionadas con fracción de expulsión conservada >40%

-Hipertrofia patológica: Primaria (miocardiopatía hipertrófica) o secundaria (Hipertensión).
-Envejecimiento.
-Miocardiopatia restrictiva: trastornos infiltrativos (amiloidosis o sarcoidosis) o trastornos por
almacenamiento (hemocromatosis).
-Fibrosis.

Estados de alto gasto cardiaco:

-Tirotoxicosis.
-Beriberi.
-Derivación arteriovenosa sistémica.
-Anemia crónica.

Anamnesis/Historia clínica

Enfatizar en la búsqueda de historia familiar de cardiomiopatía (pedigree 3 generaciones),

enfermedades cardiacas conocidas, estilo de vida, causas de deterioro, factores agravantes,
consumo de sustancias, apego al tratamiento.

Determinar el estado de congestión clínica para dirigir el tratamiento: La mejoría de la congestión

clínica mejora la calidad de vida y el pronóstico.

Determinar pistas clínicas de IC avanzada.

Enfermedades que requieren abordaje y tratamiento específico: Enfermedad tiroidea, Cushing,

acromegalia, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, taqui/bradiarritmias, enfermedades
infeccionsas (VIH/chagas) y fistula arteriovenosa.

Miocardiopatia dilatada: Familia con corazón débil, grande o grueso, insuficiencia cardiaca,
distrofia muscular, marcapasos o desfibrilador, lista de trasplante de corazón o muerte
inesperada.

Deterioro clinico: IAM, EP, infección sistémica, AINES, falta adherencia a medicamentos o régimen
dietético, abuso continuo de sustancias, uso de amioradona.

Determinantes sociales de salud: estabilidad de la vivienda, seguridad alimentaria, disponibilidad

de trasporte.

Estudios de laboratorio:

BH, QS, ES, Perfil de lípidos, TSH, Prueba de funcionamiento hepático, EGO, hierro serico, ferritira y
saturación de transferrina.

Medición de BNP o pro-BNP:

-En pacientes con disnea ayuda a apoyar o excluir el diagnostico de IC.

-En pacientes con IC crónica ayuda a estratificar el riesgo.
-En pacientes hospitalizados ayuda a establecer el pronóstico: predictores de riesgo de muerte o
reingreso a su alta.
-En pacientes en riesgo de insuficiencia cardiaca en BNP o Pro BNP puede ser útil para prevenir
desarrollo de disfunción del VI (cribado) u optimización del tratamiento.

Contexto de miocardiopatía genética:

Marcada hipertrofia del VI, adelgazamiento del VD o reemplazo grado en imágenes o biopsia, FA o
necesidad de marcapasos antes de los 65 años o enfermedad de miopatía esquelética/tejido
conjuntivo.

Estudios de imagen:

Inicial:
-Radiografía de tórax: Paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca o con agudización de
síntomas para valoración del tamaño cardiaco, congestión pulmonar y determinación de otras
causas de los síntomas.

ECOTT: Pacientes con sospecha de IC determinar alteraciones estructurales o funcionales cardiaca,

anomalías miocárdicas, valvulares y pericardio.

Seguimiento:
ECOT: Cambios drásticos en el estado clínico de un paciente con IC, pacientes candidatos a
procedimientos invasivos o colocación de dispositivos, evaluación de FEVI en paciente sometidos a
revascularización, enfermedades reversibles y pacientes con terapias cardiotoxicas como
quimioterapia.

Pruebas de ejercicio y capacidad funcional

-NYHA estadifica capacidad funcional

-Prueba de esfuerzo cardiopulmonar para determinar la idoneidad de tratamientos avanzados
como trasplante cardiaco o LVAD.

Medicamentos no recomendados para la insuficiencia cardiaca

-Calciantagonistas dihidropiridinicos: No recomendados por considerarse depresores cardiacos, sin

embargo, pueden considerarse amlodipio y fenlodipino por tener mayor selectividad por musculo
liso vascular.
-Calciantagonistas no dihidropiridinicos: Depresores cardiacos mal tolerados en la IC.
-Antiarritmicos de clase IC: flecainida y encainamida tuvieron mayor mortalidad.
-Antiarritmico de clase III: Dronaredona los pacientes con IC con FER tuvieron mayor mortalidad.
-Tiazolidinedionas: Activación del PPAR-y regula la reabsorción de sodio en los conductos
colectores aumentando la retención de líquidos.
-Inhibidores de DPP-4: Saxagliptina y alogliptina.
-AINES: Inhiben la síntesis de prostaglandinas renales que inhiben la reabsorción de sodio en el asa
ascendente gruesa de Henle y el túbulo colector.

Etapa A: Riesgo de insuficiencia cardiaca

1. Tratamiento y control de hipertensión: reducción del 40% de eventos de IC.

2. En paciente con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular o riesgo cardiovascular
alto el tratamiento con SGLT2 debe utilizarse: producen reducción de volumen
plasmático, precarga, poscarga, rigidez arterial y alteraciones del metabolismo cardiaco.
3. Cambios del estilo de vida: ejercicio regular, peso normal, dieta saludable (Dieta
mediterránea/ Dieta DASH) y evitar tabaco.
4. Seguimiento con BNP y toma de decisiones respecto a resultados.
5. Estimación de riesgo de insuficiencia cardiaca con PCP-HF/Framinham como predictor de
insuficiencia cardiaca a 10 años.

Etapa B: Pre insuficiencia cardiaca

1. Mismas recomendaciones que estadio A.

 2. Paciente con FEVI <40% o antecedentes de IAM/SICA deben usarse IECAS y
betabloqueadores para prevenir IC y reducir mortalidad: Impiden o mejoran la
remodelación desadaptativa.
3. Pacientes con antecedentes de IAM/SICA o riesgo cardiovascular alto deben usar estatinas
para prevenir IC y los eventos cardiovascular adversos.
4. En pacientes que no toleran IECAS por cualquier motivo deben utilizar ARAII como
sustituto de tratamiento
5. En pacientes con FEVI <50% debe evitarse tratamiento con tiazolidinedionas (retención de
líquidos) y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinicos (efecto inotrópico
negativo).

Etapa C

Intervenciones no farmacológicas

Apoyo al autocuidado en IC

1. Atención multidiciplinaria mejora los resultados en cuanto a hospitalización,

rehospitalizacion y mortalidad.
2. La vacunación contra influenza, COVID y neumococo reduce la mortalidad y
hospitalización por cualquier causa.
3. La valoración de depresión, aislamiento social, fragilidad, baja alfabetización mejoran los
resultados de autocuidado.

Restricción de sodio en la dieta

 2-3 gr/dl de sodio en la dieta sin impactar en la calidad de micronutrientes o

macronutrientes en la dieta, la dieta DASH alta en antioxidantes y potasio puede lograr
restricción de sodio sin comprometer la adecuación nutricional de la dieta cuando se
acompaña de asesoramiento dietético y puede asociarse a reducción de hospitalizaciones
por IC: reduce los síntomas congestivos

Actividad, prescripción de ejercicio y rehabilitación cardiaca

 Los pacientes que se encuentran en condición médica estable y pueden participar en

programas de ejercicios, son candidatos para un programa de rehabilitación de ejercicios:
Mejoran estado funcional, la tolerancia al ejercicio y por consiguiente riesgo
hospitalizaciones.

Estrategias diuréticas y descongestionantes

 Diuréticos de asa son los medicamentos preferidos para tratamiento de congestión en

insuficiencia cardiaca como furosemide, bumetanida y torsemide: Alivian congestion,
mejoran síntomas y previenen empeoramiento de IC.
 Diuréticos tiazidicos puede ser utilizados en pacientes con hipertensión arterial e
insuficiencia cardiaca en asociación con un diurético de asa en paciente con edema a pesar
de tratamiento con diurético de asa en dosis moderada o altas, sin embargo, la asociación
 de diurético de asa con diurético tiazidico aumenta el riesgo de hipopotasemia,
hiponatremia, empeoramiento de la función renal y mortalidad en comparación don
diuréticos de asa en dosis altas.
 En pacientes con antecedentes de congestión debe de tomarse en consideración el
tratamiento con diuréticos de mantenimiento para evitar síntomas recurrentes y tomar en
cuenta que el efecto sobre la morbimortalidad de los diuréticos es incierto siempre deben
de ser utilizados no de forma aislada sino en conjunto con otro tratamiento que prolongan
la supervivencia o el riesgo de hospitalización.
 Pacientes con mala respuesta investigar uso de medicamentos que interfieren diuréticos
(AINES), consumo alto de sodio, deterioro de la función renal.

Tratamiento farmacológico para insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida

Antagonistas de renina-angiotensina-aldosterona

 Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida y NYHA clase II-III
se recomienda el tratamiento con ARNI para reducir la morbimortalidad, en caso de no ser
factible en tratamiento con ARNI se recomienda IECA o ARAII.
 En pacientes que toleran tratamiento con IECA o ARAII se debe cambiar por ARNI para
reducir aún más la morbimortalidad: Mejor morbimortalidad, reducción de Pro-BNP y de
los parámetros de remodelado del VI; Reducción de 20% mortalidad y hospitalización en
comparación con IECA/ARAII.
 ARNI y IECA no deben utilizarse de forma concomitante por el alto riesgo de hipotensión y
angioedema. Antes de cambiar el tratamiento de un ARNi por un IECA o un IECA por un
ARNi deben pasar 36 horas antes del inicio del siguiente medicamento.

Betabloqueadores:

 Bisoprolol, Cervedilol, Succinato de metoprolol de acción prolongada son los que han
demostrado reducir la mortalidad y hospitalizaciones.
 Los betabloqueadores reducen los síntomas, hospitalizaciones, mejoran FEVI y el riesgo de
muerte, deben prescribirse a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI
reducida, aunque los síntomas no mejoren para evitar eventos cardiovasculares mayores.

Antagonistas de receptores de mineralocoirticoides

ICFER NYHA clase II-IV

 En pacientes con insuficiencia cardiaca y clase funcional NYHA II-IV se recomienda el uso
de antagonistas de receptores de mineralocorticoides (espironolactona/esplerenona) para
reducir la morbimortalidad/hospitalizaciones siempre y cuando la tasa de filtrado
glomerular sea mayor de 30 ml/min/1.73M2 y el potasio menor de 5 mEq/l.
 La recomendación es iniciar ARM a dosis de 25 mg al dia y aumentar a 50 mg al dia 1 mes
después de iniciado el tratamiento, en pacientes con tasas de filtrado entre 31-49 la
dosificación debe reducirse a la mitad.
  Se debe tomar en cuenta que el uso concomitante de ARM y IECAS aumenta el riesgo de
hiperpotasemia.
 Se debe tomar control con laboratorios para evaluar la función renal y electrolitos
posterior al inicio de ARM o cambio de dosificación, una semana después, 4 semanas
después y posteriormente cada 6 meses.

Inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa 2

 Recomendable utiliza en pacientes con DMII y ECV/riesgo cardiovascular elevado para

reducir las hospitalizaciones posteriores por IC sintomática.

Clase II-IV NYHA

 En pacientes con insuficiencia cardiaca fracción expulsión reducida se recomienda utilizar

cotransportadores SGLT2 para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la
mortalidad cardiovascular independientemente de la presencia de diabetes o no.
 Reducción de mortalidad de 18% y hospitalizaciones en 30%.
 Precaución con cetoacidosis euglucemica, infecciones genitales, tejidos blandos y ajuste
de diuréticos para evitar la depleción de volumen.

El tratamiento con medicamentos de la clase de los 4 fantásticos de forma conjunta disminuye la

mortalidad en un 73% en comparación con ningún tratamiento.

Hidralazina y dinitrato de isosorbida

 En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida clase III/IV
NYHA que no pueden recibir tratamiento de primera línea con
IECA/ARAII/B-bloqueador/ARM el tratamiento con hidralazina e isosorbide reducen la
morbimortalidad.
 En pacientes autoidentificados como afroamericanos con insuficiencia cardiaca con
fracción de expulsión reducida clase III-IV de la NYHA se recomienda la combinación de
tratamiento con hidralazina y dinitrato de isosorbide añadido a el tratamiento estándar
para mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad.

Otros tratamientos

 Anticoagulación solamente para pacientes con indicaciones específicas como

tromboembolismo venoso, fibrilación auricular, evento tromboembolico previo o fuente
cardioembolico.

Medicamentos no recomendados utilizar en insuficiencia cardiaca

1. AINES
2. Tiazolidinedionas
3. DPP-4 (saxagliptina y alogliptina) se desconoce si es efecto de grupo
4. Antiarritmicos clase IC (Flecainamida/propafenona), sotalol y dronedarona.
5. Bloqueadores alfa-1
6. Antagonistas de canales de calcio no dihidropiridinicos (diltiazem, verapamilo, nifedipino)
7. Vitaminas, hormonas o enzimas (suplementación).
Dosificación objetivo demostrado como eficaz:

ARAII

 Captopril 50 mg 3 veces al día

 Enalarpil 10-20 mg 2 veces al día

IECA

 Candesartan 32 mg 1 vez al día

 Losartan 50-150 mg 1 vez al día
 Valsartan 160 mg 2 veces al día

ARNI

 Sacubritril 93 mg/Valsartan 103 mg 2 veces al día

Beta-bloqueadores

 Bisoprolol 10 mg 1 vez al día.

 Carvedilol 25-50 mg dos veces al día.
 Succinato de metoprolol 200 mg una vez al día.

ARM

 Espironolactona 25-50 mg 1 vez al día.

 Esplererona 50 mg 1 vez al día.

SGLT2

 Dapaglifozina 10 mg 1 vez al día.

 Empaglifozina 10 mg 1 vez al día.

Hidralazina e isosorbide

 Dinitrato de isosorbide 120 mg al día dividido en varias tomas al día

 Hidralazina 300 mg al día dividido en varias tomas al día