MV – MED14

GUÍA TERAPÉUTICA DE FALLA CARDIACA

Generalidades
• Insuficiencia cardiaca
o Sx clínico caracterizado por disnea, inflamación de tobillos y fatiga
o Puede estar acompañado de presión venosa yugular aumentada, crepitantes pulmonares y
edema periférico
o TODOS los síntomas y signos son causados por una anomalía estructural o funcional que
generan una reducción del GC o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en
estrés
o Definición actual: se limita a las fases donde los síntomas clínicos son evidentes
▪ ANTES de la manifestación de síntomas los ptes ya pueden estar presentando
anomalías cardiacas estructurales o funcionales asintomáticas (disfunción sistólica
o diastólica del VI)
▪ La instauración del tx ANTES de la manifestación de síntomas podría reducir la
mortalidad de los ptes con disfunción sistólica VI asintomática
• La identificación de una causa cardiaca subyacente es FUNDAMENTAL para el dx de la IC
o Miocardiopatía → causa de disfunción ventricular sistólica o diastólica
o Anomalías de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardiaco y conducción
• Identificar la causa cardiaca subyacente también es CRUCIAL por razones terapéuticas, para
determinar el tratamiento específico
o Valvulopatías → reparación o reemplazo valvular
o IC con FEV reducida → tx farmacológico específico
o Taquimiocardiopatía → tx para reducir Fc

Epidemiología
• Prevalencia en 1-2% de la población general
• ≥10% en ≥70 años
• 1/6 ptes ≥ 65 años que se presenten a atención primaria con disnea de esfuerzo.
• 17% Mortalidad a 12m en ptes hospitalizados
• 7% mortalidad a 12m en ptes estables/ambulatorios
• Principal causa de muerte = muerte súbita o falla cardiaca congestiva (CHF) que empeora

Etiología
• Enfermedad cardiaca isquémica
• Sobrecarga (hipertensión, alteraciones valvulares, pericárdicas, sobrecarga de volumen)
• Taquiarritmias, bradiarritmias
• Tóxicos (medicamentos-quimio, AINES, Drogas-cocaína, alcohol, esteroides anabólicos)
• Autoinmune/infeccioso
• Infiltración del miocardio
• Metabólicas (hipertiroidismo)
• Genéticas

Síntomas y signos de ICC

• Síntomas típicos: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tolerancia al ejercicio
disminuida, fatiga, la recuperación del cansancio post ejercicio demora más tiempo, inflamación
de tobillos
• Signos más específicos: presión venosa yugular elevada, reflejo hepatoyugular, tercer sonido
cardiaco (ritmo galopante), impulso apical desplazado lateralmente
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Algoritmo de diagnóstico de sospecha de falla cardiaca

EKG normal alto → valor predictivo negativo

RX de tórax para descartar causas pulmonares de la disnea que presenta el pte

Definición de falla cardiaca

FRACCIÓN DE FRACCIÓN DE EYECCIÓN FRACCIÓN DE EYECCIÓN
TIPO DE FALLA
EYECCIÓN REDUCIDA MEDIA (ÁREA GRIS) PRESERVADA
1 Síntomas y signos Síntomas y signos Síntomas y signos
Fracción de eyección Fracción de eyección entre Fracción de eyección
2
<40% 40-49% ≥ 50%
Niveles elevados de péptidos Niveles elevados de péptidos
CRITERIOS

natriuréticos natriuréticos

Al menos un criterio adicional: Al menos un criterio adicional:

3
a. Enfermedad estructural a. Enfermedad estructural
cardiaca relevante (LVF, cardiaca relevante (LVF,
LAE) LAE)
b. Disfunción diastólica b. Disfunción diastólica
LVF: Falla ventricular izquierda, LAE: Left atrium enlargement (hipertrofia de aurícula izquierda)
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Pruebas dx en evaluación inicial de pte con IC de nuevo dx (ESTUDIOS DE GABINETE)

• Hemoglobina y recuento leucocitario

• Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFG)
• Función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP)
• Glucosa, HbA1C
• Perfil lipídico
• TSH
• Ferritina, TSAT = TIBC
• Péptidos natriuréticos

Si se sospecha de una etiología en particular, por ejemplo, una genética o autoinmune se hacen los
estudios pertinentes, PERO, los estudios genéticos NO se realizan de rutina

Hay estudios complementarios que pueden ser válidos según el cuadro clínico:

• USG (ultrasonografía) pulmonar → en ptes con antecedentes hereditarios familiares de

congestión pulmonar o efusión pleural
• Resonancia magnética cardiaca → estudio más específico, pero más costoso, se realiza en
ptes obesos mórbidos que NO tienen buena ventana para ecocardiografía
• Prueba de esfuerzo
• Angiografía coronaria en sospecha de CAD (enfermedad de arterias coronarias)

Clasificación de ICC

NYHA – Funcional, según actividad física

NO hay limitación de la actividad física. Una actividad física ordinaria NO causa
Clase I
disnea, fatiga o palpitaciones
Ligera limitación de la actividad física. Se encuentran bien en reposo, pero una
Clase II
actividad física ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones
Limitación marcada de la actividad física. Se encuentran bien en reposo, pero una
Clase III
actividad física menor que una ordinaria resulta en disnea, fatiga o palpitaciones
NO pueden realizar actividad física sin sentir malestar. Presentan síntomas en
Clase IV
reposo, si realizan algún tipo de actividad física, aumentan los malestares

ACC/AHA – Daño estructural

Alto riesgo de falla cardiaca pero sin enfermedad estructural o síntomas de falla
A
cardiaca
B Enfermedad cardiaca estructural sin signos o síntomas de falla cardiaca
Enfermedad cardiaca estructural con sintomas previos o actuales de falla
C
cardiaca
Falla cardiaca refractaria que necesita intervenciones especiales (trasplante
D
cardiaco)

Recomendaciones para prevenir o retrasar el desarrollo de falla cardiaca o prevenir mortalidad

ANTES de la presentación de síntomas

• Tratamiento de HTA
• Tratamiento con estatinas en pacientes que ya tienen o tienen un riesgo potencial de
enfermedad de arterias coronarias
• Terapia y tratamiento para dejar de fumar y disminuir el consumo de alcohol
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• Tratamiento de factores de riesgo de falla cardiaca como obesidad, hipoglicemia, etc.

• Empagliflozina (mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 al reducir la
reabsorción renal de glucosa) debe ser considerada en ptes con DM tipo II
• IECAs y βbloq son recomendados en ptes con disfunción sistólica asintomática del VI y una
historia de IAM
• IECAs deberían ser considerados en ptes con enfermedad de coronaria estables, aunque
todavía no tengan la disfunción sistólica del VI
• El desfibrilador cardioversor implantable (ICD) se recomienda en ptes:
o Con disfunción sistólica asintomática del VI con FEV ≤ 30% de origen isquémico, en
un periodo 40 días después de un IAM
o Con miocardiopatía dilatada asintomática no isquémica con una FEV ≤ 30% que
reciben terapia médica óptima

Tratamiento HFrEF (falla cardiaca con FEV reducida)

• METAS
o Mejorar estado clínico, capacidad funcional y calidad de vida del pte
o Prevenir hospitalizaciones
o Reducir mortalidad
• TX FARMACOLÓGICO
o Bloqueo neurohormonal en dosis máximas toleradas han demostrado aumentar
supervivencia en HFrEF
o Recomendados, al menos que estén contraindicados o NO tolerados IECAs > ARA II
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Tratamiento con IECAs/ARAII y βbloq: En ptes con IC II-IV con HFrEF

• IECA + βbloq para ptes sintomáticos y βbloq + IECA en ptes sintomáticos estables
• ARM (antagonistas de los receptores para mineralocorticoides/antagonistas de
aldosterona, espironolactona o eplerenona) en ptes que permanecen sintomáticos a pesar
de tx con IECA y un βbloq
• ¿Por qué tx con IECAs/ARAII?
o Para mejorar los síntomas y aumentar tolerancia al ejercicio
• ¿Para qué pacientes y cuándo?
o Ptes con potencial falla cardiaca y una FEV <40%
o Primera línea de tx en conjunto con βbloq y ARM en ptes con falla cardiaca NYHA II-
IV (debe iniciarse tan pronto como sea posible en transcurso de la enfermedad)
o Los IECAs son beneficiosos en ptes con disfunción sistólica asintomática del VI
(NYHA I)
• ¿En quienes están contraindicados?
o Ptes con historia de angioedema
o Ptes con conocimiento de padecer una estenosis bilateral de la arteria renal
o Embarazadas o ptes en edad fértil sin terapia anticonceptiva
o Ptes con rx alérgicas conocidas o efectos adversos relevantes
• Pueden producir:
o Hiperkalemia
o Disfunción renal significativa (aumento de creatinina)
o Hipotensión sintomática o asintomática
o Interacciones con:
▪ Suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (amilorida,
triamtereno)
▪ ARM
▪ Inhibidores de renina
▪ AINES
▪ Trimetoprim con sulfametoxazol
▪ Sustitutos de sal, bajos en sodio con alto contenido de potasio
• ¿Cómo se utilizan?
o Vigilar función renal y electrolitos
o Se inicia con una dosis baja y se duplica no en menos de 2 semanas
o Volver a ver valores de urea, creatinina y potasio 1-2 semanas luego de iniciar el tx y 1-
2 luego de la última dosis del tx

Si se presenta tos, descartar otras causas de tos (sobrecarga de volumen, infección etc.) De no
encontrarse otras causas cambiar IECA por ARA II
• ¿Qué IECAS usar? Captopril, enalapril*, lisinopril*, ramipril, trandolapril
• ¿Qué ARA II usar? Candesartan y Valsartan

Tratamiento con βbloq: En ptes con IC II-III con HFrEF

• Indicaciones
o Ptes con falla cardiaca sistólica leve o moderada con una FEV <40%
o Primera línea de tx en conjunto con IECAs y ARM en ptes con falla cardiaca estabilizada
(debe iniciarse tan pronto como sea posible en transcurso de la enfermedad)
o Los ptes con falla cardiaca severa también se benefician con este tx, pero debe ser
iniciado bajo el cuidado de un especialista
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• Contraindicaciones
o Bloqueo AV de 2do o 3er grado en ausencia de un marcapasos
o Isquemia crítica de las extremidades
o Asma (contraindicación relativa, pueden usarse bajo supervisión para evitar este
efecto)
o Rx alérgicas conocidas o efectos adversos relevantes
• Interacciones con algunos medicamentos generan riesgo de bradicardia y bloqueo AV:
o Verapamilo, Diltiazem → TIENEN que ser descontinuados si se va a adm un βbloq
o Digoxina
o Amiodarona
o Ivabradina
• ¿Cómo se utilizan?
o Se inicia con una dosis baja y se duplica no en menos de 2 semanas
o Vigilar frecuencia cardiaca, PA y estatus clínico (síntomas, signos de congestión o
aumento de peso)
o Si baja MUCHO la frecuencia (Fc<50) se puede disminuir la dosis del βbloq
o Si se CONGESTIONA se aumentan dosis del diurético, si esta congestión NO disminuye
se procede a disminuir las dosis del βbloq
• ¿Qué βbloq usar? Carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato, nevibolol

Tratamiento con MRA: En ptes con IC II-IV con HFrEF

• ¿Por qué tx con MRA?
o Para mejorar síntomas, disminuir riesgo falla cardiaca y hospitalizaciones
o Para aumentar supervivencia
• ¿Para qué pacientes y cuándo?
o Ptes con síntomas persistentes y un FEV ≤35% a pesar del tx con IECA/ARAII y βbloq
• Contraindicaciones
o Rx alérgicas conocidas o efectos adversos relevantes
• Pueden producir:
o Hiperkalemia
o Disfunción renal significativa (aumento de creatinina)
o Interacciones con:
▪ Suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (amilorida,
triamtereno)
▪ IECAs, MRAs, Inhibidores de renina
▪ AINES
▪ Trimetoprim con sulfametoxazol
▪ Sustitutos de sal, bajos en sodio con alto contenido de potasio
▪ Evitar otros retenedores de K+ como amiloride o triamtereno
▪ Inhibidores de CYP3A4 como ketoconazol, itraconazol, nefazodona,
telitromicina, claritromicina, ritonavir y nelfinavir (cuando se está utilizando
eplerenona)
• ¿Cómo se utilizan?
o Vigilar función renal y electrolitos, particularmente potasio
o Se inicia tx con dosis bajas
o Evitar otros retenedores de K+ como amiloride o triamtereno
o Si se desarrolla ginecomastia con espironolactona cambiar a eplerenona
• ¿Qué MRA usar? Espironolactona y Eplerorenona
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Diuréticos de Asa
• Diuresis más intensa y corta que las tiazidas
• Se emplea solo o en sinergia con tiazidas para tratar edema resistente (hay mayor incidencia
de efectos adversos con terapia combinada)
• Objetivo de tx: euvolemia con la dosis más baja posible
• Los diuréticos se recomiendan para mejorar síntomas y tolerancia al ejercicio en ptes con
síntomas o signos de congestión
• Los diuréticos son considerados por reducir el riesgo de hospitalización por falla cardiaca en
ptes con síntomas o signos de congestión
• Se utilizan en ptes con signos de congestión INDEPENDIENTEMENTE del FEV1
• Deben ser utilizados SIEMPRE en terapia combinada con IECA/ARAII, un βbloq y un ARM en
ptes con HFrEF (al menos que NO sea tolerado), hasta que la congestión se haya aliviado
• Las tiazidas pueden ser utilizadas en ptes con función renal preservada y síntomas
moderados de congestión, pero la mayoría de los ptes requieren diuréticos de asa + diurético
tiazídico + ARM por la severidad de los síntomas de la falla cardiaca y el deterioro de la función
renal.
• Pueden producir:
o Hiperkalemia
o Disfunción renal significativa (aumento de creatinina)
o Hipotensión sintomática o asintomática
• ¿Cómo se utilizan?
o Vigilar función renal y electrolitos
o Iniciar con dosis bajas que permitan una diuresis positiva con una reducción
simultánea del peso corporal
o Ajustar dosis de acuerdo a los signos y síntomas de congestión, PA y función renal
(usar la mínima para mantener euvolemia)
o Puede que se necesite aumentar o disminuir la dosis dependiendo de la volemia del
pte, UNA DIURESIS EXCESIVA ES MÁS PELIGROSA QUE UN EDEMA

Mezcla de Sacubitril/Valsartán
• Inhibidor de neprisilina + ARAII
• Recomendado como un sustituto de IECA para reducir riesgo de hospitalización y muertes de
ptes ambulatorios con HFrEF que permanecen sintomáticos a pesar del tx con un IECA + βbloq
+ ARM
• Sacubitril/Valsartán vs IECA (enalapril) redujo hospitalizaciones, mortalidad CV y mortalidad
por todas las causas en estudio PARADIGM-HF.
• Estudio PIONEER-HF y TRANSITION han comprobado su perfil de seguridad
• Sacubitril/Valsartán puede reducir la disminución de la TFGe y mejorar el control glicémico

Ivabradina
• Inhibidor de If
• Reduce el riesgo de hospitalización por falla cardiaca y muerte de ptes sintomáticos con FEV
≤35%, en ritmo sinusal y con una Fc ≥70 lpm a pesar del tx con βbloq (en la dosis máxima
tolerada), IECA/ARAII y ARM o que NO toleran/tienen contraindicados los βbloq
• Contraindicada en:
o SCA, Ataque isquémico transitorio, ACV, hipotensión severa
o Severa disfunción hepática o severa disfunción renal (no hay evidencia de seguridad
para depuración de creatinina <15 mL/min)
o Embarazo o lactancia
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Hidralazina + Dinitrato de Isosorbide

• Ptes de raza negra con FEV1 ≤35% o FEV1 <45% combinada con dilatación del VI y NYHA III-IV
a pesar del tx con un IECA + βbloq + ARM
• Ptes asintomáticos con HFrEF que NO toleran un IECA ni un ARAII (o están contraindicados

Digoxina
Ptes sintomáticos en ritmo sinusal a pesar el tx con un IECA + βbloq + ARM

Ácidos grasos omega-3

PUFA n-3 para reducir riesgo de hospitalización y muerte por causas cardiovasculares de ptes
sintomáticos con falla cardiaca

Defibrilador-cardiovertor Implantable (ICD)

• La principal causa de muerte en falla cardiaca es la muerte súbita por arritmias
• ICD REDUCE morbimortalidad en ptes selectos
o Prevención primaria
▪ Ptes con IC sintomática NYHA II-III y FEV1 ≤35% pese a recibir terapia médica
óptima TMO ≥3 meses siempre que su esperanza de vida sea significativamente
> 1 año en buen estado funcional y que además tengan:
• Cardiopatía isquémica (excepto si han sufrido un IAM en los últimos 40
días)
• Miocardiopatía dilatada
o Prevención secundaria
▪ Ptes que se han recuperado de una arritmia ventricular causante de
inestabilidad hemodinámica y tienen una esperanza de vida > 1 año en buen
estado funcional

Terapia de resincronización cardiaca

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LVAD – Dispositivo de asistencia ventricular

Trasplante cardiaco
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Falla Cardiaca con FE conservada (HFPEF)

• Ningún tx ha demostrado consistentemente reducir mortalidad.

• Prioridad= mejorar síntomas
• Diuréticos para mejorar congestión.
• Candesartan (ARB) mejora NYHA
• Ptes en ritmo sinusal hay cierta evidencia que nevibolol (BB), Digoxina, espironolactona
(MRA) y Candesartan pueden ↓ hospitalizaciones.
• Ptes ancianos nebivolol redujo muertes y hospitalización por causa CV.
• TRATAR COMORBILIDADES

Insuficiencia cardiaca aguda

• Aparición rápida o empeoramiento de signos y síntomas de IC

• Potencialmente mortal, necesita evaluación y tx urgentes (hospitalización urgente)
• Primera manifestación de IC o como una manifestación de una descompensación aguda de
la IC crónica, causada por una disfunción cardiaca primaria o por factores extrínsecos.
• La descompensación de IC crónica puede ocurrir sin que existan factores desencadenantes,
pero SIEMPRE hay uno o más factores como:
o Infección
o HTA no controlada
o Alteraciones del ritmo
o Falta de adherencia al tx o a la dieta

• Clínica:
o Disnea
o Ortopnea (peor al acostarse)
o Taquipnea (aumento de la FR)
o Signos de dificultad respiratoria (tiraje intercostal, supraesternal, aleteo nasal)
o Hipertensión no controlada (cuadro + común)
o Hipotensión (mal pronóstico)
o signos de congestión (distensión yugular, crépitos)
o Hipoxia
• Pruebas:
o Bnp <100
o Nt probnp <300
o Ekg arritmias
o Rx para ver si tiene edema pulmonar se ve blanco. Ver otras enfermedades
o Eco te dice como se está contrayendo el corazón, calculas fe, también puedes hacer
usg pulmonar que puedes ver si tiene edema pulmonar
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• Manejo del pte: camilla con respaldo, monitor cardiaco continuo, so2, vasodilatadores si
hipertenso (NTG o Nitroprusiato), si hipotenso vasopresores y/o inotrópicos, Diuréticos para
aliviar congestión

Tx Farmacológico de ICA

Diuréticos de Asa
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Nitroglicerina o Nitroprusiato

Inotrópicos

Vasopresores – NA, adrenalina, dopamina

Antiarrítmicos