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Definición
Síndrome de hipoperfusión de órgano terminal secundario a una disminución o alteración severa
del funcionamiento cardíaco.
Causa más frecuente sigue siendo IAM con falla ventricular izquierda.
Shock trial:
- Hipotensión arterial asociado a hipoperfusión: PAS < 90 mm Hg o PAM menos 30 mmHg
basal (por más de 30 min)
- IC < 2.2 l/min/m2 (o < 1.8 l/min/m2 sin soporte vasoactivo)
- POCP >= 15 mmHg
Judith Hochman. NEJM 1999. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by
cardiogenic shock)
- Estudio que demostró reducción mortalidad con revascularización precoz (a 6 meses)
IABP-Shock II
- PAS < 90 mmHg por > 30 min
- Signos clínicos de congestión pulmonar
- Hipoperfusión de órgano terminal (alteración del estado mental, vasoconstricción
periférica, oliguria, lactato > 2 mmol/lt)
Thiele H et al. IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial
infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96.
- Sin diferencias en mortalidad ni outcomes secundarios
Estadio E: Extremis. Colapso circulatorio, PCR frecuente com RCP en curso o ECMO VA o ECMO
facilitado eCPR
Etiologías
Harjola VP et al. CardShock Study Investigators; GREAT network. Clinical picture and risk prediction
of short-term mortality in cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2015 May;17(5):501-9.
Epidemiología
Berg DD, Bohula EA, vanDiepenS, et al. Epidemiology of shock in contemporary cardiac intensive
care units: data from the Critical Care Cardiology Trials Network Registry. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2019; 12:e005618.
Hipoflujo sistémico
Hipoperfusión renal aumenta
la reabsorción de sodio y agua
túbulo contorneado proximal
activación del Eje renina –
angiotensina – aldosterona
aumenta la sobrecarga de
volumen aumenta las
presiones de llenado del VI
mayor hipoperfusión coronaria
mayor compromiso eficiencia
ventricular (principalmente VD)
Hipoflujo sistémico
hipoperfusión esplácnica e
intestinal translocación
bacteriana inflamación
Alteración
de la
Aumento Disminución Isquemia Aumento Edema
elastancia VI Hipoxia
PFD PPC miocárdica PAI pulmonar
y aumento
PDF
Manejo
Basir MB, Kapur NK, Patel K et al. National Cardiogenic Shock Initiative Investigators.
Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the
National Cardiogenic Shock Initiative. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Jun 1;93(7):1173-
1183.
Taleb I, Koliopoulou AG, Tandar A et al. Shock Team Approach in Refractory Cardiogenic
Shock Requiring Short-Term Mechanical Circulatory Support: A Proof of Concept.
Circulation. 2019 Jul 2;140(1):98-100
Abordaje en pasos secuenciales
1. Terapia de rescate
a. A-B-C
b. Accesos vasculares
c. Monitorización
d. Reanimación con fluidos e inicio de DVA
e. Inotrópicos
2. Estabilización
a. Evaluación hemodinámica avanzada
i. PAC
1. En caso de Shock refractario, SDRA asociado, Falla VD, definición
de soporte mecánico más adecuado
2. Evaluación PAP en tiempo real
3. Trabajo VD y VI
4. POCP
ii. Termodilución transpulmonar
1. En caso de SDRA asociado
2. GC latido a latido con calibración
3. GEDV: precarga
4. Índice función cardíaca y la FEG: marcadores de función sistólica
5. EVLW y PVPi: tipo de edema pulmonar
b. Prevenir complicaciones
c. Establecer el diagnóstico etiológico y fenotipo del shock cardiogénico
3. Terapias específicas
4. Soporte mecánico
a. 10 – 15% se hacen refractario a la terapia médica y requieren soporte mecánico
avanzado
Terapias vasoactivas
- Noradrenalina, adrenalina
- Dobutamina, Dopamina
o Dopamina no recomendada
Requiere latido nativo y ritmo estable para sincronizar con el balón (inflado y desinflado). Reduce
la postcarga, aumenta el GC, optimiza el flujo coronario y reduce el consumo de oxígeno.
Flujo logrado es limitado: 0.5 a 0.8 lpm.
Thiele H et al. IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial
infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96.
- N: 600 pacientes
- Sin diferencias en mortalidad ni outcomes secundarios
- No estaba enfocado en shock cardiogénico refractario
Recomendación actual de la ESC es en complicaciones mecánicas: nivel de recomendación IIa nivel C.
A la luz de la evidencia, pudiésemos considerar el uso de IABP como primera medida de soporte
mecánico para optimizar la perfusión coronaria mientras se define el soporte mecánico definitivo.
TandemHeart
Bomba percutánea centrífuga que otorga soporte circulatorio mecánico a un flujo de 4 lpm
(continuo)
Se inserta por vena vemoral hasta llegar a la AD.
Se drena sangre oxigenada desde aurícula izquierda (requiere punción transeptal), y se devuelve a
la aorta abdominal o arterias ilíacas.
Impella
Dispositivo que entrega flujo axial continuo desde el VI hasta la aorta ascedente. Existen 3
versiones, el de 2.5 lpm, el CP que entrega 3.7 lpm y el 5.0 (hay otro 5.5). El 2.5 y CP se pueden
instalar de forma percutánea con catéteres de 12 a 14 Fr. El 5.0 o 5.5 requieren intervención
quirúrgica.
Complicaciones asociadas:
- Migración del dispositivo
- Malfunción del dispositivo por trombosis
- Hemolisis
- Sangrado con requerimiento de transfusiones
- Arritmias
- Isquemia extremidad
- Tamponamiento
- Injuria valvular mitral o aórtica
- Stroke
Seyfarth et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left
ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock
caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1584-8.
CentriMag
Bomba centrífuga con sistema de propulsión magnética.
Puede generar un flujo de 9.9 lpm con 5.000 rpm. La cánula se sincera mediante esternotomía,
con la cánula de drenaje que va hacia el VI o hacia la vena pulmonar y una de retorno que va hacia
la aorta ascendente.
Impella RP
Anderson MB, Goldstein J, Milano C, Morris LD, Kormos RL, Bhama J, Kapur NK, Bansal A, Garcia J,
Baker JN, Silvestry S, Holman WL, Douglas PS, O'Neill W. Benefits of a novel percutaneous
ventricular assist device for right heart failure: The prospective RECOVER RIGHT study of the
Impella RP device. J Heart Lung Transplant. 2015 Dec;34(12):1549-60.
- N: 30 pacientes
- Sobrevida a 30 días general 73,3%
- 83% eran pacientes post LVAD y 58,3% post IAM o cardiotomía
ProtekDuo
Catéter en arteria pulmonar con sistema de bomba centrífuga extracorpórea (ECMO)
ECMO V-A
Varias estrategias
- eCPR
- ECMO móvil
- ECMO peri procedimiento intervencional o quirúrgico
- Reducir las presiones y volúmenes ventriculares mediante una estrategia activa (bombas
de flujo axial por ejemplo) o pasiva (venting)
- Reducción con esto del estrés parietal
- Reducción de la demanda de oxígeno del miocardio mediante la reducción del área
presión volumen que corresponde al trabajo mecánico total del corazón
- Mejor matching Do2/Vo2
Uriel N, Sayer G, Annamalai S, Kapur NK, Burkhoff D. Mechanical Unloading in Heart Failure. J Am
Coll Cardiol. 2018 Jul 31;72(5):569-580.
Algunos autores hacen la diferencia con venting, señalando que es una estrategia más pasiva
(septostomía atrial, drenaje arteria pulmonar en ECMO VA con Protek Duo). Sin embargo,
fisiológicamente, el efecto final es el mismo, reducir el estrés parietal, bajar la postcarga, y mejorar
la perfusión coronaria.
Thiele H, Jobs A, Ouweneel DM, Henriques JPS, Seyfarth M, Desch S, Eitel I, Pöss J, Fuernau G, de
Waha S. Percutaneous short-term active mechanical support devices in cardiogenic shock: a
systematic review and collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2017 Dec
14;38(47):3523-3531.
Las guías actuales recomiendan (IIb) el uso de este tipo de soporte, en unidades con sistemas
protocolizados en caso de shock refractario.
Últimos estudios con descarga ventricular:
Schrage B, Becher PM, Bernhardt A et al. Left Ventricular Unloading Is Associated With Lower
Mortality in Patients With Cardiogenic Shock Treated With Venoarterial Extracorporeal Membrane
Oxygenation: Results From an International, Multicenter Cohort Study. Circulation. 2020
Dec;142(22):2095-2106.
- Reducción mortalidad favorable a ECMO con IMPELLA (ecPELLA)
CentriMag
- Mejor oxigenación supratorácico
Comentarios en relación a terapias específicas
70% de los pacientes con SC de causa coronaria tienen enfermedad multivaso. Sin
embargo < 4% van a cirugía de revascularización miocárdica.
Estudios observacionales muestran que PCI vs BAC tienen las mismas tasas de mortalidad.
Datos posteriores de seguimiento > 1 año de los pacientes del estudio CULPRIT-SHOCK
revelaron que la mortalidad no era diferente. Sin embargo, las tasas de rehospitalización
por falla cardíaca y nuevas revascularizaciones fueron mayores en aquellos que se
manejaron solo con la estrategia de vaso culpable.
Thiele H et al. CULPRIT-SHOCK Investigators. One-Year Outcomes after PCI
Strategies in Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2018 Nov 1;379(18):1699-1710.
Reciente subestudio del National Cardiogenic Shock Iniciative han objetivado similares
tasas de mortalidad, injuria renal y estada hospitalaria con las dos técnicas, cuando
previamente se ha dado soporte mecánico con dispositivos de flujo axial.