Angina estable

CTO Cardiología 3.0

Manual CTO de Medicina y Cirugía 3.a edición: Cardiología, capitulo 8 [Cardiopatía isquémica (Generalidades)]
Clínica
3 síntomas clave:
1. Causada por ejercicio de una determinada
Angina
intensidad o estrés atípica
emocional
(probable)=
2. Opresión retroesternal 2/3
que comienza
progresivamente, episodios < 10 minutos
3. Mejora con el reposo o la nitroglicerina
sublingual

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Diagnostico diferencial

Disección Pericardi- Estenosis Prolapso

Aortica tis aguda aórtica atrial

Hiperten-
Espasmo Enferme- Pancreati-
sión esofágico dad biliar tis
pulmonar

Reflujo Osteomus- Psicóge-

Ulcera
gastroeso- cular no
peptica
fágico
Exámenes complementarios
• Pruebas de laboratorio: Química(dislipidemias)
• Radiografía torácica (Pulmonar vs cardiaca)
• ECG (mas útil en episodios de dolor, segmento
ST, variante Prinzmetal)
• Ergometría o prueba de esfuerzo*:Prueba de
elección

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Ergometría o prueba de
esfuerzo
Valora:
• Capacidad funcional
• Síntomas
• Alteraciones en el ECG
• Presión arterial
• Arritmias desencadenadas

• Angina= Prueba clinicamente positiva [señalar nivel de esfuerzo y su gravedad

(Escala de borg)]
• Concluyente negativa: 85% de la FC máxima teórica para su edad (FCMT= 220-edad)
• Prubas no concluyentes: discapacidad, fármacos (β-bloq., Calcio ant.)

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 Ergometría o prueba de
esfuerzo
ECG
Se consideran diagnosticas:
 Depresión o elevación del segmento ST (depresión mayor de 1 mm)= Prueba eléctricamente positiva.
Derivaciones mas sensibles= V4 y V5

Pruebas eléctricamente indeterminadas= BRI, Sx WPW, marcapasos

Sensibilidad aumenta con la gravedad
Falsos positivos= femenino, alt. ST en reposo, fármacos, HVI

Prueba de estrés con imagen si:

- Incapacidad para ejercicio
- Dificultades en el ECG
- Datos no concluyentes de la ergometría
Ecocardiografía de estrés
Fisiológica (esfuerzo físico)
Farmacológica
-Dobutamina (adrenergico β1 )
-Dipiridamol (inh. Fosfodiesterasa)
- Adenosina (A1)= vasodilatación coronaria (robo
coronario)

Contraindicaciones= Hiperreactividad bronquial,

alteraciones graves de conducción AV
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Cardiografía nuclear
• Gammagrafía de perfusión con SPECT
• Radiofármacos (talio-201 o tecenecio 99m)
• Normal= Homogénea

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Ecocardiografía en reposo
• Indicaciones: Valvulopatía o miocardiopatía
hipertrófica, Ins. Cardiaca, antecedente de IAM,
alteraciones significativas en el ECG en reposo
Coronariografía
• Significativa= estenosis >70%
• Tronco de la coronaria izquierda= 50%

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 AngioTC coronaria
• Detección y cuantificación de calcificación
coronaria
• Detecta a individuos sanos con mayor riesgo de
episodios coronarios
Factores pronósticos en la
cardiopatía isquémica
• Alto riesgo de mortalidad= riesgo de mortalidad anual supera 2%
• Bajo riesgo de mortalidad= menor de 1%
Mayor riesgo:
- Grado: más vasos= peor pronostico
Tronco coronario izquierdo= mal pronostico
Solo un vaso= DAP (peor pronostico)
- Gravedad de isquemia
- Ergometría: positiva precoz, hipotensión arterial con datos de isquemia
- Ecocardiografía de estrés: extensas alteraciones de contractibilidad y disminución de la FEVI
- Signos y sintomas De IC
- Arritmias ventriculares
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Tratamiento farmacológico
• Objetivo= mejorar supervivencia y controlar síntomas

• Antiagregación
• Estatinas
• IECA
• Β-Bloqueadores
• Calcioantagonistas
• Nitratos
• Ivabradina
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Antiagregación

• AAS: 75-150 mg (disminuye incidencia de Sx

coronarios agudos)
• Clopidogrel: 75 mg (de elección cuando esta
contraindicado AAS o no la toleran)
• Deben evitarse inh. De COX-2 (trombosis
coronaria)

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Estatinas
• Reducen riesgo de IAM y mortalidad
• Objetivo primario: LDL<100 mg/dl (alto riesgo
<70 mg/dl)
• HDL >35 mg/dl
• TGC <200 mg/dl

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IECAs
• Cuando presenta comorbilidades
• DM, HTA, IC, Disfunción ventricular sintomática o
ant. IAM
• Se emplean por su beneficio pronostico
(propiedades antianginosas son nulas)

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Β-Bloqueadores
• Paciente con angina y ant. IAM o IC= aumenta
Supervivencia
• Antianginosos de elección en ausencia de
contraindicaciones

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Calcioantagonistas
• Verapamilo, Diltiazem
• Mejoran pronostico cuando ant. IAM sin IC
• No deben de asociarse a Β-Bloqueadores
• Tratamiento de elección en Angina de
Prinzmetal

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Nitratos
• Alivio inmediato de síntomas
• Nitroglicerina sublingual (150-600 mcg prn vía sublingual)
• Solicitar asistencia si persiste dolor mas de 10-20 min.
• No permanecer de pie por riesgo de hipotensión
ortostatica
• Contraindicado con previo uso de inh. Fosfodiesterasa-5
(24 hrs.)

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Ivabradina
• Alternativa a Β-Bloqueadores, especialmente
cuando FC en reposo es elevada (>70 lat/min) y
en disfunción ventricular (no ionotrópico
negativo)
• Sin beneficio claro en la supervivencia?

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Revascularización coronaria
• Estenosis graves en coronaria epicárdicas principales,
potenciales candidatos
Indicaciones:
• Tratamiento farmacológico no eficiente
• Disfunción ventricular izquierda secundaria a isquemia
• Territorio miocárdico sustancial en riesgo en pruebas no
invasivas
• Únicamente si miocardio es viable

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Revascularización percutánea o
ACTP
• +stent intracoronario
Indicaciones:
• Estenosis 1 o 2 vasos
• Enfermedad multivaso o tronco coronario izquierdo
• Estenosis de Bypass
• Paciente de bajo riesgo (Euroscore), el tratamiento medico intensivo
puede ser tan eficaz como la ACTP
Complicaciones: Mort. <1%, IAM 2-3%, disección coronaria
Resultados: índice de éxitos primarios >90%.
Limitaciones: reestenosis (3-6 m) y trombosis de zona tratada
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Revascularización percutánea o
ACTP
• Reestenosis (30-40%), Stent disminuyen hasta el 5-25%
• Farmacos antiproliferativos: Rapamicina (sirolimus),
everolimus, paclitaxel

• Trombosis: secundaria al daño endotelial

• Stent= Doble antiagregación (AAS + clopidogrel) minimo

1 mes, 12 meses si libera fármaco (riesgo tardío mayor)
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Cirugía de derivación coronaria
(Bypass)
• Arteria torácica interna o vena safena interna

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Cirugía de derivación
coronaria (Bypass)
Vena safena
• 1er año (tasa de oclusión: 10-15%)
• 10 años (40% ocluidos)
Arteria mamaria interna
• 10 años 85% permeable/"inmune“ arteria
descendente anterior
Abordaje: esternotomía media/ minitoracotomía
Manual CTO de Medicina y Cirugía 3.a edición: Cardiología, capitulo 8 [Cardiopatía isquémica (Generalidades)]
Cirugía de derivación
coronaria (Bypass)
Indicaciones:
• Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda (>
50%)
• Enfermedad de 3 vasos (más indicada si existe disfunción
sistólica ventricular)
• Enfermedad de 2 vasos, cuando uno de ellos es la arteria
descendente anterior proximal, especialmente con mala
función sistólica

Manual CTO de Medicina y Cirugía 3.a edición: Cardiología, capitulo 8 [Cardiopatía isquémica (Generalidades)]
Cirugía de derivación
coronaria (Bypass)
Complicaciones
• Mortalidad del 1-4%
• Infarto perioperatorio en un 5-10%
Resultados
• En pacientes de alto riesgo ha demostrado mejorar la
supervivencia frente al tratamiento médico en caso de estenosis
de tronco izquierdo, estenosis proximal de los tres vasos
principales o de dos de ellos si uno es la descendente anterior.
• Alivio sintomático (más del 90% tras revascularización
completa).
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Técnica de revascularización preferida

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GRACIAS POR
SU ATENCIÓN