Clase 3

Patología renal

Diagnósticos en Nefrología

- Insuficiencia renal
- Sindrome Urémico
- Sindrome nefrótico
- Pielonefritis
- Nefropatía
- Infección Urinaria
- Glomerulopatía
- Osteodistrofia Renal
- Sindrome hepato renal

Insuficiencia renal

Disminución de la función homeostática renal causada por diversas lesiones que afectan sucesiva
o simultaneamente a glomerulos, tubulos, intersticio y vasos. Total o solo algunas zonas

Funciones del Riñón

1. Mantenimiento de la composición electrolítica y del volumen del líquido extracelular.-

2. Regulación del Equilibrio Acido – Base.-
3. Mantenimiento de la osmolaridad del líquido extracelular
4. Excreción de metabolitos y tóxicos
5. Regulación de la Tensión Arterial (sistema renina - angiotensina). Células de la macula
liberan renina
6. Regulación de la eritropoyesis (eritropoyetina).
7. Regulación del metabolismo cálcico (1,25 dehidro

CAUSAS DE DAÑO RENAL

REDUCCION MASA NEFRONAL:

- METABÓLICAS: Diabetes
- HIPERTENSION ARTERIAL
- INMUNOLOGICAS: Lupus, Linfomas, Vasculitis
- TÓXICAS, veneno o molec nefrotóxica
- URODINAMICAS problema en flujo
- CONGENITAS A
- BLACION QUIRURGICA
- INFECCIOSA
FACTORES PREDISPONENTES

- Patologías asociadas
- Drogas nefrotóxicas concomitantes
- Edad avanzada
- Depleción de volumen (diuréticos)

Insuficiencia Renal

Crónica: Disminución global y paulatina de la función homeostática renal. habitualmente

irreversible

Aguda: Disminución global brusca y rápida de la función homeostática renal. habitualmente

reversible

CLASIFICACIÓN DE LA IRA SEGÚN CAUSA

Insuficiencia Renal
Resumen

Disminución del filtrado

glomerular Aumento del
Nitrógeno Ureico y Creatinina
en SANGRE

Renal

- Intersticiales por
fármaco o infección

- No es lo mismo si nunca se le diagnóstico, lo mejor es lo antes posible pero si lo

diagnostican un poco tardío igual pueden salir de eso.
Necrosis tubular aguda

- Contracción de las células

mesangiales y eso puede obstruir
vasos intraglomerulares, los que
están afuera puede alterar el
aparato yuxtaglomerular en la parte
de la macula densa
- Medula del riñón esta la porción
baja de la nefrona
- Daño tubular por obstrucción por
detritus celular o desechos de las
células y complejos proteicos.
Retorno del filtrado del plasma
Diagnóstico de Insuficiencia renal

SANGRE

- Creatinina alta > 1,4 mg/dl plasmática, ya que es

un desecho de los músculos y es filtrada oír los
riñones, por lo que si aumenta a nivel plasmática
indica daño en la filtración y nitrógeno ureico
- Velocidad Filtración Glomerular baja < 60 ml/min

Parámetros en orina de algunas patologías renales

Osmolaridad: 50 a 1400 mOs/Kg

Na orina: 40 a 220 mEq/L

Densidad Orina: 1,005 a 1,030 gr/cm3

Insuficiencia renal crónica

Clasificación IRC

Factores de Riesgo
Alteraciones en Insuficiencia renal crónica
Progresión

- 70% de los pacientes de

que están en 2 ya tienen
sintomatología. Se da en
personas mayores
- Síndrome ureico, son
todas las enf causadas
por el acumulo de
nitrógeno ureico
plasmática
- Después se hace diálisis

CAUSAS

- Post IRA (necrosis tubular aguda)

- Daño Renal (glomerulo-tubulos)
- Obstrucción Vías Urinarias

Mecanismos de daño glomerular

1. Metabólicas Y Tóxicos

Alteración de la macro y microcirculación: Diabetes – HTA

- Depósito intraluminal de cristales (Gota)

- Depósito intersticial e inflamación (Mieloma)
- Toxicidad celular Directa (Intoxicaciones,drogas)
2. Inmunológicas
- Depósitos de inmunocomplejos
- Autoanticuerpos anti MBG
- Autoanticuerpos anti MBT
- Autoanticuerpos anti-tejido renal
3. Congénitas
- Alt. Estructurales: Riñon poliquistico
- Alt. bioquímicas o metabólicas (tubulopatías)
4. Infecciones
- Acción directa de microorganismos
- Abscesos
- Pielonefritis aguda
5. Neoplasias
- Acción directa (tumor renal) también genera resp inmune por lo que provoca inflamación
y células blancas con citoquinas y ROS.
 - Acciónindirecta (metástasis renal)

Consecuencias de la I. renal avanzada

Alteraciones del Potasio: Hiperkalemia, puede provocar un paro cardiaco.rango bajo, por lo que es
muy regulado

Alteraciones Equilibrio Ac-Base: Acidosis metabólica.

- Alteraciones del Sodio y Volumen:Edema

- Alteraciones Calcio y fosforo
- Alteraciones Cardiorespiratorias
- Alteraciones Endocrinas
- Alteraciones gastrointestinales
- Alteración Eritropoyetina:Anemia

SINDROME URÉMICO

Conjunto de sintomas y signos que se producen como consecuencia de una importante

acumulación de compuestos nitrogenados debido a Insuficiencia renal avanzada aguda o crónica.
Son consecuencias

Consecuencias (producto de la acumulación de Nit Ure)

- Gastritis urémica: Vómitos, Epigastralgia.

- Escarcha urémica: Alteración de piel
- Pericarditis Urémica: Inflamación pericardio
- Encefalopatía urémica: Alteraciones de conciencia y cognitivas
- Neuropatía urémica: Trastornos de conducción nerviosa.

DIAGNÓSTICO= Nitrógeno ureico > 100 mg/dl

Infección Urinaria Baja - ITU “ cistitis ”

Mas del 90% son por causa infecciosa

DIAGNÓSTICO:

- Cuadro clínico: Disuria + poliaquiuria + tenesmo

- Urocultivo positivo sobre 100000 colonias
- Hemograma : Normal leucocitosis leve
- PCR normal o leve alteración

Pielonefritis

Infección urinaria alta

DIAGNÓSTICO:

- Cuadro clínico: Fiebre + Dolor lumbar

 - Urocultivo positivo sobre 100000 colonias
- Hemograma con alteraciones sépticas:
Leucocitosis con desviación izq. , VHS alta
- PCR alta

Nefritis intersticial

Nefropatía con compromiso intersticial del glomérulo

DIAGNÓSTICO:

- Cuadro clínico: Insuficiencia renal

- Orina: Hematuria SIN Cilindros

CAUSAS: Drogas aspirina, antibióticos, antiinflamatorios

Glomerulonefritis

- Hay hematuria
- Se pierde la presión
oncótica por perdida
de albumina y gana la
presión hidrostatica y
sale agua hacia los
tejidos y produce
edema
- Al haber un menor
paso de fluido hay un
aumento de volemia y
además se genera menos orina

Fisiopatología Secundaria a Infección por Estreptococo

- se ve mas en niños
- Or faringoamigdalitis o
cutáneas, se genera
anticuerpo
- Se mide el ac anti-
estrptolisina O +
- Se forman inmunocomplejos
que se depositan en distintos
órganos, uno de ellos es el
riñón y se acomulan,
generando un daño y genera
hematuria y proteinuria
- C3 plasmatico disminuido
porque se esta consumiendo
Nefropatía con compromiso del glomérulo

DIAGNÓSTICO:

- Cuadro clínico: Edema leve a moderado + HTA + Uremia

- Orina: Hematuria + Cilindros
- CAUSAS: Glomerulopatías 1rias y 2 rias (post estreptococica).

Síndrome nefrótico

Es una entidad renal, caracterizada por presentar edema, proteinuria

masiva, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, ocasionada por trastornos
glomerulares. No es una enf especifica, es un trastorno

Clasificación etiológica

Síndrome nefrótico primario

Idiopático: no tiene una causa determinada

- Lesión glomerular mínima

- Glomerulonefritis proliferativa mesangial
- Glomeruloesclerosis segmentaria focal
- Glomerulonefritis membranosa.
- Glomerulonefritis mesangiocapilar.

Síndrome nefrótico secundario

Enfermedades sistémicas:

- Lupus eritematosos sistémicos

- Diabetes mellitus
- Artritis reumatoide
- Amiloidosis.
- Síndrome hemolítico- urémico

Enfermedades infecciosas

- Hepatitis B
- Citomegalovirus
- Malaria
- HIV

Neoplasias (leucemias y Linfomas)

Infecciones ( mercurio, oro, bismuto)

Hemodinámicas: (trombosis de la vena renal, pericarditis constrictiva)

Fisiopatología

- Proteinuria se pierde la
antitrombina III, inhibe la
formación de protrombina a
tombina y se favorece la
formación de trombina y hay
hipercuagulacion
- Se pierden apo proteínas, son
partes de quilomicrones,
colesterol, etc. Hay una aumento
en la formación de estas proteínas
por lo que encontramos en estos
pacientes aumento de colesterol
- Disminución de lipoproteína lipasa, genera ácidos grasos libres para que eentre a los
tejidos, por esto no se favorece esta acción y se acumulan en los triglicerdos

Diagnóstico

 Edema:
- Blando
- Deja fóvea como lo que pasa con zancudos pero son frías no calientes, la hinchazón queda
apretada
- Indoloro Insidioso
- Frío
- Puede localizarse : periorbitraria y tobillos Anasarca
 Anorexia e irritabilidad
 Vómitos
 Dolores abdominales difusos
 Hipertensión arterial (depende de la causa)

Laboratorio

- Turbia por GB, proteínas, etc

Síndrome nefrótico (resumen)

CAUSAS

- HTA
- DM
- LES
- LINFOMA
- GLOMERULOPATIAS 1rias

CUADRO CLÍNICO

Edema

- Proteinuria masiva > 3 g / 24 hrs.

- Cilindros hialinos
- Hipercolesterolemia
- Hipoalbuminemia

Síndrome nefrítico

Es un proceso inflamatorio que afecta al glomérulo renal con el

consecuente deterioro de su función, es de patogenia inmunológica y
principalmente es inducida por infecciones bacterianas.

La diferencia es que se forman complejos inmunes que hacen daño

Clínica

Clínico:

- Asintomática 50% de los casos

- Edema
Se presenta en el 80% de los casos
Consecuencia de retención de Na y H20
- Hipertensión Arterial
Se presenta en 60 a 80% de los pacientes
Depende del incremento del volumen plasmático

Laboratorio

Hematuria microscópica

- Se presentan en solamente 30% de pacientes

- Hallazgo universal
- Puede persistir hasta un año

Hematuria macroscópica

- Es parte de la fase aguda de la enfermedad

- Dura de 1 a 2 semanas
Oliguria

- Es frecuente y desaparece a la semana

Azoemia

- Se presenta en 25-40% de los niños

- Muy raro que se alcancen niveles de diálisis.

Hipocomplementemia, las proteínas del complemento están disminuidos

- Se observa en 95% de los casos

Examen de Orina: Glóbulos rojos dismórficos. cilindros hemáticos y proteinuria.

- La densidad es normal (>1.020)

- Urea y creatinina.
- Anemia: Tipo normocítica, normocrómica como consecuencia de la hipervolemia
- Antiestreptolisinas: Evidencia de infección estreptocócica. Streptozyme tiene una
sensibilidad de hasta 97%. (>200UI)
- Bacteriología: Exudado faríngeo, cultivo de lesiones de piel.
- Inmunología: C3: disminuido.

Nefropatía diabética

- Diabetes avanzada
Vía del poliol

La vía del poliol es una vía alterna

que se activa cuando existen altos
niveles de glucosa, generando un
aumento de sorbitol intracelular.
El sorbitol intracelular aumenta la
osmolaridad celular generando
edema celular

- La formación del sorbitol

consume nadph y
comienza a disminuir, al no haber por lo que va a disminuir el glutatión reducido por lo
que las células son atacadas por mas ROS, ya que este compuesto ayuda a eliminarlo, se
dañan las células a nivel renal

Proteína kinasa C

- Hay una mayor vasocontriccion en la nefrona, hay una alteración

en el flujo sanguíneo del riñón
nefropatía diabética

Diagnostico
Casos clínico

1. Hombre 72 años Diabético antiguo

- Presenta hace varios meses edema de las extremidades, disnea de esfuerzo.
- Creatinina = 3,7 mg/dl
- Orina = Proteínas +++, cilindros ++

1.- Entregue un posible diagnóstico con fundamentos. 2.- Sugiera otros exs para completar el
estudio 3.- En qué etapa de su enfermedad se encuentra.

- Nefropatía diabética asociado a una insuficiencia renal por la creatinina, falla glomerular lo
que hace que las proteínas pasan a la orina
- se puede pedir un BUN
- Avanzada

2. Mujer de 32 años, hace 4 días presenta fiebre 39, calofríos, disuria, orina turbia y dolor en
fosa lumbar. Peso: 65 k
- Creatinina = 1,9 mg/dl Hto: 41%
- Uricemia = 8,2 Electrolitos Normal
- Orina = Piocitos, Bacterias abundantes
- Urocultivo = E. coli + 100000 col

Entregue un posible diagnóstico 2.- Tiene insuficiencia renal, si o no?

- Pielonefritis o ITU alto. Para que sea baja no debe haber creatinina alta, dolor ni fiebre
- si

3. Mujer de 62 años, hipertensa antigua, 4 años con insuficiencia renal crónica, últimos días
con vómitos alimentarios, epigastralgia, mucho prurito generalizado y orina muy escasa.
- Creatinina = 4,8 mg/dl
- BUN = 112 mg/dl
- Orina = Proteínas, cilindros escasos.

Entregue posibles diagnósticos con fundamentos. 2.- Sugiera otros exs para completar el estudio

- Su insuficiencia renal se empeoro por la perdida de agua.

- Otro diagnostico es el síndrome urémico porque tiene mas de 100 de BUN, escarcha
urémica que se deposita en la piel por lo que forma prurito
 4. Mujer de 62 años, hipertensa antigua, hace 3 días epigastralgia, vómitos con sangre y
orina muy escasa. Acude al hospital de urgencia.
- Pr art 90/55
- Pulso: 112 x min
- P: 68k
- Creatinina = 2,8 mg/dl
- BUN = 112
- Sedimento Orina = Normal
- Hto: 20%

Entregue el posible diagnostico . 2.- Sugiera otros exs para completar el estudio 3. – Mencione
elementos que ud buscaría en el ex Orina 4. - Cómo considera ud. el pronóstico de la paciente

- Insuficiencia renal aguda por episodio gástrico

- Clearence, electrolitos
- Proteinuria
- Deben encontrar la causa de la insuficiencia renal, la hipertensión genera eso a nivel
crónico

5. Caso clínico 6
- Niño de 2 años, hace 4 días presenta fiebre y diarrea. Desde ayer con vómitos
alimentarios, orina oscura.
- Creatinina = 2,4 mg/dl BUN: 61mg/dl
- pH: 7,2 Orina = Densidad 1.030 g/ml
- Sodio urinario muy bajo.

1.- Entregue un posible diagnóstico sobre el tipo de insuficiencia renal y su causa, fundamente. 2.-
Tiene deshidratación, si o no? 3.- Tiene un sindrome urémico, si o no?

- Insuficiencia renal pre renal

- Si
- Perfil hepático con b. directa aumentada, bicarbonato CO2 para ver la acidosis, lo mas
probable es que sea metabólica, anion gap normal con hipercloremia por perdida de
bicarbonato.
- No porque en BUN es menor a 100

6. Hombre de 68 años, con lumbago agudo, en tratamiento con Diclofenaco hace una
semana, con lo cual baja el dolor , pero se nota muy decaído, con nauseas y nota edema
de pies. Creatinina = 3,1 mg/dl BUN = 72mg/dl Orina: Hematuria, Leucocituria EFNa>2 se
esta eliminando mas sodio de lo que se reabsorbe Osmolaridad urinaria < 400

Entregue un posible diagnóstico con fundamentos. 2.- Sugiera otros exs para completar el estudio

- Insuficiencia renal intersticial producida por fármaco nefritis intersticiales

- Proteinuria por edema