Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

1. Ficha de identidad
 ¿Cuál es su nombre completo?
María Hernandez Loéz
 ¿Cuántos años tiene? 24
 Género M
 ¿Dónde nació? México
 ¿Cuándo nació? 12 de feb de
 Dirección
 ¿Cuál es su estado civil? soltera
 ¿A qué se dedica? No trabajo fijo
 ¿Tiene una religión? ¿Cuál es? atea
 ¿A qué nivel escolar llegó? (primaria, secundaria, preparatoria,
universidad…) Prepa
 Actualmente, ¿dónde vive? Puebla, Pue
 ¿Cuál es su número telefónico? 2224797503
 ¿Quién es su familiar responsable? / ¿Quién es su contacto de
emergencia?, nos puede proporcionar sus datos (nombre completo, núm.
telefónico, dirección) Su mamá; Josefina López Ramos; 2222510645;
calle Magnolia Puebla, Pue
 ¿Cuál es su grupo sanguíneo? O+
 ¿Sufre alguna discapacidad? -
 ¿Es donador de órganos? -

2. Antecedentes personales patológicos

 ¿Ud. o algún familiar cercano sufre o ha sufrido alguna enfermedad
infectocontagiosa? Ej. Varicela, sarampión, rubeola, enfermedades
parasitarias [amibiasis, cisticercosis, taeniasis, etc.]… --
Si el paciente está cursando alguna enfermedad, preguntar:
o ¿Cuál es la enfermedad que padece?
o ¿Está bajo algún tratamiento?
o ¿Toma algún medicamento?
o ¿Cuándo se enfermó? / ¿cuándo le diagnosticaron la enfermedad?
 ¿Ud. o algún familiar cercano sufre alguna enfermedad crónico-
degenerativa? Ej. obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc.
Si el paciente está cursando alguna enfermedad, preguntar:
o ¿Cuál es la enfermedad que padece? Mamá con HTA
o ¿Está bajo algún tratamiento? ---
o ¿Toma algún medicamento?
o ¿Cuándo se enfermó? / ¿cuándo le diagnosticaron la enfermedad?
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Alguna vez se ha lastimado? Ej. Lesiones articulares, esguinces,

luxaciones y fracturas óseas. A los 12 años se fracturó la mano izquierda
 ¿Es alérgico a algo? Ej. Medicamentos, alimentos, etc. ---
 ¿Alguna vez lo han operado? -----
Si responde que sí, preguntar:
o ¿Por qué motivo lo operaron? / ¿Qué tipo de operación le realizaron?
o ¿Cuándo lo operaron?
o Después de la cirugía, ¿presentó complicaciones? ¿cuáles fueron?
o ¿La cirugía fue exitosa/ salió bien?
 ¿Alguna vez lo han hospitalizado? Solo la vez de la Fx
Si responde que sí, preguntar:
o ¿Cuándo lo hospitalizaron?
o ¿Por qué motivo?
o ¿Se recuperó de ese padecimiento?
o ¿Tuvo alguna recaída?
 ¿Le han hecho transfusiones de sangre? ----
Si responde que sí, preguntar:
o ¿Cuándo le hicieron la transfusión?
o ¿Qué cantidad fue?
o ¿Por qué motivo?
o ¿Presentó alguna reacción adversa?
 ¿Le han hecho un trasplante de órganos? -----
Si responde que sí, preguntar:
o ¿Qué órgano le trasplantaron?
o ¿Cuándo le hicieron el trasplante?
o ¿Cuál fue el motivo?
o ¿Presentó alguna reacción adversa?

3. Antecedentes Andrológicos y gineco-obstétricos.

Generales: (preguntas para ambos sexos)
 ¿Tiene una vida sexual activa? Sí, varias parejas
Si el paciente refiere que sí, preguntar:
o ¿Cuándo inicio su vida sexual? Aprox a los 20 años
o ¿Utiliza algún método anticonceptivo? ¿Cuál? Sí, pareja usa condón
o ¿Ha tenido alguna alteración de la libido? no
o ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual?
no
Si el paciente está cursando alguna enfermedad, preguntar:
 ¿Cuál es la enfermedad que padece?
 ¿Está bajo algún tratamiento?
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Toma algún medicamento?

 ¿Cuándo se enfermó? / ¿cuándo le diagnosticaron la
enfermedad?
Andrológicos específicos:
 ¿Ha experimentado alteraciones en sus erecciones y/o eyaculaciones?
 ¿Ha presentado alguna erección de su pene que haya sido muy prolongada
y sin estimulación sexual aparente? (Priapismo)
 ¿Ha tenido secreciones uretrales?
 ¿Ha experimentado dolor o molestias en los testículos?
 ¿Ha notado aumento de volumen o alguna deformidad en su escroto?
Gineco obstétricos específicos:
 ¿A qué edad empezaste a menstruar? (Menarca) a los 13 años
 ¿Cuándo fue tu última menstruación? Aprox 23 de octubre
 ¿Tu ciclo menstrual es regular o irregular? Irregular- presenta SPM
 ¿Cuánto suele durar tu ciclo menstrual? Dura gen 5 días. Desde hace un
año aumentó a 7 días
 ¿Experimentas dolor en tu menstruación?, ¿cuánto?, describe el dolor
(dismenorrea) SÍ, antes de iniciar su ciclo (una semana antes), cuando
empieza periodo aumenta. Cólicos fuertes, se irradia a espalda baja
 ¿Cómo es tu flujo menstrual? (color, cantidad, olor, ¿cómo son los
coágulos?) A veces muy abundante. Color rojo intenso. Olor: no ha
prestado atención. Coágulos: muy grandes
 ¿Has notado algún cambio en tu flujo vaginal? (cantidad, textura, olor,
color…etc.) No le ha prestado atención
 ¿Has estado embarazada? no
Si la paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Cuántas veces?
o ¿Cuántos partos has tenido?, ¿fue natural o cesárea?
o ¿Has tenido algún aborto?
 ¿Estás embarazada o sospechas de estarlo? no
Si la paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Cuántas semanas de gestación tienes?
o ¿Cuentas con algún servicio de atención prenatal?

4. Antecedentes personales no patológicos

Vivienda:
 ¿Vive en la ciudad o en una zona rural? ciudad
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Su casa cuenta con los servicios básicos de vivienda? Ej. Agua, luz,
drenaje Sí
 ¿Cuántas personas viven con usted? Nadie
 ¿Con cuántas habitaciones cuenta su vivienda? Tres
Higiene:
 ¿Acostumbra a bañarse todos los días? No, se baña cuatro días a la
semana
 ¿Con qué frecuencia se cambia de ropa? Todos los días
 ¿Con qué frecuencia se lava los dientes? Todos los días, después de cada
comida (3)
 ¿Con qué frecuencia y en qué situaciones se lava las manos? Seguido,
después de ir al baño y antes de comer
Dieta:
 ¿Cuántas veces come al día? Tres veces al día, hace entremés
 ¿Tiene un horario para consumir sus alimentos? (desayuno, comida, cena,
entremés) Sí
 Describa que acostumbra a desayunar Té y sándwich
 Describa que acostumbra a comer Compra comida rápida, no sabe si tiene
higiene
 Describa que acostumbra a cenar Taza de café, a veces pide algo más
 ¿Consume mucha sal?
 ¿Consume alimentos irritantes?
 ¿Cuánta agua toma durante el día?
 ¿Consume refresco, jugos, bebidas energéticas o calóricas?, ¿con qué
frecuencia?
Zoonosis:
 ¿Tiene mascotas y/o animales de crianza?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Qué son? (aves, perros, gatos, reptiles, anfibios, animales de
granja, animales exóticos)
o ¿Los lleva al veterinario?
o ¿Ha tenido contacto con las heces fecales y/o fluidos corporales del
animal?
o ¿Tiene limpio el lugar donde se encuentra el animal?

Hábitos:
 ¿Hace ejercicio?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

o ¿Qué deporte(s) practica?

o ¿Con qué frecuencia?
 ¿Consume bebidas alcohólicas?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Con qué frecuencia?
o ¿En qué cantidad?
 ¿Fuma?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Con qué frecuencia?
o ¿Cuántos cigarros consume el día?
 ¿Consume alguna droga?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Cuál(es)?
o ¿Con qué frecuencia?
 ¿Tiene tatuajes o perforaciones?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Fueron realizados con la debida higiene?

5. Nota de ingreso (qué le pasa al paciente)

 ¿Desde cuándo está usted enfermo?
 ¿Cuáles son las molestias que tuvo al principio?
 ¿Las molestias han continuado?
 Hasta ahora, ¿cuáles son las molestias que tiene?
 ¿Ha recibido algún tratamiento médico?
 ¿Ha tomado algún medicamento?

6. Síntomas generales
 ¿Ha tenido fiebre?
 ¿Ha tenido dolor de cabeza? (cefalea)
 ¿Ha sentido debilidad o se ha sentido muy cansado física y/o
emocionalmente? (astenia)
 ¿Ha sentido debilidad muscular? (dinamia)
 ¿Ha tenido falta de apetito?

7. Interrogatorio por aparatos

Aparato cardiovascular:
 ¿Tiene dificultad para respirar? (disnea)
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Ha tenido dolor en el pecho?

Si el paciente respondió que sí
o ¿De qué lado? (dolor precordial)
o ¿Cómo era el dolor?
o ¿Con qué intensidad le dolía?
o ¿Cuánto dura el dolor?
 ¿Ha sentido que su corazón late muy rápido o muy fuerte? ( palpitaciones)
 ¿Ha tenido pérdida de la conciencia? / ¿se ha desmayado? ( sincope o
lipotimia)
 ¿Se le han hinchado las manos o los pies? (edema)
 ¿Sus manos han cambiado de color?, ¿qué color tenían? (si es
azul/morado es cianosis)
 ¿Ha percibido zumbidos/silbidos/ruidos?, ¿con qué frecuencia? ( acúfenos)
 ¿Ha visto manchitas luminosas? (fosfenos)
Aparato respiratorio:
 ¿Ha tenido secreción/escurrimiento nasal? (rinorrea)
 ¿Ha notado si a veces habla “gangoso”? (rinolalia)
 ¿Ha tenido tos?
Si el paciente respondió que sí, preguntar:
o Cuando tose, ¿saca/expulsa flemas? (expectoración)
o ¿De qué color son?
o ¿Ha visto sangre en ellas? (hemoptisis)
 ¿Ha tenido dificultad para respirar? (disnea)
 ¿Ha tenido dolor en el pecho? (dolor torácico)
Si el paciente respondió que sí
o ¿Cómo era el dolor?
o ¿Con qué intensidad le dolía?
o Señale dónde le duele
o ¿Cuánto suele durar el dolor?
 ¿Le ha sangrado la nariz? (epistaxis)
 ¿Ha tenido la sensación de ronquera o carraspera? ( disfonía)
 ¿Ha escuchado sibilancias/ruidos al respirar?
Aparato digestivo:
 ¿Tiene dificultad al tragar/pasar/deglutir sus alimentos?
 ¿Ha tenido ganas de vomitar? (nausea)
 ¿Ha vomitado?
Si el paciente respondió que sí, preguntar:
o ¿Cuántas veces al día?
o ¿Cómo era su vómito?
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

o ¿Vio restos de comida en el vómito? (rumiación)

o ¿Vio sangre en el vómito? (hematemesis)
 ¿Le ha dolido la panza/abdomen?
 ¿Ha tenido diarrea?
Si el paciente respondió que sí, preguntar:
o ¿Cómo eran sus heces fecales/popó?
o ¿De qué color eran? (si eran de color blanco es acolia o hipocolia; si
son de color oscuro es melena)
o ¿Vio sangre en ellas?
o ¿Vio restos de comida? (lientería)
o ¿Cuántas veces defeca al día?
 ¿Ha tenido estreñimiento?
Si el paciente respondió que sí, preguntar:
o ¿Cómo eran sus heces fecales/popó?
o ¿De qué color eran? (si eran de color blanco es acolia o hipocolia; si
son de color oscuro es melena)
o ¿Vio sangre en ellas?
o ¿Tiene que pujar mucho para hacer del baño?
o ¿Ha tenido la sensación de querer hacer del baño y cuando va al
baño le cuesta trabajo o no puede hacer del baño? ( tenesmo)
o ¿Cuántas veces defeca al día?
 ¿Ha notado algún cambio de color en su piel? (si su coloración es amarilla,
es ictericia)
 ¿Ha sentido como si se le regresara la comida? ( regurgitación gástrica)
Si el paciente respondió que sí, preguntar:
o ¿Tuvo sensación de ardor/quemazón? (pirosis)
 ¿Eructa frecuentemente?
 ¿Ha tenido inflamación en la panza/abdomen? ( distensión abdominal)
 ¿Ha tenido gases?
 ¿Ha sentido picazón/comezón alrededor del ano? ( prurito anal)
Sistema Nefro- urológico:
 ¿Ha sentido dolor en la parte baja del abdomen y/o en la ingle? (dolor
renoureteral)
 ¿Ha notado sangre en su orina/pipí? (hematuria)
 ¿Ha notado pus en su orina/pipí? (piuria)
 ¿De qué color es su orina/pipí? (si es de color oscuro es coluría)
 ¿Ha notado disminución o aumento en la cantidad de orina/pipí que hace?
 ¿Cuántas veces orina al día? (nictámero)
 ¿Cómo es el chorro de su orina/pipí?
 ¿Le duele y/o molesta orinar?
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Se ha orinado accidentalmente?

 ¿Ha tenido dolor en la espalda baja?
Si el paciente respondió que sí, preguntar:
o ¿Cómo era el dolor?
o ¿Con cuánta intensidad?
o ¿Cuánto dura el dolor?
 ¿Se le han hinchado las manos o los pies? (edema)
Sistema endocrino y metabolismo:
 ¿Es intolerante al calor o al frío?
 ¿Ha tenido cambios en su peso?
 ¿Ha notado cambios en la coloración de su piel?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Qué color toma su piel?
o ¿Cuándo comenzó a notar el cambio?
 ¿Ha sentido debilidad o se ha sentido muy cansado física y/o
emocionalmente? (astenia)
 ¿Ha sentido debilidad muscular? (dinamia)
 ¿Ha notado disminución o aumento en la cantidad de orina/pipí que hace?
 M: ¿Ha dejado de menstrual por un periodo de tiempo? ( amenorreas)
 H: ¿Ha notado un aumento de tamaño en las mamas? ( ginecomastia)
 ¿Ha experimentado una secreción espontánea de leche a través de los
pezones fuera del periodo de lactancia y sin haber habido un embarazo? /
¿ha experimentado secreción de leche a través de los pezones?
(galactorrea)
 ¿Ha experimentado cambios en su libido?
 ¿Últimamente ha tenido calambres? ¿qué tan seguido?
Sistema hematopoyético:
 ¿Ha experimentado cambios en la coloración de su piel?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Qué color toma su piel? (rojo=rubicundez, palidez)
o ¿Cuándo comenzó a notar el cambio?
 ¿Ha sentido un abultamiento /inflamación en alguna parte de su cuerpo?
(adenomegalias)
 Recientemente, ¿ha tenido alguna pérdida significativa de sangre?
(hemorragias)
 ¿Ha tenido fiebre?
 ¿Se ha sentido constantemente muy cansado/débil?
 ¿Le han salido moretones, sin cusa aparente? ( equimosis)
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Le han salido manchitas de color rojo, café o púrpura, parecidas a

salpullido pero que no dan picazón? (petequias)
Sistema nervioso:
 ¿Ha tenido pérdida de la conciencia? / ¿se ha desmayado? ( sincope o
lipotimia)
 ¿Ha tenido dolor de cabeza?
 ¿Ha tenido mareo y/o vértigo?
 ¿Ha notado si una parte de su cuerpo hace movimientos anormales e
involuntarios?
 ¿Ha sentido debilidad muscular?
 ¿Sufre de convulsiones?
 ¿Tiene problemas para ver bien?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o Describa el problema
o ¿Usa lentes?
o ¿Con cuánto aumento?
 ¿Ha sentido que alguna parte de su cuerpo le duele, le hormiguea y se le
adormece?
 ¿Tiene problemas para dormir?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o Describa el problema

Sistema musculo esquelético:

 ¿Ha tenido dolor en los músculos del cuerpo? ( mialgias)
 ¿Le han dolido los huesos?
¿Tiene problemas para caminar?
 ¿Le cuesta trabajo levantar los brazos o sus piernas? ( hipotonía)
 ¿Ha notado que sus músculos ya no son del mismo tamaño o que ya no
tiene la misma fuerza que antes?
 ¿Tiene alguna limitación al moverse o sufre alguna deformidad?
Piel y tegumentos:
 ¿Ha notado cambios en la coloración de su piel?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o ¿Qué color toma su piel?
o ¿Cuándo comenzó a notar el cambio?
 ¿Alguna parte de su cuerpo que le dé mucha comezón?, ¿cuál? ( prurito)
 ¿Tiene algún problema con sus uñas? (que sean muy delgadas,
quebradizas, cambios de color, etc.)
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

 ¿Tiene algún problema con su cabello o su cuero cabelludo? (resequedad,

caída, quiebre, caspa, etc.)
 ¿Tiene sudoración excesiva? (hiperhidrosis)
 ¿Ha notado si le han salido manchas en la piel?
 ¿Ha notado si le han aparecido ronchas o granitos en la piel?
Órganos de los sentidos:
 ¿Tiene problemas para ver bien?
Si el paciente responde que sí, preguntar:
o Describa el problema
o ¿Usa lentes?
o ¿Con cuánto aumento?
 ¿Tiene problemas para oír bien?
Si es paciente responde que sí, preguntar:
o Describa el problema
o ¿Desde cuándo tiene el problema?
o ¿Ha ido empeorando?
o ¿Le cuesta trabajo mantener el equilibrio?
o ¿Sufre de mareos constantemente?
o ¿Tiene la sensación de tener agua/líquido en sus oídos?
 ¿Percibe bien los olores?
 ¿Percibe bien los sabores?
 ¿Tiene falta de sensibilidad en alguna parte de su cuerpo? ( anestesia)
 ¿Tiene mucha sensibilidad en alguna parte de su cuerpo?
Esfera psíquica
 ¿Ha sentido mucha tristeza, de manera constante?
 ¿Ha sentido mucha energía y felicidad, sin razón aparente?
 ¿Tiene problemas para dormir?
 ¿Sufre de terrores nocturnos?
 ¿Tiene mucho miedo a determinadas situaciones que para los demás
pueden ser normales?
 ¿Sufre de irritabilidad o esta de mal humor, sin que alguien o algo la haya
provocado?
 ¿Tiene problema para socializar con demás personas?
 ¿Ha sufrido alucinaciones o delirios?
 ¿Tiene problemas de aprendizaje?
 ¿Ha tenido deseos de suicidio?
 ¿Se encuentra bajo mucho estrés?

IMPORTANTE
De no presentar alguno de los padecimientos deberá
sustentar por escrito que se interrogó y fue negativo
Zabdí Montserrat González Cruz ID: 3455138

8. Exploración física
 Exploración por aparatos y sistemas
 Estudios de laboratorio y de gabinete (si son necesarios)

Dependerán de lo preguntado en la
9. Pronostico
anamnesis y los resultados encontrados en
10. Diagnostico
la exploración física y los estudios de
11. Tratamiento
laboratorio

http://famen.ujed.mx/doc/
manual-de-practicas/a-2016/04_Prac_01.pdf