Cuestionario Medicina Funcional

Dra. Liliana Peña Chávez

¡Hola!

El presente cuestionario tiene como objetivo que yo como profesional de la

medicina funcional pueda hacerme una idea general de ti como persona, de tu
estilo de vida y de lo inconvenientes que te aquejan.

Por favor sé muy sincero(a) al responder, trata de concentrarte y contestar de la

mejor manera, siendo muy explícito.

Por favor ¡No mientas! Recuerda, mentirle a un médico es mentirte a ti mismo(a)

por lo tanto, el éxito del diagnóstico también depende de ti.

1. Nombres y Apellidos:
2. Edad:
3. Ocupación:
4. ¿Ciudad dónde vives?
5. ¿Tienes pareja?
6. ¿Con quién vive?
7. ¿Tiene mascota? ¿qué clase, cómo se llama?

8. Motivo de la consulta:


9. ¿Qué objetivos tienes con esta consulta?



10. ¿Desde hace cuánto iniciaron los síntomas?



11. ¿Cuándo fue la última vez que te sentiste bien? Por favor trata de recordar


12. ¿Tienes diagnosticada alguna enfermedad?


 13. ¿Estás tomando algún medicamento en este momento? ¿Cuales
medicamentos y que dosis?


14. ¿Estás tomando algún suplemento en este momento? ¿Cuáles?



15. ¿Eres alérgico a algún medicamento? ¿A cuál?



16. ¿Eres alérgico a algún alimento? ¿A cuál?



17. ¿Fumas o fumaste en el pasado? Desde hace cuánto tiempo has fumado y
cuántos cigarrillos al día fumas o fumaste.


18. ¿Tomas licor? Cada cuánto? ¿Llegas a la embriaguez?



19. ¿Has estado hospitalizado(a)? ¿Por qué razón?



20. ¿Naciste por parto vaginal o por cesárea?



21. ¿Recibiste lactancia materna exclusiva? ¿sabes por cuánto tiempo?

¿Complementaron con leche de fórmula o de vaca?


22. ¿Has recibido transfusiones sanguíneas?



23. ¿Cuántas pesas (en Kg)?



24. ¿Cuánto mides? estatura (en cm).



25. Por favor tómate fotos de frente, de lado y de espalda, ya que estas nos van a
ser muy útiles para seguimiento y adjúntalas al email.
 Nota: por favor para las fotografías usa ropa para hacer deporte (licas, shorts,
camisetas ajustada o top), traje de baño o cualquier ropa que me permita
identificar tu contextura corporal


26. ¿Qué talla de pantalón eres?



27. ¿Qué talla de camisa eres?



28. ¿A qué horas te acuestas a dormir generalmente?



29. ¿A qué horas te despiertas?



30. ¿Te cuesta trabajo quedarte dormido(a)?



31. ¿Te despiertas en la noche sin razón? ¿Cuantas veces? ¿Te cuesta trabajo
volver a quedarte dormido?


32. ¿Roncas en la noche mientras duermes?



33. ¿Bruxas? Es decir ¿aprietas los dientes mientras duermes?



34. ¿Haces ejercicio? ¿Cuántas veces a la semana? ¿Las sesiones qué duración
tiene?


35. ¿A qué horas haces tú primera comida del día?



36. Por favor, cuéntame qué comes:

 Por favor no omitas las pequeñas cosas que generalmente comes
entre comidas; galletas, papitas, mentas, chiclets, gaseosas… etc

a. Desayuno y hora:

b. Media mañana si la haces y la hora:

c. Almuerzo y la hora:

d. Media tarde, si la haces, y la hora:

e. Cena y la hora:

f. Snack nocturno:

37. ¿Realizas técnicas para control del estrés como oración, meditación, yoga,
etc.? Indícanos, qué realizas y a qué horas lo realizas y cuántas veces por
semana o por día.


38. ¿Qué haces en tu tiempo libre?



39. ¿Has tenido algún evento que te haya marcado tu vida? Por ejemplo: rupturas
amorosas, problemas de pareja, pérdida de un ser querido, crisis económicas.
¿En caso de ser positivo, recuerdas en qué momento de tu vida fue, la edad
que tenías en ese momento?

Hemos llegado al fin del cuestionario. Agradezco enormemente que hayas confiado en mi
y me hayas abiertos las puertas de tu vida.

Si tu me lo permites y estás dispuesto(a) a trabajar por tu bienestar y salud, podemos

transitar el camino de la medicina funcional para llegar a tu meta.

Nos vemos en la consulta.

Saludos

Dra. Liliana Peña Chávez

Medicina funcional
RM: 1098644098.
Universidad de Santander.
Academia de medicina funcional –FUCS.