Institución: PUCMM

Dra. Sheila Ortiz (ID: 1014-1001)

Paciente: Denisse Fernández

Fecha y hora: 24 oct 2022 02:58 pm

Nombre y apellidos: Denisse Emilia Fernández Grullón
Sexo: Femenino
Edad y Fecha de nacimiento: 20 años – 11/06/2002
Nacionalidad: Dominicana
Ocupación: Estudiante
Domicilio: La Zurza 1, Santiago de los Caballeros
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Teléfono o número de emergencia: 849-635-6204
Medica referida: Dra. Cleopatra Arroyo

Causa de consulta: Por un fuerte dolor de cabeza

Historia de la enfermedad actual: Paciente femenina de 20 años sin antecedentes llega

a consulta por un fuerte dolor de cabeza en la región frontal de tipo palpitante de 8/10 en
la escala del dolor, que inicio hace un mes. Explica que no ha estado descansando bien
durante los últimos dos meses y que el malestar se intensifica al final del día, luego de
estar largos periodos de tiempo frente al computador. La paciente informo que ha estado
tomando Advil para aliviar el dolor, pero que ya no le hace efecto. Por esta razón, la
paciente acude a consulta puesto que le preocupa que su estado de salud afecte su
rendimiento estudiantil.

Antecedentes personales

- Tuvo alguna enfermedad durante la niñez? No

- A qué edad inicio la escuela? A los 2 años
- Recuerda si tuvo problemas de aprendizaje durante la infancia? Si, se
desconcentraba fácilmente.
- Ha desarrollado alguna enfermedad durante la edad adulta? No
- Ha sido hospitalizada anteriormente? No
- Le han realizado alguna intervención quirúrgica? No
- Ha sufrido traumatismos/accidentes? No
- Ha requerido de transfusiones? No
- Presenta alergia a algo? No
- Tiene todas sus vacunas? Si
- Padece de algún tipo de enfermedad mental? No

Antecedentes familiares

- Se encuentran sus padres vivos? Si

- Alguien de su familia sufre alguna enfermedad? La madre de depresión, abuelos
de hipertensión arterial, hipoglucemia y Alzheimer.

Antecedentes sociales

- Como es su alimentación? Balanceada

- Cuantas comidas tiene al día? 2 veces al día, no consume el desayuno.
- Aproximadamente cuantos vasos de agua toma al día? 6 vasos al día.
 Institución: PUCMM
Dra. Sheila Ortiz (ID: 1014-1001)
Paciente: Denisse Fernández

- Realiza algún tipo de actividad física? Si

- Con que frecuencia se ejercita? Una hora 5 días a la semana
- Tiene problemas para dormir? No
- Cuantas horas duerme aproximadamente? Entre 6 y 7 horas diario.
- Escolaridad? Bachiller, actualmente en la universidad.
- Cuantas personas viven en su casa? 4 incluyendo a la paciente.
- De que material es la casa? De cemente y concreto.
- Recibe usted los servicios básicos de agua y electricidad? Si
- Tiene mascotas? Si, 3 perros.

Antecedentes tóxicos

- Toma café? Si
- Cuanto café consume a la semana aproximadamente? 3 tazas a la semana.
- Toma te? No
- Ingiere alcohol? Si
- Con que frecuencia? Dos veces al mes.
- Fuma? No
- Consume drogas? No

Antecedentes sexuales

- Cuál es su orientación sexual? Heterosexual

- Cuando inicio su primera menstruación? A los 12 años.
- Ha tenido relaciones sexuales? No

Revisión por sistema

Negativo para síntomas constitucional

Negativo para la Piel y Faneras – sin síntomas aparentes

Cabeza y cuello
- Tiene dolor de cabeza? Si
- Como lo describiría? Palpitante
- Se siente mareada o aturdida? Si, aturdida.
- Se le dificulta mover el cuello? Si
- Le duele mover el cuello? Si
Ojos
- Presenta alguna irregularidad en la visión? No
- Utiliza lentes? Si
- Siente los ojos irritados? Si
- Está teniendo lagrimeo excesivo? No
- Le duelen los ojos? Si
- Esta viendo doble? No
- Ve manchas en el rango visual? No

Sistema otorrinolaringología
- Tiene problemas para escuchar? No
 Institución: PUCMM
Dra. Sheila Ortiz (ID: 1014-1001)
Paciente: Denisse Fernández

- Escucha un zumbido en el oído? Si

- Le duele el oído? No
- Está produciendo mucha secreción sérica? No
- Está sufriendo de vértigo? No

Negativo para sistema respiratorio

Negativo para sistema circulatorio

Sistema gastrointestinal
- Tiene problemas para tragar? No
- Tiene dolor abdominal? No
- Ha perdido el apetito? Si
- Presenta nauseas? Si
- Color y consistencia de las heces? Marrón oscuro y solidas.
- Tiene dolor al defecar? No
- Esta sufriendo de estreñimiento? No
- Tiene diarrea? No
- Es intolerante a algún alimento? Si
- A que alimento/s presenta intolerancia? Leche

Negativo para sistema genitourinario y reproductivo

Negativo para musculo esquelético
Negativo para sistema endocrino/metabólica

Sistema neurológica/nervioso
- Está teniendo cambios de ánimo repentinos? Si
- Se le dificulta prestar atención? Si
- Tiene dificultad para expresarse verbalmente? Si
- Se le están olvidando mucho las cosas? Si
- Ha perdido la sensibilidad? No

Negativo para psiquiátrico

Sistema hematológico
- Sufre de anemia? No
- Su piel se ha visto pálida? Si
- Le aparecen hematomas fácilmente? No
- Ha requerido de transfusiones? No