Historia Clínica - Hematología

Datos de filiación

● Cuáles son sus nombres y Apellidos:? NNNN

● (Anoto el sexo que visualmente aparenta el pcte)
● Con qué sexo se identifica?: femenino
● Con qué etnia se identifica (Doy ejemplos: blanco, negro, mestizo, mulato, etc)
● Cuál es su lugar y fecha de nacimiento? Quito 12 de dic 1971
● Qué edad tiene? 48
● Cuál es su estado civil? casada
● Cuál es su lugar de residencia FIJO? quito
● Tiene algún lugar de residencia ocasional? no
● Cuál es su nivel de instrucción? Superior finanzas negocio propio
● Tiene alguna religión? catolica
● Conoce su tipo de sangre? Puede presentar su carnet? (Anotar si me mostró o no) A+
● Alguna vez le han hecho alguna transfusión sanguínea: NO
○ Hace cuánto tiempo fue? (más de 5-7 años esta bien)
○ Qué le transfundieron? (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas- si es asi no importa
porque la plaqueta no tiene ni grupo ni factor)
○ Por qué le transfundieron?
○ Sabe qué cantidad le transfundieron?:
○ Tuvo alguna reacción debido a la transfusión?
● Tiene algún seguro médico?
● Cuál es su dirección de domicilio?
● Cuál es su teléfono:
● Cuál es su correo electrónico?

MC

Cuál es su motivo de consulta?

BOLITA EN EL CUELLO Y DOLOR

EA

Aparición Bolita en el cuello y en marco fue al dispensario de

- Real y aparente Batán y se hizo un ECO una bolita en tiroides que
- Consultar si tuvo algún viaje tiene un mal especto y recomendo hacerde punción
reciente además vio ganglios y dio CA de tiroides, la dra
- Familiares enfermos luego tiene cita en Mayo y le mando a ahcer examen
- Vacunación de sangre y le llamaba la atención y le vio
- O desde que tomó algún hematóloga
fármaco - Desde enero,
- Molestia mas o menos de 1cm qu efue
creciendo más ultimamente, a caso 2 cm y
más bolitas apareció
- Dolor cuando se tocao o al plastarse
- Apareció sóla, luego de la punción salió otra
-

Cómo comenzó y dónde comenzó

Si hay dolor cuál es la intensidad (si

no obviamos esta pregunta)

Causa aparente

Cualidades progresivo

Síntomas acompañantes

Evolución - No tiene la misma fuerza, la preocupación,

debilidad,

Modificantes (medicamentos, - Ibuprofeno paracetamol x 2 -3 días, no bajo

líquidos, posición, remedios caseros) inflamación

Estado Actual - Ya tiene vairas bolitas se asustó

Antecedentes
Ahora le preguntaré acerca de sus antecedentes:

● APP
○ Tuvo enfermedades de importancia en su infancia o actualmente? (anemia)
HTA, 2018 y se operó , toma losartán y subieron 50 2 veces las días, saaron el riñon izquierdo porque a los
25 tiene muchas IVUs tenias varios uteres y pélvis, por Uro TAC, luego fue creciendo una bolita que en el
2018 le sacaron el riñon, tenia CA de riñon. De estadío I,se hizo controles el ltimo en junio
- HTA para el chequeo
○ Le han realizado cirugías? Cuáles?
○ Alguna vez ha sufrido algún accidente o trauma?
● no
○ Alguna vez le han hospitalizado? Por qué? Ligada y cesárea
○ Tiene alguna alergia? Sulfas: enronchamiento

● No patológicos - hábitos no perniciosos

○ Cuántas veces come al día? Qué come en cada comida? 3 veces al día, equilibrado, en la
cena no come mucho, dieta por riñon
○ Cuántas horas duerme? Toma siestas por el día? Siente que su sueño es reparador? 6-7 h
pero a veces no concilila el sueño
○ Realiza actividad física? Cuantos minutos? Cuántos días a la semana? 30 minutos de
caminata 4 o 5 días.
○ Cuántas veces en el día o en la noche orina? 4 -5 orinas,
○ Cuántas veces en el día o en la noche defeca? 1-2 días
○ Ha notado cambios en el aspecto u olor de su orina o deposición?

● Hábitos perniciosos
○ Consume alcohol? Con qué frecuencia y qué? No,
○ Consumía antes alcohol? Hace cuánto tiempo dejó de consumirlo? no
○ Consume tabaco? Con qué frecuencia? no
○ Consumía antes tabaco? Hace cuánto tiempo dejó de consumirlo? no
○ Consume drogas? Qué consume? Con qué frecuencia?
○ Consumía antes drogas? Hace cuánto tiempo dejó de consumirlo? No
○ Toma o le han puesto algún medicamento? (Citar como ejemplos: Diuréticos,
anticoagulantes, AINES, antiagregantes plaquetarios, quimioterapia o radiación reciente)
■ Cuál? Losartan, vitamina E (por quistes de la mama) por mama fibrosada
■ Desde hace cuánto? 2018 al chequeo de la cirgia 3 m antes y luego de sacado el
riñon se quedo con 100
■ En qué dosis y presentación?
■ Qué marca?
■ Ha habido algún cambio en la marca, dosis o presentación? Por qué?
■ Toma algún otro tipo de sustancias como: (live, herbalife, herbolaria o haces dietas
con ciertas sustancias?)

■ No, agua de té no herbalife,

● AGO
 ○ Menstruales
■ FUM → Cuál es la fecha de su última menstruación?
■ Menarquia → Cuándo menstruó por primera vez? 13
■ Ritmo (regularidad) → Sus ciclos son regulares? Cada cuánto menstrúa?
■ Duración → Cuántos días dura el sangrado?
■ Cantidad → Cuántas toallas o tampones usa al día?, por cuántos días tiene flujo
abundante? Y si tiene flujo abundante, preguntar desde cuándo?
■ Dismenorrea → Tiene dolor pélvico al menstruar?
■ Otras molestias → Tiene alguna otra molestia relacionada con la menstruación?
○ Obstétricos
■ Ha estado embarazada alguna vez? Cuántas veces?
■ Ha tenido algún aborto? Cuántos?
■ Anotar por cada embarazo:
● Si fue aborto
● Parto normal o cesárea
● Óbito fetal
■ Todos sus hijos viven?

gestas Partos Cesáreas Abortos Hijos vivos

2 1 1 porque que 2
se demori en
salir cambio de
FC

○ Sexuales
■ A qué edad empezó a tener relaciones sexuales? 21
■ Cuántas parejas sexuales ha tenido? 1
■ Actualmente cuántas parejas sexuales tiene? 1
■ Tiene algún método de planificación familiar? DIU levonogestrel
■ Alguna vez ha tenido alguna ETS? Hace cuánto? Recibió tratamiento? no
■ Tiene vida sexual actualmente?
■ Qué método anticonceptivo usa? DIU
○ Mamografía
■ Alguna vez le han realizado alguna mamografía? Hace cuánto tiempo y cuáles
fueron los resultados? Nunca se ha hecho
■ Se hace el autoexamen mamario? Con qué frecuencia?
○ PAP-test
■ Se ha realizado una citología cervicovaginal? Hace cuánto tiempo y cuáles fueron los
resultados? (Recordar a la pcte que el examen se debe hacer una vez por año)

■ Cada año normales no au ¿toexamen

● APF → ¿Existe en su familia enfermedades de importancia como DM, HTA, hipotiroidismo, CA, epilepsia,
sangrados? Mma HTA, tía Ca huesos,
○ Hemostasia, hemofilia, hemolítico

RAS
Ahora le preguntaré acerca de molestias que no se relacionen con el MC.

SOCIODEMOGRÁFICOS

: papa : armando 72

Mmama: 71

Hermanos: total 3: ella es la menor,

Hijas: 14 y 8

- Vive en familila,

se pregunta todo aquello que no se relaciona con el motivo de consulta

● Generales => Ha tenido dolor, fiebre, astenia, anorexia, pérdida o ganancia de peso? Dolores y
molestias en cuello, más cansada y decaida no fiebre, en estos 2 meses irregular tal vez bajo de
peso.
● Respiratorio => Ha tenido disnea, cianosis, tos, expectoración, hemoptisis?
● Circulatorio => Ha tenido palpitaciones, edema-ascitis, síncope, palidez o rubicundez,
claudicación? No
● Digestivo => Ha tenido trastornos de masticación, secreción salival, halitosis, disfagia, odinofagia,
pirosis, regurgitación, náusea, vómito, hematemesis, aerofagia, eructos, diarrea, estreñimiento,
melenas, tenesmo? Veces las bolitas duelen al tocarse no al tragar, jugo de tomate de arbol le cae
mal, i
● Hígado + VB => Ha tenido ictericia, acolia, coluria? No amarilla, orina del mismo color normal,
● Bazo => Ha tenido pesadez en hipocondrio izquierdo? No
● Urinario => Ha tenido cambios en el volumen urinario, ritmo y frecuencia, disuria, tenesmo,
incontinencia, enuresis? Orina bastante por agua, ni IVU
● Genital => Ha tenido secreciones, prurito, dismenorrea, menopausia? No prurito ni secreciones
● Endocrino => Ha tenido cambios en aspecto de cara o cuerpo, cambios en color de piel o
mucosas, pelo (cantidad y disposición), sudoración, temblores, contracturas y fuerza muscular, sed,
cambios en dieta? No sudor, no pérdidida de fuerza , no sed n perdida depelo
● Nervioso => Ha tenido disestesias o parestesias, convulsiones, paresias, trastorno de conciencia,
sueño, memoria, carácter? No
● Locomotor => Ha tenido tumefacción articular, motilidad? No
● Ojos => Ha tenido cambios en la actividad visual, escotomas, lagrimeo, ardor, cambios de
coloración en la conjuntiva? Ojo seco se le pone rojo la conjuntiva le mandaron lágrimas artificiales.
● Nariz => Ha tenido epistaxis, secreciones, obstrucción, alfato?
● Faringe + laringe => Ha tenido ardor, respiración bucal, disfonía, carraspeo? No
● Auditivo => Ha tenido Secreciones, audición, acúfenos, vértigo? No
● Piel y faneras= ha notado cambio de color en la piel? Moretones sin razón? Petequias? No

Examen Físico

LAB Y BIOPSI,A ENUMERAR PROBLEMAS Y GENERAR HIPOTEISSI DX

 Mariafernanda.lujan@hotmail.com hasta el viernes