Universidad Intercultural del Estado de Tabasco

Coordinación de la Licenciatura en Enfermería Intercultural

GUÍA DE VALORACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Elabora :

DATOS DE LA PERSONA

Fecha: Lugar:

Entrevista: Directa ( ) Indirecta ( )

DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES

Nombre: Edad:
Sexo: Estado Civil: Escolaridad:
Ocupación: Religión:
Domicilio:
Teléfono: Servicio médico:
Ingreso económico mensual:
Diagnóstico Médico:
Tratamiento Médico actual:

ANTECEDENTES
 Historia familiar de enfermedad
 Condición de salud anterior
 Condición de salud actual

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(MARJORY GORDON)

INSTRUCCIONES: Llenar espacios con un x los datos que se encuentran presentes en la

valoración (objetivos y subjetivos) y ampliar o describir en aquellas que requieren especificar.

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1.- Patrón Percepción De Salud-Manejo De Salud.

¿Cómo ha sido su salud en general?

¿Tuvo alguna alteración de las vías respiratorias en este año? si procede

¿De qué tipo? ¿Ha presentado ausentismo laboral o escolar? _

¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano?

¿Cree que estos aspectos influyen en la salud?

¿Realiza autoexámenes mamarios (o autoexamen testicular)?

¿Por qué?

¿Fuma cigarrillos? ¿Cuántos? ¿Utiliza drogas? ¿Ingiere alcohol?

¿Cuándo los consumió por última vez?

¿Tuvo alguna vez problemas por estos consumos? ¿Cuáles?

¿Ha sufrido accidentes? (coche, casa, trabajo) ¿Cuáles?

En el pasado ¿Ha seguido el tratamiento médico o de enfermería con facilidad?

¿Por qué?
Si procede ¿Cuál creé que es el motivo de su enfermedad?
Cuando aparecieron los síntomas. ¿Hizo algo al respecto?

¿Cuáles fueron los resultados?

Si procede ¿Qué le hace falta para cuidar mejor de su salud?

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*Revisar cartillas de salud, recetas, plan de tratamientos, entre otros documentos.

2.- Patrón Nutricional-Metabólico.

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?
Desayuno Comida Cena
Horario
Alimentos
(cantidades)

¿Toma suplementos?
¿Cuál es la ingesta diaria típica de líquidos?
¿Qué tipo de líquidos consume?
¿Ha perdido / ganado peso? ¿Cuánto?
Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿siente algún malestar con algunos de los
alimentos? ¿Cuáles y de qué tipo?

¿Padece de trastornos en la deglución?

¿Existe restricciones en la dieta?

Peso Talla IMC Si procede ¿Práctica la lactancia

materna?
¿Tiene problemas con este tipo de lactancia? ¿Cuál?

¿Cicatriza bien las heridas o no?

Problemas cutáneos ¿tiene lesiones o sequedad?

¿Tiene problemas dentales? ¿Cuáles

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¿Utiliza algún tipo de prótesis dental?

3.- Patrón Eliminación.

Eliminación intestinal; frecuencia
características de las heces
¿Presenta alguna molestia? ¿Cuál?
¿Con que frecuencia?
¿Qué ha hecho para disminuir las molestias?

Incontinencia pérdida de control Uso de laxantes

Eliminación urinaria; frecuencia
Características de la orina
¿Presenta alguna molestia? ¿Cuál?
¿Con que frecuencia?
¿Qué ha hecho para disminuir las molestias? _
Incontinencia pérdida de control
¿Cuál es el patrón de eliminación urinaria? Describirlo

¿Tiene exceso de traspiración?

4.- Patrón Actividad-Ejercicio.

¿Tiene la energía suficiente para realizar las actividades deseadas o precisas?

¿Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio? ¿Cuál?

¿Con que frecuencia?
¿Actividades de tiempo libre? ¿Cuál?
¿Con que frecuencia?
¿Tiene tiempo para actividades de ocio? ¿Cuáles realiza?

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Si no realiza, ¿Por qué?

Si procede, ¿Con los niños tiene actividades de juego?
¿Por qué?

5. Patrón de sueño-reposo
¿Se siente en general descansado y listo para realizar las actividades después de dormir?
¿Por qué?
¿Tiene problemas para dormirse? ¿Qué le sucede?

¿Utiliza algún medicamento para dormir? ¿Cuál?

¿Quién se las recetó?
¿Necesita ayuda? ¿Tiene sueños, pesadillas?
¿Despierta temprano? ¿Periodos de descanso-relax?

6.- Patrón Cognitivo-Perceptual.

¿Tiene dificultad para oír? ¿utiliza algún dispositivo de ayuda para oír?
¿Lleva gafas (lentes)? ¿Cuándo se hizo la última revisión?
¿Algún cambio en la concentración de memoria? ¿Desde cuándo?
¿Le resulta difícil tomar decisiones? ¿Por qué?
¿Algún tema que le gustaría ampliar?

¿Algún malestar? ¿Dolor? ¿Cómo lo trata?

7.- Patrón Autopercepción-Autoconcepto.

¿Cómo se describe a sí mismo?

La mayor parte del tiempo, ¿Se siente a gusto consigo mismo? ¿Por qué?

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¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
¿Cuáles?
¿Hay cosas o situaciones que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Cuáles?

¿Le hacen sentir miedo? ¿Le producen ansiedad? ¿Le deprimen? ¿Qué
le ayuda?

8.- Patrón Rol-Relaciones.

¿Vive solo? si vive acompañado ¿Con cuantas personas vive?
La familia, ¿Depende de usted para alguna cosa? ¿En qué depende? ¿Qué
tal le tratan?
¿Pertenece a algún grupo social? ¿Cuál?
¿Tiene amigos cercanos? ¿Se siente sola con frecuencia? ¿Cómo trata
habitualmente la familia los problemas?
¿Cuándo hay dificultades como maneja usted esta situación?
Si procede ¿Cómo maneja su familia sobre su enfermedad?

¿Cómo es la relación con sus compañeros de trabajo?

¿Se siente integrado o aislado con las personas que lo rodean?

9.- Patrón Sexualidad-Reproducción.

Si procede ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? ¿Se han producido cambios en
la misma o problemas? ¿Cuáles?
¿Cómo lo ha tratado?
¿Ha platicado con su pareja ha cerca de este tema?
¿Ha buscado ayuda profesional?

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En las mujeres ¿Cuándo comenzó la menstruación? Último periodo menstrual

¿Algún problema durante el periodo menstrual?
¿Cómo lo trata?
¿Quién le recomendó este tratamiento?
Fecha de última prueba de citología vaginal
Si no se la ha realizado, ¿Cuál es la causa?
Embarazos Partos Cesáreas Abortos
Si se encuentra embarazada, ¿Cuántas semanas de gestación tiene?
Fecha probable de parto ¿Asiste a control de embarazo?
En los hombres ¿Se realiza el autoexamen testicular? ¿Por qué?

Si procede, ¿Ya se realizó su examen clínico de la próstata?

¿Por qué?

10.- Patrón de Adaptación-Tolerancia al estrés.

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en los últimos dos años?
¿Cuál?
¿Cómo lo supero?

¿Alguna crisis en este momento? ¿Cuál?

¿Quién es la persona más adecuada para platicarle de sus asuntos?

¿Está disponible ahora?
¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Cuando está tenso, ¿Qué le ayuda?

¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol, cuando ha habido problemas en su vida?

¿Con que frecuencia?

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11.- Patrón Valores-Creencias.

Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere?

¿Tiene planes a futuro importantes? ¿La religión es importante en su vida?

¿Le ayuda cuando surgen dificultades? ¿Cómo?

Cuando está enfermo, aparte del medicamento indicado por el médico, ¿Utiliza plantas para
curarse? ¿Cuáles?
¿Cómo las utiliza?
¿Con que frecuencia?
¿Considera que las plantas le ayudan a sentirse mejor?
¿Quién le receta o indica este tratamiento con plantas?
¿A parte de las plantas utiliza alguna otra medicina alternativa?
¿Cuál?

12.- Otros.
¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado que quiera mencionar?