Historia clínica

-Filiación

Nombre:

Edad:

Sexo:

Raza:

Estado civil:

Ocupación:

Grado de instrucción:

Religión:

Lugar de nacimiento:

Procedencia:

Fecha de ingreso:

Fecha de historia clínica:

-Enfermedad actual

Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad:

Síntomas principales:

Relato cronológico

-Funciones biológicas

-Apetito:

12. Su apetito se ha visto aumentado o disminuido

13. Cuantos platos al día come normalmente?

- Sed:

14. Su sed se ha visto aumentada o disminuida?

15. Cuantos vasos de agua toma al día?

- Orina:

16. ¿Con qué frecuencia va al baño?

17. ¿Se despierta por la noche para ir al baño?

18. Ha ocurrido algún problema al miccionar?

19. ¿Siente molestias/dolor cuando orina?

- Deposiciones:

19. Ha tenido alguna alteración en la forma, ¿frecuencia, olor, color en sus heces?

- Sueño:

20. ¿Duerme bien? ¿Cuántas horas duerme al día?

21. ¿Le cuesta dormirse o mantener el sueño?

22. ¿Cuántas veces se despierta por la noche?

- Variación ponderal:

23. ¿Ha tenido cambios de peso no voluntarios últimamente? ¿De cuántos kilos en cuánto
tiempo?

24. El dolor que menciona puede señalarlo?

25. El dolor se dirige hacia otra parte?

26. Del 1 al 10 cuanto le duele?

27. ¿Qué cosas alivian / aumentan el dolor? (inventan) la respuesta

28. ¿Empezó de forma brusca o poco a poco?

29. ¿Tiene a menudo estos dolores?

30. ¿Cómo es el dolor? (si es opresivo, punzante, como ardor, quemazon, etc)

AHORA PREGUNTAMOS ANTECEDENTES

31. Tiene algún antecedente de alguna enfermedad (DM, HTA, ASMA, NEUMONIA, EPOC,
ENFERMEDAD CARDIACA, GASTRITIS, HEPATITIS, DENGUE, ETC, INVENTAN ALGUNA
ENFERMEDAD ANTERIORMENTE)

32. Tiene familiares cercanos con algún antecedente de enfermedad?

33. ¿Se conocen casos de cáncer en su familia?

LUEGO PREGUNTAS ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:

34. Vive solo o acompañado y con cuantos integrantes?

35. Nivel socioeconómico como se encuentra?

36. Cría animales? ¿Cuantos?

LUEGO HABITOS Y COSTUMBRES

37. Qúe tipo de alimentos consume?

38. Hace ejercicio? ¿Cuántas horas a la semana?

39. Consume alcohol? / ¿Qué cantidad y qué tipo de bebidas alcohólicas toma en una semana?

40. Fuma? Desde hace cuánto?

41. Consume o consumía drogas?

42. Ha realizado algún viaje estos últimos meses?

43. Ha sido hospitalizado anteriormente?

44. medicación actual?

45. Ha recibido transfusiones?

46. Presenta alergias? (alimento, medicamento, polvo, algún alergeno, etc.)

47. En su familia hay casos de asma o alergias?

48. ¿Está expuesto/a a sustancias químicas en su trabajo?

49. ¿Ha visitado el médico ya por este motivo de consulta?

50. ¿Las molestias han mejorado o empeorado desde su comienzo?