Destrezas Clinicas I Guión

Buenos días mi nombre es el/la doctor/a ________________ estudiante de medicina

del primer año y yo le estaré realizando su historia clínica el día de hoy. Permitame
Sentarme.

- Su nombre porfavor
- Señor/ señora Como le gustaría que lo llame
- Se siente cómodo? Hay algo que puedo hacer para hacerlo sentir mas cómodo?

- Dejeme decirle antes de empezar que esta consulta es confidencial

- Que lo trae por aquí e día de hoy?
- Hay otro motivo por el que vino aquí aparte de ese dolor

- Bueno pues ahora continuaremos con una serie de preguntas que involucren sus datos
personales, motivo de consulta, historia medica pasada, historia familiar, historia
social que consta de estilo de vida, hábitos tóxicos y historia sexual y por ultimo
terminaremos con una revisión por sistema eso nos tomara alrededor de 15 minutos,
cuenta usted con ese tiempo?

AHORA VAMOS HABLAR DE SUS DATOS PERSONALES:

- Su nombre, edad, ocupación, estado civil, domicilio

VAMOS HABLAR UN POQUITO ACERCA DE SU DOLOR

Dígame todo lo que pueda acerca de ese dolor, desde el día que le empezó hasta el día
de hoy PREGUNTA ABIERTA

Ahora le voy hacer una serie de preguntas mas especificas

- L- señáleme con un dedo donde le duele.
- I- En una escala del 1 al 10 siendo el 1 el dolor mas leve que usted ha tenido y el 10 el
Ha mejorado o empeorado ese dolor
desde que le empezó?
- Q- Me puede describir con una palabra su dolor. DURACION: cuando le da ese
dolor, cuanto tiempo le duele, es constante o viene y va?
- O- cuando le empezó el dolor?
- R- ese dolor se mueve hacia algún lugar?
- A- Con que mejora ese dolor? ESPERA RESPUESTA ** Empeora con algo?
- A- Hay algún síntoma que ocurre cuando tiene el dolor/ algún síntoma que se asocie
con ese dolor?
- Entonces señor, a que usted se refiere con eso?

Ahora vamos a hablar un poquito acerca de lo que usted piensa sobre su dolor.
- Que usted cree que le esta causando ese dolor?
- Que le preocupa?
- Como eso afecta en su vida?
- Como eso lo hace sentir?
- Que usted espera de esta consulta
Ahora déjeme resumir todo lo que dijo
 Ahora vamos hablar un poquito sobre su historia medica pasada

1. Durante el embarazo de su madre, sabe si sufrió de alguna enfermedad?

Si* que paso y luego si hubo alguna complicación.
2. Durante su niñez usted sufrió de alguna enfermedad? Que paso, a que edad y hubo
alguna complicación.
3. Durante la adultez usted ha sufrido de alguna enfermedad? Que paso, a que edad y
hubo alguna complicación. Si es una enfermedad que sigue en el día de hoy
preguntar a que edad fue el diagnostico y preguntar con que se trata.
ENFERMEDADES: hipertensión, diabetes, neumonía
4. en la vejez usted ha sufrido de algo? Cual enfermedad, a que edad y si hubo alguna
complicación.

5. Alguna vez usted ha sido hospitalizado? Porque razón fue internado y si hubo
alguna complicación
6. Alguna vez ha sido operado? A que edad y si hubo alguna complicación
7. Alguna vez usted ha recibido sangre? Cuando y porque?
8. Alguna vez usted ha tenido un trauma/ accidente? Si el paciente no entiende
simplificar como fracturas, golpes etc. Cuando y que paso?
9. Vacunas: tiene todas sus vacunas al día?
10. Usted toma medicamentos? Que medicamento es, dosis, frecuencia, via y desde
cuando, quien le indico ese medicamento, para que se lo indico y porque SI EL
PACIENTE NO SABE LA DOSIS DECIR QUE EN LA PROXIMA CONSULTA TRAER EL
MEDICAMENTO
11. Usted es alérgico a algo? A que? Y que le causa esa sustancia/alimento
12. Alguna vez usted ha ido al psicólogo o al psiquiatra? Si la respuesta es si
preguntar si le gustaría compartir la razón.

Ahora vamos hablar un poquito mas acerca de su historia gineco-obstetra

( ESTE ENTRA DENTRO DE HISTORIA MEDICA PASADA)

1. Cuando usted vio su primera menstruación

2. Cuando fue la primera vez que usted vio la aparición de vello axilar y púbico
3. Cuando fue que noto por primera vez la aparición de los senos.

CICLO MENSTRUAL:
1. Su menstruación es regular o irregular?
2. Si es regular de cuantos días? Si es irregular cada cuando la ve?
3. Cual es la fecha de su ultima menstruación
4. Cuanto tiempo le dura
5. Es flujo es abundante o no/ cuantas toallas se cambia al día ( es por higiene o
porque esta llena)
6. Usted siente dolor cuando le llega
7. Llega con coágulos?
 GESTACIONES:

1. G: cuantas veces usted ha quedado embarazada

2. cuantos embarazos llegaron a termino?
3. P: Cuantos de esos fueron partos?
4. C: Tuvo alguna cesaría?
5. A: alguna perdida o aborto?

Ahora vamos a hablar un poquito mas acerca de su historia familiar.

1. Sus abuelos maternos están vivos? Sufren de algo?

2. Sus abuelos paternos están vivos? Sufren de algo?
3. Sus padres están vivos? Sufren de algo?
4. Hermanos/tios/hijos están vivos? Sufren de algo?

Historia Social
Ahora vamos hablar un poquito mas acerca de su estilo de vida:

1. Vivienda: como es el lugar donde usted vive

2. El agua que usted consume es de la llave o del botellón? El agua con la que lava
los alimentos es de la llave o del botellón?
3. Tiene mascotas? Están vacunados?
4. Que le gusta hacer en su tiempo libre?
5. En un día normal que usted come?
6. Usted hace ejercicio? Que ejercicio hace? Y cuanto tiempo?

Hábitos tóxicos
Ahora vamos hablar un poquito sobre sus hábitos sociales/ o sobre su vida social

1. Usted toma café? Frecuencia/cantidad/desde cuando

2. Toma bebidas energizantes? Que consume/ Frecuencia/cantidad/desde cuando
3. Usted fuma? Frecuencia/cantidad/desde cuando
4. Usted consume te? De que/ Frecuencia/cantidad/desde cuando
5. Usted consume alcohol? Que consume/ Frecuencia/cantidad/desde cuando
6. Usted consume alguna sustancia recreativa? Que consume/
Frecuencia/cantidad/desde cuando

C: (CUT DOWN) alguna vez usted ha sentido la necesidad de beber menos/ dejar
de beber alcohol
A: (ANNOYED) alguna vez usted se ha molestado por la forma en la que las
personas lo juzgan/ alguna vez se ha sentido juzgado cuando toma alcohol
G: (GUILT) alguna vez se ha sentido culpable por su consumo de alcohol
E: (EYE OPENER) alguna vez usted ha sentido la necesidad de tomar alcohol para
empezar su día. El CAGE SE USA CUANDO EL PACIENTE TE DICE QUE BEBE
TODOS LOS DIAS, TODOS LOS FINES DE SEMANA. CUANDO HAY CONSTANCIA
DE LA BEBIDA.
 Ahora vamos hablar un poquito acerca de su vida sexual

1. Es usted sexualmente activo?

2. Cuantas parejas ha tenido en toda su vida?
3. Cuantas pareja ha tenido en el ultimo año?
4. Tiene todos sus exámenes al día
5. Cual es su preferencia sexual? Hombres, mujeres o ambos?
6. Usa condón/ algún método de protección?
7. Usted utiliza algún método anticonceptivo?

Revisión por sistema: Ahora le voy hacer unas preguntitas de la cabeza a los pie

1. Usted ha perdido peso: ha experimentado cambios de peso

2. Apetito: ha perdido el apetito
3. Patrón de sueno : ha tenido dificultad para dormir o para levantarse
4. Fatiga: se ha sentido cansado últimamente/ ha experimentado fatiga
5. Estrés: se ha sentido estresado
6. A tenido fiebre con escalofríos o sin escalofríos
5 de aquí ( constitucional)

1. Usted ha experimentado visión borrosa

2. Usted ha secreción por los oídos
3. Ha tenido dificultad para tragar
4. Ha tenido dolor de pecho
5. Ha tenido dificultad para respirar/ tos

6. Ha visto algún rash en la piel

7. Ha tenido dolor muscular
8. Ha tenido alguna secreción en los genitales
9. Ha notado cuando se enferma dura mucho para sanar/ se contagia con facilidad
10. Ha tenido dolor de cabeza/ mareos
EN TOTAL ELEGIR 10 PREGUNTAS

Finalizamos con el resumen y luego decir las recomendaciones y un diagnostico.

Vamos a pienso que usted esta teniendo una

alcohol/su dieta/ habito de fumar porque lo pone en riesgo de muchas

enfermedades ( consejo del habito que consideramos no saludables)

PLAN: Quiero mandarle hacer este estudio y que me traiga el resultado el martes,
usted puede ese día, esta de acuerdo. Me puede repetir todo lo que hemos
discutido acerca del plan. Usted tiene alguna duda, pregunta quiere agregar algo?
Buen día/ tarde fue un placer atenderlo soy el/la doctor/a _________________________.