HISTORIA CLNICA CARDIOLGICA

FICHA DE FILIACIN.- Cul es su nombre? Cuntos aos tiene? Es casada/o? Hasta qu

ao lleg en la escuela? Dnde naci? Cul es su domicilio y su telfono? En qu otras partes
ha vivido? Actualmente, Dnde reside? Cul es su religin? Con quin podemos comunicarnos
o avisar en caso necesario?

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Viven sus abuelos? De qu murieron? Padecen

alguna enfermedad? Viven sus padres y hermanos? Padecen alguna enfermedad? Vive su
esposa, hijos, nietos? Viven sus tos, primos, sobrinos? Padecen alguna enfermedad
importante? En la familia, Existen matrimonios entre parientes? Algn otro familiar sufre o
muri por cncer, alergias, presin alta, corazn enfermo, diabetes u alguna otra enfermedad?
-

Diabetes, cardiopatas, hiperlipemia, hipertensin, muerte sbita en especial parientes

jvenes y de mediana edad.

NO PATOLGICOS.- De qu est construida su vivienda? Paredes, techo, piso. Cuntos

cuartos tiene? Cuenta con los servicios bsicos? Agua, luz, drenaje. Cuntas personas viven en
cada cuarto? Su casa se encuentra bien ventilada y soleada? Convive con animales?
Cuntas veces come al da? Come mucho, poco o en moderacin? Cuntos das a la semana
consume carne, leche, huevo, verduras, fruta? Presenta algn rechazo por algn alimento?
Cuntos vasos de agua consume al da? Acostumbra ponerle sal al alimento sin probarlo? Ha
estado o est en control de peso? Cuntas horas duerme al da? Tiene pesadillas? Se levanta
descansado? Cuntos das a la semana realiza ejercicio y de qu tipo? Consume caf, tabaco,
alcohol o alguna otra droga? A qu edad inici? Cunto caf, alcohol, tabaco, consume a la
semana? Qu tipo de cigarros? Cuntos fuma al da? Cunto tarda en fumar uno? Ha
intentado dejarlo? Cuntas veces? Ha tenido problemas con su forma de beber? Cada
cuando se baa? Cuntas veces al da lava sus dientes? Cada cuando se cambia de ropa?
Tiene algn pasatiempo?
-

Estado de nutricin: Dieta habitual.- proporcin de grasas, comidas preferidas, historia

de la dieta; Peso.- Si ha ganado o perdido peso, la cantidad y la velocidad; Consumo de
alcohol.- cantidad, frecuencia, ingesta actual; Hipercolesterolemia y/o elevacin de
trigliceridemia conocida; Drogas ilegales como cocana.

A qu edad inici su actividad sexual? Su primera relacin, fue forzada, violenta o de

conformidad? Tiene alguna preocupacin respecto a su actividad sexual? Queda satisfecho en
su relacin sexual? Cuntas parejas sexuales tiene? Del sexo opuesto, del mismo o ambos?
Hay alguna variante en su relacin (fuera de lo normal)?
En qu trabaja? Desde cundo? Qu otros trabajos ha tenido? Cuntas horas al da trabaja?
Su trabajo lo estresa, tiene tensin fsica o mental? Est expuesto a sustancias txicas, polvo,
humo? Maneja maquinaria pesada? Utiliza alguna medida de seguridad?
Tiene su esquema de vacunacin completo? Cuenta con la cartilla de vacunacin? Tuvo
alguna reaccin posterior a la aplicacin de alguna vacuna? Le han practicado alguna prueba
diagnstica en la piel? Le han aplicado suero contra el piquete de alacrn, araa, vbora? Tuvo
alguna reaccin? Hubo necesidad de hospitalizarlo?

ANTECEDENTES PERSONALES.- Qu enfermedades ha padecido a lo largo de su vida? Ha

sido hospitalizado? Lo han operado? Est tomando algn medicamento que no est
relacionado con su problema actual? con o sin receta. Es alrgico a algn medicamento o
alimento? Le han transfundido sangre? Tuvo alguna reaccin? Ha sufrido algn trastorno
mental o emocional severo?

Ciruga cardaca u hospitalizacin por alteraciones o evaluacin cardaca, Trastorno del

ritmo, Fiebre reumtica aguda, fiebre de origen desconocido, tumefaccin articular,
reumatismo inflamatorio, baile de San Vito (Corea de Sydenham), Enfermedades crnicas
como hipertensin, alteraciones de la coagulacin, hiperlipidemia, diabetes, alteracin
tiroidea, enfermedad coronaria, cardiopatas congnitas.

GINECOBSTTRICOS.- A qu edad fue su primera menstruacin? Cada cuando regla?

Cuntos das dura? Cuntas toallas utiliza al da? En qu fecha regl la ltima vez? Cundo
dej de reglar? Cundo regla presenta dolor? Tiene molestias previas o despus del sangrado?
Cuntos embarazos ha tenido? Cuntos abortos, por cesrea? Algn embarazo se le
complic? Cundo fue la fecha de ltimo parto? Les dio pecho a sus hijos, por cunto tiempo?
Cundo fue el ltimo estudio de Papanicolau que se hizo? Cada cuando se lo realiza? En qu
fecha acudi por ltima vez a revisin de sus pechos? Cada cuando la revisan?
Se cuida para no tener hijos? Qu mtodo utiliza? Desde cundo? Con el uso de mtodo
anticonceptivo, ha presentado efectos indeseables, colaterales o secundarios, cules?

PADECIMIENTO ACTUAL.- Causa Qu problema lo trae aqu? Comienzo Desde cundo est
enfermo?
Qu molestias tuvo al principio? Han continuado las molestias? Han cambiado, se han
intensificado, modificado? Han aparecido nuevas molestias, cules? Al momento qu sntomas
tiene?

ANAMNESIS DE CORAZN
Dolor Torcico: Cmo comenz? Sbito/gradual. Cunto tiempo dura la crisis? Su dolor se
presenta cuando hace ejercicio, en reposo, con experiencias emocionales, comidas, tos,
temperaturas, exposicin a traumatismos?
Carcter: Cmo siente el dolor? Dolorimiento, dolor agudo, calambres, quemazn, presin,
asfixiante, de aplastamiento, sealado con el puo cerrado.
Localizacin: Se irradia, se va el dolor hacia algn otro lado? Hacia debajo de los brazos, cuello,
mandbulas, dientes, escpula. Se quita el dolor con el reposo o con cambio de postura?
Gravedad: Este dolor interfiere con sus actividades rutinarias? Del 0 al 10 Qu tanto?
Sntomas asociados: Padece de ansiedad, disnea, diaforesis, mareos, nuseas y vmitos,
cansancio, piel fra y hmeda, cianosis, palidez, tumefaccin o edema? En qu parte? Es
constante o a determinadas horas del da?
Tratamiento: Ha intentado el reposo, cambios posturales, ejercicio, algn frmaco,
antiinflamatorios, antihipertensivos? Con receta de algn mdico? Terapias alternativas?
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DOLOR TORCICO
Angina de Pecho
Dolor musculoesqueltico
Factores de riesgo cardacos
Historia de traumatismo
Comienzo
especialmente Comienzo vago
marcado
Relacionado con esfuerzo fsico o Relacionado
con
esfuerzo
estrs emocional o psicosocial
fsico
Desaparece si cesa estmulo
Sigue despus de haber
cesado el esfuerzo

Dolor gastrointestinal
Historia de indigestin
Comienzo vago
Relacionado con la comida
Puede persistir horas; sin relacin
con el esfuerzo

Obliga a cesar esfuerzo

Despierta al paciente
Se
alivia
a
veces
con
nitroglicerina
Frecuente al comenzar la maana
o despus de lavarse o comer

Puede continuar su actividad

Se suaviza o interrumpe
sueo
Con calor, antiinflamatorios
NE o reposo
Empeora en la tarde-noche
tras un esfuerzo fsico

Es ms fcil que se produzca en

ambiente fro

Es ms fcil que se produzca

en un ambiente fro y hmedo

Puede continuar con su actividad

Puede despertar al paciente
Se alivia con anticidos
No guarda relacin especial con
la hora del da pero s con la
comida y la tensin
En cualquier situacin

CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO:

Anginoso.- Retrosternal; provocado por un esfuerzo, emocin, comida; se alivia con el
reposo y/o nitroglicerina; acompaado con frecuencia por diaforesis, y ocasionalmente por
nuseas.
Pleurtico.- Aparece al respirar o toser; normalmente descrito como agudo; presente
durante la respiracin; ausente cuando se retiene la respiracin.
Esofgico.- Quemante, retrosternal, irradiado ocasionalmente al hombro; incidencia
nocturna, por lo general al estar tumbado; se alivia al comer, con anticidos y a veces con
nitroglicerina.
Ulceroso.- Casi siempre infradiafragmtico y epigstrico; incidencia nocturna y crisis
durante el da que se alivia comiendo; sin relacin con la actividad.
Biliar.- Normalmente, debajo de la escpula derecha, duracin prolongada; ocurre con
frecuencia despus de comer; ms que imitar una angina puede desencadenarla.
Artrtico/burstico.- Habitualmente de muchas horas de duracin; dolor a la palpacin
local y/o dolor con los movimientos.
Cervical.- Asociado a lesin; provocado por la actividad, persiste tras el cese; dolor a la
palpacin y/o el movimiento.
Musculoesqueltico (torcico).- Aumento o es provocado por el movimiento, sobre todo
de rotacin o costocondral de inclinacin; de larga duracin; asociado a menudo con sensibilidad
dolorosa local.
Psiconeurtico.- Asociado con ansiedad (simultneamente o despus); descrito con poca
precisin; localizado en la regin mamaria.
Cansancio o fatiga: Ha sentido cansancio o fatiga? Siente que no puede realizar las mismas
actividades que gente de su edad? Ha sentido que le cuesta realizar las actividades diarias que
antes no lo cansaban? Se va a dormir ms temprano de lo habitual?
Sntomas asociados: Disnea de ejercicio, dolor torcico, palpitaciones, ortopnea, anorexia,
nuseas, vmitos.
Qu tipo de medicamentos ha tomado? Han sido prescritos?
Tos: Cundo inici? Cunto ha durado? Cmo es su tos? Seca, hmeda, nocturna, agravada al
acostarse.
Respiracin laboriosa (Disnea, ortopnea): Cundo se manifiesta? Subiendo escaleras, sobre
terreno llano Aumenta por el esfuerzo, en alguna posicin? Sentado.

Prdida de conciencia (sncope transitorio): Antes de experimentar la prdida del conocimiento

usted sinti palpitaciones, arritmia, esfuerzo inusual, hubo un giro brusco del cuello (efecto del
seno carotdeo), sus ojos miraron hacia arriba (oclusin arteria vertebral), algn cambio de
postura?
Valoracin de la personalidad: Intensidad, actitudes hostiles, incapacidad para relajarse,
conductas compulsivas.
Relajacin: Hobbies, aficiones, Ejercicio.- qu tipo, cantidad, frecuencia, intensidad
Ligero
Moderado
Moderadamente intenso
Intenso

Caminar 10-15 pasos, cepillarse los dientes, preparar una comida

sencilla.
Arreglar la cama, quitar el polvo, barrer, subir un peldao, archivar.
Subir 1 2 tramos de escalera, levantar objetos, dar largos paseos, VSA.
Correr, practicar deporte atltico, limpiar toda la casa en menos de 1 da.

APARATOS Y SISTEMAS.
Cardiovascular: Precordialgia, palpitaciones, disnea: ortopnea, trepopnea, disnea paroxstica;
hemoptisis, tos, cianosis, edema, lipotimia, sincope.
Respiratorio: Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones de la voz.
Digestivo: Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia, pirosis, nusea, vmito, dolor abdominal,
meteorismo u flatulencias, constipacin, rectorragia, diarrea, melenas, pujo, tenesmo, ictericia
coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias,
Hematopoytico: datos clnicos
adenopatas, esplenomegalia.

de

anemia

(palidez,

astenia,

adinamia)

hemorragias,

Osteomuscular: ganglios, xeroftalmia, xerostoma, fotosensibilidad, artralgias/mialgias, Raynud.

Endocrino: Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia calor/fro, nerviosismo, hiperquinesis, carac.
Sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin.
Nervioso: Cefalea, sincope, convulsiones, dficit transitorio, vrtigo, confusin, vigilia/sueo,
paralisis, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Genitourinario: Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia), caracteresde la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumar, edema renal, hipertensin arterial, datos
clnicos de anemia.
Psicosomtico: Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

SINTOMAS GENERALES. Astenia, adinamia, anorexia, fiebre, prdida de peso.

EXAMENES PREVIOS, DX ANTERIORES, TERAPUTICA EMPLEADA.
INQUIETUD SUBYACENTE.
EXPLORACIN FSICA CARDIOLGICA
1. Somatometra y Signos vitales: Frecuencia cardaca, Tensin Arterial, Frecuencia
Respiratoria, Temperatura. Peso Actual, Peso anterior, Peso ideal.
2. Exploracin General:
a. Conciencia: Consciente, confuso, letrgico, delirante, estuporoso,
comatoso, inconsciente.

b. Actitud: Voluntaria, libremente escogida, instintiva, forzada, pasiva.

c. Facies: Hipocrtica, Ictrica, Heptica, Sin facies caractersticas.
d. Constitucin: Leptosmico, Pcnico, Atltico, Displsico.
e. Conformacin: Bien o mal conformados.
f. Movimientos Anormales: Convulsiones, tics, balismo, atetosis, temblor.
g. Marcha: Unilateral, bilateral, no valorable, normal.
h. Inteligencia: bajo, medio, alto.
i. Edad aparente
j. Estado General
k. Estado de nutricin
l. Tegumentos: Coloracin, hidratacin, turgencia, lesiones
3. Exploracin Regional:
a. Posicin Mdico/Paciente.- Colocarse a la derecha del paciente. El
paciente asume diferentes posiciones: sentado recto, inclinado hacia
adelante, en supino y decbito lateral izquierdo.
b. Material y equipo.- Rotulador, regla milimetrada, estetoscopio.
c. Mtodos Clnicos.- Directo e indirecto
d. Datos: CORAZN: Regin Precordial
Inspeccin: Superficial: Hiperestesia
Media:
+Choque en punta: rea, Intensidad.
+ Aspecto de la piel (cianosis).
+Tiempo de relleno capilar.
+Puntos Dolorosos
+Thrills
+Frmitos
-Palpacin:
+Ritmo.
+Frecuencia.
+Contorno.
+Amplitud.
En extremidades:
+Calor
+Calidad del pulso
+Sensibilidad
+Edema con fvea.
-Percusin: Para estimar tamao cardaco (opcional).
-Auscultacin: Mesocardio:

+Frecuencia Cardaca: Taquicardia, Bradicardia.

+Ritmo Cardaco: Rtmico, Arrtmico.
Focos Cardacos: Utilizando la campana y el diafragma del estetoscopio.
+Ciclo Cardaco: R1, Silencio Pequeo, R2, Gran Silencio.
+Ruidos Adventicios:
*Chasquidos *Clips
*Roces
*Soplos: Temporizacin, Tono, Intensidad, Patrn, Calidad, Localizacin,
Irritacin
*Desdoblamiento: Amplio, Fijo, Paradjico.
CABEZA: +Forma y volumen
+Pelo
+Ojos
+Pupilas
+Fondo de ojo
+Dientes
+Faringe
+Otros datos

+Piel
+Conjuntiva
+Reflejos
+Encas
+Lengua
+Amgdalas

CUELLO: +Forma
+Vasos
+Tiroides

+Piel
+Ganglios
+Otros Datos

ABDOMEN: + Forma y volumen

+Cicatriz Umbilical
+Dolor Torcico
+Bazo
+Otros rganos
+Conductos inguinales

+Pared
+Circulacin colateral
+Hgado
+Colon
+Tumores
+Otros datos

GENITOURINARIO: +Genitales
+Tacto rectal
+Tacto Vaginal
+Otros datos
COLUMNA Y EXTREMIDADES: +Columna
+Vasos
+Ganglios linfticos
+Piel
+Faneras
+Articulaciones
+Huesos
+Msculos
+Reflejos: Rotulianos, Aquilianos, Bicipital, Tricipital, Plantal.
+Otros Datos