LICENCIATURA EN ENFERMERIA

MATERIA: PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Y GUÍAS DE PRÁCTICAS

CLÍNICAS

TEMA: CASO CLINICO

ALUMNO: ISAURA DOMÌNGUEZ ZAVALA

GRADO-GRUPO: 2 A2

CATEDRATICO: AIDA ARACELI ZEBADUA PEREZ

TUXTLA GUTIERREZ

Paciente Yeri Anahí molina Zea de 19 años que trabaja como vendedor de mostrador en
una ferretería gimnasio mientras estudia enfermería acude a consulta de su Centro de Salud
ya que refiere que, desde hace aproximadamente seis meses presenta dificultades para
conciliar el sueño, con un empeoramiento en estos últimos 3 meses.

Tras revisar su historia clínica se observa que la paciente no presenta ninguna patología
clínica de interés. Como antecedentes personales relevantes menciona la autoexigencia y
falta de confianza en sí misma desde pequeña.

En cuanto a los antecedentes familiares su padre es hipertenso, mientras que su madre está
diagnosticada de hipotiroidismo subclínico.

No tiene alergias medicamentosas hasta la fecha, ni toma ninguna medicación habitual. No

consume ningún tipo de tóxicos, salvo algún fin de semana que consume alcohol que no
supera las dos copas diarias.

Realiza ejercicio físico a diario y tiene amplios hobbies entre los que destaca el deporte, los
viajes y la lectura. Aunque últimamente le cuesta sacar tiempo para los mismos.

Cuenta con buen apoyo familiar y un amplio círculo social. Sin embargo, a raíz de este
problema encuentra difícil la relación con todo su círculo pues se muestra irritante y siente
que no la comprenden.

En cuanto a la exploración física los datos son: talla 168 cm, peso 66 kg, IMC: 23,4. TA:
125/70, frecuencia cardiaca de 78 l.p.m, temperatura timpánica 35,6 ºC, saturación de
oxígeno 99 basal. AC tonos puros, rítmicos y sin soplos. AP normo ventilación. Abdomen
blando y depresible.

La paciente tiene problemas para iniciar y mantener el sueño, mostrando un sueño inquieto.
Refiere preocupación sobre su situación personal e incertidumbre acerca de su futuro. Es
sobre todo, a la hora de dormir cuando más frecuentes aparecen estos pensamientos. Cree
que estos problemas no le dejan dormir y que, la falta de sueño, a su vez, no le permite
rendir como le gustaría.

Presenta una latencia del sueño de 70 minutos, con dos o más despertares de más de 30
minutos. Se suele acostar sobre las 12 p.m. aunque hasta más de las 12:30 p.m. no consigue
dormirse; y se levanta sobre las 6:00 a.m. Tarda en levantarse y despejarse, suele tomar un
café por la mañana y otro a mediodía para sentirse menos somnolienta. Tras las comidas
suele dormir una media hora, aunque si no fuese por el despertador dormiría toda la tarde.
Este problema va acompañado de cefalea, cervicalgia, dispepsia, falta de apetito,
somnolencia durante el día, falta de concentración, movimientos torpes, ansiedad, estrés y
presencia de pensamientos negativos. Ni la pareja ni la familia observan ninguna
sintomatología durante el sueño tales como movimientos de extremidades o apneas del
sueño.

VALORACIÓN ENFERMERA

Para un adecuado diagnóstico es fundamental el papel de la enfermera. La entrevista clínica

se basa en la valoración de acuerdo con los patrones funcionales de salud de M. Gordon,
centrada, sobre todo, en el patrón 5: sueño-descanso. Este patrón valora el descanso de la
paciente y su propia autopercepción sobre el sueño.

Patrón 1: Percepción-Manejo de la salud:

 ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera «sano»,

«enfermo»? Buen estado de salud, sano.
 ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por
alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los
últimos tiempos? No.
 ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: ¿Fuma, bebe alcohol en exceso,
consume drogas? No.
 ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: ¿se vacuna, realiza
autoexploraciones mamarias, etc.? Si.
 ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico? No.
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios? Si.
 ¿Es alérgico a alguna sustancia? No.
 ¿Ha tenido ingresos hospitalarios? No.
 ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos? No.
 ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas? No.
Patrón 2: Nutricional-Metabólico:

 ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de

ingestas/día y distribución. Desayuno, almuerzo, comida y cena. Dieta variada y
completa.
 ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad? No.
 ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria? En torno a 1,5 litros.
 Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado? Algo disminuido.
  ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene
prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones? ¿Hay pérdida o
ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)? A veces algo de
náuseas.
 ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad,
hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las
características de estas? Buen estado.
 ¿Qué temperatura corporal tiene? 35,6 ºC.
Patrón 3: Eliminación:

 ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características

organolépticas y a su frecuencia? Normalmente, algo de tendencia al estreñimiento.
 ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? No.
 ¿Hay problemas con su control? No.
 ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su
emisión? ¿Hay incontinencia? 4-5 veces al día. No.
 Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor? No.
 ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda? No.
Patrón 4: Actividad-Ejercicio:

 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida

diaria? Somnolencia y cansancio diurno.
 ¿Realiza algún tipo de ejercicio con regularidad? Si, a diario, actualmente con
menos frecuencia.
 ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado?: Independiente.
 ¿Realiza actividades de ocio? Actualmente en menor medida, prefiere quedarse en
casa.
 ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración? Normales.
 ¿Es portador de escayolas? No.
Patrón 5: Sueño-Descanso:

 ¿Cuántas horas duerme diariamente? Unas 6 horas.

 ¿Concilia bien el sueño? ¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? No,
presenta frecuentes despertares durante la noche.
 ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el
día? ¿Es reparador su sueño? No.
 ¿Tiene pesadillas? A veces sí.
 ¿Toma alguna sustancia para dormir? No, a veces alguna infusión.
 ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para
lograrlo? Descanso una media hora tras las comidas.
  ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el
sueño? No del todo.
Patrón 6: Cognitivo-Perceptual:

 ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas? Sí,

astigmatismo, utiliza gafas.
 ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones
táctiles? No.
 ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse? Si.
 ¿Le es fácil tomar decisiones? Sí.
 ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? No.
 ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate? Sí, cefalea, cervicalgia y
lumbalgia. Con paracetamol.
Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto:

 ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo? Últimamente menos,

más insegura de sí misma.
 ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido? No.
 ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo? Últimamente sí,
más irritable y preocupada sobre su situación.
 ¿Suele estar con ansiedad o depresivo? Sí.
 ¿Tiene periodos de desesperanza? Sí.
Patrón 8: Rol-Relaciones:

 ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes

son? Con su pareja.
 ¿La familia es dependiente del paciente para algunas cosas importantes? Si.
 ¿Existen problemas en las relaciones familiares: ¿Con la pareja, con los hijos, con
los padres? No, aunque actualmente se siente menos comprendida.
 ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual? Está afectando algo a la
relación familiar, presenta peor carácter lo que provoca más enfrentamientos.
 ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? No.
 ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos? A veces no.
 ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos? Sí, en su tiempo libre.
 ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece? Actualmente se siente poco
adaptada en su círculo.
Patrón 9: Sexualidad-reproducción:

 ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)? A los 12

años.
  ¿Cómo es el periodo menstrual? El último mes fue irregular.
 ¿Ha habido embarazos? ¿Ha habido abortos? No.
 ¿Algún problema relacionado con la reproducción? No.
 ¿Utiliza métodos anticonceptivos? Sí.
 ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales? Sí.
Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés:

 ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como

crisis? No.
 ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de
medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos? No.
 ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace
cuando es necesario? Sí, últimamente ha dejado de contar tanto porque cree que
siempre está hablando del mismo problema.
 ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan? Poco afrontamiento.
Patrón 11: Valores-creencias:

 ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades? No.

 ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía
realizar? No.
 ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica
sanitaria habitual o en el curso de su salud en general? No.