Tema-8-Psicofarmacologia.

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AnabelGraciano

Psicofarmacología

4º Grado en Psicología

Facultad de Psicología y Logopedia

Universidad de Málaga

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Tema 8: Psicofarmacología de la infancia y la adolescencia
Para tratar farmacológicamente a los niños y adolescentes normalmente se extrapolan
los fármacos que se usan en adultos, haciendo cálculos de talla y peso, pero esto es un
error pues los niños no son adultos en miniatura, sino que tienen condiciones especiales.
Además, la mayoría de los fármacos que se usan en adultos no cuentan con ensayos
clínicos en niños, solo los del TDAH. También hay que tener en cuenta que la psiquiatría
infantil no es una disciplina con muchos años y que el diagnóstico es más difícil en niños,
lo que complica el tema de medicarlos. A pesar de esto cada vez se está medicando
más a los niños y adolescentes.

1. Farmacocinética.

Absorción: La vía oral es más lenta y la vía intramuscular es más rápida.

Distribución: Hay menor concentración de proteínas plasmáticas por lo que el fármaco

va a tener más efecto. Además la barrera hematoencefálica tiene mayor permeabilidad
lo que permite a los fármacos llegar con más facilidad al cerebro. Tienen menor tamaño
corporal, por lo que la distribución es más rápida, más agua corporal y menos tejido
adiposo, de forma que los fármacos se almacenan menos en la grasa.

Metabolización: Hasta los 2-3 años el metabolismo es más lento, pero en la pubertad la
metabolización está aumentada con respecto a los adultos y luego va disminuyendo
hasta igualarse. Tienen mayor fenómeno del primer paso hepático por lo que los
fármacos tienen menor biodisponibilidad.

Eliminación: Es más rápida, en parte porque tienen más agua corporal.

También debemos tener en cuenta que durante la pubertad hay muchos cambios
hormonales que influyen en todo esto, y que la distribución de grasa corporal en
mujeres respecto a los hombres es diferente.

2. Farmacodinamia.

Los sistemas de neurotransmisión no tienen el mismo grado de maduración que los del
adulto, por lo que hay diferencias en el número y sensibilidad de receptores.

Receptores muscarínicos (acetilcolina): Hay menor densidad y eso hace que los niños
sean menos sensibles a los efectos anticolinérgicos.

Sistema dopaminérgico: La síntesis de DA alcanza en la etapa postnatal y antes de la

adolescencia su máximo nivel, para disminuir posteriormente en el adulto. Los
receptores D2 aumentan progresivamente hasta los 5 años y después disminuyen, y
debido a este gran número de receptores D2, los niños son más sensibles a los efectos
extrapiramidales. Los receptores D1 van aumentando con el tiempo, alcanzando niveles
más altos a partir de la adolescencia.

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 Y hay un predominio de la vía mesolímbica (refuerzos, comida, sexo, relaciones sociales)
sobre la mesocortical (funciones ejecutivas, control de impulsos, inhibición de la corteza
prefrontal); esta vía y sobre todo la corteza prefrontal están hipofuncionando, por ello
hay poca inhibición de la conducta.

Sistema serotoninérgico: Es de los primeros neurotransmisores que se detectan ya en la

etapa fetal y alcanza su máximo a los 2-5 años, para luego disminuir hasta los niveles de
los adultos.

Sistema noradrenérgico: No madura hasta finales de la adolescencia, por ello los AD

que aumentan la NA (ISRN y los duales) no tienen efecto en niños y al principio de la
adolescencia.

GABA y glutamato: Durante la infancia no se encuentran en equilibrio, sino que

predomina el glutamato (excitación) y las redes GABAérgicas no están muy
desarrolladas ni ejercen su función inhibidora. Esto se relaciona con el hecho de que la
corteza prefrontal, que se encarga de la inhibición, está hipofuncionando; y con los
efectos paradójicos de las benzodiacepinas, porque su mecanismo de acción es sobre
los receptores de GABA y los niños no tienen. El equilibrio entre GABA y glutamato se
tiene en la adolescencia tardía.

3. Antidepresivos.

Se usan con las mismas indicaciones que en adultos: trastornos depresivos, trastornos
de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y TDAH. Entre los trastornos de ansiedad
más comunes en niños tenemos el trastorno de ansiedad por separación, el TAG y la
fobia social.

Los AD tricíclicos se usan pero en todos los casos son indicaciones off-label, ya que
ninguno está indicado para depresión ni ansiedad, solo la imipramina para enuresis.

- Clomipramina: TOC y depresión (off-label).

- Amitriptilina: depresión (off-label).
- Imipramina: depresión (off-label) y enuresis (indicado).

Los ISRS tienen un perfil más seguro que los ADT y los únicos aprobados son la
fluoxetina para la depresión y la sertralina, fluoxetina y fluvoxamina para el TOC. El resto
de ISRS se utilizan fuera de indicación. El uso de estos AD se ha demostrado que está
asociado al aumento del riesgo de suicidio y conductas relacionadas, lo que se asocia a
comportamientos suicidas en niños y adolescentes.

4. Eutimizantes.

Se utilizan para el trastorno bipolar y para trastornos del comportamiento, agresividad e

impulsividad, sin embargo, ninguno de estos fármacos está aprobado para el tratamiento
del trastorno bipolar infantil en España.

- Sales de Litio: Está aprobado en EEUU para el trastorno bipolar en mayores de 12

años.

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 - Ácido valproico, carbamazepina y lamotrigina: Están indicados como
antiepilépticos pero también se usan para trastorno bipolar off-label. El ácido
valproico no se recomienda en niñas porque se asocia a problemas
reproductivos.

5. Antipsicóticos.

Al igual que en adultos se usan para los trastornos psicóticos, el trastorno bipolar, el
trastorno de gilles de la tourette y de tics, el trastorno negativista desafiante y trastornos
del comportamiento, agresividad e irritabilidad.

AP típicos: Los niños tienen más riesgo de tener efectos extrapiramidales y estos son
dependientes de la dosis. Además disminuye en ellos la capacidad de aprendizaje.
Además los más peligrosos son los de alta potencia, el haloperidol y el pimozide, y son
los únicos autorizados en niños. El haloperidol se usa en esquizofrenia en mayores de 13
años, en agresividad, en tourette y en trastornos del comportamiento (off-label) y el
pimozide se usa a partir de los 3 años en la esquizofrenia.

AP atípicos: El más utilizado en niños es la risperidona, que en el caso del autismo

parecer ser bastante eficaz cuando hay episodios de agresividad e irritabilidad, pero en
general se utiliza mucho, para trastornos de la conducta en general y en retraso mental.
Del resto de AAP el único, además de la risperidona, que se utiliza en niños, es el
aripiprazol para el trastorno bipolar y esquizofrenia en adolescentes, así como para el
TDAH (off-label). La olanzapina y clozapina están autorizados en EEUU pero en España
no en menores de 16 años. Los AAP no producen tantos efectos extrapiramidales pero
tienen muchos efectos secundarios que debemos tener en cuenta.

6. Ansiolíticos.

Se usan para los trastornos de ansiedad, como coadyuvante en otros tratamientos

(trastorno bipolar, depresión), para ansiedad aguda y/o grave, en el trastorno de gilles de
la tourette, en alteraciones del sueño, en el insomnio inducido por estimulantes en TDAH
y para la epilepsia.

Fármacos autorizados en niños: Sobre todo el diazepam y el clorazepato, pero también

el clonazepam y el clobazam. Estas benzodiacepinas tienen muchos efectos
secundarios (deterioro de la memoria, disminución de la atención, afectación
psicomotora, pueden afectan a la capacidad de aprendizaje y pueden agravar el TDAH)
y uno de los mayores riesgos es la adicción y los efectos paradójicos (irritabilidad,
agresividad, nerviosismo), que son peores cuando el niño tiene TDAH. En niños estos
fármacos disminuyen las pesadillas porque las bz disminuyen el sueño REM.

También tenemos otros fármacos que se usan off-label:

- alfa-adrenérgicos (clonidina y guanfacina): Trastorno de gilles de la tourette y de

tics, TDAH y TEA.
- beta-bloqueantes (propanolol): Temblor y trastorno de ansiedad social.

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 7. Tratamiento del TDAH.

Es el único trastorno de los niños para el que realmente sí se tiene una experiencia
amplia en el uso de fármacos y tenemos claros estudios sobre su seguridad. Podemos
usar fármacos estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina) o fármacos no
estimulantes (atomoxetina).

El metilfenidato es el más utilizado para tratar el TDAH tanto en niños como en adultos y
tiene diversas formas. Su mecanismo de acción consiste en bloquear los transportadores
de DA y NA, tiene un efecto activador muy potente y por ello sus efectos secundarios
más habituales están relacionados con el insomnio, la disminución del apetito, la
irritabilidad, cefaleas, síntomas gastrointestinales y cardiovasculares, ansiedad y
aparición o empeoramiento de los tics. Está autorizado en España a partir de los 6 años
pero se usa desde los 3 (off-label), y se usa muy poco la psicoterapia. En el caso del
metilfenidato, al igual que con los AD, su uso continuado puede tener efectos
cardiovasculares, disminución de la talla y el peso y puede causar o exacerbar algunos
trastornos psiquiátricos como la depresión, la ideación suicida, la hostilidad, la psicosis y
la manía. También tiene riesgo potencial de abuso. Es muy bueno para mejorar la
sintomatología del TDAH (déficit de atención, inquietud motriz e impulsividad), sobre
todo la atención, pero tiene muchos efectos secundarios potenciales sobre otras
conductas.

Las diferentes formas de metilfenidato están diseñadas según su liberación más rápida o
más lenta:

- Metilfenidato de liberación inmediata (Rubifen, Medicebran): Al cabo de 1 hora ya

se nota el efecto del fármaco pero a las 4-5 horas desaparece del cuerpo. Lo
bueno es que se puede ajustar muy bien la dosis, tiene muchas formas galénicas
y provoca menos pérdida de apetito e insomnio, pero lo malo es que al durar 4-5
horas el niño tiene que tomárselo 2-3 veces al día, lo que implica que tiene que
tomárselo en el colegio, lo que tiene una parte de estigmatización. Este fármaco
no se utiliza demasiado y pueden aparecer efectos on-off: hay momentos donde
el niño está bajo los efectos del fármaco y de pronto se pasan y aparecen los
síntomas del TDAH.

- Metilfenidato de liberación osmótica (Concerta): Es actualmente el más utilizado y

tiene liberación prolongada. Es el que más dura de todos (10-12 horas), por lo que
el niño solo tiene que tomarlo 1 vez al día. Tiene un pico de fármaco al cabo de 1
hora, se va liberando lentamente, y alcanza otro pico a las 6 horas. Esto nos da
una mayor estabilidad del efecto y un menor riesgo de abuso, aunque se asocia
con una mayor pérdida del apetito y mayor riesgo de insomnio.

- Metilfenidato de liberación modificada (Medikinet y Equasym): Estos duran entre

6-8 horas, por lo que el niño tiene que tomarlo 2 veces al día. Sus ventajas son el
ajuste de dosis flexible, menos insomnio de conciliación y se evita tomarlo en el
colegio, pero entre sus inconvenientes tenemos la posible interferencia con la
comida o el pH gastrointestinal.

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 Otros estimulantes: Lisdexanfetamina. Es una anfetamina diseñada de forma que actúa
como profármaco al unirse al aminoácido L-lisina. La persona se lo toma y hasta que no
es hidrolizado en el sistema digestivo no tiene efecto, dura aproximadamente 13 horas (1
dosis al día) y únicamente se utiliza cuando el metilfenidato no ha sido eficaz. Su
mecanismo de acción consiste en un bloqueo del transportador de DA y NA y un
aumento de la liberación de DA desde las vesículas presinápticas. Uno de sus riesgos es
el potencial riesgo de abuso y por ello está contraindicado en adultos con antecedentes
de consumo de drogas. Entre sus efectos secundarios tenemos taquicardias,
cardiomiopatía, hipertensión, anorexia, retraso en el crecimiento, alucinaciones,
agitación, manía, depresión, tics, abuso, dependencia, reacciones cutáneas graves,
muerte súbita y alteraciones cerebrovasculares.

No estimulantes: Atomoxetina. Es menos eficaz que los anteriores y suele tardar 2-3
semanas en hacer efecto, por lo que no se utiliza tanto. Sí está especialmente indicada
en personas con antecedentes de consumo de drogas, porque consiste en una
administración única diaria con efecto prolongado, de forma que no genera efecto
rebote. Su mecanismo de acción consiste en bloquear el transportador de NA y entre
sus efectos secundarios leves tenemos cefaleas, pérdida de peso, dolor abdominal,
insomnio, irritabilidad, náuseas, vómitos, somnolencia diurna, tos y fatiga; y entre los
efectos secundarios graves tenemos lesión hepática, arritmias y convulsiones.

Algoritmo para el tratamiento del TDAH: Primero se recurre al tratamiento no

farmacológico (psicoterapia) y si la afectación es grave o no responde a este tratamiento
entonces usamos los fármacos. En primer lugar se usan los psicoestimulantes (no
indicados en adultos), posteriormente los no psicoestimulantes y si no responden a
ninguno de estos entonces usamos otros fármacos como el bupropion, clonidina,
modafinilo e imipramina.

En un estudio se miró la puntuación en la escala SNAP, que evalúa la sintomatología del

TDAH y el tiempo, en diferentes grupos de sujetos. Se vio que la reducción de los
síntomas es más rápida cuando se usan fármacos pero luego se estabilizan al igual que
con el uso de terapias psicológicas, por lo que realmente el uso de fármacos puede ser
útil al principio pero no es más útil que la psicoterapia, pues el resultado final es el
mismo.

Conclusiones del TDAH: El TDAH es un fenómeno de prevalencia variable y creciente,

con etiología desconocida y sin marcadores biológicos consistentes. Sus criterios
diagnósticos han fluctuado enormemente a lo largo del tiempo, basados en escalas de
síntomas insuficientemente correlacionadas con la disfunción social, familiar o
académica. Los tratamientos no farmacológicos precisan de una mayor investigación,
destacando la terapia conductual en su potencial utilidad. Los medicamentos presentan
cierta eficacia en síntomas a corto plazo sin continuidad clara en las variables relevantes,
por lo que deberían considerarse un recurso de uso excepcional. Los fármacos
ocasionan efectos adversos cardiovasculares, psiquiátricos y endocrinos (algunos raros y
muy graves, otros frecuentes con repercusiones ignoradas). También pueden producir
dependencia y abuso.

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 8. Tratamiento del TEA.

Los fármacos se emplean en función del síntoma predominante:

- Irritabilidad: Risperidona, aripiprazol, olanzapina, quetiapina y ziprasidona.

- Inatención e hiperactividad: Metilfenidato, atomoxetina y clonidina.
- Alteraciones del sueño: Melatonina.
- Conductas repetitivas, obsesivas, depresivas y ansiedad: Fluoxetina, citalopram,
fluvoxamina, sertralina, ácido valproico y oxitocina. La oxitocina se ha visto que es
muy útil en niños con autismo, especialmente para mejorar la sintomatología
relacionada con las relaciones sociales.

9. Consideraciones finales.

Los niños no son adultos pequeños → Para prescribir fármacos debemos considerar
otros aspectos además del tamaño y la edad.

Extrema precaución → Siempre el inicio debe ser con dosis mínimas y el incremento y la
retirada deben ser graduales.

Siempre junto a psicoterapia.

El empleo de los psicofármacos debe hacerse únicamente en los casos absolutamente

necesarios.

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