Es un proceso dinámico.
No es un proceso que tenga una DESARROLLO SNC
pauta establecida, sino que va teniendo cambios en su
evolución, cambios en un mismo paciente y cambios
también en diferentes etapas y aspectos o dominios del
desarrollo psicomotor.
Es el resultado de la maduración del SNC. Está definido
genéticamente, pero además hay una interacción
permanente con el ambiente, incluso desde el período
prenatal. Implica la adquisición progresiva de
habilidades que le van a ir permitiendo al niño
desbloqueando logros, que van a ir determinando su
"integración" al ambiente que lo rodea, particularmente
en los primeros meses a su entorno directo, que es la
familia. Por lo mismo, requiere de dos cosas principales,
que son un SNC funcional. En ese sentido, si tenemos un SN
que tiene algún daño o noxa, muy probablemente habrá
un problema del desarrollo psicomotor. Y un ambiente
adecuado. En el fondo, la idea es no transmitir que el DPM
es exclusivamente dependiende del ambiente, pero sí el
nivel de estimulación que haya es un factor importante.
Vamos a ver más adelante que las causas de DPM, la
falta de estimulación debe ser la última que se piense, no
porque no exista, sino porque uno necesita descartar
primero otras causas más grabes.
El examen de la conducta del lactante es un examen
indirecto de su SNC.
MODELO DE DESARROLLO
MODELO INTERACCIONAL: el clásico es el
interaccional, que considera que el desarrollo es fruto de
la acción simultánea de genética y ambiente sobre un niño.
MODELO TRANSACCIONAL: es el que está
actualmente está consensuado. Es el que probablemente
tiene un mayor grado de realidad y es lo que
probablemente sucede en el desarrollo del niño. Implica
que los factores genéticos y ambientales se modifican
mutuamente. En ese sentido, los estudios que tienen mayor
potencia o más importantes al respecto, son los estudios
que existen acerca del estrés tóxico en el embarazo.
Estrés tóxico se refiere a una situación en que la
embarazada presenta un estrés importante de distinto
tipo, ya sea por enfermedad, por situaciones ambientales
o psicológicas, por ejemplo, el caso de maltrato o de poca
red o de abandono. Esto tiene un efecto sobre la
expresión génica a lo largo del desarrollo intrauterino y
posteriormente un cambio que se puede perpetuar incluso
en las generaciones posteriores. También hay estudios
bien interesantes acerca de los cambios epigenéticos en
gente que ha sido sometida a tortura o a maltrato y cómo
esto se va transmitiendo en generaciones posteriores.
Sabemos que aparentemente no es solamente como la
genética influye en el individuo o el ambiente influye, sino
que también hay una interacción entre ambos elementos
que es súper importante para determinar desarrollo.
Esto a modo de ilustración, es necesario aprendérselo.
Sabemos que existen distintas etapas. Las etapas de la
neurulación y del desarrollo neuronal. Uno sabe que hay
distintas etapas y la mayoría son intrauterinas, pero
evaluar desarrollo psicomotor estamos valorando
particularmente la última etapa que es la mielinización. La
mielinización que la última de estas como secuencialidad
de etapas que, si bien es cierto hay una fuerte secuencia,
no ocurre tan cuadradamente, sino que hay sectores o
zonas del encéfalo y del sistema nervioso que van en una
etapa y otras que pueden ir en otra y eso que está
programado genéticamente. La mielinización ocurre
particularmente lo últimos meses de gestación y persiste
hasta avanzada la edad adulta, incluso 30 años, dicen los
últimos estudios alrededor de los 33 años termina de
mielinizar las últimas etapas, que son corteza de
asociación.
Obviamente antes del nacimiento, en la gestación la
mielinización ocurre en aquellas estructuras que son
escenciales para mantener la vida, por ejemplo, centro
respiratorio, centro cardíaco, del bulbo raquídeo y otras
estructuras.
El niño nace con un cerebro que está en pleno crecimiento,
pleno desarrollo y es súper importante que el primer año
de vida particularmente es muy importante y crítico
porque el crecimiento es muy acelerado. El crecimiento
encefálico el primer año es alrededor de 12 cm y el
segundo año no es tanto como en el primero, pero
sumando el primer y segundo año hay 18 cm de
crecimiento más o menos que es el 90% del tamaño
definitivo, o sea, así de importante es. Por lo tanto, esta
etapa es un período vulnerable y cualquier alteración que
ocurra en ella puede tener consecuencias.
Además de un proceso que es secuencial, que existe una
secuencia establecida más o menos de qué es lo que
ocurre primero, qué es lo que ocurre después, que tiene
que ver con las capacidades de ir adquiriendo ciertos
logros en base a otros, como una base de ciertos logros
del desarrollo y después con eso ir adquiriendo otros. Es
ordenado en ese mismo sentido y es predecible. Sabemos
que existen rangos o márgenes para el desarrollo
psicomotor, pero yo puedo más o menos predecir en base
a ciertos hallazgos qué es lo que puede suceder. Un
ejemplo puntual, tengo un lactante menor, supongamos
10-11 meses, que ya desapareció su reflejo de prensión
plantar, que tiene sus paracaídas horizontal y lateral que
son reflejo de maduración logrado y que ya se está
poniendo de pie con apoyo y tiene marcha lateral
apoyado en muebles. Con todo eso uno puede tener más
o menos una idea de que ese niño en un plazo no muy
largo va a caminar. A eso me refiero con la
predictibilidad.
Además, existe variabilidad entre individuos y dentro del
mismo individuo en la velocidad de adquisición y esto son
los rangos. En ese sentido, por ejemplo, un niño puede
tener una adquisición del control cefálico a los 2 meses,
por ejemplo, sentarse solo a los 6-7 meses y caminar a los
11 meses. Eso es todo normal y es bastante dentro del
rango está en los primeros en que debería lograrse, es
bastante bien incluso llamativo podría ser, porque está un
poquito antes que la edad promedio. Pero ese mismo niño
podría tener problemas en el lenguaje, por ejemplo, o
bien tener un desarrollo del lenguaje que sin ser un
retraso, esté en otro rango, en un rango quizá distinto, por
ejemplo, ese niño puede balbucear a los 6 meses y tener
disílabos a los 9 y ya hablar, decir palabras, demorarse
un poco más y ocurrir pasado el año. En ese sentido, tener
una velocidad distinta dentro de distintos dominios del
desarrollo. Por lo tanto, existen los rangos, y en ese
sentido, este niño que camina a los 11 meses es igual de
normal que un niño que camina a los 14 meses. Eso hay
que tenerlo presente y por eso es importante conocer los
rangos o tener más o menos una referencia.
Ya hablamos de la genética y epigenética, que son tanto
pre, peri, como post-natal.
MIELINIZACIÓN
Es un proceso fundamentalmente postnatal, pero comienza
durante la gestación. Existen algunos patrones conocidos,
con ciertas excepciones, pero la mielinización ocurre
desde caudal a rostral o cefálico, tomando los conceptos
embriológicos del SN, desde el centro hacia la periferia.
Si miramos un cerebro sería desde la zona periventricular
hacia la región que posteriormente será la corteza. En
general, de sensorial a motor, salvo excepciones, como la
médula espinal, donde hay ciertas estructuras motoras que
se desarrollan primero.
Importante y como lógica las áreas de función primaria
mielinizan antes que las de asociación. Por ejemplo, la
corteza visual primaria mieliniza antes que la secundaria.
Y al final del segundo trimestre del embarazo ya han
mielinizado las raíces espinales y médula y se ha iniciado
el tronco, por lo que hablamos de que este niño tiene que
estar preparado para nacer y tener ciertas funciones
independiente.
El haz cortico-espinal, que es el piramidal, termina su
mielinización alrededor de los 2 años. Esto tiene relación
directa con cómo van evolucionando las habilidades
motoras en este período. Mientras que el cuerpo calloso
lo hace en la adolescencia, tamos hablando ya de
asociación, y las vías de asociación entre corteza
prefrontal y los otros lóbulos lo hacen alrededor de los
32-33 años.
Este esquema muestra las etapas estimadas de la
mielinización. Tenemos que hay ciertas estructuras que
tienen que mielinizar y estar listas al momento del
nacimiento, como las raíces motoras, algunos puntos de la
vía acústica. La etapa visual parte en el período prenatal,
pero alrededor del primer año se termina de mielinizar
DESARROLLO PSICOMOTOR
ciertas estructuras visuales y es por eso que, si bien el RN
ve, no tiene la visión totalmente completa. La formación
reticular parece tener un margen mucho más amplio. Las
grandes comisuras cerebrales, como el cuerpo calloso, un
largo período de mielinización. Las áreas de asociación
hasta la 3ra década e incluso podría ser más.
Entonces, tenemos estructuras que mielinizan primero, que
son las fundamentales para que en el nacimiento se
mantengan funciones automáticas, y otras que van
desarrollándose y están claramente relacionadas con el
DPM.
Hay otras que no sabemos con tanta claridad cuándo
terminan de mielinizar.
NORMALIDAD
Hablando de desarrollo normal, el desarrollo normal es
aquel que permite al niño alcanzar los requisitos
adecuados para cumplir funciones. Para saber si hay una
anormalidad, eso es lo importante acá, que no basta con
saber retraso, sino que hay que saber normalidad. Hay
que conocer los hitos del desarrollo, sus edades, tener un
grado de sospecha importante y utilizar instrumentos de
desarrollo normado cuando es posible.
Por eso existen los controles con evaluación del desarrollo
que realizan distintos profesionales a edades específicas
y existen para pesquisar pacientes con retraso que no han
sido detectados anteriormente, pero eso no quita que
nosotros podamos, en la consulta, control del niño sano u
otra instancia, detectar anormalidades.
¿Cuál es la importancia de pesquisar que el desarrollo se
ha desviado o se ha retrasado? Que podemos intervenir
precozmente desde el punto de vista de estimular el
desarrollo y/o rehabilitar en el caso de que haya un
daño. Además, que algunas de estas causas de retraso
del desarrollo pueden tener un tratamiento y mientras
antes lo iniciemos el pronóstico es mejor para el paciente.
EVALUACIÓN DEL DSM
1. ANAMNESIS
La anamnesis es importante. Aquí tenemos que evaluar los
antecedentes maternos de aborto, mortinato, muertes
neonatales o en período de lactante temprano. Eso puede
implicar una condición genética o metabólica.
2
Los antecedentes del embarazo, patologías del
embarazo, uso de fármacos, consumo de sustancias. El
síndrome de alcohol fetal es una causa de retraso del
desarrollo importante.
Los movimientos fetales, si hubo disminución de los
movimientos fetales. Líquido amniótico, sabemos que
existe polihidroamnios en los pacientes que tienen
problemas motores que no tragan bien, no degluten bien
y que pueden tener movimientos fetales disminuidos.
Todo lo perinatal: el trabajo de parto, las características
del parto, los parámetros antropométricos y el apgar. Es
importante tener en cuenta que el apgar se anota el
minuto y los 5 minutos, pero el que predice cómo lo va a
ir a este paciente es el de los 10 minutos. Por lo tanto, si
tengo un apgar que fue de 2 y 3 a los 5 minutos, sería
súper importante saber cómo estuvo ese apgar a los 10
minutos, porque es muy distinto tener un apgar de 2, 3 y
5, que uno de 2, 3 y 8 posterior a las maniobras de
reanimación.
Los antecedentes postnatales o ya personales, infecciones
del SN o sistémicas, encefalopatía hipóxica, stroke,
trauma, etc.
La trama familiar de patología y la historia social, que
como dijimos, si bien no va a ser lo primero que
sospechemos como la causa del desarrollo, es importante
saber de qué se trata y cuáles son las condiciones sociales
del paciente. De hecho, también hay evidencia al respecto
de cómo la pobreza influye en cierta medida y cómo uno
de los factores más importante de outcome neurológico es
el nivel socioeconómico y el grado de educación de la
mamá. El papá no influye tanto por razones culturales.
2. EVALUACIÓN
Es importante ver cumplimiento de los hitos del desarrollo,
la circunferencia de cráneo para ver si hay una
microcefalia o macrocefalia adecuada, y aquí, al igual
que cualquier parámetro antropométrico en pediatría, no
basta con tener un punto en la curva, porque o sea la
curva me determina qué tan normal o anormal está.
Si ese niño fue PEG y tuvo un bajo peso y su circunferencia
craneana está en percentil 5, que ahora esté en 25 es
algo bueno, pero si ese niño tuvo un buen peso y una CC
que siempre estuvo en percentil 80 y ahora está en 25 no
es normal.
Un examen neurológico acucioso. Un aumento brusco de
la curva también es muy importante. Por ejemplo, un
paciente posterior a una meningitis que puede no haber
dejado secuelas aparentes, si tiene un aumento brusco en
el perímetro craneano puede ser un hidrocéfalos post
meningitis, por lo tanto, la curva es igualmente importante
si pueden medir cabeza, además de pesar y medir la
talla.
Examen de las respuestas del lactante.
REFLEJOS ARCAICOS
Son respuestas reflejas para partir, que se logran a cierta
edad y desaparecen eventualmente. Tienen relación
directa con el desarrollo y la adaptación del niño a los
procesos. Si ciertos reflejos no desaparecen es imposible
que no se logren ciertos hitos.
DESARROLLO PSICOMOTOR
¿Qué anomalías existen? Por ejemplo, un reflejo que
persiste continuamente. En niños que tienen una
encefalopatía hipóxica y una parálisis cerebral no es raro
ver que la prensión plantar persiste, que persiste el moro
más allá de la edad, etc.
La ausencia del reflejo, que esto puede implicar distintas
cosas y está relacionado con la respuesta asimétrica. Por
ejemplo, la ausencia del reflejo puede implicar un defecto
motor que hace que el reflejo no aparezca.
Por ejemplo, una respuesta asimétrica puedde implicar
una alteración el SN tanto central como periférico.
Ejemplo, un moro que es asimétrico se podría observar en
niño que ha tenido un infarto cerebral perinatal que no
fue advertido. O bien podría ser una parálisis braquial
obstétrica.
Y obviamente una manifestación deficiente o exacerbada.
Un moro exacerbado puede, por ejemplo, presentarse en
un paciente con alteraciones del eje tiroideo o en un
paciente que existía consumo de ciertos fármacos en el
embarazo, antidepresivos, sustancias u otros, y que
presenta un síndrome de deprivación y hay una
hiperexcitabilidad del reflejo. Si bien es menos grave que
otros, igual es un reflejo anormal.
Puede ser el primer signo de una patología subyacente
que no ha sido pesquisada, como alteraciones del reflejo
piramidal, etc.
1. MORO
Se desencadena por descenso repentino de cabeza del
lactante en relación al tronco. Ese es como el fenómeno
que gatilla y como este abrazo que produce el niño está
en relación con la sensación de caída y de agarrarse de
algo.
La respuesta es la
apertura de las
manos, la extensión
y la abducción de
los MMSS seguida
por flexión anterior
del mismo miembro
y un llanto audible.
Aparece a las 28
semanas incompleto,
se va desarrollando
y el movimiento total
está en el término.
Desaparece entre
los 4 y 6 meses y
esto está
relacionado tanto
con el control cefálico, en el fondo ya no existe esta
respuesta de prevenir la caída, y el control parcial de
tronco, en general a los 6 meses el niño ya tiene una
sedestación con apoyo.
2. MARCHA AUTOMÁTICA
Aparece al solicitar el apoyo plantar, sosteniendo al niño
por las axilas. Respuesta: se ven movimientos alternantes
de flexión y extensión de los miembros. Esto aparece en
el término y desaparece a los 3 meses. Está relacionado
al "paso del obstáculo", que es al poner un obstáculo, por
3
ejemplo, el borde de la cuna también se procede como
una flexión del MI que pasa por encima del obstáculo. Va
desapareciendo en la medida que va cambiando el tono
flexor de las extremidades y ya comienza a haber un
control, un cambio en los ejes de gravedad y un mayor
control del tronco.
3. PRENSIÓN PALMAR
Al poner un dedito en la palma del RN se produce una
prensión o agarre de este dedo. Yo no necesito presionar
para evaluar, basta con apoyar el dedo para producirse
la respuesta. Con el pulgar incluido, en general cuando se
produce.
Presente a las 28 semanas, igual que el moro. A las 37 el
niño puede ser sostenido en el aire. Desaparece a los 2-3
meses y está relacionado con la liberación del pulgar, el
niño empieza a manipular objetos y ya reconoce sus
manos, tiene una coordinación oculomanual.
Vamos a ir viendo que hay muchos de estos reflejos... y
esta presentación está estructurada en períodos de
trimestres. El moro desaparece alrededor de los 6 meses;
este y el paso del obstáculo a los 3. Hay muchas cosas
que están relacionadas con los 3 meses y los 6 meses, los
9 y los 12.
4. PRENSIÓN PLANTAR
Similar y, insisto, más que presionar la planta, es apoyar
un objeto sobre la planta y flexión plantar de los ortejos.
Presente desde el nacimiento y desaparecen entre 9 y 10
meses y está en relación directa con el logro de la postura
bípeda y después la marcha.
DESARROLLO PSICOMOTOR
5. RESPUESTA TÓNICO NUCAL
Es una respuesta que no siempre se evalúa de regla, pero
es un reflejo súper importante, porque cuando está
alterado implica una disfunción.
Se desencadena al girar la cabeza hacia lateral,
produciendo una respuesta "de espadachín", en que la
extremidad que está al mismo lado donde el niño mira se
extiende y la contraria se flecta.
No confundir con algunas crisis epilépticas que tienen esta
postura, pero a esta edad no es frecuente.
Aparece alrededor de las 35 semanas, pero al mes de
vida ya se puede ver y después del mes ya se puede
lograr con cierta sistematicidad. Desaparece entre los 6-
7 meses, pues al desaparecer esta respuesta permite la
unión de mano en línea media y empieza el traspaso de
objetos de un lado a otro y la manipulación bimanual.
Se puede confundir con eventos paroxísticos. La asimetría
puede ser el primer signo de una alteración subyacente.
6. BÚSQUEDA Y PUNTOS CARDINALES
Al estimular la zona perioral desde las distintas áreas
(norte, sur, este, oeste) la boca y la lengua se orientan al
estímulo buscando el "pezón de la mama" para iniciar el
proceso de amamantamiento. Desaparece a los 3 meses,
igual que la succión.
7. SUCCIÓN
Es el reflejo al colocar el dedo o un pezón dentro de ella
y que comience esta succión refleja. Desaparece a los 3
meses, porque empiezan a estabilizarse los mecanismos
de deglución más madura y con el desarrollo del sistema
estomatocnático, que es el sistema que permite esta
acción.
4
 y está relacionado con la marcha. Por supuesto que para
caminar necesito esta respuesta.

8. INCURVACIÓN DE TRONCO (REFLEJO DE

GALANT)
Es tomando al lactante
en posición prona, se
levanta en el aire y al
estimular en la zona
paravertebral se
produce una flexión
del tronco y
extremidades hacia
ese lado. Responde al
mismo lado donde
estoy estimulando.
Está presente desde el
período de RN y la DESARROLLO MOTOR
desaparición en general
después del 5to mes ya es mucho más difícil de observar. EVALUACIÓN DEL TONO MUSCULAR
9. REACCIONES DE MADURACIÓN: PARACAÍDAS Importante saber que en la evolución del tono muscular va
LATERAL Y HORIZONTAL Y REFLEJO DE LANDOU. cambiando. En prematuros el tono es menor a menor edad
gestacional y por eso existe la tabla de evaluación de la
El reflejo de Landou no lo voy a mencionar, porque es un edad gestacional, en el cual el tono es una característica
reflejo que aparece y desaparece, no es tan evidente, muy importante. Cuando uno evalúa la ventana cuadrada
pero sí me interesa que conozcan el paracaídas lateral y o el signo de la bufanda, por ejemplo, está evaluando
horizontal. tono muscular en esencia.
PARACAÍDAS LATERAL: se produce teniendo al niño Hasta las 26-28 semanas de prematurez hay una
en una posición ojalá estable sentado, pero también se hipotonía global y el tono va aumentando hasta las 40
puede tomando al niño en el aire y poniéndolo en forma semanas. En el término es máximo. En el RN de término es
lateral sobre la camilla. Se realiza un suave empujón máximo y predomina la postura flexora. Ustedes ven que
sobre el costado contrario y se ve que al irse hacia el lado el RN de término en general tiene una postura con
el brazo contralateral extremidades flectadas y va cambiando hacia un
debiera apoyarse para balanceo en el tono flexor y extensor de las
prevenir la caída y evitar extremidades. Es un proceso más prolongado, pero
el contacto del tronco con durante el primer año de vida hay un cambio sin duda.
la superficie. Si yo lo hago Primero los MMSS, por eso empieza primero la
al lado contrario, va a manipulación con los MMSS y después las inferiores, que
hacer lo mismo de apoyar es cuando el niño ya comienza a tener una postura más
la mano. estable, se sienta, gatea y camina.
Esto aparece a los 6 meses La extensibilidad de las articulaciones va acrecentándose.
y está relacionado con la postura decente y persiste. Eso tiene que ver con después del término eso también
PARACAÍDAS HORIZONTAL: este en cambio se tiene que ver con la evaluación del DSM. El grado de
evalúa mucho mejor tomando al niño en postura prona y extensibilidad articular en el pretérmino es mucho más
llevádolo hacia adelante con mucho cuidado, amplio que en el término, donde tiene como su menor
"frenándolo" hacia la camilla, obviamente con un grado de extensibilidad y después va aumentando
movimiento medido. Acá la respuesta es que el niño nuevamente el grado de extensibilidad. Por ejemplo,
extiende los brazos y los apoya sobre la camilla para lograr una extensión completa de la rodilla en un RN no
proteger la caída. Aparece alrededor de los 9-10 meses es posible y es normal que sea así. No puede ser evaluado
DESARROLLO PSICOMOTOR 5
de la misma forma el grado de extensión articular como
en otras edades.
¿Cómo evoluciona el tono en los primeros años de vida?
Primero disminuye esta hipertonía flexora que tiene al
término, aumenta el tono axial y aumenta la
extensibilidad articular, que esto permite ir adquiriendo
los hitos del desarrollo. Además, desaparecen los reflejos
arcaicos y necesito que aparezcan las reacciones de
equilibrio.
RECIÉN NACIDO
Prono: tiene una postura asimétrica, porque todavía no
tiene un control cefálico, entonces la cabeza
habitualmente está desviada o desplazada hacia un
costado. Los hombros están hacia adelante, no apoya los
codos y las manos están cerradas con el pulgar incluído.
Hay movimientos gruesos y el centro de gravedad aún es
alto, en esta zona entre el esternón y el ombligo.
Decúbito supino: hay una postura en flexión. Los MMSS
deberían estar flexionadas, con brazos en asa,
movimientos en bloque y la cabeza habitualmente girada
a un lado, relacionada con el control cefálico a esta edad.
DESARROLLO PSICOMOTOR
3 MESES
Prono: simetría postular, la cabeza se mantiene en la línea
media, se logra elevar porque se ha logrado el control
cefálico. Logra apoyar los codos y las manos están
abiertas, el pulgar no incluído. La columna se logra
extender hasta la columna torácica y el centro de
gravedad está alrededor del ombligo. Las caderas están
extendidas, abducidas y centradas.
Supino: cabeza alineada con la columna, la postura es
estable, giros iniciales de la cabeza relacionados a
objetos llamativos. Aparece la coordinación mano-mano-
boca, que es la capacidad del RN para descubrir sus
manos; a esta edad se miran mucho las manos. Aparece
esto que juntan una mano con la otra y la llevan a la boca.
Se chupetean la boca mucho en esta edad. Los MMII
siguen en flexión. Además, comienzan los primeros
movimientos de tronco laterales.
6 MESES
Prono: codos extendidos, centro de gravedad más caudal,
cierto apoyo en los muslos, puede haber un balanceo y la
columna está extendida completamente.
Entre los 4-5 meses se produce el primer giro que es el de
prono a supino.
Supino: el giro de supino a prono ocurre alrededor de los
6 meses y esta es la edad en que los niños empiezan a
girar en la cama y pueden ocurrir accidentes que no
siempre son prevenibles y hay que estar muy atento a esta
6
edad. Extensión completa de columna, explora objetos,
comienza a traspasarse objetos de una mano a otra entre
los 6 y 7 meses y ya debiera sentarse con cojín.
FASES DE SEDESTACIÓN AUTÓNOMA
4 meses: pre-sedestación. Requiere mucho apoyo y
estabilidad. La cabeza está controlada ya, pero el tronco
aún no.
6 meses: sedesta con apoyo. Se puede sentar con cojines
o con apoyo.
8 meses: sedesta. Se puede sentar solo, independiente.
resto de los hitos del desarrollo están normales, no implica
una anormalidad.
11-12 MESES
Hay un cambio a la posición transitoria de rodilla hacia la
verticalidad. El niño empieza a apoyarse en las rodillas y
ya derechamente se empieza a poner de pie con apoyo.
Entre los 9 y 10 meses el lactante puede empezar a
pararse afirmándose de objetos. Y entre los 11-13 meses
empieza la marcha lateral, que es como de cangrejito, el
niño que se mueve apoyado en la pared o en baranda.
La locomoción se inicia con las manos y después se mueve
los MMII. Después se va produciendo una marcha más
madura. La marcha libre ocurre alrededor de los 11-14
meses. No debiera ser más allá de los 15 según
estadísticas. El promedio es a los 13.
¿Qué es una marcha libre? ¿Qué es caminar? En la
práctica, para efectos concretos, el que camina es aquel
que es capaz de dar 5 pasos sin caerse.

9 MESES
Sedestación independiente. Aparece el gateo, que está
relacionado con la diferenciación de los 2 ejes de cintura
que son la escapular y la pelvis. Antes de los 9 meses
(entre 8 y 9 meses) hay un gateo que es con mucho
bamboleo de pelvis y la postura con flexión plantar
todavía no está lograda, pero alrededor de los 9-10
meses se produce un gateo más coordinado, en que el pie
está en postura de flexión plantar y la pelvis ya no se va
hacia los lados, hay más control. Cuando uno habla de la edad en que se logran ciertos
hitos, uno habla de la edad en que se logra ciertos hitos,
está hablando del momento en el tiempo en que el 75%
de los niños lo adquiere. Y cuando uno habla del límite
máximo o del rango para lograrlo está hablando del
punto en que el 95% lo ha logrado. Por mencionar
algunos, en la sedestación el punto en que el 75 ya lo ha
logrado, que es lo que usamos como edad habitual para
Hay equivalentes de gateo, que en inglés el principal se mencionarlo, la sedestación ocurre a los 8 y el punto
llama bottom-shuffling, que el niño hace una suerte de donde nos ponemos nerviosos es a los 9,5 meses. La
poteo, que se va movimiento sobre los glúteos. El rolling, marcha, el promedio está a los 13 meses, y el 95% ya lo
que son los niños que van girando. O hay
niños que no tienen gateo y pasan
derechamente a la posición de
bipedestación.
Los equivalentes de este tipo tendrían una
marcha más tardía según la estadística de
Fejerman, pero suele estar dentro del
mismo rango de normalidad de la marcha.
El gateo es súper importante como hito
pre-marcha, pero si no está presente y el
DESARROLLO PSICOMOTOR 7
logró a los 15,5 meses. Por lo tanto, si entre los 15-16
meses no camina el niño, yo debiera considerar estudiarlo
o por lo menos una evaluación del desarrollo más
estructurada.
MARCHA
18 meses: hay pasos más largos, la base de la marcha es
menos ancha, es una marcha más madura, puede caminar
de costado, incluso algunos puede caminar hacia atrás,
pero no es una exigencia. Antes cuesta pasar de la
marcha a sentado y luego volver a marchar, pero aquí ya
lo empiezan a lograr espontáneamente.
24 meses: ya pueden hacer un talón y punta inicial. Al
mismo tiempo que caminan pueden girar la cabeza sin
detenerse. Sube y baja escaleras utilizando 2 pies por
escalón, sin alternar pies, pero la conquista más notable a
los 2 años es correr, pues exige una sincronización más
exacta y correr no es fácil si uno lo ve desde un punto de
vista dinámico para un niño que no tiene los elementos. Por
lo tanto, un niño que corre normalmente implica un
desarrollo motor bastante adecuado con alta
probabilidad.
Desde los 24 meses sube y baja escalera con dos pies
por escalón y a los 36 meses ya debiera alternar.
MOTOR FINO
Está basado principalmente en la mano. Para desarrollar
su función debe: liberarse de la acción sinérgica tónico-
flexora del RN, liberarse del reflejo tónico nucal y
coordinar la vista y esto tiene que ver con la coordinación
óculo manual que empieza a conformarse a los 3 meses.
4-6 meses: coge objetos con toda la mano (prensión en
rastrillo o cubital).
6-9 meses: coge con el pulgar y los 2 dedos próximos
(pinza inferior, en tres dedos o radial).
9-13 meses: logra realizar la pinza fina superior. Implica
ser capaz de poner un bolita en una botella. Esto implica
que pueden tomar objetos bastante pequeños y hay que
tener cuidado con los objetos pequeños porque
generalmente van a la boca y pueden ser tragados.
DESARROLLO PSICOMOTOR
12-15 meses: garabateo (rayas) sobre papel.
3 años: dibuja círculos o esferas. Se hacen los primeros
monigotes, en el fondo un círculo y una raya, el primer
humano que se dibuja habitualmente.
4 años: dibuja cuadrados y cruces.
5 años: dibuja triángulos. Empieza a reconocer en los
monigotes aspectos de la figura humana: ojos, nariz, boca.
Las orejas habitualmente son olvidadas, pero el resto de
la cara, el pelo ya se configura.
DESARROLLO SENSORIAL-PERCEPTUAL
RN
Responde a estímulos auditivos. Hay un reflejo cocleo
palpebral que debiera aparecer, si bien es difícil de
obtener en algunos pacientes.
Ve blanco, negro y particularmente contrastes y los
colores primarios, si bien no distingue los matices entre
ellos. A las 30 semanas hay reflejo fotomotor completo y
antes de esa edad es difícil evaluarlo, incluso en
prematuros de 30 semanas a veces es difícil y a veces uno
solo logra ver encandilamiento.
Puede fijar la mirada y selecciona estímulos relevantes.
Prefiere formas redondas, por eso uno ocupa para
evaluar la visión un objeto que se llama ojo de buey, que
tiene una forma de target y eso tiene que ver con que es
una figura redonda con contraste blanco y negro y eso se
parece en lo grueso a la cara de los humanos; los RN
ponen mucha atención a la cara materna.
Respuesta preferencial ante el idioma materna. No tienen
que ver con la lengua materna; eso se va configurando el
primer año.
1 MES
Se sigue la mirada hasta 90 grados. El reflejo auditivo
puede no ser tan evidente.
8
1 MES Y MEDIO (6 SEMANAS)
Aparece la sonrisa social. Tiene que ver con que se realiza
un estímulo del papá, la mamá o quien esté con el niño
sonríe, hay una sonrisa de retorno. Si un RN sonríe
espontáneamente, no es tan interpretable, porque puede
estar sonriendo en base a otros estímulos. Es importante
que sea en respuesta a otro humano que sonríe.
Puede vocalizar.
3 MESES
Se logra la fijación completa y puede seguir un objeto en
180º. Los mecanismos de mirada conjugada están mucho
mejore y no debiera haber una disociación ocular. Uno
debiera pensar mal si después de los 3 meses no hay una
mirada conjugada.
Descubre sus manos. Aparecen los arrullos, que son
vocalizaciones sin consonantes, previos al balbuceo.
Aparece la protoconversación, que si uno le habla
responde con arrullo, pero hay una suerte de turnos de
conversación.
4 A 6 MESES
Risa a carcajada o gorjeos, como estos soniditos de
felicidad. Se pasa del arrullo al balbuceo. Comienza a
reconocer a sus padres. Alrededor de los 8 meses hay
desconocimiento de los extraños.
SOCIAL Y COGNITIVO
2 meses: sonrisa social.
1-3 meses: vocaliza cuando se le habla.
Protoconversación.
4 meses: ríe a carcajadas (gorjeo).
4-5 meses: localiza dirección del sonido (campanilla).
7-8 meses: "pide brazos".
8-10 meses: Dice "chao" con la mano y
logra aplaudir. Logra la constancia objetal,
que es el sentido de permanencia y tiene
que ver con la memoria de trabajo. Se
refiere a que tengo un objeto y mi mente es
capaz de fijarlo y saber que ese objeto, si
yo lo oculto, sigue ahí, no se ha ido. Esto se
ve ocultando un objeto y el niño debe sacar,
por ejemplo, una manta que esté ocultando
un objeto para encontrarlo o jugar al estar
no estar.
12 meses: reconoce su nombre, incluso un
poco antes [10-12 meses]. Indica con el
dedo (protoimperativo y protodeclarativo, que es para
pedir o mostrar cosas). Es un signo súper importante en
relación a la interacción con uno. En niños con espectro de
autismo que está iniciando sus manifestaciones clínicas
puede no estar presente. Identifica el "no", sabe que el
"no" con tono particular significa no seguir y detenerse. La
atención conjunta que es dirigir la mirada a un estímulo al
mismo tiempo que el examinador. Una atención conjunta
de buena calidad puede ser un niño que toma un objeto
que le parece entretenido, novedoso o le parece bonito y
se lo muestra al papá. Uno le evalúa mostrando cosas
"mira esto, mira que bonito el juguete". Si el niño lo hace
espontáneamente y muestra un objeto hacia los padres o
DESARROLLO PSICOMOTOR
al examinador es mucha mejor calidad y está relacionado
con la sociabilización.
18 a 24 meses: ya conoce más de una parte del cuerpo,
las señalas, idealmente nombran algunas. Y más de dos
animales.
30-36 meses: entre el 2do y tercer año de vida conocen
3 colores y 3 datos biográficos, por ejemplo, mi nombre,
comuna en la que vivo, cuántos años tengo.
ETAPAS DEL LENGUAJE
Para resumir el lenguaje tenemos la vocalización inicial,
los arrullos alrededor de los 3 meses, balbuceo 6 meses,
disílabos entre los 8 y 9 meses.
El arrullo es una vocalización sin consonante, el balbuceo
le agrega la consonante y los disílabos son pa-pá/ma-
má. Importante que estos no son decir papá y mamá con
intención. Esto es cuando el niño empieza a utilizar pa-pa-
pa-pa en cualquier contexto, por lo tanto, no cuenta como
palabra. Es importante esclarecerlo. Cuando uno
interroga, los papás consideran balbuceo como palabras.
Las palabras con intención son cuando las usan
dirigidamente y esas ocurren en general entre los 10 y 12
meses.
A los 12 meses uno debiera pedir por lo menos papá,
mamá y un par de palabras más, que en general tienen
que ver con personas importantes, el tata, alguno de los
hermanos.
Las frases de dos palabras a los 2 años, 3 palabras a los
3 años. Entre el segundo y tercer año ocurre la explosión
del lenguaje en que el niño empieza a aprender palabras
a un ritmo muy alto; decenas de palabras por día en la
última fase de este período.
¿Quiénes deben ser estudiados?
• Los niños que al año no reconocen su nombre.
• Al año no indican como gesto comunicativo. Lo que
hablábamos de mostrar o pedir cosas.
• Al año no dicen palabras.
• A los 2 años no hacen frases de 2 palabras. Si el niño
al año y medio no arma frases, a esta edad la
mayoría de los niños arma frases de 2 palabras
simples: mamá agua, mamá dame. Si no lo hace,
sospecharlo y tenerlo en vista, y si a los 2 años ya
derechamente no hay frase, derivar pronto, porque
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 es un retraso del lenguaje. No es que el niño sea
regalón o que el papá también lo tuvo.
4 años: debe decir alrededor de 1500 palabras. Poseer
una buena gramática. Este niño no habla como tarsán, de
hecho, habla bien y lo único que no dice bien son los
verbos irregulares. Es probable que diga "ponió" en vez
de "puso", pero el resto de la gramática debiera estar
bien, incluso el género y los singulares y plurales.
Cualquier extraño debiera entenderle el 100% a los 4
años o un 90 y tanto %. Aquí no cuenta mucho cuánto le
entiendan los papás necesariamente, porque los papás en
general entienden toda la jerigonza que ocupa el hijo/a.
A los 4-5 años pueden exhibir algunos "procesos
fonológicos de simplificación", pero estos son
excepcionales. ¿Qué es un proceso fonológico?
Omisiones, cuando en vez de decir elenfante digo "fante".
Sustituciones de sonido, cuando en vez de perro digo
"peggo".
Asimilaciones: en que yo asimilo una letra con la que está
contigua, por ejemplo, "vedde" en vez de verde.
Si a los 6 años observo algo de esto, esto no es habitual.
Tener un adecuado contacto social es importante evaluar
contra los pares. Pacientes con trastorno del desarrollo,
espectro autista u otro, muchas veces se llevan muy bien
con los niños más pequeños y con los adultos, pero con los
pares no hay relación.
Entonces, niveles de inteligibilidad para extraños. A los 2
años debiera entenderse la mitad, a los 3 años 3/4 75%
y a los 4 años 100%.
El fonema "RR" es el más difícil y se logra a los 5 años o
incluso un poco después, a los 6 años. También son difíciles
los difonos consonánticos o trabantes, que son, por
ejemplo, el trigo, drama, la brisa.
DESARROLLO PSICOMOTOR
VARIANTES NORMALES
Hasta los 3 meses dijimos que la mirada desconjugada es
aceptable, pero si después de los 3 meses seguimos con
desconjugación ocular mejor enviarlo al oftalmólogo.
El reflejo cócleo-palpebral, que es este aplauso que
debiera gatillar una respuesta con cierre de los párpados
como respuesta auditiva es difícil de obtener en el primer
mes de vida en algunos niños. Importante que este reflejo
implica que el niño escucha, pero un aplauso son
alrededor de 70 decibeles, incluso más si el aplauso es
fuerte, por lo tanto, implica que escucha, pero si hay una
hipoacusia leve o incluso moderada no nos asegura eso.
Por lo tanto, lo ideal sería hacer un screening auditivo,
ojalá a todos los RN que se pueda. Importante en ese
sentido que si uno hace screening solo a los pacientes con
riesgo, por ejemplo, los prematuros, detecta muy poco del
total de hipoacusias.
El reflejo plantar puede ser extensor siempre que sea
bilateral. Si tengo un extensor a un solo lado eso no es
normal, pero hasta los 12 meses puedo tener plantares
extensores, no flexores, pero bilateral y sin otros signos
de piramidalismo por supuesto. Si es un paciente que tiene
una hipertonía y reflejos aumentados hay que ver que no
tenga un compromiso global motor.
Los reflejos cutáneo-abdominales que se asocian al
piramidalismo pueden estar ausentes hasta los 6 meses.
El gateo puede estar sus equivalentes o estar ausente
incluso ningún equivalente y eso es variante normal.
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