Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos

Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule

Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas
Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - paciente pediátricos

Algunos fármacos están contraindicados para mujeres embarazadas ya que estos podrían generar
malformaciones al feto, comúnmente esto ocurre con los AINE´S, por lo que el único medicamento
analgésico aprobado para embarazadas es el Paracetamol.

La distribución de los fármacos se verá afectada por los fluidos corporales, por eso es que para los
bebés y para los infantes es diferente que para los adultos y adultos mayores.

A nivel de las etapas de desarrollos fetales, durante las primeras semanas si hay acción de un fármaco,
este se verá afectado de alguna forma induciendo el aborto o este podría seguir con su desarrollo
recuperándose de cualquier tipo de daño.

En las primeras 4 a 5 semanas hay desarrollo neuronal esencial, desde la 3 semana comienza a latir el
corazón.
- Estos sistemas serán afectados por el uso de algunos fármacos.
- Los fármacos atraviesan la placenta.
- Alteraciones aurículo-ventriculares.

*El ondansetrón está contraindicado principalmente durante el primer trimestre de

embarazo ya que podría ocasionar labio leporino y/o paladar fisurado en el feto.

Población pediátrica. Etapas

Etapa Edad comprendida

Periodo intrauterino Concepcion → Nacimiento

Neonato Nacimiento → 1 mes

Infante / preescolar 1 mes → 2 años

Niño 2 años → Comienzo pubertad (13 - 14 años)

Adolescente Pubertad → Vida adulta

*Se considera prematuro a un menor a 36 semanas de gestación. (>36 = pretérmino
o prematuro. 36 semanas en adelante = termino)
*Menos semanas de gestación, más riesgo del punto de vista de sobrevivencia
*Variación farmacocinética entre adolescente y vida adulta, no tan variable.
Mientras que, entre neonato y adolescencia, variación farmacocinética considerablemente
alta

En estas etapas existen diversas modificaciones madurativas relacionadas con los medicamentos.
Varios parámetros farmacocinéticos, sensibilidades, entre otras
Ejm: Pacientes hipertensos. Las variaciones entre adultos y pacientes pediátricos
pueden ser hasta de 3 veces la disminución, incluso considerando la dosis pediátrica. Las
sensibilidades de los receptores de tipo adrenérgico son variables y mucho más sensibles que
en los adultos.
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas
Cambios farmacocinéticos
- Proceso madurativo en el cual se van generando enzimas sobre todo en la fase 1 de
metabolización. (Algunas estarán presentes y otras no)

Dificultades que pueden generar en base a:

- Dosificación
- Peso
- Edad
- FG
- Superficie corporal
*En pacientes adultos si existen dosificaciones estándares, mientras que para los
pacientes pediátricos no

Absorción
- Secreción de ácido gástrico
- Formación de sales biliares
- Tiempo de vaciamiento gástrico
- Motilidad GI
- Longitud y superficie absortiva efectiva del intestino
- Flora microbiana
Estas se van modificando a través del tiempo. (Pueden ir en perjuicio de la biodisponibilidad del
fármaco)

El paciente pediátrico recién alcanza los valores de pH adulto cerca de los 30 meses de edad
*pH estomacal del paciente pediátrico más alcalino, por lo que puede afectar la
absorción de fármacos más ácidos
- La disminución de la secreción de ácido gástrico aumenta la BD de fármacos que son
sensibles al ácido (aumenta concentración plasmáticas de penicilina) y reduce la BD de los
ácidos débiles (Fenobarbital)
- La menor formación de sales biliares reduce la BD de los fármacos lipófilos (BZD, diazepam,
midazolam)

*Se debe tener precaución con las modificaciones a nivel de la absorción. Con el
fenobarbital se puede medir su concentración plasmática, con lo que es posible establecer un
rango de seguridad y efectividad en respeto a ello

Muy importante: Incluir los niveles plasmáticos como parte de la evaluación integral del
paciente pediátrico.

Distribución
- La concentración de alfa-1 glucoproteína está en un orden de 2 - 3 veces menor. Está
disminuida.
- Las proteínas plasmáticas (albúmina) alcanzan valores adultos entre los 10 a 12 meses de
edad y además tienen una menor capacidad de unión en neonatos
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas

En el recién nacido así como en el infante están las proteínas disminuidas.

*PONER ATENCIÓN A LA TABLA
*Esto va todo ligado a la proporción de peso - talla (evolución normal del infante)
Albúmina fetal
- (Nivel aceptables, sobre 4 nivel plasmático).
Es albúmina, sin embargo del punto de vista farmacocinético carece de características que
favorecen la adhesión al fármaco. Medicamentos que poseen un porcentaje mayor a 90% de ligado a
la albúmina va a aumentar la fracción libre del fármaco, aumentando las concentraciones plasmáticas
del fármaco
Ejm: ATB que no son utilizados en recién nacidos debido a los niveles de toxicidad
que pueden presentar. (Meningitis = betalactámicos -> ceftriaxona. Este tipo de
medicamentos posee un alto % de unión a PP, por lo que en dosis de meningitis hay mucho
riesgo de concentración aumentada a nivel de SNC, lo que aumenta la probabilidad de
convulsiones. En la actualidad se podría utilizar cefotaxima)

Comparativamente hablando la proporción de agua va cambiando según las etapas de la vida. (Directa
relación con fármacos hidrofílicos)
*Factor agua - grasa es muy importante
Fármacos lipofílicos en RN no se acumualan tanto en las grasas, por lo que la toxicidad de estos no es
tanta en comparación con la utilización de estos en pacientes como los adultos mayores

A medida de que aumentamos la edad, disminuye la masa de proteínas y aumenta el porcentaje de

grasa en el cuerpo.
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas

Los medicamentos lipofílicos no son utilizados y no hay tanto riesgo de acumulación del fármaco
debido a la cantidad de grasa del paciente pediátrico (prematuro y de término).

Metabolización
Las fases 1 y 2 se encuentran disminuidas. Por otro lado, alcanzarán distintos tipos de maduración
algunas isoenzimas.
- En fase 1, algunas isoenzimas se encuentran disminuidas en el recién nacido o de término,
lo que condiciona al tipo de medicamentos y su metabolización. Por lo general los
medicamentos no se encuentran contraindicados por falta de conocimiento o de investigación.
- En reacciones de fase 2 se encuentran reducidas y deben pasar de 24-30 meses (caso del a.
glucurónico) para que existan condiciones parecidas a un adulto, para luego mantenerse en el
tiempo esta fase sin tener mucho cambio a lo largo de la vida, no así la fase 1 (AM)

Hay algunas isoenzimas del p450 que se expresan tan rápidamente en el momento al nacer que
alcanzan una máxima de rendimiento, las cuales se les podría caracterizar como “inductores
enzimáticos” (teóricamente no es así, es como un símil) ya que tienen una capacidad de metabolizar
bastante rápido, disminuyendo rápidamente las concentraciones plasmáticas de medicamentos. Esta
capacidad disminuye o “normaliza” a lo que es un adulto.
- No todas las isoenzimas están presentes al nacer
- CYP2D6 aumenta rápidamente al nacer (un ej de esto es en pacientes prematuros, los cuales
al no poseer estas isoenzimas se les complica metabolizar medicamentos, como el fluconazol)
- CYP3A4, 2C9 y 2C19 aparecen en el primer mes de vida
- La actividad de CYP1A2 comienza en 1 a 3 meses.
- CYP1A2, 2C19 y 3A4 es superior en actividad a los adultos (30%) en el período de 6 a 12
meses de vida. (Por esto, se le puede administrar más cantidad de medicamento a este tipo de
paciente)
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas
- Baja la actividad después de la pubertad

En etapa de pretérmino y de 1-2 semanas de pretérmino el ClCRs comienza a aumentar debido a

un proceso de maduración de los nefrones, ya asemejando a un adulto, aumenta lentamente la
cantidad de depuración.
*Más de un año se les denomina como hiperfiltradores.

El RN (recién nacido) <34 semanas posee menos nefrones que el RN a término, la velocidad de
filtración y el flujo sanguíneo renal recién alcanzan los valores del adulto a los 6 meses de vida.

La frecuencia de dosificación en neonatos se ve modificada junto con las dosis, lo que lleva a un
aumento de estos.(?)

Cuando un paciente está grave, cuyo proceso de inflamación es sistémica, produce un aumento en el
ClCRs renal transitorio.

Se reconoce que muchas drogas pueden variar sus efectos en lactantes y niños con respecto a los
adultos, aún cuando se ha hecho cuidadosos cálculos de dosis, proporcionales al peso corporal o
estimando áreas de superficie corporal”

En pediatría hay variaciones en el uso off-label, ya sea en la dosis, la frecuencia, su duración, etc.
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas

*Los antibióticos son los que poseen más uso Off-label.

- Valganciclovir es un antiviral, profármaco, tiene mejor biodisponibilidad que su metabolito el

ganciclovir. Uso en profilaxis o en tto por citomegalovirus, en caso de pacientes con
trasplante de órganos sólidos.
- Dosificación estándar en pacientes hospitalizados es de 90 mg/Kg/día, se administraba VO
como jarabe. Se realizaron estudios que esta dosificación no era efectiva, lo que generaba
mayor tasa de infección por el citomegalovirus.
- Ganciclovir tiene una alta tasa de excreción renal, depende de la capacidad de filtración del
paciente. Los pacientes al ser trasplantados comienzan con una TFG muy elevada, por lo que
la dosis utilizada habitualmente no tenía concentraciones plasmáticas importantes, por ser
eliminado rápidamente. Lo cual favorecía las infecciones por citomegalovirus.
*Se debe tener precaución cuando hay infección por este virus puede llevar a que el
paciente rechace el órgano trasplantado
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas

La FDA estudió y calculó las dosis

pediátricas que sean seguras y que
tengan buenos resultados

7 es una constante, BSA es la

superficie y el Clearance de
creatinina

*Cuando se calcule el clearance de

creatinina y este sea mayor a 150
ml/min/1.73 m, se considera ese el
Se utiliza como tope 150 mL/min/1.73 m2, porque sobre valor máximo para la fórmula
este puede haber riesgo de toxicidad general o renal
Schwartz es la fórmula para calcular
el clearance en pacientes pediátricos,
con la “k” es que constante que varía
según la edad, la talla (cm) y el valor
de creatinina sérica
- Se realiza este ajuste puesto que no se tomaban en consideración este clearance que resulta
muy importante para alcanzar concentraciones adecuadas del fármaco y así prevenir la
infección por citomegalovirus.

Otro ejemplo
- Caspofungina, pertenece al grupo de las equinocandinas, se administran las dosis por
superficie. 70 mg por metro cuadrado, no superando 70 mg; mantención 50 mg por metro
cuadrado, sin superar 70 mg.

Adultos mayores
- 2019 AGS Beers Criteria for older adults (FDA) y STOPP/START (europa)

KIDS (Fármacos inapropiados en el paciente pediátrico)

- La Asociación de farmacéuticos pediátricos en EE.UU lo generó en 2020.
- Mejora la seguridad de los medicamentos y sirve como una herramienta de referencia para
identificar medicamentos asociados con un alto riesgo de RAM. Permite evaluar y mejorar la
calidad de atención, disminuir costos e identificar áreas para investigación necesaria en la
población pediátrica
- En esta lista se incluyen todos los medicamentos que presentan evidencia que RAM, los
cuales deben evitarse en pacientes menores de 18 años; ya que generan un riesgo para ellos y
además, hay mejores medicamentos disponibles (no asegura que sea efectiva)
- De todos los medicamentos investigados encontraron 67 fármacos riesgosos (inapropiados) y
10 excipientes (puede que estos no sean seguros)
*Por ejemplo: la heparina que tiene como excipiente alcohol bencílico no puede ser
utilizada en neonatos, puesto que no se metaboliza de forma adecuada y puede generar
intoxicación. Debiendo utilizar una heparina sin conservantes en ellos.
- Los medicamentos que predominaron en la lista KIDS son antibióticos, antipsicóticos,
antagonistas de la dopamina y fármacos gastrointestinales.
Clínica I - C2: Respuesta a fármacos en poblaciones especiales - pacientes pediátricos
Quimica y Farmacia, Universidad Catolica del Maule
Aguilar - Becerra - Flores - Fuentes - Retamales - Rodenas
Se entrega una lista de medicamentos en donde especifica el nombre del fármaco, riesgo/beneficio,
recomendación y nivel de evidencia.

*insertar imagenes del listado KIDS cuando este el ppt *

Se destacan los medicamentos relacionados con acontecimientos en chile
- Benzocaína: Anestésico local, el cual tenia presentación pediátrica (en gel) para el
crecimiento dental de los niños, donde se aplicaban estos geles para evitar el dolor o picazón
generando en los pacientes pediátricos metahemoglobinemia y prolongación del intervalo QT
en pacientes con intoxicación con el anestésico local por absorción a través de las mucosas
- Codeína
- Antagonista dopaminérgico: domperidona (prolongación intervalo QT), haloperidol,
metoclopramida (efectos extrapiramidales), etc.
- Cloranfenicol: síndrome del niño gris.

En Chile incorpora información que viene de Europa o Estados Unidos

- Anestésicos locales
- Domperidona: riesgo cardiaco
- Antibióticos macrólidos
- Aceite mineral: neumonitis lipídica con falla respiratoria
- Propofol
*NOTA: el profe quiere que se le explique a través de la farmacología y
farmacocinética el porque tales medicamentos no se le deben de dar al paciente pediátrico
- Ácido valproico y derivados: generan pancreatitis, hepatotoxicidad.

También se tienen riesgo a algunos excipientes

- Alcohol bencílico: riesgo de hepatotoxicidad máximo consumo en neonatos es de 99
mg/kg/día
- Polisorbato 80: presente en medicamentos oncológicos
- Propilenglicol: presente en fenobarbital inyectable
*NOTA: pacientes pediátricos más sensibles en los receptores beta adrenérgicos