Fenómenos de hipo e hiperfluorescencia

Resumen de clases anteriores.

La retina neurosensorial es transparente
Es por esta razón que se puede apreciar la
fluorescencia de fondo, la tinción de la coroides se hace
presencia de gránulos de melanina. Donde estos
visible. Aparece como una niebla gris difusa debajo de
gránulos están más concentrados la transparencia
los vasos de retina teñidos más brillantes.
disminuye.

La fluorescencia coroidea de fondo en la fóvea siempre

es menos marcada que en la retina más periférica. Las
células del EPR en y alrededor de la fóvea son más altas
y contienen más pigmento que en otros lados

Características del EPR

Ni siquiera los núcleos que se tiñen oscuros bajo el
microscopio interfieren con su transparencia. Esto es
lógico porque la imagen que se presenta al ojo tiene
que viajar a través de estas capas antes de llegar a los
fotorreceptores.
Los vasos retinianos normales no son permeables a la
fluoresceína. Este fenómeno se basa en el hecho de
que el lumen de los capilares retinianos está forrado de
una capa continua de células endoteliales. Estas células
no tienen poros y los espacios intercelulares están
cerrados por zonulae occludens. Bajo condiciones
patológicas, los vasos retinianos pueden volverse
permeables, mediante:
● Apertura de zonulae occludens
● Por pérdida de células endoteliales, volviendo
el revestimiento endotelial incompleto
● La generación de poros en las células
endoteliales.
El EPR es semitransparente
Debido a esto la fluorescencia de la coroides se da color
grisáceo. La transparencia completa se pierde por la
● El EPR se encuentra firmemente adherido a la
mb de bruch, por esta razón en el EPR
generalmente no se forman vesículas
● La adhesión se logra mediante
hemidesmosomas en el lado basal de las
células del EPR
● En la microscopía electrónica los
hemidesmosomas se reconocen como
pequeñas densidades negras en las puntas de
los pliegues del EPR. Estos tienen la función de
pequeños clavos que sostienen el EPR a la mb
de Bruch
● El EPR puse 4-6 millones de células
● Es una monocapa de 15 um de espesor, en
donde se presentan células hexagonales
dispuestas en mosaico unidas por gap junctions
zonula occludens.
● Los gránulos de pigmento son de melanina,
lipofuscina y xantofila
● El límite interno, también conocido como
membrana apical, se interdigita con los
segmentos externos de los FR. En cambio, el
límite externo está adherido a la mb de Bruch,
la cual separa el EPR de los capilares
fenestrados de la coroides
● Las principales funciones de la coroides son el
transporte de nutrientes, iones y agua;
Absorción de luz y protección contra la
 fotooxidación; Fagocitosis de los discos
membranosos de los segmentos externos de
los fotorreceptores; y estabilización de la
concentración de iones en el espacio
subretiniano.
Hipofluorescencia
Se define como una fluorescencia anormalmente
reducida. Es un momento de la secuencia angiográfica
(siempre presente o sólo en algunas fases) con un área
o áreas con menor intensidad de fluorescencia que lo
que el tiempo o sitio permiten esperar en comparación
al angiograma normal.
Hipofluorescencia de la mácula:
1. Zona avascular. Es la zona más oscura que se
puede apreciar, siendo esta normo
hipofluorescente. Por la altura del EPR y el
pigmento de este la fluorescencia coroidea no
llega a impresionar la placa
2. El pigmento del EPR, al igual que en el punto 1,
no deja pasar la fluorescencia coroidea y solo
Membrana de Bruch
Corresponde a una estructura pentalaminar de 2 a 4
um de espesor. Contiene una matriz extracelular rica
en colágeno y elastina. Su función principal es
estructural.
Capas:
● Lámina basal del EPR
● Capa colágena interna
● Capa elástica
● Capa colágena externa
● Lamina basal de coriocapilaris.
Vasos de coroides
Los vasos coroideos normalmente son permeables a la
fluoresceína debido a la presencia de poros, generando
filtración. Este hecho es responsable de la tinción
difusa del fondo durante la angiografía con
fluoresceína.
es la retinal la que impresiona la placa. Hay
menos pigmento que en punto 1 pero aun así
no deja pasar fluorescencia coroidea.
3. Hay una disminución del pigmento del EPR por
lo que la fluorescencia coroidea se suma a la
fluorescencia retinal al impactar la placa
IMPORTANTE: Para poder diferenciar entre una
hipofluorescencia por bloqueo y una por falta de llene
es esencial tener la retinografía a color, ya que con esta
se puede identificar la existencia o no del elemento que
podría actuar como pantalla.
Hipofluorescencia por bloqueo
Es también llamada efecto pantalla, corresponde a
áreas hipofluorescentes producidas por la presencia de
pigmento, hemorragias, sustancia o tejido anómalo que
me va a impedir que la fluorescencia normal
proveniente de coroides o de la misma área llegue a la
placa fotográfica.
El elemento bloqueante puede estar en coroides, retina
y/o vitero. Según qué capa enmascara se puede ubicar
topográficamente en profundidad

1. Lesiones superficiales: Están por delante

(interno), bloquean la fluorescencia coroidea y
retinal, porque están más delante.
- Hemorragias en llamas (a nivel de la
2. Lesiones más profundas: Bloquean solo la
CFN, siguen la disposición). Son fluorescencia coroidea.
pequeñas generalmente y su forma - Hemorragias retinianas profundas y
se debe a que generalmente siguen subretinales (son más circulares o en
el trayecto de la CFNR manchas de tinta).
- Hemorragias prerretinales (sobre
- Exudados céreos (exudados lipídicos
retina). Estas quedan contenidas en amarillos que sólo en altas
la limitante interna por sobre la CFN, concentraciones tapan).
no significa que estén en vítreo. - Lesiones por láser (pueden
- Mielina en la capa de fibras
hiperpigmentarse y producir
nerviosas. bloqueo).
- Nevus y melanomas coroideos.
En la imagen se observan hemorragias prerretinales en - Concentraciones altas de pigmentos
algunas zonas en donde no se observa nada; y a su vez (melanina, lipofucsina, xantófila).
se observan hemorragias intraretinales en donde se Ejemplos:
observa fluorescencia desde la circulación superficial.
Trombosis de rama con hemorragias intraretinales: En
este caso, si bien hay hemorragias en llamas, también
se pueden encontrar hemorragias profundas, por lo
tanto, es común encontrarlas en distintas capas de la
retina. Se observan zonas más oscuras
hipofluorescentes que tapan los vasos y otras que no
los tapan, es decir que el vaso está por sobre la
hemorragia.
En la imagen se observa un paciente con una
retinopatía por maniobra de valsalva donde realizó
fuerza y aumentó su presión. A nivel macular, en la
retinografía se observa una hemorragia donde se
perciben 2 intensidades debido a que están en distintos
planos, siendo la más oscura intraretinal profunda y la
otra prerretinal. Al OCT se tiene un corte vertical en
donde se observa un desprendimiento de la MLI, ya
que la hemorragia se encuentra contenida por esta. El
cubo macular corresponde al mismo paciente unos Nevus retinales o coroideos: Alteración de las células
meses después. del EPR. Comúnmente cuando son más oscuros tienden
***Las hemorragias se reabsorben, generalmente de a ser más de EPR. Con la retinografía se puede ubicar
manera completa. mejor a que nivel se encuentran.
 puede ver algo claramente a nivel de la retina
superior (oclusión de rama arterial superior). En la
AFG temprana se puede observar que se tiene una
hipofluorescencia por falta de llene del tipo retraso de
llene debido a que en fases más tardías igual circula
un poco de fluorescencia por la zona ocluida. Muy
importante verificar si esto se debe al retraso del llene
Estrías angioides + hemorragias subretinales: La zona
o ausencia total de este.
hipofluorescente se observa bajo los vasos retinales
ubicándose a nivel retinal profundo o subretiniano. Las
hemorragias por su forma e intensidad del rojo, al no
seguir un patrón específico quiere decir que están bajo
el EPR.

Hipofluorescencia por falta de llene

Se produce cuando hay algún defecto de perfusión en
el área hipofluorescente, puede presentarse por la
ausencia de la fluoresceína en el área afectada así En este caso también se presenta una patología
como también por un retraso del llene normal de una oclusiva pero se observa una hipofluorescencia por
zona. Es por esto que es necesario saber cómo se va falta de llene del tipo ausencia total de llenado debido
llenando un angiograma normal, para saber si existe o a que no se observa perfusión en tiempos posteriores.
no un grado de retraso.

Puede presentarse a nivel de retina o coroides, siendo

más fácil de observar en la primera y esta falta de llene
puede verse a nivel arterial, venoso o a nivel del lecho
capilar.

Comúnmente se observa en patologías oclusivas en

donde se producen zonas de isquemia retinal, por lo
tanto, la fluoresceína no llega a los vasos sanguíneos
(ya que están ocluidos), esto puede ser a nivel arterial o Otros ejemplos
venoso. Al haber un cierre del capilar, produciendo
hipoxia y en algunos casos manchas algodonosas
(zonas de infarto). Además pueden liberarse factores
angiogénicos y producir neovascularización. Esto se
observa tanto en la retinografía como en la foto
aneritra.

IMAGEN: Foto color, foto aneritra, foto AFG en fase

temprana y foto de una fase un poco más tardía. Se
Se presenta una AFG de un paciente con una trombosis
de rama inferior que es ya antigua. Se pueden
encontrar algunos vasos que no están llenados estando
en una fase AV medio. Lo que hay que hacer en estos
casos es esperar si en fases más tardías los vasos se
llegan a iluminar o se quedan hipofluorescentes. Por
otro lado, también se puede observar algunas zonas de
microhemorragias en donde se generan zonas de
hipofluorescencia por bloqueo pero hay que
confirmarlo con retinografía.