Flutter auricular

Dr. Emmanuel Voto

Servicio de Electrofisiología
Hospital central de Mendoza – 2021
 Introducción
 La anatomía de la AD es una fuente potencial de mecanismos de
reentrada
 Aleteo auricular: mecanismo mas habitual es una macro-reentrada
confinada a la AD, en la cual la onda excitatoria rota a través de todo
su entorno anatómico en sentido horario o antihorario
 Itsmo cavo-tricuspídeo
 Desfiladero delimitado por el orificio de VCI y la
inserción de V Tricúspide, en la vecindad de seno
coronario
 Zona de conducción lenta, indispensable para
perpetuación del mecanismo de reentrada
 Superficie endocárdica ondulada por las
prolongaciones de musculatura pectínea
 31 +-4mm
 Variantes anatómicas: >35mm, abovedamientos,
concavidades y depresiones saculares
 Itsmo
 Posterior: entre V Eustaquio y VT, superficie irregular
 Septal o menor: entre VT y S coronario. <
anfractuosidades
 Fisiopatología
 Arritmia reentrante confinada la mayoría de las veces a AD

 Debe existir zona de conduccón lenta (perpetua reentrada)

 Itsmo cavo-tricuspídeo: en 90% de los casos

 Todos poseemos sustrato anatómico para aleteo

 50% de AA típico es en corazón sin cardiop estructural
 La mayoría de AA atípico  con cardiopatía estructural
 Clasificación
Típico (depende de ICT) Atípico (no ICT)

Rotación horaria Asa de reentrada superior

Rotación antihoraria De la VCS

Asa de reentrada inferior De la pared libre

De aurícula derecha

De aurícula izquierda

Cicatrizales
 Aleteo auricular típico –
secuencia de despolarización
 Pared libre por delante de crista
terminalis

 ICT

 Septum auricular

 Miocardio adyacente a VCS

 A AI x fascículo de Bachman o
conexiones entre AI y S corononario
 ECG
 Antihorario
 Ondas F negativas en II, III y aVF
 Escasa o nula actividad en DI
 F + en V1 con intervalo isoeléctrico
 F neg o con isoeléctrico en V3-V6
 Intervalo isoeléctrico: pendiente <30°

 Horario
 Ondas F melladas, positivas y con morfología en M en
II, III y aVF
 F + en DI
 Ondas F discernibles, polaridad neg y sin act
isoeléctrica en V1
 Transición a la positividad de F en V3-V6
 Evaluación EF
 4 catéteres
 Bipolar o tetrapolar: en H His
 Octopolar o decapolar: en S coronario
 Duodecapolar (Halo u Orbiter): rodeando el anillo tricuspídeo
 Dipolo distal en las cercanías del margen lateral del ICT (Hora 7 de anillo tric)
 Catéter de ablación: (electrodo distal de 4 u 8 mm)

 Proyección radiológica
 OAI catéter del His se dirige al ápex
 Electrograma Intervalo de ciclo
220 mseg

auricular
 Aleteo típico antihorario
AD D2  SCP :
 Secuencia A: Progresión descendente 95 mseg (ICT)
(de izqder) cuando el electrograma
que se inscribe en primer término
corresponde a dipolo proximal (AD –P)
ubicado en pared lateral
 Secuencia B: progresión ascendente
cuando el primero es el distal (AD – D2)
 Aleteo típico horario
 Secuencia de activación es a la inversa
 En ambos
 Intervalo entre AD baja y ostium del SC
 40 % del intervalo de ciclo auricular
Electrograma auricular
en SCP antecede al del
electrodo del HH
 Fenómeno de encarrilamiento
 Se estimula AD en modo unipolar 20 msg mas breve que intervalo de
ciclo auricular del aleteo
 Encarrilamiento manifiesto
 Estimulando la aurícula en zona alejada al circuito
 Onda F de diferente morfología
 Cdo se interrumpe: 1ra deflexión (>45°) 10 mseg mas prolongada que intervalo del AA
 Encarrilamiento oculto
 Estimulando la aurícula en zona que pertenece al circuito reentrante
 Onda F de igual morfología
 Intervalo post estimulación hasta 10 mseg mayor q el ciclo del aleteo
 Utilidad: evaluar la participación del ICT en el circuito
 Ablación por radiofrecuencia
 Objetivo: bloqueo bidireccional del ICT
 2 técnicas:
 Técnica electrofisiológica guiada por encarrilamiento oculto
 Técnica de lesión lineal
 Aplicación de RF ininterrumpida en ICT (desde margen VVCI, hora 6)
 50°, cada 60 seg se retira 5mm
 Aplicación interrumpida (punto por punto)
 Luego de los 60 seg se interrumpe aplicación hasta visualizar nuevo electrograma auricular > 0,5 mv
 Técnica guiada por voltaje máximo
 Valoración de la temperatura (50°)
 Fenómeno de Popping: sonido generado por la formación local de gas, relacionada con
disrupción endocárdica y formación de coágulos
 Ablación del Itsmo septal
 Criterios de eficacia

 Interrupción del aleteo auricular

 Bloqueo bidireccional del ICT

 Estudio de la secuencia de la activación auricular durante la estimulación
artificial de la aurícula
 Análisis de potenciales específicos
 Estimulación auricular artificial (“differential pacing”)
 Cambios en la configuración de la onda P
 Estudio de la secuencia de la activación auricular
durante la estimulación artificial de la aurícula
 Análisis de la progresión de los electrogramas intracavitarios durante
la estimulación desde la pared lateral de AD o el ostium del seno
coronario
 Bloqueo sentido horario
 SI  activación cefalocaudal
 NO desp horaria, caudocefalica, paréntesis
 Bloqueo horario
 HALO: desp caudocefalica
 AD  SC >120 mseg
 Electrograma auricular en HH antecede > 25 mseg al del SC
 Análisis de potenciales
específicos (potenciales
dobles)
 Potenciales dobles: 2 electrogramas auriculares separados por 1 línea
isoeléctrica (AD D-2 y SCP)
 Parámetros que se analizan
 Intervalo entre electrogramas proximal y distal
 >120 ms bloqueo ICT
 < 90 ms cierto grado de conducción
 Ausencia de potenciales fraccionados (si persisten permeabilidad en ICT)
 Polaridad del potencial distal
 Polaridad positiva del 2do componente  bloqueo ICT
 Estimulación auricular
diferencial
 Comparar los potenciales dobles al estimular desde pared AD baja y AD media

 ICT conduce:
 Estimulacion en AD media
 Retraso entre estímulo y 1er y 2do componente
 Igual distancia entre potenciales dobles

 ICT Bloqueado
 Estímulo en AD media
 Retraso Estímulo 1er componente
 Abreviacion estímulo 2do componente
 Abreviacion de intervalo entre potenciales dobles
 Cambios en la morfología de
la onda P

 Condiciones basales es negativa en cara inferior

 Luego de ablación exitosa:

 -/+
 Despolarización caudocefálica lateral y cefalocaudal en septum
 Notas

 No existe un patrón de oro

 En todos los casos debería evaluarse en condiciones basales y tras la

infusion de isoproterenol

 ……yyyy…. Hasta aca llegamos por hoy

Muchas gracias por su
atención