GUA DE PRCTICA

CLNICA EN
TRASTORNOS MENTALES Y
DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDOS AL CONSUMO DE
SUSTANCIAS
PSICOTROPAS
G
U

A

D
E

P
R

C
T
I
C
A

C
L

N
I
C
A

E
N

T
R
A
S
T
O
R
N
O
S

M
E
N
T
A
L
E
S

Y

D
E
L

C
O
M
P
O
R
T
A
M
I
E
N
T
O
D
E
B
I
D
O
S

A
L

C
O
N
S
U
M
O

D
E

S
U
S
T
A
N
C
I
A
S

P
S
I
C
O
T
R
O
P
A
S

ICA DEL L B P U E P R E U R
Ministerio de Salud
Personas que atendemos personas
ICA DEL L B P U E P R E U R
Ministerio de Salud
Personas que atendemos personas
GUA DE PRCTICA CLNICA EN
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOTROPAS
Lima, 2006
Edita:
Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA
Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin del Consumo de Drogas
Primera Reimpresin
Impresin:
Konygraf & Cia. S.A.C.
5
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
INDICE
Pag.
Presentaciones 7
I. Nombre y Cdigo 13
II. Definicin 13
III. Factores de Riesgo Asociados 15
IV. Cuadro Clinico 16
V. Diagnstico 17
VI. Exmenes Auxiliares 18
VII. Manejo segn Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva 19
VIII. Complicaciones 24
IX. Criterios de Referencia y Contra Referencia 25
X. Fluxograma por Niveles de Atencin y Resolucin 25
XI. Referencias Bibliogrficas 29
XII. Anexos 30
Anexo 1.- Elaboracin de la Historia Clinica 31
Anexo 2.- Tratamiento Psicofrmacolgico 39
Anexo 3.- Tests Psicomtricos 44
7
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
PRESENTACIONES
En el marco de las polticas nacionales de lucha contra las drogas y salud
mental, se estructura esta Gua de Prctica Clnica en Trastornos Mentales y del
Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas, respondiendo a
la necesidad prioritaria de contar con herramientas conceptuales y metodolgicas
para incrementar las capacidades tcnicas de los profesionales de la salud a
nivel nacional.
En este contexto, es importante destacar el trabajo conjunto y articulado
que desarrollan el Ministerio de Salud y DEVIDA, en el marco del convenio de
cooperacin interinstitucional suscrito, que busca implementar la Red Nacional
para la Atencin Integral del Abuso y Dependencia de Alcohol y Otras Drogas.
El trabajo desarrollado entre ambas instituciones ha permitido sumar
esfuerzos del Estado y de la Cooperacin para la implementacin de la atencin
en adicciones a nivel nacional y en los diferentes niveles de atencin en salud.
Las acciones desplegadas en este contexto se inscriben en la prioridad que la
actual gestin le viene dando a la prevencin y rehabilitacin del consumo de
drogas como primer eje de la Estrategia Nacional de Lucha contra las Drogas
2007-2011.
La publicacin de la presente gua fortalece y complementa el trabajo iniciado
a nivel nacional en atencin a adicciones, y es muestra clara de la conjuncin de
esfuerzos de dos entidades del Estado en la lucha contra el consumo de drogas
en el pas.
Rmulo Pizarro Tomasio
Presidente Ejecutivo
9
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
El uso indebido de drogas es uno de los problemas ms delicados de nuestra
sociedad, sus efectos negativos comprometen la salud y el desarrollo de un
porcentaje significativo de nios(as), adolescentes, jvenes y adultos sin hacer
distingo de clase social, sexo o religin.
El consumo problemtico de drogas en el Per se ha incrementado, habindose
reportado en los ltimos estudios nacionales realizados por DEVIDA as como
por el Ministerio de Educacin
1
un incremento en el consumo de las principales
drogas legales e ilegales.
En el Per las drogas ms usadas son las legales, alcohol y tabaco, con una
gran frecuencia de uso actual y reciente; y dentro de las drogas ilegales la ms
usada es la Marihuana, seguida por los inhalantes y el clorhidrato de cocana.
De acuerdo a estos estudios, se ha determinado que ms de un milln de
personas son dependientes al alcohol, y alrededor de medio milln para el
caso del tabaco. El grupo de dependientes a drogas ilegales y a tranquilizantes
es alrededor de 115,000, siendo los dependientes a marihuana el grupo ms
numeroso. La tendencia a iniciarse en el consumo de drogas a edades cada vez
ms tempranas (12 -13 aos en promedio) ubica en una situacin de riesgo a
los sectores ms vulnerables: los nios y adolescentes.
Lamentablemente el problema del consumo de drogas muestra un avance
progresivo, que se manifiesta en el incremento de las personas con un consumo
dependiente, tanto a drogas legales como ilegales. Tomando en cuenta la I y
II Encuesta Nacional sobre Prevencin y Consumo de Drogas, efectuadas por
DEVIDA y el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica INEI- sobre el nmero
de posibles dependientes de drogas ilegales se han encontrado que el consumo
de marihuana y clorhidrato de cocana muestran tasas de crecimiento alarmantes
y se han convertido en prioridades para la atencin a nivel nacional. Durante el
perodo 1998-2002, la tasa de crecimiento del consumo de drogas ilcitas se
incrementado significativamente en el orden del 23.2% anual.
Ante esta problemtica y en cumplimiento del Plan Sectorial de Salud Mental
relacionado a la implementacin de sus objetivos sobre la elaboracin y conduccin
de las polticas de salud mental, y concordante a los LINEAMIENTOS PARA LA
ACCION EN SALUD MENTAL y los compromisos de cooperacin asumidos por el
sector salud, se ha diseado la GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOTROPAS, dirigida al personal de salud con la finalidad de brindar un
mejor servicio a la poblacin que as lo requiere, la gua ofrece un recorrido
1
- Estudio Epidemiolgico sobre el Consumo de Drogas en la Poblacin Escolar 2002. MINEDU DEVIDA
- ONUDD
- II Encuesta Nacional de Prevencin y Uso de Drogas 2002. DEVIDA-INEI-UPCH
- I Encuesta Nacional de Prevencin y Uso de Drogas 1998. DEVIDA-INEI-UPCH
10
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
terico por diversos conceptos claves para lograr una intervencin oportuna en
la problemtica asociada al consumo de drogas.
La presentacin clara de estos contenidos permite a todos los profesionales
de la salud que trabajan en los diversos niveles de atencin desarrollar un trabajo
metodolgico en el manejo de casos, segn cada nivel de complejidad y capacidad
resolutiva, tomando en consideracin los respectivos criterios de referencia y
contrarreferencia. As mismo los fluxogramas grafican estos aspectos ofreciendo
una idea clara de los procedimientos. De otro lado, la seccin de anexos presenta
una detallada descripcin de cmo elaborar una historia clnica, protocolos de
intervencin farmacolgica e instrumentos de evaluacin.
En tal sentido esta gua marcar la pauta para el trabajo que actualmente
se viene realizando en el sector salud, sentando las bases de una a labor
clnica cientficamente orientada en aquellos espacios donde no contamos con
profesionales especializados en esta problemtica, convirtindose en un elemento
valioso para intervenir eficientemente a favor de la poblacin que as lo requiere y
que le es difcil el acceso a servicios especializados en la problemtica asociada
al consumo de drogas.
As mismo durante los ltimos aos se ha evidenciado una necesidad urgente
de atender la problemtica de las drogas desde los diversos espacios de las
instituciones; esta gua es una respuesta a dicho requerimiento, su uso adecuado
por cada uno de los profesionales redundar en contribuir a elevar la calidad de
vida de nuestra poblacin.
Dr. Carlos Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
13
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
GUA DE PRCTICA CLNICA EN TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS
I. NOMBRE Y CDIGO:
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO
DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIE 10: DEL F10 AL F19
II. DEFINICIN
1. Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
sustancias psicotropas
1,2
son un conjunto de eventos psicopatolgicos
iniciados con la intoxicacin aguda y sus diferentes manifestaciones, y que
de modo progresivo pueden concluir en la adiccin o dependencia, incluyendo
por tanto expresiones caractersticas para cada tipo de sustancia psicotropa
en lo concerniente a los cuadros clnicos de la intoxicacin aguda, crnica y
dependencia sndrome de abstinencia e inclusive los trastornos psicticos
inducidos por tales sustancias, as como la comorbilidad mdica general,
familiar y social relacionadas.
Incluyen:
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
alcohol.
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
opioides.
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sedantes o hipnticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
cocana PBC (derivados de la hoja de coca)*
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
otros estimulantes (incluyendo la cafena).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
alucingenos.
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
tabaco.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
disolventes voltiles.
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.
* No obstante que la CIE 10 solo hace mencin a la cocana, se incluye en este acpite a la pasta bsica
de cocana con expresiones clnicas caractersticas.
14
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
2. Etiologa:
Dentro de una concepcin etiolgica multicausal, se incluyen
3
:
La sustancias psicotropa que acta principalmente sobre el sistema
nervioso central (*), provocando efectos agudos (intoxicacin aguda) y
crnicos (intoxicacin crnica), induciendo en el organismo significativos
cambios bioqumicos, fisiolgicos y orgnicos.
Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden citarse
predisposicin gentico/hereditaria (**) y la personalidad pre-mrbida de
particular importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes
y adultos jvenes).
Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad
familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias
(especialmente de drogas legales) y el incremento de la produccin y
trfico de drogas y el deterioro social consecutivo.
3. Fisiopatologa
3
:
El consumo de sustancias psicotropas genera cambios en la neurotrasmisin
cerebral, afectando el sistema lmbico, rea tegmental ventral y diversas reas de
la corteza, desencadenando sntomas y signos caractersticos de cada sustancia
segn sea accin sobre los sistemas dopaminrgico, serotoninrgico, gabargico
y otros.
En individuos predispuestos, la intoxicacin aguda puede ocasionar
alteraciones patolgicas ms severas, generando trastornos psicticos especficos
para cada sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con
comorbilidad. (para el caso de alcohol revista particular importancia la intoxicacin
patolgica).
La repeticin de los fenmenos, de intoxicacin aguda, con un acortamiento
progresivo de los periodos intercrticos, conduce a nivel neuronal a procesos de
neuroadaptacin y neurosensibilizacin que gradualmente generan en el individuo
la demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparicin de problemas
comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a ste.
La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin del fenmeno de
intoxicacin crnica) generar la repeticin compulsiva del consumo, constituyendo
un cuadro clnico de patologa de la voluntad.
Los efectos sobre el SNC descritos, se expresan en modificaciones
comportamentales en el individuo, que incluyen el abandono progresivo de sus
actividades cotidianas, el protagonismo gradualmente exclusivo que el consumo
de la sustancia adquiere para l, su conducta disfuncional en el seno familiar,
laboral y social.
* Sin dejar de considerar que acta sobre todo el organismo.
** Particularmente estudiada para el caso de alcohol.
15
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
4. Epidemiologa (*)
4,5
:
Las sustancias psicotropas de mayor consumo en el pas son las de tipo
legal: alcohol y tabaco. Para el caso del alcohol, se considera que un
10% de la PEA enfrenta problemas de abuso-dependencia (variable segn
regin, lugar de residencia y estrato socioeconmico).
Entre las sustancias ilegales, se ha reportado que un alto porcentaje de
la poblacin joven consume cannabinoides, y drogas de diseo.
Entre el 0.5 y 1% de la poblacin presenta problemas relacionados con
el abuso/dependencia de PBC Clorhidrato de cocana.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
1. Medio Ambiente
3,6
.
Caracterizado por la libre disposicin por la poblacin de sustancias
psicotropas legales (alcohol-tabaco), y la incentivacin al consumo a travs de
la promocin y propaganda por los medios de informacin.
En lo concerniente a las sustancias psicotropas ilegales, la organizacin de la
produccin y comercializacin de ellas ha generado un fenmeno que compromete
vastas esferas del ordenamiento social desde el mbito de la produccin, trfico
y consumo.
2. Estilos de vida
3,6
.
Nuestra sociedad se ha caracterizado por propiciar el consumo de alcohol
y tabaco como impor tantes gratificadores, expresados en el fomento de
su utilizacin como componentes de diversiones y situaciones agradables,
habindose difundido su uso a edades cada vez ms tempranas.
Del mismo modo, se produce una suerte de acostumbramiento social al
consumo de sustancias psicotropas ilegales, expresadas en el inicio precoz de
su consumo y el crecimiento de la patologa asociada al mismo.
3. Factores hereditarios
3,6
.
Diversos autores han sealado la predisposicin gentica hereditaria a
desarrollar la enfermedad alcohlica, con mayor incidencia en el sexo masculino.
Existen fundadas sospechas que tal predisposicin hereditaria es igualmente
importante en lo concerniente a las sustancias psicotropas ilegales**.
Son de par ticular impor tancia los efectos en hijos recin nacidos de
consumidoras de sustancias psicotropas, como es el caso de sndrome de
abstinencia neonatal en casos de madres alcohlicas, o los reportes de mayor
incidencia de peso y talla en hijos de consumidoras, as como de trastornos de
conducta en la niez y la infancia de los mismos.
* Para una amplia revisin de los aspectos epidemiolgicos, se pueden consultar los Estudios Epidemiolgicos
en Lima Metropolitana y Nacional realizados por el IESM HD-HN y los reportes de DEVIDA.
** Lo que da pie al desarrollo de programas de fomento de los mecanismos de resiliencia.
16
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
IV. CUADRO CLINICO
1. LA INTOXICACIN AGUDA
1,2
por sustancias psicotropas constituye
un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias
psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la
cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras
funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas la intoxicacin aguda suele
tener una relacin estrecha con la dosis de la sustancia la recuperacin es
completa excepto cuando el tejido cerebral esta daado o surge alguna otra
complicacin los efectos de algunas sustancias como el cannabis y los
alucingenos son particularmente imprevisibles(*).
De acuerdo con lo anterior. Deben subrayarse los factores farmacodinmicas
y farmacocinticas que inter vienen en la interaccin sustancia psicotropa-
consumidor, cuyas caractersticas son especificas para las diferentes
sustancias.
2. En lo referente al SNDROME DE DEPENDENCIA
1,2
se trata de un
conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el
cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad
para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los
que en el pasado tuvieron en valor ms alto . La recada en el consumo de una
sustancia despus de un periodo de abstinencia lleva la instauracin ms rpida
del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no
dependientes (*).
La historia natural del trastorno se inicia con el primer cuadro de intoxicacin
aguda del individuo, y progresa gradualmente hacia la dependencia, con un
acortamiento de los periodos intercrticos y un incremento de la dosis de consumo
en directa asociacin con los fenmenos de tolerancia metablica y neuronal,
con sus expresiones comportamentales en el seno de la familia y la sociedad,
el abandono de otras fuentes de gratificacin y la persistencia del consumo no
obstante su consecuencias perjudiciales.
3. EL SNDROME DE ABSTINENCIA
1,2
, es un conjunto de sntomas y signos
generados por la suspensin del consumo prolongado de una sustancia. El
consumo de la misma no generar los efectos supuestamente gratificantes de
la misma, aliviando ms bien, los efectos desagradables de su ausencia.
4. La evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de sustancias psicotropas puede graficarse del modo siguiente.
La progresin de una etapa a otra est en estrecha relacin con el tipo de
droga, los factores biolgicos y de personalidad del individuo, as como de los
factores ambientales. Asimismo, las caractersticas clnicas de la intoxicacin
aguda, la dependencia y el sndrome de abstinencia dependern principalmente
del tipo de droga, en estrecha relacin con los otros factores sealados.
* CIE 10 Trastornos Mentales y del comportamiento- Descripciones Clnicas y Pautas para el diagnostico.
OMS 1992
17
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Etapas
Caractersticas
Experimental u
ocasional
Habitual Adictiva
Frecuencia y
modalidad de
consumo
Si encuentra la
ocasin consumo
Periodos nter
crticos largos
Busca consumir
Acortamiento
de periodos
intercrticos
Necesita consumir
Presencia de tolerancia
y sndrome de
abstinencia
Caractersticas
comportamen-
tales
Justificacin del
consumo
Gradual
incorporacin a
la red social de
consumo
Problemas
familiares y sociales
por el consumo
Derivadasde la
necesidad compulsiva
de consumo.
Quiebra de reglas
y normas de
funcionamiento familiar
y social
V. DIAGNSTICO
INTOXICACIN AGUDA (F1X.0)
1,2
Corresponde a un conjunto de sntomas y signos desencadenados por el
consumo de una sustancia psicotropa y su accin directa principalmente sobre
el SNC. Es caracterstico para cada tipo de sustancias y su intensidad disminuye
con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis desapareciendo finalmente el
efecto gratificador de la ingestin. Est relacionado con:
Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como
en el caso del alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores).
Historia previa de consumo
El contexto social en el que se produce
El estado orgnico previo
Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo de
comportamiento violento a bajas dosis.
Diagnstico Diferencial
1
Trastornos orgnicos cerebrales agudos (TEC)
Hipoglicemia
SNDROME DE DEPENDENCIA (F1X.2)
1,2
Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales
y cognoscitivas que se expresa en:
Compulsin de consumo.
Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo.
Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia.
Tolerasangncia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso
superan las letales) para producir los efectos deseados.
Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer
Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas en lo
orgnico (por ejemplo cirrosis o encefalopatas), familiar o socio laboral.
Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y consumo) hasta
su virtual desaparicin en casos severos.
18
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
El diagnostico diferencial
1
Para el caso del sndrome de abstinencia estar en relacin a determinar el
tipo de sustancia consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia
cruzada), an cuando las caractersticas son especificas para cada una de ellas.
Debe igualmente diferenciarse entre un cuadro de compulsin de consumo por
dependencia (en el cual existe deseo de consumo) y un estado de abstinencia
generado por usos mdicos (como el caso de opiceos utilizados para calmar el
dolor).
SNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)
1,2
Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por un conjunto de
sntomas y signos que se presentan al suspender el consumo prolongado
y a dosis altas de una sustancia psicotropa.
Los sntomas son caractersticos de cada sustancia pudiendo ser orgnicos
(tremor, sudoracin, convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y
psicolgicos (ansiedad, depresin).
Pueden aparecer en for ma tard a en presenci a de est mul os
condicionados.
Diagnstico Diferencial
1
Trastornos de ansiedad
Trastornos depresivos
Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad.
VI. EXMENES AUXILIARES
6
La presencia metabolitos de las sustancias psicotropas en aliento
(alcohol), orina (cocana, PBC, THC) y sangre (opiceos, barbitricos,
sedantes, drogas del diseo), es indicativo de intoxicacin aguda.
Perfil heptico (GGTP, TGP, TGO, FA) para determinar (dao y severidad)
en los casos de dependencia.
Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos severos de
dependencia.
Exmenes complementarios propios de otras patologas asociadas con
el comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc).
Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina,
radiografa de trax)
Psicometra*:
o Alcoholismo : test AUDIT, CAGE.
o Dependencia al tabaco: test de Felgustrom.
o Abuso dependencia a sustancias: entrevista neuropsiquiatrica MINI
DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders
(SCID-I yII )
o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
o Depresin y ansiedad: tests de Hamilton.
o Personalidad: Test de Millon
o Aspectos cognoscitivos: Test de Matrices de Raven
* Pruebas sugeridas
19
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
NIVEL I-1
7,8
Objetivos:
a.- Identificacin de casos de uso, abuso y dependencia a travs de:
Casos directos (pacientes intoxicados)
Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia)
b.- Promocin y prevencin acerca de la problemtica derivada del uso de
psicotrpicos.
c.- Motivacin de los pacientes para incorporarse al programa.
d.- Control de los casos referidos por el nivel superior.
e.- Referencia de casos a niveles de mayor complejidad.
f.- Programa de Reduccin de daos (evitar contagio parenteral, ETS/VIH,
tuberculosis, planificacin familiar en consumidores, prevencin del suicidio
y violencia familiar)
6
.
Modalidades de Atencin
7,8
Consejera individual y grupal.
Charlas informativas y psicoeducativas.
NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud, sin mdico psiquiatra)
8
Objetivos:
a.- Deteccin precoz de casos
b.- Motivacin de pacientes para incorporarse al tratamiento.
c.- Desintoxicacin de casos leves y moderados.
d.- Manejo individual y grupal de casos de abusadores.
e.- Referencia de casos de habituacin severa a niveles de mayor complejidad.
f.- Programa de reduccin de daos
Modalidades
Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves
y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de
preferencia benzodiazepinas de vida media larga).
Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en casos de
urgencia, con derivacin inmediata a niveles de mayor capacidad resolutiva
(de preferencia neurolpticos que permitan el control de la agitacin
psicomotriz o cuadros alucinatorios / psicticos)
Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia Inhibidores
Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ISRS, en casos no complicados
que lo requieran.
Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram, metronidazol),
en los pacientes contrarreferidos de niveles de mayor complejidad.
Psicoterapia a nivel de consejera individual, grupal y familiar.
20
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Criterios de Referencia
1.- Pacientes que se complican dentro del proceso teraputico.
2.- Pacientes con mltiples recadas dentro del proceso teraputico.
3.- Pacientes con comorbilidad psiquitrica. (por ej. Psicosis)
4.- Pacientes con comorbilidad mdica no manejable a este nivel (por ej. Cirrosis
heptica)
5.- Paciente con cuadros adictivos detectados.
NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud, sin mdico psiquiatra)
8
Objetivos:
a.- Deteccin de casos de adiccin precoz.
b.- Implementar programas de motivacin.
c.- Desintoxicacin y deshabituacin de casos leves, moderados y de poca
severidad: (Se recomienda el uso de tranquilizantes mayores y menores,
de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento, con derivacin de
casos complicados).
d.- Programa de intervencin breve para abusadores (promedio de 3 a 6 con un
mnimo de 12 sesiones)
e.- Control y seguimiento de casos referidos de niveles de mayor complejidad.
f.- Programa de reduccin de daos
Modalidades
Utilizacin de psicofrmacos
9,10
: tranquilizantes menores, con monitorizacin
y control permanente mientras dure la atencin requerida. El mdico evaluar
la pertinencia de benzodiazepinas de acuerdo a evaluacin de la capacidad
metablica y excretoria del paciente.
Utilizacin de tranquilizantes mayores
9,10
en casos de urgencia, correspondientes
a cuadros psicoticos embriaguez patolgica, sin complicaciones.
Se recomienda el manejo de antidepresivos
9,10
de preferencia IRSS, en casos
no complicados que lo requieran.
Se pueden utilizar medicamentos disuasivos
9,10
(disulfiram, metronidazol), en
los pacientes contra referidos de niveles de mayor complejidad.
Se considera necesario evaluar la pertinencia de utilizar estabilizadores del
nimo (carbamazepina y cido valproico) a dosis teraputicas, especialmente
en caso de alcoholismo.
Debern realizarse evaluaciones de laboratorio necesarias de acuerdo a
criterios de monitorizacin. (funcin heptica o renal entre otros).
Psicoterapia individual
11
.
Psicoterapia grupal:
11
.
Psicoterapia familiar
11
.
Consejera.
Criterio de Referencia
1.- Paciente con evolucin desfavorable.
2.- Pacientes con complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos.
3.- Comorbilidad psiquitrica.
4.- Disfuncionalidad familiar severa.
21
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
NIVEL II-2 (con Servicio de Psiquiatra)
8
Objetivos:
a.- Deteccin y seleccin de casos a ser incorporados al programa.
b.- Programa de motivacin para incorporarse al tratamiento
12
.
c.- Programa de desintoxicacin y deshabituacin con internamiento.
d.- Programa de tratamiento y rehabilitacin para adictos no complicados, en
diversas modalidades.
e.- Programa de seguimiento.
Modalidades:
Manejo psicofarmacologico
9,13,14
:
o Para el sndrome de abstinencia, segn severidad de ste, se
utilizar desde un abordaje psicoteraputico (por ejemplo tcnicas de
relajacin, bloqueo de pensamiento), hasta el uso de psicofrmacos
(tranquilizantes mayores y menores)
o En caso de presentarse apetencia de consumo (craving), podrn
utilizarse igualmente tcnicas de psicoterapia y psicofrmacos (de
preferencia combinarlas).
o En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos
se ajustara al cuadro especfico (ejemplo en pacientes con trastornos
afectivos, podrn utilizarse estabilizadores del animo, sales de litio
12
,
antidepresivos
12
y antipsicoticos de preferencia atpicos.
o Los casos de alcoholismo pueden ser manejados con naltrexona (se
recomienda 50 mg / da), disulfiram
12
(250 a 500 mg / da).
o Los casos de adiccin a nicotina pueden manejarse con Bupropion
(no se encuentra en petitorio nacional) (150 mg / da) entre otras
opciones
Tratamiento mdico integral de otros trastornos concomitantes.
Psicoterapia individual
11
con nfasis en la motivacin, reas de la
personalidad comprometidas, y de la conducta adictiva*.
Psicoterapia gr upal
11
orientada a la generacin de gr upos de
autoayuda
13
.
Psicoterapia familiar
11
Generacin de redes de soporte social.
Prevencin de recadas: individual y grupal
Seguimiento: individual y familiar
Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros
equipos teraputicos.
Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado e
impacto en forma peridica (se recomienda semestral, anual y al finalizar
el mismo).
* Son recomendables los enfoques cognitivos conductual y sistmico
15, 16, 17, 18, 19, 20
22
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Etapas de intervencin
1. Desintoxicacin
12
y deshabituacin.
2. Manejo del sndrome de abstinencia. Ambos de duracin variable segn tipo
de droga y modalidad de consumo.
3. Estabilizacin y rehabilitacin emocional, compor tamental y cognitiva
(aproximadamente 6 meses).
4. Reinsercin socio laboral (de 2 a cuatro meses)
21
5. Seguimiento (incluye prevencin de recadas) entre dos a 5 aos.
Criterios de Inclusin
1.- Pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz.
2.- Pacientes con motivacin al tratamiento
22,23
.
3.- Paciente con residencia permanente en la jurisdiccin.
4.- Pacientes en condiciones de ser manejados ambulatoriamente.
5.- Existencia de redes de apoyo (familiar y social).
Criterios de exclusin y separacin.
1.- Complicaciones psiquitricas y mdicas severas.
2.- Mas de tres recadas severas durante el tratamiento.
3.- Incumplimimiento del contrato teraputico.
4.- Conducta delictiva.
Criterios de referencia
Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas.
Emergencia de complicaciones medicas severas.
Si ante las recadas el equipo teraputico considera que el paciente
debe recibir atencin de mayor complejidad. (por ejemplo internamiento
prolongado o comunidad teraputica)
Comorbilidad psiquitrica severa limitante (ejemplo Korsakoff alcohlico,
psicosis residual)
24
Otros a criterio del equipo multidisciplinario (por ejemplo disfuncionalidad
familiar severa, ETS complicada)
NIVEL I I I
8
Para la atencin de trastornos adictivos consideraremos:
1.- Hospitales especializados.
2.- Institutos especializados.
Objetivos:
a.- Generar modalidades de atencin especializada a la problemtica relacionada
al consumo de sustancias psicotropas, del ms alto nivel teraputico y
de complejidad, para los cuadros adictivos severos con complicaciones y
comorbilidad
24
.
b.- Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad.
c.- Proporcionar apoyo y asesora a otras modalidades teraputicas.
d.- Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y farmacoterapia.
23
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Modalidades
Internamiento prolongado, bajo la modalidad clnica
25,26
.
Internamiento prolongado mediante la modalidad de comunidad
teraputica
27
.
Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia
tratamiento ambulatorio con internamiento parcial.
Las etapas de intervencin, tratamiento y rehabilitacin corresponden a:
Modelo especfico adoptado por cada institucin.
Criterios de gnero, edad, comorbilidad asociada.
Tipo de sustancia a ser abordada por el programa especifico.
Requerimientos
Equipo inter y multidisciplinario, con entrenamiento y/o especializacin
en trastornos adictivos.
Infraestructura:
o Ambientes de hospitalizacin adecuados.
o Ambientes apropiados para psicoterapia, terapia recreativa y terapia
ocupacional.
Equipamiento:
o Camas clnicas.
o Laboratorio (con equipamiento para metabolitos de drogas y
monitorizacin)
o Servicio de nutricin y apoyo logstico.
CRITERIOS DE ALTA CLNICA:
1. Culminar el programa teraputico
2. Mantenerse en abstinencia entre 2 a 5 aos.
CRITERIOS DE ALTA ADMINISTRATIVA:
1. Abandono del tratamiento.
2. Incumplimiento del contrato teraputico
3. Recadas reiteradas durante el programa de tratamiento.
24
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
VIII. COMPLICACIONES
En el caso de INTOXICACIN SEVERA
6,10,14
en sujetos que transportan
la cocana en el estmago (burriers), se realizara el lavado gstrico y se
administrara carbn activado. La ciruga inmediata para extraer el material
y tratar la necrosis intestinal.
Enfriamiento externo y paracetamol para reducir la hipertermia.
Antiarrtmicos va parenteral o cardioversin.
Antihipertensivos: Nifedipina (no se encuentra en petitorio nacional) o
Captopril, va sublingual.
Diazepan va intravenosa, para la agitacin y prevencin de convulsiones.
En sndrome de abstinencia
10,14
la intoxicacin cocanica asociada al
consumo del alcohol genera cuadros de cardiotoxicidad que pueden ser
mortales
6,10,14
.
Las drogas de diseo generan cuadros severos de deshidratacin que
pueden ser mortales
6,14
.
Se ha reportado complicaciones derivadas de la adulteracin de drogas
con productos insolubles como talco (trisilicato de magnesio), almidn,
yeso, harina o txicos como la quinina y la estricnina, que pueden originar
granulomatosis pulmonar
6,10
.
El uso de inyectables para el consumo de derivados de opio puede ser
puer ta de ingreso para trastornos spticos severos y enfermedades
transmisibles como hepatitis y HIV
6,10,14
.
El delirium tremens constituye complicacin severa del sndrome de
abstinencia alcohlica
1
.
El sndrome de abstinencia neo natal es una complicacin importante en
hijos recin nacidos de madres alcohlicas
3,14
.
La disminucin de peso y talla y sub secuentes trastornos de
comportamiento son complicaciones reportadas en hijos de adictas a
PBC y cocana
14
.
Los cuadros severos de violencia y maltrato infantil y familiar, son
complicaciones frecuentes asociadas a todas las drogas
26
.
Son indicadores indirectos los asociados a accidentes de transito,
atenciones por causas mdicas asociadas a drogas, prdida de horas de
trabajo
5
.
Nueve de cada 10 casos de cncer pulmonar estn asociados al consumo
de tabaco
14
.
Deterioro de las funciones cognoscitivas asociadas (entre otros) a:
o Los casos crnicos de alcoholismo derivan en cuadros clnicos de
sndrome de Wernike y Korsakoff (este ultimo irreversible)
3,14
o Existen cuadros de infar to cerebral asociados a la intoxicacin
cocanica
14
Comorbilidad
Disfuncin y/o prdida laboral, acadmica, familiar.
25
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Criterios de referencia: Estn contemplados en cada uno de los Niveles de
Atencin.
Criterios de contra referencia:
1. Haber concluido el programa teraputico en el nivel correspondiente.
2. El problema que origino su referencia a nivel superior haya sido resuelto.
3. Accesibilidad geogrfica.
4. Casos de seguimiento pertinentes de ser manejados en un nivel de menor
complejidad.
X. FLUXOGRAMA POR NIVELES DE ATENCIN Y RESOLUCIN
Nivel I-1 (Personal de salud, sin mdico)
TRIAJE
Casos Indirectos
(accidentes,
maltrato, violencia)
Casos directos
(pacientes
intoxicados)
Dx. abuso, consumo
perjudicial
Consejera individual y
grupal
Charlas
informativas y
psicoeducativas
Reduccin de
daos
Recada, complicaciones
Referencia de casos a niveles
de mayor complejidad
Adiccin, caso
complicado
Adiccin, caso
complicado
26
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Nivel I ( 2,3,4) (Establecimiento de salud, con mdico)
TRIAJE
Casos
complicados
Dx. casos leves o moderados
Manejo individual y grupal de casos de
abusadores y habitales
Desintoxicacin y
deshabituacin de
casos
Desintoxicacin y
deshabituacin de
casos
Pacientes que presentan:
complicaciones,
comorbilidad psiquitrica.
Pacientes con comorbilidad
mdica no manejable a este nivel y
cuadros adictivos detectados.
Referencia a nivel
de mayor capacidad
resolutiva
Reduccin
de daos
Nivel II- 1 (Profesionales de la salud, sin mdico psiquiatra)
TRIAJE
Casos
complicados
Deteccin de
casos de adiccin
precoz
Programa de intervecin
breve para abusadores
(promedio de 3 a6 meses un
mnimo de 12 sesiones)
Reduccin
de daos
Desintoxicacin y
deshabituacin de casos leves,
moderados y poca severidad
Paciente con evolucin desfavorable.
Complicaciones asociadas al uso de
psicofrmacos.
comorbilidad psiquitrica.
Repertorio psicolgico y social
desfavorable.
Disfuncionalidad familiar severa.
Comorbilidad psiquitrica complicada.
Disfuncionalidad familiar severa.
Control y
seguimiento
Referencia /
contrareferencia
c nivel de mayor
complejidad
27
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Nivel II-2 (con servicio de Psiquiatra)
TRIAJE
Casos
complicados
Deteccin y
seleccin de
casos
Programa de
motivacin para
incorporarse al
tratamiento.
Programa
de Desin-
toxicacin y
Deshabitual-
izacin con
internami-
ento.
Programa de tratamiento y rehabilitacin
para adictos no complicados, en diversas
modalidades.
Programa de
seguimiento.
CRITERIOS DE
EXCLUSIN Y
SEPARACIN
Complicaciones
psiquitricas y
mdico severas.
Ms de tres recadas
severas durante el
tratamiento.
Incumplimiento del
contrato teraputico.
Conducta delictiva.
Problemas legales.
CRITERIOS DE
INCLUSIN
Pacientes en
etapa de abuso
y dependencia
precoz, motivados
a tratamiento,
con residencia
permanente en la
jurisdiccin.
Pacientes en
condiciones
de manejados
ambulatoriamente.
Existencia de redes
de apoyo (familiar y
social)
Emergencia de
complicaciones mdicas
psiquitricas severas.
Recadas.
Repertorio psicolgico y
social desfavorable
Comorbilidad psiquitrica
severa disfuncionlaidad
familiar severa, ETS
complicada
Programa de
seguimiento.
28
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Nivel III
TRIAJE
Recepcin de
pacientes derivados
de niveles I y II
Casos captados
directamente
Referencia y
contrarreferencia para
seguimiento a nivel II, I
Alta con programa
de seguimiento
Investigacin modalidades
de psicoterapia y
psicofrmacoterapia.
Internamiento prolongado, en la
modalidad clnica.
Internamiento prolongado
mediante en la modalidad de
comunidad teraputica.
Programas de internamiento
de modalidad intermedia que
asocia tratamiento ambulatorio
con internamiento parcial.
29
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE 10 Trastornos Mentales y
del Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico.
Madrid: Meditor.1992.pp.97-112
2. DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnosticos. PA.Masson S.A. Barcelona
(Espaa),2005.pp.97-141.
3. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatra Editorial Mdica Panamericana
S.A. Madrid. Espaa,199-pp.426-517.
4. Anales de Salud Mental IESM-HD-HN. Estudio Epidemiologico Metropolitano
en Salud Mental 2002.Informe General.Vol. XVIII-Lima Per-Ao 2002-N 1y
2.pp.75,123.
5. DEVIDA. II Encuesta Nacional sobre Prevencin y Consumo de Drogas 2002.
Per 2003.pp.20,58.
6. Vasquez-Barquero J. Psiquiatra en Atencin Primaria. Aula medica.
Madrid.1998.
7. Babor T.F. Higgins-Biddle J.C., Intervencin Breve para el Consumo de Riesgo
y Perjudicial de Alcohol. Un Manual para su Utilizacin en Atencin Primario.
OMS- Generalitat Valenciana. 2001.pp.07-46.
8. OEA-CICAD. Gua Practica para la Organizacin de un Sistema Integral de
Tratamiento de la Dependencia de Drogas - Grupo de Trabajo: Lus Alonso
B, Marck Fishmann, Ricardo Grimmson, Enrique Madrigal, Wallace Mandel.
Washigton D.C. 2004
9. Haro, G. Cervera, G. Martnez-Raga, J. Prez-Glvez, B. Fernndez-Garcs
M. y Sanjun J.Tratamiento Farmacolgico de la Dependencia de Sustancias
desde una Perspectiva Neurocientfica. Madrid. 2002.
10. Bobes, J. Casas M. Gutirrez M. Manual de Evaluacin y Tratamiento de las
Drogodependencias. Barcelona. 2003.
11. Snchez-Her vs E, et al. Un modelo de Tratamiento Psicoteraputico en
Adicciones-Trastornos Adictivos(3) 2004;159-66 22.
12. Lineamientos tcnicos - Tratamiento y Rehabilitacin de personas con Consumo
Problemticos de Drogas. Ministerio de Salud de Chile. Agosto 2004.
13. Programa de las Naciones Unidad para la fiscalizacin Internacional de Droga.
Tratamiento Contemporneo del Abuso de Drogas: Anlisis de las Pruebas
Cientficas, Nueva Cork, 2003.
14. Ladero P, Ladero J. Leza J, Lizasoain I. Drogodependencias. Editorial Medica
Panamericana, S.A. Madrid. 1998.
15. Beck A. T.Wright, F. Newman, C. & Liese, B. Cognitive Therapy of Sustance
Abuse. The Guilford press. New York. 1993.
30
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
16. Labrador, F. Cruzado, J. Muoz M. Manual de tcnicas de modificacin de la
conducta. Ediciones Pirmide. 1993.
17. Freeman, A. Pretzer, J. Fleming B. Simon K. Clinical Aplications Of Cognitive
Therapy. Plenum press Neuw York. 1990.
18. Ellis, A Mc Inerney, J. Di Giuseppe, R & Yeager, R Rational-Emotive Therapy
With Alcoholics And Substance Abusers. Pergamon Inc New York. 1988.
19. Minuchin S. Tcnicas de Terapia Familiar. Editorial Gedisa, Buenos Aires.
1982.
20. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar, Editorial Gedisa, Buenos Aires.
1977.
21. Ramos, P., Garca, A., Graa, J.L. y Comas, D. (Comps.) Reinsercin social y
drogodependencias. Barcelona: Asociacin para el Estudio y Promocin del
Bienestar Social) 1987.
22. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. Stages of change in the modification of
problem behaviors, en M. Hersen R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Progress in
behavior modification, Newbury Park, California, Sage. 1992.
23. ONU Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento
de la Atencin de la Salud Mental. A. G. Res. 46/119, 46 U.N. GAOR Supp
(N 49) 1991; 189, ONU Doc. A/46-49.
24. Rubio G, Lopez-Muoz F, Alamo C, Santo-Domingo J. Trastornos Psiquiatricos
y abuso de Sustancias. 2001.
25. Miraval, E Farmacodependencia y Alcoholismo. Edicin Horizonte. Lima.
2004.
26. Nizama-Valladolid M. Cevallos S. Adiccion familiar multiple. Instituto Nacional
de Salud Mental. Anales de Salud Mental. Vol XIII N 1 Y 2. 1997.
27. Navarro R.,aa comunidad teraputica peruana. CEDRO. Lima. 1997.
XII. ANEXOS
Anexo 1.- Elaboracin de la Historia Clinica.
Anexo 2.- Tratamiento psicofrmacolgico
Anexo 3.- Tests psicomtricos.
31
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Anexo 1
Elaboracin de la Historia Clnica
ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA 9, 13, 14, 16, 17
1. Datos esenciales que debe de contener una historia clnica:
Datos de identificacin del paciente.
Motivo de la consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales.
Sndrome de dependencia:
o Historia toxicolgica.
o Caractersticas del consumo: sustancias y va.
o Tratamientos previos.
Patologa relacionada.
Situacin socio-laboral, familiar.
Situacin Legal.
Examen del estado mental.
Datos biogrficos relevantes.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.
Diagnsticos.
Tratamiento pautado.
Evolucin.
2. Valoracin del sndrome de dependencia
Es imprescindible hacer una evaluacin del curso de la dependencia as como
de la situacin actual (incluir por tanto el contexto favorecedor del consumo,
la tolerancia actual, la historia de consumo, las embriagueces, etc.), criterios
diagnsticos de Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica
Americana- DSM-IV en la Tabla 1.
Tabla 1
Ejemplos de cmo realizar las preguntas para valorar los criterios del
sndrome de dependencia.
Criterios de Sndrome de
dependencia
Ejemplos de cmo realizar preguntas sobre los
criterios de dependencia explorados con el SCAN*
Limitacin del repertorio de
consumo
Suele consumir las mismas cantidades y de la
misma forma todos los das?
Importancia del consumo sobre
otras facetas de la vida
Se gast dinero en sustancia que debiera ser
para su familia?
Aumento de la tolerancia Tiene/tuvo la droga menos afecto que antes,
necesita ms para tener los mismos efectos?
Sntomas de abstinencia
recurrentes
Ha notado que se siente mal si durante algn
tiempo deja de tomar o disminuye la cantidad de
sustancias?
32
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Alivio o prevencin del sndrome de
abstinencia con mas consumos
Ha tomado drogas cuando tenia esos sntomas
para sentirse mejor?
Conocimiento subjetivo de la
compulsin a consumir
Ha sentido en alguna ocasin que necesitaba
sustancia y no poda pasar sin ella?. Cmo era
de fuerte esa sensacin?
Recadas despus de mantener
perodos de abstinencia
Has observado si tras lograr periodos de
abstinencia, el reinicio en el consumo era similar
a cuando consumas anteriormente?
* SCAN: Shelude for Clinical Assesment in Neuropsychiatry
Tabla 2
Descripcin de las etapas del cambio de Prochaska y Di Clemente
Precontemplacin Etapa en la que no hay ninguna intencin de cambiar la conducta
en un futuro prximo. Los individuos o bien no tienen conciencia
de sus problemas o bien los minimizan. No es que no puedan ver
la solucin, es que no pueden ver el problema.
Contempacin Situacin en que las personas son conscientes de que existe un
problema y piensan seriamente superarlo, pero an no se han
comprometido a hacerlo. la persona sabe donde quiere llegar,
pero todava no se encuentra preparada.
Determinacin o
Preparacin
Es la etapa en que el individuo ha realizado mejoras en sus
problemas de comportamiento con la intencin de cambiar en
un futuro prximo, pero sin haber alcanzado aun el criterio para
que sus acciones sean efectivas. Son personas que intentan
abstenerse y que lo consiguen durante algn periodo de tiempo,
aunque sin lograr mantenerlo.
Accin Es la frase en que el individuo modifica su comportamiento,
experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas.
Implica cambios de comportamientos ms visibles y requiere un
considerable compromiso de tiempo y energa. Es el momento
del logro y mantenimiento de la abstinencia por un periodo
prolongado de tiempo.
Mantenimiento Etapa definida por el trabajo que hace el individuo por prevenir
una recada y consolidad los resultados obtenidos durante la
accin. Es una continuacin, no una ausencia de cambio.
3. Valoracin de la comorbilidad y problemas conexos
a. Estado mdico: Anamnesis mdica general, antecedentes de enfermedades graves,
accidentes, hospitalizaciones. Examen fsico y exploraciones complementarias.
Evaluacin de los daos y repercusiones orgnicas del consumo.
b. Conductas de riesgo ante las enfermedades transmisibles y particularmente
sobre el VIH y hepatitis.
c. Estado psicopatolgico: Exploracin del estado psicopatolgico y grado de
ajuste psicolgico
d. Funcionamiento Familiar: Constitucin de la familia, miembros, ingresos,
nivel de escolarizacin, normas familiares y comunicacin interna, relaciones,
prdidas parentales etc.
e. Funcionamiento Social: Valorar vivienda, barrio, amigos, parejas, grupos de
pertenencia y referencia,
f. Funcionamiento Laboral: situacin de empleo, formacin laboral.
g. Actividad delictiva: situacin legal, tipo de delitos.
h. Exploracin del estado mental
33
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Tabla 3
Valoracin Psicopatolgica Bsica
Descripcin general
Aspecto fsico
Conducta motora
Habla
Actitudes
Emociones
Estado de nimo
Expresin afectiva
Adecuacin
Alteraciones perceptivas
Alucinaciones Ilusiones
Despersonalizacin
Desrealizacin
Proceso del pensamiento
Curso del pensamiento
Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarizacin inteligencia
Concentracin
Orientacin
Memoria
Control de los impulsos
Capacidad del Juicio
Introspeccin
Tomada de Hales 1999
4. Exploracin clnica y complementaria
En la Tabla 4 se describen algunos signos y sntomas clnicos que pueden
hacer sospechar en un posible cuadro de dependencia de sustancias en la
consulta de asistencia primaria.
Tabla 4
Algunos Indicadores Clnicos para el Tamizado de la Dependencia
Antecedentes
anamnesicos
Motivos de
consulta
Hallazgos fsicos
Hallazgos
mentales
Dificulades de
pareja
Problemas
laborales
Traumatismos
frecuentes
Peleas callejeras
Conducir
embriagado
Problemas
financieros
Actividades
que impliquen
consumo
Fatigabilidad
Hemorragias
digestivas
Anorexia
Prdida de peso
Convulsiones
Toma de
anticidos
Sntomas
hipoglucmicos
Discracias
sanguneas
Trastornos del
sueo
Vmitos matutinos
Impotencia
Fumador excesivo
Escasa respuesta
a los tratamientos
Sudoracin
profusa
Inyeccin
conjuntival
Aliente etlico
Cicatrices de
venopuncin
Hipertensin
sistlica
Temblor fino en
extremidades
Disartria
Descuido personal
Evidencia de dao
heptico
Signos de
malnutricin
Eritema palmar,
nasal
Araas vasculares
Amnesia
Depresiones
Angustia
Crisis de pnico
Irritabilidad
Ideacin
paranide, sobre
todo celotpicas
Labilidad del
nimo
Cambios de
personalidad
Pormiscuidad
sexual
Falta de
confiabilidad
Sntomas
psicorgnicos
inexplicables
34
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
5. Signos asociados al abuso/dependencia
El consumo crnico de cocana por la misma va nasal puede producir una
perforacin del tabique nasal secundaria a la vasoconstriccin y perdida
de riego sanguneo.
Quemaduras de cigarrillos o cicatrices.
Piloereccin: Signo de abstinencia de la dependencia a opiceos
habitualmente se observa en brazos y troncos.
Queilosis: Lesin de ruptura de la mucosa en la comisura de los labios,
debida generalmente al dficit de riboflavina. (alcohlicos)
Dermatitis por contacto: En abusadores de disolvente se observa alrededor
de la nariz, boca y manos.
Alteraciones secundaria a hepatitis o alteraciones hepticas.
Ictericia
Telangiectasias malares: Dilatacin de las venas capilares de los
malares.
Araas vasculares: Pequeas formaciones telangiectsicas.
Eritema palmar: Enrojecimiento en manchas o difuso de la piel de la regin
hipotenar de la palma de la mano, puede tener relacin con afecciones
hepaticas o pancreaticas.
Infeccin por monilias o candidiasis: puede ser un signo de infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Facies congestiva: Cara enrojecida
Cicatrices: Debidas a intentos de suicidio, cadas o peleas.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser minuciosa y puede detectar signos acerca de
las patologas orgnicas ligadas al consumo de sustancias.
Patologas mdicas ms frecuentes:
Endocarditis, miocarditis, arritmias cardiacas, tromboflebitis, ar teritis,
angetis necrosante, hiper tensin e hipotensin. Microinfar tos pulmonares
mltiples, fibrosis pulmonar crnica, granulomas por cuerpos extraos,
edema pulmonar, neumona bacteriana, neumona por aspiracin, tuberculosis
y neumonas relacionadas con la infeccin por el VIH, Hepatitis vricas y
cirrosis. Las hepatitis tipo B se dan en pacientes con mayor evolucin de la
adiccin va intravenosa y politoxicmanos. La hepatitis tipo C se presenta
como la infeccin vrica ms prevalente en el colectivo de adictos por va
intravenosa, Irregularidades menstruales, infecciones de rganos sexuales,
crisis convulsivas, delirium, ceguera, mielitis transversa, mielinolisis central
de la protuberancia, rabdomiolisis, meningitis bacteriana, abscesos en el
sistema ner viosos central y ttanos, sndrome nefrtico, ar tritis y osteomielitis,
estreimiento crnico, diarrea, pancreatitis, iInfeccin por el VIH. Dentro del
grupo de adictos se est asistiendo a un impor tante descenso de nuevos
casos en la epidemia VIH-SIDA, en par te por el menor nmero de contagio al
cambio de va de consumo y en los hbitos de consumo y al aumento de los
programas de reduccin de daos.
35
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Pruebas de laboratorio
Las determinaciones analticas que se realizan de forma habitual en sangre
y en orina son:
Hemograma.
Electrolitos en suero
Bioqumica bsica que incluya:
o Colesterol, triglicridos, funcin renal, heptica, deshidrogenasa
lctica (LDH), creatin fosfoquinasa (CPK), protena C reactiva. Tiempo
de protrombina y pruebas de coagulacin, Calcio, Magnesio Niveles
de B12 y cido flico. Serologa Lutica de screening y confirmatoria
(falsos positivos).Deteccin de anticuerpos anti VIH (consentimiento
del paciente). Marcadores de hepatitis A, B, C.
o Radiografa de trax.
o Electrocardiograma en mayores de 40 aos y en consumidores de
estimulantes y en pacientes con dependencia alcohlica.
o Test de embarazo.
o Anlisis de esputo BK seriado para las personas con tos por ms de
15 das. Transaminasas hepticas: GGT, GOT, GPT, GOT/GPT,
o Creatinina y urea cuya alteracin conjunta puede presentar una
sensibilidad del 86% y una especificidad del 87%.
Deteccin de drogas y frmacos
La determinacin del consumo de sustancias mediante anlisis de orina para
metabolitos de sustancias psicoactivas es una prctica habitual. Si no se realiza
el anlisis de forma inmediata, se ha de preservar a menos de 25C. Se puede
mantener en frigorfico a temperatura de 4-8C durante un periodo no superior a
24h.
Las utilidades de estas determinaciones sern:
1. Identificacin de pacientes con consumo de drogas.
2. Despistaje de consumo en pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo
(adolescentes, conduccin , trabajos de riesgo, permisos de armas etc.)
3. Exclusin de consumo de sustancias en pacientes con conductas
desadaptadas.
4. Identificacin de sustancia consumida.
5. Valoracin de abstinencia en pacientes en tratamiento.
El tiempo de deteccin vara segn la sustancia (Tabla 5), encontrando
oscilaciones entre 6-24 horas en los barbitricos hasta 6-81 das en los derivados
cannbicos.
36
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Tabla 5
Tiempo de Deteccin segn la Sustancia
Droga
Tiempo medio de deteccin de
sustancias en orina
Tcnica
EMIT
*Cut off
Tcnica de
Cromatografa
de Gases
**Sencibilidad
Opiceos:
Herona
Morfina
Codena
Dextropropoxifeno
Buprenorfina
Metadona
Anfetaminas
Cocana (deteccin
Benzoilecganina)
Cannabis
Consumo esporadico
COnsumo crnico
Inhalacin pasiva
Benzodiacepinas
Diacepam
Fluracepam
Loracepam
Oxacepam
15-44 H
15-44 H
33-54 H
24 h-7 das
24 h-72 >50 mg metadona/da
24 h-72 <20 mg metadona/da
falsos negativos
24 H
72-144
Hasta 10 das excepcionalmente
20 mg THC 1-3 das
20 mg THC 1-7 das
5 das
4 semanas
10 semanas
hasta 11 semanas del cese del
consumo
Positivo con 5 horas de exposicin
2-7 das
2-72 h
6-63 h
300 g/L
300 g/L
25 g/L
300 g/L
300 g/L
300 g/L
300 g/L
100 g/L
20 g/L
100 g/L
20 g/L
300 g/L
<300 g/L
<300 g/L
10-100g/L
<300 g/L
0,2-1g/L
0,1-1g/L
10-100g/L
1-10g/L
10-200g/L
5g/L
* Cut off: umbral o punto de corte a partir del cual la muestra se considera positiva
** Sensibilidad o lmite de deteccin del mtodo.
6. Tcnicas Teraputicas en la Entrevista Clnica 9, 13, 14, 16, 17
Iniciada la entrevista y establecida una buena y adecuada relacin terapeuta
- paciente, varias tcnicas pueden ayudar en el recojo de informacin:
Reflejo: En sta tcnica, el terapeuta repite algo que ha dicho el paciente
apoyndolo. La finalidad del reflejo es doble: permite al terapeuta asegurarse
que ha entendido correctamente lo que el paciente ha querido decir y permite al
paciente saber si el terapeuta ha comprendido lo que ha dicho. El reflejo no es
una repeticin exacta de lo que el paciente ha dicho, sino mas bien, una parfrasis
que indica que el ha comprendido lo que el paciente intenta decir.
Facilitacin: El terapeuta ayuda al paciente a continuar con la entrevista,
proporcionndole claves tanto verbales como no verbales, que animan al paciente
a seguir hablando (por ej. Asentir con la cabeza, si, contine, etc.)
37
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Silencio: En la relacin terapeuta - paciente, el silencio puede ser constructivo
y, en ciertas circunstancias, puede permitir al paciente pensar, observar, llorar o
simplemente instalarse en un contexto de apoyo y aceptacin, cuando el terapeuta
le hace ver que no es necesario hablar todo el tiempo.
Confrontacin: Esta tcnica se utiliza para llamar la atencin del paciente sobre
algo que el terapeuta cree que ste no presta atencin, obvia o niega de alguna
manera. Es una tcnica que debe aplicarse con pericia para evitar que el paciente
se vuelva hostil y defensivo. La confrontacin sirve para ayudar al paciente a
enfrentarse a algo de un modo directo y respetuoso.
Clasificacin: Mediante sta tcnica, el terapeuta intenta obtener ms detalles
sobre algo que el paciente ha dicho.
Interpretacin: Suele utilizarse cuando el terapeuta sospecha algo del
comportamiento o del pensamiento del paciente de lo que ste no es consciente.
La interpretacin suele ayudar a clarificar interrelaciones que el paciente no
ve. Se trata de una tcnica sofisticada y solo debe utilizarse cuando ya se ha
establecido una buena relacin con el paciente y se tiene una idea razonable
exacta de cuales son esas interrelaciones.
Resumen: El terapeuta, durante la entrevista puede parar de vez en cuando para
resumir brevemente lo que el paciente ha dicho hasta el momento. Al hacerlo
tanto el terapeuta como el paciente comprueban que ambos tienen la misma
informacin que el paciente est proporcionando.
Transicin: Esta tcnica conlleva la idea de que ya se ha obtenido suficiente
informacin sobre un determinado tema y se invita al paciente a continuar con
otro asunto.
El refuerzo positivo: Mediante sta tcnica, se le permite al paciente sentirse
cmodo al hablar con el terapeuta, algunas cosas que para l son complejas,
haciendo sentir al paciente que diga lo que diga, no habr enfados, ni problemas,
revisando objetivamente cada asunto.
Reafirmacin: La reafirmacin sincera puede ayudar al paciente a aumentar su
confianza y su conformidad con el terapeuta, pudiendo experimentar con ello la
respuesta emptica de este. Esta tcnica debe manejarse con juicio, pues muchas
veces la reafirmacin se produce como consecuencia del deseo de intentar que
el paciente se sienta mejor pero cuando ste percibe que el terapeuta no le ha
dicho la verdad, suele desconfiar de otros apoyos, aunque sean sinceros.
Segun Adreasen y Black resumen as los pasos de la tcnica de una entrevista
clnica habitual:
Establecer la relacin lo antes posible en la entrevista.
Determinar la queja principal del paciente.
Utilizar la queja principal para desarrollar un diagnstico diferencial
provisional.
Discriminar las distintas posibilidades diagnsticas mediante preguntas
concretas y detalladas.
Insistir en las respuestas vagas o confusas con la constancia necesaria
para determinar con precisin la respuesta a la pregunta.
38
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Dejar al paciente expresar con la libertad que permita determinar sus
problemticas y su estado mental.
Usar una mezcla de preguntas abiertas y cerradas.
No tener miedo a preguntar sobre temas que puedan resultar difciles o
embarazosos para Usted o para su paciente.
Preguntar sobre pensamientos suicidas.
Dar al paciente la oportunidad de preguntar al final de la entrevista.
Terminar la primera sesin comunicando un sentimiento de comprensin
y de esperanza.
Entrevista con otras personas significativas
Siempre realizar una entrevista con los miembros de la familia u otras personas
que conozcan y tengan contacto con el paciente. Idealmente, estos informantes no
deben tener problemas con el alcohol o las drogas, brindarn datos importantes
para establecer el diagnstico.
39
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Anexo 2
Tratamiento Psicofarmacolgico
1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INTOXICACIN AGUDA ALCOHLICA
9,13,14
:
La Intoxicacin aguda alcohlica grave se caracteriza por la presencia de: una
alcoholemia igual o superior a los 3 gr/l. En la que el sujeto pierde el conocimiento
y entra en coma con respiracin estertrea, bradicardia, bradipnea, hipotermia,
nula respuesta refleja, relajacin de esfnteres y posible parada cardio-respiratoria.
En casos de intoxicacin con niveles de 4gr/l o superior debe considerarse como
una situacin de compromiso vital urgente, en la mayora de las ocasiones estos
niveles de alcoholemia se detectan ya en cadveres.
El tratamiento de la intoxicacin alcohlica grave consiste en:
Control de constantes vitales: Tensin arterial, pulso, temperatura, ritmo
respiratorio.
Posicin de decbito lateral con mantenimiento de vas areas
permeables.
Asegurar una va para la administracin endovenosa.
Tiamina va parenteral para prevenir un sndrome de Wernicke.
Hidratacin con suero glucosalino. Si no podemos determinar la glucemia,
administrar una ampolla de glucosa hipertnica i.v.
Si hay ingesta asociada de frmacos realizar lavado gstrico, en caso de
que no hayan transcurrido dos horas desde la ingesta. Tener en cuenta
que el uso de carbn activado no es eficaz en la intoxicacin por etanol.
Administracin de 0,4-0,8 mgr. de Naloxona va intravenosa o subcutnea
si hay perdida de conciencia. Repetir la dosis cada 3-5 minutos.
Si hay sospecha de ingestin conjunta de alcohol y benzodiacepinas
administrar Flumazenil va parenteral. 0,5 mgr., repitiendo la dosis cada
5 minutos hasta alcanzar respuesta o una dosis mxima de 2mgr.
Controlar los sntomas de agitacin con Haloperidol, 5mg, va parenteral.
Control de la posibilidad de crisis comicial ya que los neurolpticos
disminuyen el umbral convulsivo.
En alcoholemias superiores a los 4gr/l esta indicada la dilisis.
2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA INTOXICACIN POR COCAINA.

9,13,14
:
No existe un antagonista ni un antdoto eficaz para controlar la intoxicacin
cocanica Los delirios paranoides suelen desaparecer en unas horas o todo
lo ms en un par de das, en relacin a la eliminacin de la sustancia y sus
metabolitos, por lo que no suele necesitar un tratamiento farmacolgico
especfico.
o Los antipsicticos atpicos como Risperidona 2 a 4 mg dia y Olanzapina 5 a
0 mg dia han mostrado buenos resultados. Tienen rapidez de accin, baja
incidencia de efectos extrapiramidales y en el caso de la Olanzapina sus
propiedades sedantes permiten controlar la agitacin y el insomnio.
40
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
En caso de agitacin se pueden utilizar benzodiacepinas de vida larga y
con propiedades miorelajantes.
El uso de beta-bloqueantes adrenrgicos y antagonistas dopaminrgicos
en la intoxicacin est desaconsejado.
Las benzodiacepinas y el enfriamiento corporal con medidas higinicas,
suelen ofrecer buenos resultados para el control sintomtico de la
hiperactividad vegetativa.
La actuacin mdica en la intoxicacin cocanica depender de la
sintomatologa de cada caso y siempre debe ser tratada en servicios
hospitalarios por la posibilidad de graves complicaciones orgnicas o
psiquitricas.
o Control de constantes vitales.
o Tratamiento cardiorrespiratorio si lo precisa
o Asegurar vas areas y parenterales.
o Caso de intoxicacin involuntaria en sujetos que transpor tan la
cocana en el estomago debe realizarse lavado gstrico y administrar
carbn activado. En estos casos hay pocas posibilidades mdicas de
intervencin y normalmente debe recurrirse a la ciruga para extraer
el material y tratar la necrosis intestinal.
o Enfriamiento externo y paracetamol para reducir la hipertermia.
o Antiarrtmicos va parenteral o cardioversin.
o Antihipertensivos: Nifedipina o Captopril va sublingual.
o Diacepan va intravenosa para la agitacin y prevencin de convulsiones,
3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA POR
COCANA.
9,13,14
:
El Sndrome de Abstinencia por cocana en algunas casos es grave como
son los suicidios por la intensa sintomatologa depresiva de la primera fase o
crash o al abandono del tratamiento por recada en el consumo al instaurarse
el irreprimible craving de cocana que caracteriza a la segunda y tercera fase del
sndrome de abstinencia.
Durante la fase de crash se presenta sintomatologa depresiva, el
embotamiento afectivo y cognitivo y, sobre todo, la ideacin autoltica.
La sintomatologa depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo de
lo0s Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ISRS como
la Fluoxetina.
Se recomienda el uso de benzodiacepinas de vida larga como Clonacepan
2 a 8 mg dia.
Durante la segunda fase del sndrome de abstinencia en la que predomina
un intenso craving, el uso de antidepresivos ISRS asociados con
anticonvulsivantes como carbamazepina 400 a 800 mg dia con la finalidad
de incrementar la capacidad de control de impulsos y mejorar la tasa de
abstinencia y retencin en el tratamiento.
1.- Intoxicacin aguda por N Metil Dextroanfetamina - NMDA sobredosis: No
existe un antdoto especfico. El tratamiento ser nicamente sintomtico y de
soporte, con el mximo de efectividad dentro de las dos primeras horas post-
consumo. golpe de calor, (hipertermia). El tratamiento se basa en medidas de
soporte:
41
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Control de constantes vitales.
Lavado gstrico antes de las primeras dos horas, ms tarde pierde su
eficacia. Posteriormente y como complemento utilizar carbn activado,
inerte y atxico, en dosis de 1gr/kg. de peso en 250 cc de agua.
Proteccin de vas areas.
Rehidratacin con sueros hidrosalinos. (Shaphiro, 1996).
La alcalinizacin de la orina en un intento de evitar la mioglobinuria nos
dara lugar a una reduccin en la eliminacin del txico por lo que lo ms
aconsejable es utilizar Manitol.
Controlar la hipertermia con el uso de medidas fsicas como son el hielo,
lquidos fros, hidratacin parenteral, etc.
Control de la presin arterial con alfa-bloqueantes o nitroprusiato.
Tratamiento de las convulsiones con diazepan o fenitoina.
Si hay agitacin usar Diazepam, y evitar los estmulos externos
El uso de Neurolpticos es controvertido dado que existe el riesgo de
provocar un Sndrome Neurolptico Maligno con el uso de Butirofenonas
especialmente en el caso de abuso de metanfetamina y fenfluramina.
Por otra parte, los neurolpticos atpicos como la Risperidona pueden
presentar efectos paradjicos e incluso incrementar la aparicin de
fenmenos de flashback.
Tratamiento habitual de las complicaciones: Insuficiencia Renal,
Hepatopata.
Es conveniente que la intoxicacin aguda sea tratada en un centro hospitalario
con Unidad de Cuidados Intensivos dada la gravedad del cuadro.
4 AVERSIVOS DEL ALCOHOL.
Utilizados con las mismas dosificaciones y objetivos que en el tratamiento
de la enfermedad alcohlica.
Es imprescindible informar al paciente de sus efectos y del objetivo del uso
de estos medicamentos para conseguir un mejor resultado en el tratamiento de
la dependencia de cocana.
Duracin del tratamiento entre 3 y 6 meses.
Siempre debe asociarse a un tratamiento psicosocial de deshabituacin.
Disulfiram: Inhibe de forma irreversible la aldehidodeshidrogenasa, por lo
que el efecto del disulfiram puede durar varios das. Se emplea en forma
oral, generalmente a dosis de 1 comprimido de 250mg/da, asegurndonos
de una abstinencia previa de al menos 12 horas.
o Sus efectos secundarios son erupciones acneiformes, trastornos
gastrointestinales, alteracin del gusto, alteraciones sexuales, astenia,
puede exacerbar psicosis previas y como efectos ms graves se
han descrito la hepatotoxicidad y neuropatas perifricas, aunque no
son frecuentes. Est contraindicado en las psicosis, enfermedades
cardiovasculares o cerebrovasculares, epilepsia y en la gestacin.
o Interacciona con las difenilhidantoinas, sulfonilureas, haloperidol,
warfarina, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa, barbitricos,
antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, bloqueadores alfa y beta,
clordiacepxido y diacepam.
42
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
5 ANTICRAVING.
9,13,14
:
NALTREXONA. Los receptores opioides mu, delta y kappa parecen estar
implicados en las acciones reforzantes de la cocana.
Se recomiendan dosis elevadas (150 mgr), aunque lo habitual es utilizar
entre 50 y 100 mgr. diarios, junto con un programa psicosocial reglado
y dirigido a reducir los consumos de alcohol al mismo que se pretende
mejorar la capacidad de control de la ingesta alcohlica y de esta forma
evitar la aparicin de craving de cocana.
A las dosis recomendadas hay que tener muy en cuenta el potencial
hepatotxico de la Naltrexona.
6 PSICOFARMACOLOGIA EN LA DESHABITUACIN ABUSO/DEPENDENCIA
POR DROGAS.
9,13,14
:

Pautas farmacolgicas de manejo del sndrome de abstinencia al alcohol.
Frmaco
Sndrome de
abstinencia moderado
Sndrome de abstinencia grave
Clonacepan 2 a 8 mg/da oral 8 mg/da oral
Midazolam 15 a 50 mg dia 1 ampollas/4-6 horas
vi (no sobrepasar 50 mg/da)
Ketazolam 30- 60 mg/da oral 60 90 mg dia
Cloracepato
dipotsico
15-150 mg/da oral 100-200 mg/da oral
Diacepam 30-60 mg/da oral 10-20 mg/1-2 horas oral hasta
conseguir sedacin
ANTIPSICOTICOS.
Se puede utilizar Clorpromacina 300 a 600 mg dia, Olanzapina 10 a 20 mg dia
Risperidona 2 a 4 mg dia.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.
Clomipramina: 75 mg dia.
Su uso se bas en un principio en el paralelismo existente con el comportamiento
de bsqueda obsesiva inducida por cocana que reviste caractersticas de TOC. La
serotonina parece estar muy implicada en la conducta compulsiva de bsqueda
de droga inducida por el crack y la cocana.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA ISRS
Se pueden utilizar cualquiera de ellos en el tratamiento de la depresin asociada,
tales, tales como:
Fluoxetina: Mejores resultados con dosis de 20 a 40 mg durante 12
semanas de tratamiento ambulatorio.
Paroxetina: Indicado cuando el componente de ansiedad es predominante
dentro de la sintomatologa de abstinencia.
43
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
DUALES:
Mirtazapina: antidepresivo de accin dual: Dosis habituales de 30 mgr/24 h
En toma nocturna.
Estudio en marcha para valorar su utilidad en reducir los sntomas de abstinencia
y el deseo de cocana.
Como efectos secundarios destaca la posibilidad de incremento de peso de los
pacientes.
OTROS:
Bupropin: Antidepresivo Inhibidor de la Recaptacin de serotonina y Dopamina.
Frmaco de eleccin en el tratamiento del tabaquismo.
LITIO.-
Puede ser efectivo en un subgrupo de drogodependientes con trastorno bipolar
o ciclotmico y en psicosis cocanica.
Dosis en trastorno bipolar (600-1800 mg/da). Litemia 0,6-1,2 mmol/l.
Riesgo de crisis hipertensivas con el consumo de coca. Importantes efectos
secundarios y necesidad de monitorizar el tratamiento con niveles plasmticos
y control de la dieta, lo que dificulta el tratamiento.
ANTICOMICIALES Y GABAERGICOS.
Carbamacepina: Se puede usar en dosis de 400 a 800 mg. da. Es til en
cocainmanos con crisis convulsivas.
Acido Valproico: Se usa a dosis de 500 a 1500 mg. Hay que tener precaucin
por posible hepatotoxicidad
6 TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN CONSUMO ASOCIADO ALCOHOL/
COCANA
El uso combinado de cocana y alcohol da lugar a un metabolito activo y txico
en s mismo que agrava y prolonga la toxicidad de cada una de las sustancias,
comparado con el consumo aislado de cada una de ellas. Este metabolito se
denomina Cocaetileno o Etylencocaina (Baquero 2002).
Las concentraciones de cocaetileno y tambin su toxicidad son mayores si se
ingiere primero alcohol y posteriormente cocana, si se invierte esta secuencia los
resultados en niveles de cocaetileno, as como en consecuencias conductuales,
son significativamente menores.
Incrementa la concentracin plasmtica de cocana.
Eleva la potencial toxicidad cardiovascular.
Aumenta la prdida de control con mayores consumos y mayor severidad
de la abstinencia.
Induce la aparicin de cuadros de intoxicacin ms graves tanto a nivel
sanitario como conductual y sociofamiliar con aparicin frecuente de
conductas de tipo antisocial.
Para ello se pueden utilizar los aversivos del alcohol.
44
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
Anexo 3
Test Psicomtricos
**J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clnica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
45
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
46
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
47
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
48
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
49
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
*
INTERPRETACIN
Hombres Mujeres
No problemas relacionados con alcohol 0 - 7 0 - 5
Bebedor de riesgo 8 - 12 6 - 12
Problemas fsico-psquicos con la bebida y probable
dependencia alcohlica
13 - 40 13 - 40
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
*
INTERPRETACIN
En cada tem, la respuesta afirmativa vale 1 punto y la negativa 0.
Puntos de cohorte
0 No hay problemas relacionados con el alcohol
1 Indicio de problema relacionado con alcohol
2 - 4 Dependencia alcohlica
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clnica
psiquitrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
50
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
*
INTERPRETACIN
A mayor puntuacin, mayor intensidad de consumo dependencia.
0 - 2 Dependencia muy baja
3 - 4 Dependencia baja
5 Dependencia media
6 - 7 Dependencia alta
8 - 10 Dependencia muy alta
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.
51
G
u
i
a

d
e

P
r

c
t
i
c
a

C
l

n
i
c
a

T
r
a
s
t
o
r
n
o
s

M
e
n
t
a
l
e
s

y

d
e
l

C
o
m
p
o
r
t
a
m
i
e
n
t
o

D
e
b
i
d
o
s

a
l

C
o
n
s
u
m
o

d
e

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

P
s
i
c
o
t
r
o
p
a
s
*
INTERPRETACIN
Es una herramienta til para detectar disfuncin familiar. Se ha utilizado en
diversos estudios, tanto en screnning como para la valoracin familiar en casos
de alcoholismo, drogodependencias, infeccin HIV, depresin y embarazos en
adolescentes.
Se ha propuesto una puntuacin > 6 como funcional y 6 como disfuncional.
*J. Bobes, M Portilla, M Bascaran, P. Saiz, M Bousoo. Banco de Instrumentos bsicos para la practica clinica
psiquiatrica 2da Edicin ARS Medica. Barcelona Espaa. 2002.