Lecc. 38. Síndrome colestásico. Concepto y clasificación. Etiopatogenia.

Orientación diagnóstica y actitud terapéutica.

DEFINICIÓN
Se define colestasis como una alteración del flujo biliar, por un cambio del
diámetro de la luz biliar. Se caracteriza por retención de bilirrubina, ácidos biliares y
otros compuestos de la bilis.
Es frecuente que los hepatocitos en lactantes causen colestasis: síndrome
colestásico del lactante, que requiere un diagnóstico etiológico.

PROPENSIÓN A LA COLESTASIS EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES

- En el feto la función excretora del hígado la realiza la placenta, y tras el
nacimiento hay un paso gradual de la función hepática a la hepática.
- En el recién nacido y el lactante sano hay una alteración del diámetro biliar
fisiológico hasta que madura el hígado, habiendo esteatorrea.
- En el recién nacido también existe un déficit cuanti y cualitativo de la bilis,
además de inmadurez anatómica.
- Fisiológicamente, están aumentados los valores de ácidos biliares en sangre,
que disminuyen a la normalidad en 6 meses. Hay ácidos biliares atípicos. Se
observan defectos en la síntesis, captación, conjugación, excreción y un
defecto en el cociente de ácido cólico/quenodeoxicólico por inmadurez de la
12-ahidroxilación.
- Anatómicamente, hay una disminución del tamaño del canalículo biliar, con
menor motilidad, así como inmadurez de la célula hepática respecto al
adulto.

CARACTERÍSTICAS DE LAS HEPATOPATÍAS DEL LACTANTE

Existen grandes diferencias entre la hepatopatía del lactante y del adulto en:

Etiología:
En el lactante causan enfermedad agentes que el adulto tolera mejor y no
causarían enfermedad como: infecciones bacterianas, alimentación parenteral,
alteraciones endocrinos, cromosomopatías, enfermedades digestivas, cardiopatías, o
estados postcirugía; pero lo más frecuente son enfermedades específicas del lactante de
etiología desconocida como atresia biliar extrahepática, hepatitis idiopáticas y la escasez
de conductos biliares interlobulillares.

Características de la enfermedad:
La inmadurez (los mecanismos de respuesta inmunológica no están
completamente desarrollados) causa diferencias de clínica, función e histología en un
mismo agente. La infección por un agente citopático directo (p.ej. herpes) causa mayor
necrosis hepática (masiva) y mayor participación sistémica. Mientras que la infección
en la que la lesión está causada por la reacción inmune (p. ej. VHB) causa menor
sintomatología, pero conduce con más frecuencia a la cronicidad.

Repercusión:
La colestasis causa mayor deterioro nutricional en los niños, afectando al
crecimiento y el desarrollo psíquico y motor.

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 Aun con muchas excepciones, no debe considerarse un proceso benigno, ya que
la mayoría ocasionan disfunción hepática crónica, con alteración de la calidad de vida o
necesidad de transplante hepático.

CLASIFICACIÓN DE LAS COLESTASIS

Es múltiple y difícil de crear. La más usada es la etiopatogénica:
a) Agentes conocidos o enfermedades sistémicas asociadas que causan enfermedad
hepática.
b) Infecciones bacterianas, virales o protozoarias.
c) Defectos metabólicos definidos, por déficit de un enzima que, o bien causa ictericia
obstructiva entre otros síntomas, o es la principal alteración.
d) Hepatopatía de causa desconocida. Dentro de ellas dos grupos, unas por alteración
de la vía biliar extrahepática (atresia biliar extrahepática) y otras por afectación
intrahepática (hepatitis idiopática y escasez de conductos biliares intrahepáticos). La
etiopatogenia podría deberse a la acción de un agente exógeno, o una alteración
congénita en el proceso de síntesis o secreción biliar por la inmadurez del hígado. Se
caracteriza histológicamente por ser un fenómeno evolutivo que implica inflamación
y persistencia de colestasis en las primeras edades.

TIPOS DE COLESTASIS

1. Síndrome de hepatitis neonatal o del lactante

Es una lesión hepática inflamatoria con infiltrados portales, necrosis del
parénquima y respuesta de regeneración de los hepatocitos que se ve como células
gigantes bi o multinucleadas (hepatitis de células gigantes) y signos de colestasis.

1.1 Hepatitis asociadas a infección.

 Sepsis, principalmente por E. coli, por la acción de su endotoxina sobre el
canalículo.
 Sífilis congénita, con colestasis, osteocondritis, osteomielitis, periostitis y anemia
hemolítica severa.
 Toxoplasmosis, de la que existen dos formas, una consiste en n síndrome colestásico
asociado a coriorretinitis, hidrocefalia o microcefalia y retraso psicomotor; o un
síndrome colestásico sin ningún otro síntoma asociado. La biopsia permite ver
además de los signos de hepatitis inclusiones del parásito.
 Infección viral. Cada virus tiene manifestaciones y evolución propias; la infección
puede ser pre, peri o postnatal y la clínica aparece en principio neonatal o en los 3
primeros meses de vida.
La clínica suele caracterizarse por ictericia, acolia, hepatosplenomegalia,
síntomas inespecíficos (vómitos, síntomas neurológicos y afectación del estado general)
y si es intraútero bajo peso y lesiones orgánicas.
 CMV. El contagio es transplacentario, por contacto directo, en la relación madre-
hijo. Hay dos formas clínicas: una sistémica con hiperbilirrubinemia conjugada,
hepatosplenomegalia, alteraciones hematológicas, neurológicas, coriorretinitis,
calcificaciones periventriculares y bajo peso; otra exclusivamente hepática, con
inclusiones intranucleares basófilas en el epitelio ductal.
 Rubéola: ictericia colestásica en los primeros días, hepatomegalia precoz y
esplenomegalia. La evolución es larga y puede prolongarse 10-12 meses.
 Herpes simple: se manifiesta en la 1ª-2ª semana de vida y se debe a la infección al
pasar por el canal del parto. Puede causar enfermedad sistémica con alta mortalidad

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 que disminuye con aciclovir. La anatomía patológica (AP) encuentra focos
necróticos rodeados de hemorragia y células con inclusiones nucleares. Se previene
con la cesárea.
 VHB: el contagio es durante el parto o después de él, si hay contacto con una
persona infectada en replicación viral y no se efectúa profilaxis con Ig específica y
vacuna. No hay infecciones neonatales porque el periodo de incubación es de 45
días. La clínica, si en la madre hay alta replicación viral y HBeAgÅ, el niño tendrá
infección que evoluciona a crónica; si la madre tiene hepatitis crónica con HBeAcÅ,
el niño tendrá hepatitis colestásica      que evoluciona a curación, crónica o fallo
hepático agudo.
 VHC: no causa hepatitis neonatal, solamente en el 10% de los hijos de madre con
hepatitis C hay infección que se manifiesta en el periodo lactante.

1.2 Hepatitis asociadas a nutrición parenteral total (NPT).   

Probablemente es por un mecanismo tóxico. Los factores implicados son la
duración de la NPT, aporte de proteínas e inmadurez hepática.
Se da en el 20-35% de los RN que toman NPT. Comienza la colestasis a los 27 ±
4 días si recibe elevado aporte proteico, y a los 47 ± 6 días con bajo aporte. La
hiperbilirrubinemia alcanza su máximo con el máximo aporte proteico.
La AP es inespecífica. Hay fibrosis portal, hiperplasia ductal y a veces
evoluciona a cirrosis. Los cambios son irreversibles. No hay relación entre el daño
histológico y la duración de la NTP, ni con la    composición de aminoácidos y lípidos.

2. Trastornos metabólicos.
2.1 Defectos metabólicos con sintomatología en la que predominan otros signos
colestásicos.

a) Defectos en el metabolismo de hidratos de carbono.

 Galactosemia: déficit de galactosa 1-P uridil transferasa. La galactosa de la leche
causa en el recién nacido (RN) fracaso hepático con hipoglucemia, coagulopatía,
ictericia colestásica, alteraciones neurológicas, cataratas y tubulopatía. El
tratamiento es la eliminación de galactosa en la dieta. - Fructosemia: déficit de
fructosa 1-P aldolasa. Ocasiona fallo hepático agudo al introducir este azúcar en la
dieta.
 Glucogenosis: hay diferentes déficits enzimáticos. Causa hepatomegalia,
hipoglucemia y colestasis.

b) Defectos en el metabolismo de las proteínas.

 Tirosinemia tipo I: déficit de fumaril acetoacético hidrolasa. Se forman
succinilacetona y otros metabolitos tóxicos que causan precozmente fallo hepático
agudo asociado a colestasis; tardíamente hay    lesión renal con tubulopatía y
raquitismo, y cirrosis.

c) Defectos en el metabolismo de las grasas.

 Enfermedad de Niemann-Pick: déficit de esfingomielinasa. Causa distintas clínicas,
una de ellas con hepatosplenomegalia e involución psicomotriz.
 Enfermedad de Gaucher: déficit de glucocerebrosidasa. Causa visceromegalia
abdominal por depósito de glucocebrósido. Se asocia a retraso cerebral.
 Enfermedad por defecto de lipasa ácida lisosomal: según la intensidad del déficit da
un cuadro neonatal (enfermedad de Wolman) con hepatosplenomegalia, ictericia,
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 calcificación suprarrenal, diarrea y muerte por insuficiencia hepática. Puede dar un
cuadro leve con depósito de ésteres de colesterol con hepatomegalia sin ictericia e
hipercolesterolemia.

d) Otras metabolopatías.
Defectos enzimáticos en el ciclo de la urea o alteraciones del metabolismo
mitocondrial de ácidos grasos. No dan colestasis.

2.2 Defectos metabólicos con enfermedad predominantemente colestásica.

a) Fibrosis quística: puede dar un cuadro de colestasis neonatal con AP gigantocelular,
depósitos hialinos en las vías interlobulares y esteatosis que se debe a acúmulo de
moco en las vías biliares, y alteración del metabolismo de ácidos biliares. La
colestasis revierte espontáneamente aunque a veces requiere inyección de suero
salino en las vías biliares por laparoscopia.
b) Déficit de a1 antitripsina (a1 -AT): la a1 -AT es una glucoproteína plasmática
sintetizada en el hígado, siendo la mayoría de las a1 -globulinas y de la actividad
inhibidora de proteasa. Está codificada en 26 alelos de los que el más común es el P i
M que da una cifra normal de a1 -AT, mientras que el alelo PiZ se asocia a la
disminución de la a1 -AT con enfermedad hepática y pulmonar. También aparece
enfermedad con alelos como el MS, MZ o SZ y ausencia de alelo (P i”null”). El
déficit de a1 -AT se hereda de forma autosómica recesiva, aunque si se debe al alelo
PiZZ la expresividad es variable.
La clínica se explica por la teoría del disbalance de proteasas: “las proteasas de
los leucocitos y macrófagos, que se liberan en la inflamación,    actúan sobre la
matriz del hígado y los hepatocitos, dañándolos. El déficit de proteasas favorece el
daño”. La circulación portal permite que proteasas de otros tejidos y las bacterias
lleguen al hígado y ésto causa inflamación y liberación de más proteasas que sin a1
-AT dañan al hígado causando fibrosis.
Otra teoría es la hipótesis del acúmulo, que dice que inclusiones celulares en el
hígado lleva a alteraciones en el metabolismo para adaptarse y romper el material
acumulado, alterando la salud de las células. No tiene buena base.
La enfermedad hepática en un niño con déficit de a1 -AT consiste en colestasis
neonatal, y en otras ocasiones en hepatopatía crónica en etapas posteriores. La
evolución es impredecible; puede ser a curación, o a hepatopatía progresiva con
cirrosis e hipertensión portal.
La AP sólo se caracteriza por la existencia de inclusiones citoplasmáticas
redondeadas y eosinófilas en los hepatocitos, que son glicoproteínas PASÅ y
amilasa PASÅ. Con inmunohistoquímica se demuestra que son a1 -AT.
El único tratamiento disponible es a1 -AT sérica para casos de enfermedad
pulmonar avanzada.

3. Colangiopatía obstructiva infantil

Son el 70-80% de los casos de síndrome colestásico del recién nacido. Se
incluyen en este término la atresia biliar extrahepática, hepatitis neonatal idiopática,
algunos quistes de colédoco y la atresia biliar intrahepática. Todos estos procesos serían,
según Landing, debidos a inflamación hepática en respuesta a un agente nocivo que si
afecta al epitelio ductal causa esclerosis    y obliteración progresiva (atresia biliar
extrahepática). Si afecta a los hepatocitos causa hepatitis neonatal.

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 Hay muchos agentes etiológicos propuestos, virales (CMV, rubéola, hepatitis no
A no B, reovirus tipo 3) o por defecto del metabolismo de los ácidos biliares
(biosíntesis, biotransformación o secundaria a una disfunción de las organelas).

3.1 Atresia biliar extrahepática

Es la forma más frecuente de colestasis neonatal, con una incidencia de 1/8000 a
1/10000 RNV. Es más frecuente en niñas con relación 3:1.
Clínicamente, presenta un peso normal al nacer, y a las 3-6 semanas presenta
ictericia colestásica, acolia, hepatomegalia, con buen estado general. Aparece
esplenomegalia a los 2 meses. Existen dos formas clínicas: una es la forma fetal o
embrionaria, con ictericia desde el nacimiento, no hay restos ductales en la placa biliar y
se asocia a poliesplenia, malrotación intestinal y ausencia de cava. La forma perinatal es
más frecuente, con ictericia al nacer o alas 3-6 semanas, con restos ductales en la porta
hepatis y no se asocia a malformaciones.
No hay datos para determinar la etiología. No parece una malformación, sino
una lesión que afecta al hepatocito y los conductos intrahepáticos. Hay casos en los que
se han visto agentes etiológicos o alteraciones metabólicas, que apoyan que es un
proceso evolutivo; además de comprobar la progresión de la atresia tras permeabilizar la
vía a cirrosis e hipertensión portal a largo plazo. Hay casos excepcionales de herencia
autosómica recesiva.
La biopsia en la fase precoz permite ver la estructura conservada, con edema y
ensanchamiento del espacio porta. En fases avanzadas hay fibrosis portal y proliferación
de canalículos biliares. Algunos RN tienen infiltración inflamatoria portal y
transformación gigantocelular, semejante a la hepatitis neonatal.
Si se sospecha se debe hacer una exploración quirúrgica, con colangiografía si es
factible. Así podemos diferenciar los casos en corregibles (15%), con permeabilidad en
los conductos proximales al hígado, sin comunicación con el duodeno; y no corregibles
(85%), con obliteración de los conductos proximales, el 90% con obliteración de todo el
árbol, el 10% restante con porción permeable de diámetro descendente desde la vesícula
al colédoco.
La evolución, sin tratamiento quirúrgico es a cirrosis e insuficiencia hepática.. Si
se opera antes de los 60 días de vida, en el 20% es favorable, mientras que en el 80%
requiere transplante de hígado. El pronóstico depende de la edad, el diámetro de los
conductos de la placa biliar, la raza, el número de colangitis, el grado de lesión
histológica, la calidad de la bilis y la hipertensión portal.
El tratamiento es muy importante en los primeros 60 días, porque es cuando la
cirugía es más favorable. La técnica quirúrgica es la portoenterostomía, que consiste en
interponer un asa intestinal entre la vía biliar intrahepática y el yeyuno, para restablecer
el diámetro biliar. El asa intestinal se coloca en el hígado cerca en el hilio hepático en
una zona que se llama placa biliar o porta hepatis. No resuelve totalmente la
enfermedad porque hay todavía inflamación en el parénquima.

3.2 Hepatitis neonatal idiopática

Son los casos de colestasis de etiología desconocida, con alteraciones
histológicas de reacción portal inflamatoria, tumefacción hepatocelular y fusión de
hepatocitos adyacentes (semejantes a los gigantocelulares), necrosis y signos de
regeneración, aumento de hematopoyesis extramedular y estasis biliar en los
canalículos.
Es más frecuente en niños, pudiendo tener familiaridad.

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 La clínica es de colestasis, con buen estado general, acolia y sin signos de
infección tipo TORCH o sífilis.
Puede evolucionar a la resolución, cirrosis o hepatopatía crónica. El pronóstico
depende de los cambios en las pruebas funcionales y de si hay antecedentes familiares.
El tratamiento es únicamente sintomático.

3.3 Quiste de colédoco

Es la segunda anomalía en frecuencia del árbol extrahepático.
La etiología es desconocida, se ha sugerido que puede ser un defecto congénito,
una recanalización desigual de los conductos biliares durante la embriogénesis, un daño
biliar por regurgitación de enzimas hepáticas o colangiopatía obstructiva de Landing.
Se clasifica en tres formas: dilatación quística, divertículo y coledocele
congénito.
La clínica en el lactante es de ictericia, acolia, coluria y masa bajo el borde
hepático. En el niño mayor consiste en dolor cólico epigástrico, náuseas y vómitos, no
siempre hay ictericia. La evolución, sin diagnóstico precoz es hacia cirrosis.
El tratamiento consiste en escisión del quiste seguido de coledocoyeyunostomía.

4. Colestasis intrahepáticas

4.1 Colestasis con alteración de los conductos biliares intrahepáticos

Implica dos situaciones, la escasez de conductos biliares (<0.5 conductos por
espacio porta), que a su vez se subdivide en escasez ductal sindrómica (síndrome de
Alagille)y no sindrómica; y la hipoplasia ductal.

Síndrome de Alagille
Las características clínicas son:
1) Colestasis crónica con prurito intenso, alteración en el metabolismo de los
lípidos y disminución de la bilirrubina.
2) Rasgos faciales característicos (frente ancha, hipertelorismo, ojos hundidos)
3) Hipoplasia o estenosis de la arteria pulmonar
4) Cuerpos vertebrales en mariposa
5) Embriotoxón posterior; y otras anomalías.
El curso clínico es de colestasis complicada con infecciones. El colesterol y los
ácidos biliares se mantienen elevados. El deterioro nutricional, las complicaciones de la
colestasis crónica y la evolución a cirrosis indica el trasplante hepático.
La AP demuestra escasez ductal intrahepática, balonización hepatocitaria,
transformación gigantocelular, inflamación y proliferación portal.
La etiología es desconocida, aunque por delecciones parciales en el cromosoma
20, que parecen indicar que se trata de un síndrome de genes contiguos.

4.2 Colestasis sin afectación de conductos biliares intrahepáticos

Son varias entidades con rasgos clínicos comunes, pero diferente evolución. Se
separan dos grupos: 1) con trastorno congénito en el metabolismo de los ácidos biliares,
presumiblemente (colestasis intrahepática progresiva o enfermedad de Byler y colestasis
benigna recurrente) o segura (acidemia tihidroxicoprostática y síndrome cerebro-hepato-
renal) y con alteración anatómica de los vasos linfáticos intrahepáticos: colestasis
hereditaria con linfedema.

a)Presumibles alteraciones congénitas del metabolismo de los ácidos biliares

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 Colestasis intrahepática progresiva o enfermedad de Byler
La clínica consiste en esteatorrea, retraso ponderal precoz, ictericia desde los 3-9
meses, en brotes y luego continua, colesterol normal y evolución a insuficiencia
hepática con hipertensión portal (“pequeño cagón amarillo”).
La AP demuestra colestasis con fibrosis portal y vía biliar normal o con
proliferación ductal. Con el microscopio electrónico se ve la bilis de aspecto
granular, y ensanchamiento del citoplasma pericanalicular con aumento de
microfilamentos.
Por aumento del espectro clínico bioquímico e histológico, se reserva el término
de enfermedad de Boyle al cuadro antes descrito, y en general colestasis
intrahepática progresiva a todo el espectro actual. Es colesterol en estos niños es
normal; otros datos a veces descritos son la aparición del anillo de Kayser-
Fleischner, aumento del cobre hepático, colelitiasis, pancreatitis y GGT normal.

 Colestasis benigna recurrente

Consiste en episodios de colestasis con alteración de la función hepática y
colesterol normal, entre periodos de normalidad.
Al microscopio electrónico es igual que la enfermedad de Byler. Al óptico se
aprecia estasis centrolobulillar, vesículas intracelulares e infiltrado de células
redondas a nivel portal.
Hay alteración del metabolismo de los ácidos biliares con disminución de los
primarios y aumento de los secundarios.

b) Trastornos congénitos del metabolismo de los ácidos biliares

 Acidemia trihidroxicoprostática: Hay un fallo en el paso del ácido
trihidroxicoprostático (THCA) a ácido cólico, con aumento de THCA en bilis y
suero. Es autosómica recesiva. Conlleva alteración de los conductos intrahepáticos y
cirrosis.
 Síndrome cerebro-hepático-renal o de Zellweger: Se caracteriza por retraso
psicomotor, hipertelorismo, epicanto, frente prominente y quistes corticales renales.
La colestasis es variable, con necrosis focal, escasez de conductos intrahepáticos y
ausencia de peroxisomas. Bioquímicamente presenta acúmulo de ácido pipecólico y
ácidos grasos de cadena larga.

c) Colestasis sin alteración congénita del metabolismo de los ácidos biliares

 Colestasis hereditaria con linfedema: Se debe a hiperplasia de vasos linfáticos.
Conlleva ictericia en forma de brotes con elevación de transaminasas, fosfatasa
alcalina, colesterol y ácidos biliares, y linfedema de miembros inferiores. Hay
inflamación gigantocelular con colestasis.

EVOLUCIÓN DE LA COLESTASIS (fig. 49-1)

EVALUACIÓN DEL RN COLESTÁSICO

La enfermedad colestásica es un bajo porcentaje dentro de las ictericias
neonatales, pero que obliga en general al examen del color de las heces y orina, a la
determinación de la orina conjugada y a descartar: errores innatos del metabolismo,
causa infecciosa(TORCH, víricas, etc), situaciones de hipoperfusión ,hipoxia o sepsis,
antecedentes maternos, del parto y perinatales, NPT, déficit de a1-AT, etc.

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 Lo más importante es determinar si la colestasis es intra o extrahepática, ya que
la causa más frecuente es la atresia biliar extrahepática y requiere tratamiento antes de
60 días de vida.

Colestasis extrahepática Colestasis intrahepática

Signos
Peso al nacer Normal para su edad Bajo para su edad al nacer
Acolia mantenida 100% 26% (en los primeros días
desaparece con tratamiento
con fenobarbital)
Edad al inicio de la acolia Precoz y dura 10 días tras el Precoz
inicio del tratamiento
Hepatomegalia/dura 87-100% 53-100%
Esplenomegalia A partir del 2º mes Valorar facies peculiar,
anomalías asociadas(cardiacas,
vertebrales, etc).
Bioquímica
g-GT >300 UI/l <300 UI/l (en Byler normal)
Actividad de protrombina Normal Normal
Gammagrafía hepatobiliar No pasa el trazador al Eliminación retrasada
intestino. Indicación de
laparotomía exploradora con
colangiografía intraoperatoria
    Diagnóstico diferencial de la colestasis del lactante. Datos clínicos y bioquímicos.

TRATAMIENTO

a) Tratamiento etiológico:
Retirada del nutriente nocivo: galactosa, fructosa,etc y tratamiento de la
infección

b) Tratamiento médico
 Para paliar los síntomas por la alteración del flujo biliar:
- Fenobarbital: activa la secreción biliar, disminuyendo así en el suero la
bilirrubina, el colesterol y los ácidos biliares. Su efecto se debe a que induce enzimas
microsomales, aumenta la síntesis de ácidos biliares y la actividad de la ATPasa NA/K.
Los efectos secundarios son raquitismo y cambio del carácter.
- Colestiramina: es una resina de intercambio iónico no reabsorbible; se une a los
ácidos biliares en la luz intestinal e impide la circulación enterohepática. Además
disminuye la inhibición de síntesis de ácidos biliares y aumenta la conversión de
colesterol en ácido biliar. Los efectos secundarios son aumento de malabsorción grasa y
vitaminas liposolubles, puede favorecer obstrucción intestinal y a veces produce
acidosis hiperclorémica.
- Rifampicina: alivia el prurito.
- Ácido ursodeoxicólico: es colerético, aumenta el pool de ácidos biliares
primarios y diluye los ácidos biliares tóxicos.
- Otros: esteroides tópicos, baños fríos, antihistamínicos para el prurito; para casos
severos puede usarse radiación ultravioleta.

 Para prevenir la infección:

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 - Viral: vacuna de la hepatitis B.
- Bacteriana: en el postoperatorio de la atresia biliar se dan antibióticos 2 semanas
 Tratamiento dietético:
La dieta debe de ser hipercalórica, normoproteica, e hipograsa (80% grasa en
forma de triglicéridos de cadena media) con ácidos grasos esenciales.
Debe cubrirse el déficit de absorción de vitaminas liposolubles, con control de
sus niveles: vit E 100mg/sem im, vit K 5-10 mg/sem im, vit A 3000 UI/48 h vo y
vitamina D (vit D2 im 100000-150000 UI/im y 25-OH-colecalciferol 3-5mg/Kg/día).
Suplemento de calcio elemental y fósforo, con control de oligoelementos por si
hay elevación de cobre o disminución de hierro.

c) Tratamiento quirúrgico:
 Portoenterostomía en la atresia biliar extrahepática:
Debe hacerse cuanto antes, siempre antes de 60 días. La técnica más utilizada es
la de Kasai, con la variación de Lilly-Altman. Consiste en la disección de la porta
hepatis y aposición a la superficie resecada un asa de yeyuno proximal, que se une por
otro lado al intestino.
La intervención aumenta la supervivencia y soluciona la obstrucción hepática,
pero en el 75% de los pacientes siguen con disfunción hepática. De todas formas,
mejora el crecimiento y mejora las condiciones para el transplante.

 Transplante hepático:
Muchos de los pacientes terminan con insuficiencia hepática, hipertensión portal
y colestasis con repercusión sistémica, que requiere transplante.
- Indicaciones:
Insuficiencia hepática comprobada por parámetros bioquímicos(disminución de
factores de la coagulación, albúmina y colinesterasa) y clínicos (ascitis, hemorragia
digestiva y encefalopatía hepática).
En niños con colestasis crónica los datos de insuficiencia hepática son muy
tardíos, por eso el transplante se realiza cuando hay datos clínicos de ascitis, hemorragia
digestiva, alteración del crecimiento y nutrición, prurito invalidante, osteopatía severa o
neuropatía.
En casos de enfermedad metabólica el transplante se realiza sin que haya datos
clínicos ni bioquímicos para impedir que afecte otros órganos.
- Indicación según la enfermedad de base:
Atresia biliar extrahepática, el 75% de los casos portoenterostomía requiere
transplante por fracaso inmediato de la cirugía, persistencia de hipertensión portal, o
progresión a ella y colangitis. El transplante se hace antes del año de edad,    y
excepcionalmente antes de los 2 años.
Colestasis intrahepática, en la hepatitis neonatal idiopática se transplanta cuando
evoluciona a hipertensión portal o insuficiencia hepática; en la enfermedad de Byler
siempre se hace transplante precoz; y en el síndrome de Alagille, en el 30-40% de los
casos que se desarrolla hipercolesterolemia, prurito, osteopatía y alteraciones del
crecimiento.
En las enfermedades metabólicas está indicado en tirosinemia tipo I, déficit de
a1-AT, fibrosis quística si la función pulmonar es normal y enfermedad de Wilson si no
responde a tratamiento.
En la cirrosis, si es secundaria a hepatitis se transplanta si hay insuficiencia
hepática sin respuesta a tratamiento; siempre si es secundaria a malformación.

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 En la insuficiencia hepática aguda grave si disminuye el tamaño del hígado,
ictericia en aumento, encefalopatía y coagulopatías.
En tumores, si no son resecables y sin metástasis.

- Contraindicaciones:
Absolutas son infeción por VIH, metástasis extrahepáticas, neoplasia primaria
no hepática, sepsis o infección severa, salvo la hepatobiliar y enfermedad severa de otro
órgano sin tratamiento.
Hay situaciones de mayor mortalidad postransplante sin ser contraindicación,
como hepatopatía que recidiva en el injerto (VHB), trombosis portal, derivación
portocava previa, incapacidad social o psicológica y edad <1año o peso<1 kg.

-Complicaciones
Del injerto No hepáticas
Precoces Daño de preservación Hemorragia digestiva
Rechazo celular agudo Hemorragia abdominal
Rechazo crónico arteriopático o Insuficiencia renal
ductopénico (hemodinámica , tóxica)
Hepatitis viral Infección
Lesión tóxica (drogas, NPT) Neurológicas
Trombosis de la arteria hepática Pulmonares
Trombosis portal Metabólicas
Trombosis de suprahepáticas
Obstrucción biliar
Colangitis
A largo plazo De la inmunosupresión Otras
Mayor susceptibilidad a infección Rechazo
      -virus Colangitis
      -Pneumocystis carinii Obstrucción intestinal (bridas)
Asociado a corticoterapia
      -retraso del crecimiento
      -obesidad
      -diabetes
      -opacidad cristalina
      -osteopatía
Asociado a ciclosporina
      -hipertricosis
      -hipertensión arterial
      -nefropatía (tubular, descenso
          del filtrado glomerular)

- Condiciones del donante:

Requiere muerte cerebral en el seno de una enfermedad que no haya dañado
mucho los otros órganos, los parámetros de función hepática deben ser normales, debe
haber ausencia de VHB, C y VIH, ausencia de aspecto externo del hígado edematoso o
esteatoso, adecuación anatómica de peso y diámetro del tórax( el peso del donante
menor al doble del receptor) y compatibilidad ABO.

-Técnica quirúrgica:

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 Tras la extracción y lavado por vía arterial y portal con solución de preservación
que lo mantiene 12 horas (periodo de isquemia fría). Se diseca en el receptor las vías
biliares y arteriales, colecistectomía del injerto. Adecuación de tamaño; puede hacerse
un transplante entero, con el lóbulo izquierdo, o segmentos (II, III y IV) y así se
aprovecha más hígado. El injerto se anastomosa y se sutura, de forma terminoterminal
cava suprahepática, infrahepática, porta y arteria hepática por este orden. Se
revasculariza el injerto y luego se reconstruye la vía biliar por una anastomosis del
conducto hepático común del donante a un asa yeyunal en Y (1) o al colédoco del
receptor (2).
Tras el transplante, se requiere inmunosupresión, con ciclosporina, tacrolimus,
corticoides o aziatropina. Hay que prevenir las infecciones y la trombosis vascular
(heparina). También requiere soporte nutricional.

(figuras 50.1 y 50.2)

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