Tularemia: descripción de 16 casos procedentes

De la Comunidad de Castilla-León

Pacientes y métodos

Se han revisado retrospectivamente, las historias clínicas de los pacientes con

sospecha diagnóstica de la tularemia en Vizcaya, durante los meses de enero a marzo de 1998

y que forman parte de un brote mas amplio, originado a partir de la epidemia sufrida por las

liebres en la comunidad de Castilla-León, en los últimos meses de 1997.

Periodo de incubación: los días transcurridos desde que los pacientes tuvieron contacto

con los animales infectados hasta el comienzo de las manifestaciones clínicas.

Tularemia: paciente con epidemiología sugestiva, clínica compatible y que cumple

criterios microbiológicos.

El diagnóstico microbiológico, fue serológico en todos los casos, ya que el cultivo de F.

Turalensis exige un nivel de bioseguridad tipo 3 debido al peligro de formación de aerosoles

altamente infeciosos.

La técnica realizada fue aglutinación directa (AD) en microplaca y se consideraron

significativos títulos superiores a 160, o el incremento de 4 veces o mas el título de la primera

en muestras de seguimiento ( cuando las primeras muestras de suero se obtuvieron durante la

fase aguda de la enfermedad)

Resultados

Fueron 16 pacientes distribuidos por igual en varones y mujeres y de edades

comprendidas entre 38-63 años.

En todos los casos consta el antecedente epidemiol´pgico de manipulación de liebres

procedente de la zona de riesgo.

El periodo de incubación de la enfermedad osciló entre 1 y 8 días, tras lo cual todos los

pacientes tuvieron fiebre de duración variable. Nueve pacientes expresaron la forma

ulceroglandular, dos faríngea, uno oculoglandular y uno la forma tifoidea. En tres sólo hay

1
constancia en la historia clínica de lesión/es cutánea/as, sin presencia de adenopatías. Un

paciente tuvo además una úlcera en el párpado superior.

Las adenopatías se objetivaron en seis pacientes en axila y uno en codo, ingle, cuello

axila, supraclavicular y axilar y prearicular y submandibular.

Diez enfermos referían altromialgias y en uno persistía una plexitis braquial,

probablemente comprensiva. En un paciente se objetivó una lesión hepática.

Respecto al tratamiento, a cinco pacientes se le administró, estreptomicina durante

siete a catorce días. A tres casos en los que sólo se apreció lesión cutánea. Se les indicó

solamente antitérmicos, y aunque las y aunque la úlceras estaban en clara fase de remisión ,

tras el diagnóstico, a dos se prescribió doxicilina durante 21 días, uno ciprofloxacino, otro

azitromicina y amoxicilina y doxicilina en otro caso. Los tres pacientes restantes se trataron con

antibióticos no especificados durante 7-14 días. En todos los casos la evolución fue

satisfactoria.

Comentario.-

F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo aerobio, pleomórfico e inmóvil, de difícil

crecimiento en medios ordinarios.

Tras la inoculación, los microorganismos se multiplican activamente y en un plazo de

dos a diez días se manifiesta la lesión cutánea, única o múltiple. Desde la piel. Las bacterias

invaden los ganglios linfáticos regionales y capilares sanguíneos, pudiendo así diseminarse a

otras estructuras (órganos tejidos), en donde originan típicamente granulomas que pueden

abscesificarse.

El espectro clínico abarca desde enfermos asintomáticos hasta cuadros neumónicos

graves o sepsis fatales. Clásicamente se describen seis formas de tularemia: ulceloglandular,

glandular, ocuglandular, faríngea, tifoidea y neumónica.

Las complicaciones pleuropulmonares, aunque mas frecuentes en la forma tifoidea,

pueden observarse en todos los tipos de tularemia, además, en el 7%-20% de los casos el

cuadro inicial y fundamental es pulmonar. El contagio es por inhalación y/o diseminación

hematógenay afecta principalmente a personas con riesgo profesional, como son los

ganaderos, esquiladores y personal de laboratorio. Los síntomas mas frecuentes son la tos y el

2
dolor torácico, mostrando la radiografía de tórax un infiltrado lobar o segmentario. La presencia

de derrame pleural, adenopatía hiliar o nódulo pulmonar es mas raro.

Desde hace años se considera la estrectomicina el antimicobiano de elección en todas

formas de turalemia.

En la literatura se recogen casos tratados con tobramicina o gentamicina con

resultados desiguales, si bien hay que señalar que se trataba de pacientes graves. Actualmente

se piensa que la eficacia de la gentamicina es similar a la estrectomicina. En casos de

meningitis algunos autores recomiendan estrectomicina cloranfenicol.

Las tetraciclinas y cloranfenicol son fármacos bacteriostáticos frente a F.tularenses y se

acompañan de una tasa importantede recaidas.

Con ceftriaxona, y a pesar de su buena actividad in vitro en el tratamiento de la

enfermedad en niños se han obtenido mediocres resultados.

En nuestra serie, dado el pequeño número de pacientes y la diversidad del tratamiento,

es difícil extraer alguna conclusión sobre la mayor o menor efectividad de un antibiótico, ya que

no se presentaron recidivas ni complicaciones graves.

En pacientes que pueden estar incubando la enfermedad, el tratamiento con

estreptomicina evita su desarrollo.

En la prevención de la enfermedad es fundamental evitar la exposición al agente

infeccioso. Las medidas incluyen la no manipulación de animales enfermos (y en los casos que

sea imprescindible, el uso de guantes o mascarilla), prohibición de la venta de los mismos y

estrategias de lucha cntra los artópodos vectores (insecticidas). En los pacientes ingresados, al

no transmitirse la enfermedad de persona a persona, no son necesarias medidas especiales de

aislamiento, aunque se deben tomar ciertas precauciones en aquellos con drenajes o heridas

abiertas.

Existe una vacuna intradérmica de punción múltiple preparada con bacterias vivas

atenuadas que disminuye la frecuencia y gravedad de la enfermedad, aunque no la impide por

completo y confiere una protección duradera. Son candidatos para la vacunación los

cazadores, veterinarios, tramperos, guardabosques y otras personas que es probable entren en

contacto con mamíferos salvajes infectados. También deben vacunarse los empleados de

laboratorio que manejan muestras clínicas sospechosas.

3
4