Tema 33

HISTORIA CLÍNICA, ANAMNESIS

BIOGRÁFICA Y LA ENTREVISTA
MÉDICO-PSICOLÓGICA

María Inés López-Ibor Alcocer

 La historia clínica, anamnesis biográfica, la
entrevista médico-psicológica

• Introducción
• La entrevista clínica
• La entrevista médicopsicológica
• La historia clínica
• La exploración psicopatológica
• Entrevista al paciente difícil
 Salud y Enfermedad

Proceso de enfermar
• La enfermedad es considerada de distintas formas:
– Alemania: debilidad, órgano: corazón
– Francia: intoxicación, órgano: hígado
– EEUU: enemigo, América contra el cáncer
– Inglaterra: fracaso de adaptación
 Enfermedad

Ámbito semántico Griego Inglés Otros

clásico

Alt funcional y Nosos Disease Être malade (fr)

orgánica

Sufrimiento personal Pathos Sickness Avoir du mal

(fr), doença
(por)
Invalidez social Illness Infirmus (lat)
Repercusión Vivencial de las Enfermedades

• Cambio en la vivencia corporal

• Los síntomas tiene un significado

• Repercusión social de la enfermedad

• Regresión

• Decisión de acudir al médico

 La entrevista clínica

• Es la mejor manera de conocer la realidad en la práctica

médica
• Buen entrevistador:
– Obtiene información relevante
– Periodo e tiempo más corto
– Establece una buena relación médico-enfermo
• Mejor residente: (Jones 1992)
– Capaz de comunicarse mejor
• Evita prescripción de fármacos innecesarios
• Evita errores y denuncias
 La Entrevista (1)
Instrumento nuclear de la medicina clínica
Objetivos
• Averiguar lo que le sucede al enfermo
• Enfermedad actual
• Biografía del enfermo
• Investigar dinámica familiar
• Datos sobre la situación laboral y vida social en
general
• Establecer una relación adecuada entre el enfermo y
el médico
• Capacidad de escuchar
• Empatía
• Identificar respuestas emocionales
• Considerar la comunicación no verbal
 La Entrevista (2)

Objetivos (continuación)
• Proporcionar la información necesaria sobre la
enfermedad, su pronóstico y alternativas de
tratamiento.
• Cómo prevenir la enfermedad y promover la
salud
• Consecuencias del diagnóstico
• Beneficios y efectos secundarios del tratamiento
 La entrevista médico-psicológica

• Descubrimientos del psicoanálisis:

– Importancia de la anamnesis (rememoración)
– Implicación personal del paciente en su enfermedad
– Descubrimiento del sentido de los síntomas y
sentido de la biografía
– Importancia de la relación del médico mediante la
palabra (transferencia y contratransferencia)
 La entrevista médico-psicológica

• Entrevista integral
– Nivel orgánico: síntomas y signos
– Nivel del funcionamiento del enfermo como
individuo: estilo de vida
– Nivel del enfermo como persona: relación
médico-enfermo
 La entrevista médico-psicológica

Anamnesis Biográfica
Entrevista no Directiva (Rogers, 1959)
Anamnesis Asociativa (Deutsch, 1939)
Historia Psicosomática (Lisansky, 1969)
 Anamnesis Biográfica

• Prueba funcional que permite valorar la repercusión

de la enfermedad en la vida cotidiana
• Trata de poner en relación acontecimientos
biográficos con síntomas o enfermedades para
darles un sentido
 Entrevista no Directiva (Rogers, 1959)

• Pretende conseguir la mínima contaminación por

parte del médico
• El enfermo podrá expresar lo que siente,
experimenta y teme
• Médico deberá tolerar los silencios
• Porque expresan conflictos y resistencias
 Anamnesis Asociativa (Deutsch, 1939)
Historia Psicosomática (Lisansky, 1969)
Base para una relación médico-enfermo auténtica y
eficaz
Trata de obtener respuestas a cuestiones básicas
¿Qué enfermedad padece?
¿Qué tipo de persona es?
• Y accesorias
• ¿Qué factores han contribuido al desarrollo de la
enfermedad?
• ¿Por qué en ese preciso momento?
• ¿Qué factores incidieron en su evolución y respuesta
al tratamiento?
 Anamnesis Asociativa (Deutsch, 1939)
Historia Psicosomática (Lisansky, 1969) (cont.)

Técnica: Distinguir:
• Síntomas y motivo de consulta (Encima de la
superficie)
• Reacciones interpersonales (Fondo)
• Rendimientos de la vida cotidiana (Superficie)
 Historia Psicosomática

Diagnóstico Médico Síntomas motivos de consulta

¿Qué?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Cómo?
Superficie fronteriza Sueño, reposo, aficiones, rutina diaria,
intereses sociales

Conocimiento de la Relaciones intrapersonales e

Persona interpersonales sentimientos, afectos,
opiniones, valores, temores y esperanzas,
actitudes hacia los demás, sí mismo y el
mundo
¿Quién?, ¿Por qué?
 La Historia Clínica
Documento esencial de la actividad clínica
• Recopila la información obtenida en la entrevista
y exploraciones clínicas
• Debe incluir referencias a la personalidad del
enfermo y a su entorno familiar y social
• Debe seleccionar datos para hacer un diagnóstico
y diagnóstico diferencial y formular un
tratamiento
• Incluye los juicios clínicos
• Es un documento confidencial
• El enfermo tiene derecho a conocer su contenido
 Fases de la Entrevista Clínica

• Abordaje y delimitación del problema:

– Empatía, preguntas abiertas
• Seguimiento de impresiones preliminares
– Técnicas de aclaración y conducción
• Historia y antecedentes
– Concretar datos, hipótesis
• Diagnóstico e información recíproca
– confianza
• Pronóstico y alianza terapeúticos
– Negociación, plan de tratamiento
 Factores que ejercen una acción
yatrogenizante en la entrevista
• Utilizar palabras o gestos traumatizantes
– Disminuyen la seguridad el enfermo en sí mismo
– Aumentan la hipocondría del enfermo
– Introducen elementos de desconfianza en los demás
– Ocasionan que se derrumbe el estado de ánimo
• Decir al enfermo que no tiene nada
• Hacer confidencias al enfermo de problemas propios o ajenos
• Excederse en la exposición de razonamientos lógicos
• Dar consejos
• Transferir la propia ideología
Cualidades del Entrevistador

• Receptividad
• Tolerancia
• Atención
• Confidencialidad
 Método de la Entrevista (1)
• Aclaración de síntomas
• Identificar la naturaleza del síntoma, su
intensidad, cualidad, localización, frecuencia,
duración, cómo le influye y su significado
• Identificación del paciente
• Reacción del paciente ante los síntomas
• Fantasías, miedos, ansiedades
• Antecedentes personales y familiares
• Aspectos no verbales
• Entonación, gestos, sonrisa, expresión facial
• Aspecto general del paciente
 Método de la Entrevista (2)

• Aspectos terapeúticos de la entrevista

• Clarificar y objetivar el motivo de consulta
• Relación médico-paciente
• Análisis de la entrevista
• Identificación de reacciones de transferencia y
contratransferencia
• Cómo terminar una entrevista
• Resumen de los datos y del proceso
 Exploración Psicopatológica o del Estado
Mental
• Descripción y comportamiento generales
• Lenguaje
• Estado de ánimo
• Contenido del pensamiento
• Rendimientos cognitivos
• Valoración del propio paciente de su enfermedad,
de sus dificultades y perspectivas (Introspección o
insight)
• Tipo de comunicación que se establece durante la
entrevista
 Exploración Psicopatológica (1)

Descripción y comportamiento generales

• Apariencia, atractivo personal, modales, manera
de vestir
• Respuesta a la separación de los familiares, modos
de entrar en la sala de consulta
• Cantidad de movimiento: reducido o incrementado
• Coordinación
• Actitud (postura)
• Presencia de rituales
• Hiperventilación
 Exploración Psicopatológica (2)

Lenguaje
• Lenguaje hablado: sonido, lenguaje
• Comprensión
• Expresión, vocalización, fluidez
• Espontaneidad
• Cantidad, ritmo
• Articulación
• Precisión gramatical, complejidad
• Anormalidades específicas: repeticiones, estereotipias
• Gesticulación: imitación, comprensión, uso adecuado
• Estudiar la forma más que el contenido del lenguaje
 Exploración Psicopatológica (3)

Estado de ánimo
• Expresividad y alcance emocional
• Felicidad
• Ansiedad: sensación de flotar, fobias específicas,
• Ataques de pánico, angustia
• Tensión observable
• Alteraciones del sistema nervioso autónomo
• Tristeza, desdicha, descontento, apatía
• Vergüenza, perturbación, perplejidad
• Ira, agresividad
• Irritabilidad
 Exploración Psicopatológica (4)

Contenido del pensamiento (1)

• Es la existencia de preocupaciones o pensamientos
mórbidos
• Creencia e interpretaciones anormales de los
acontecimietos
• En relación al ambiente: ideas de referencia, malas
interpretaciones, sentimientos de ser perseguido
• En relación con el propio sujeto: ideas o delirios
sobre cambios corporales
• En relación con uno mismo: delirios de pasividad,
influencia, difusión del pensamiento
 Exploración Psicopatológica (5)

Contenido del pensamiento (2)

• Experiencias anormales referidas al mundo, al
cuerpo o al yo
• Mundo: alucinaciones, desrealización, dèjá vu,
sentimientos de familiaridad
• Cuerpo: sentimientos de muerte, dolor, alteraciones
somáticas
• Yo: despersonalización, alteraciones en el proceso
del pensamiento, bloqueo, inhibición
 Exploración Psicopatológica (6)

Rendimientos cognitivos
• Orientación
• Atención y concentración
• Memoria
• Inteligencia
 Exploración Psicopatológica (7)

Valoración del propio paciente de su enfermedad, de

sus dificultades y perspectivas (introspección o
insight)
• ¿Cuál es la actitud del paciente?
• ¿En qué modo y de qué manera está afectado por su
enfermedad?
• ¿Piensa qué necesita tratamiento?
• ¿Son sus actitudes positivas o negativas?
• ¿Qué planes de futuro tiene?
 Exploración Psicopatológica (8)

Tipo de comunicación que se establece durante la

entrevista:
• Responsabilidad social hacia el método y
comentarios del examinador
• Rapport y contacto visual: cantidad y calidad,
reciprocidad y empatía
• Carácter: reservado, tímido, expansivo
• Deshinibido, descarado, atormentado
• Negativo, desobediente, incrédulo, ingrato,
manipulador
• De qué manera el médico se siente afectado por el
comportamiento del enfermo, fue fácil o difícil
entrevistarle
 El Paciente Difícil

• Alteración de la relación médico-enfermo

• Problemas en la entrevista

• Factores determinantes

• Comportamientos difíciles

• Estrategias de afrontamiento
Factores que Afectan a la Relación Médico-Enfermo

• Personalidad del paciente y del médico

• Comportamiento del enfermo
• Condiciones sociales y ambientales
• Nivel educativo
• Confianza en el médico
• Adherencia al tratamiento
• Relaciones con otros profesionales de la sanidad
 Problemas en la Entrevista

• Falta de recursos para afrontar y solucionar el problema

• Tópico de que el problema es difícil para el médico y el
enfermo
• Ruptura en el proceso de negociación entre el médico y el
enfermo
• Falta de seguridad en el diagnóstico
• Sentimientos de pérdida de control
• No comprensión de las expectativas del paciente
• Expectativas no realistas del médico
 Características clínicas de los pacientes
difíciles
• Que existan síntomas psiquiátricos
• Que sus quejas sean vagas, complejas o cambiantes
• Que tengan dificultades en establecer una relación
normal con los médicos
• Factores que influyen:
– Personalidad del enfermo y del médico
– Relación médico-enfermo,
– Confianza el el médico
– Condiciones sociales y ambientales
– Características de la enfermedad: alcohol, E.T.S.
 Comportamientos Difíciles (I)

• No cumplidor
– No estar convencido de necesitar tratamiento
– Problemas de entendimiento
– Aparición de efectos indeseables de la medicación
– Conflictos con el personal sanitario
– Creencias religiosas, culturales o filosóficas
contrarias a la medicina moderna
 Comportamientos Difíciles (II)

• El paciente manipulativo-dependiente
– Permite que otros tomen decisiones importantes
– Incapacidad de tomar decisiones
– Baja autoestima, sentimientos de inutilidad
– Miedo a la soledad o abandono
– Búsqueda constante de reafirmación y aprobación
• El médico deberá evitar
– Establecer contactos sociales con el paciente
– Aceptar exageraciones propias de su sintomatología
– Que los deseos de l paciente influyan en las decisiones terapeúticas
 Comportamientos Difíciles (III)

• El paciente agresivo
– Actitud hostil
– Culpabiliza o critica al personal
– Consecuencia de deficientes mecanismos e defensa:
pérdida de control
• Indicadores de violencia potencial
– Lenguaje corporal: puños cerrados, postura rígida,
facies
– Hostilidad verbal
– Actos agresivos abiertos: destrucción de objetos
– Aumento de actividad motora; irritabilidad
– Conductas provocativas: hipersensibilidad, enfado
 Comportamientos Difíciles (IV)

• El paciente demandante
– Exigen más atención y cuidados
– Expectativas irreales
– sentimientos de miedo y angustia
– Subcategoría: hipocondríacos
• El paciente que niega la realidad
– Mecanismo de defensa
Estrategias de Afrontamiento ante un Paciente
Difícil

• Responder y no reaccionar
• Mostrar respeto
• Reconocer características particulares de su
conducta y pensamiento
• Mostrar preocupación por el sufrimiento que padece
• Mantener la objetividad