Lecc. 39. Principios nutricionales básicos.

Características de la
nutrición en el niño. Requerimientos nutritivos en los diferentes
periodos de la infancia. Valoración del estado de la nutrición.

La OMS define la nutrición como el proceso por el cual los organismos vivos
toman y transforman en su interior sustancias sólidas y líquidas que necesitan para el
mantenimiento de la vida, el funcionamiento de sus órganos, la producción de energía y
el crecimiento.

CONCEPTOS BÁSICOS

1. Alimento
Es toda sustancia sólida o líquida comestible. Son compuestos complejos en los
que existen sustancias con valor nutritivo y otras que no lo tienen, pero que regulan la
función motora y absortiva, y mejoran el sabor.
Tabla 26-5 (no sé que pinta aquí).
Grupos Alimentos Nutrientes Funciones
I Carne, huevos, Proteínas y lípidos animales Crecimiento y
pescado, vísceras y Sales minerales, vit. A, D y mantenimiento de los
mariscos B. tejidos.
II Productos lácteos Proteínas, glúcidos y lípidos Crecimiento hístico y
animales calcificación del esqueleto.
Sales minerales, calcio, vit.
A, D y B.
III      A Productos azucarados Glúcidos rápidos. Aporte de energía inmediato.
              Féculas Glúcidos lentos Aporte de energía lento.
B Proteínas vegetales, sales Fibras reguladoras del
minerales, vit. grupo B. tránsito.
IV      A Materia grasa animal Lípidos. Vit liposolubles (A, Energéticos.
D, E y K).
              Grasa vegetal Ídem Ácidos grasos esenciales.
B
V          A Frutas y legumbres Glúcidos, celulosa Ballast para el intestino
Agua, sales minerales, calcio Relativamente energéticos.
hierro, vit. C.
              Cocidos Ídem. Riesgo de pérdida Ídem.
B vitamínica y sales minerales.

2. Nutriente
Es la parte nutritiva del alimento. Una parte de ellos se consideran esenciales,
aquellos que el organismo no puede sintetizar y necesita para mantener la normalidad
estructural y funcional; son unos 45-50. Los nutrientes no esenciales o energéticos
cubren las necesidades calóricas o plásticas y se sintetizan a partir de materiales más
simples.
El concepto de nutriente esencial es dinámico, ya que algunos nutrientes no
esenciales pueden llegar a serlo porque los sistemas enzimáticos no estén maduros para
su síntesis. Existen además nutrientes semiesenciales, que son los que su síntesis
depende de nutrientes esenciales, por ejemplo tirosina y cistina.

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3. Requerimientos
Es la cantidad de un nutriente necesaria para mantener al individuo con salud. Se
estima sobre la cantidad media ingerida por un grupo de individuos de determinada
edad y sexo; pero para hacer una recomendación válida para la mayoría de la población
(no sólo el 50% según cantidad media ingerida) se recurre al aporte o ingesta
recomendada.

4. Aporte o ingesta recomendada

Es la cantidad de nutriente suficiente para cubrir las necesidades en el 97,7% de
la población. Se calcula añadiéndose al requerimiento o necesidad mínima un margen
de seguridad de 2 desviaciones estándar para evitar carencias sin producir
manifestaciones patológicas por exceso. En el caso de la energía, para evitar sobrepeso,
el aporte aconsejado es igual al requerimiento.

PARTICULARIDADES DE LA NUTRICIÓN EN LA INFANCIA:

CRECIMIENTO Y NUTRICIÓN

El crecimiento es una de las características fisiológicas más importantes en el

niño, y consiste en aumento de masa corporal, como en la madurez funcional y la
remodelación morfológica. Se debe al aumento en el número y tamaño de las células y a
la incorporación al espacio extracelular de nuevas moléculas. Ésto exige mayor aporte
energético y nutrientes esenciales. La proporción de calorías dedicadas al crecimiento
varía a lo largo de la infancia, en función de la velocidad de crecimiento.
Los órganos encargados de la transformación y absorción de los nutrientes están
inmaduros; su rendimiento y capacidad de respuesta a la sobrecarga es menor, además,
el equilibrio térmico es inestable, y requiere mayor energía. Por ello, la nutrición es más
vulnerable y la dieta tiene que adecuarse a la capacidad digestivo-metabólica y a las
necesidades biológicas.

1. Crecimiento y nutrición en los distintos periodos de la infancia

El crecimiento es continuo hasta el final de la adolescencia, pero su velocidad
varía determinando tres periodos: periodo de crecimiento rápido de la primera infancia,
crecimiento estable de la edad preescolar y escolar y fase de aceleración de la pubertad.
Dentro de cada periodo el aumento de tamaño no es igual para cada órgano sino
que la curva sigmoide del crecimiento es la resultante de todas las curvas organo-
específicas. También hay diferencias entre sexos, el varón utiliza mejor los nutrientes,
mientras que la niña tiene mayor estabilidad genética frente a la hiponutrición y otros
condicionantes ambientales desfavorables.
También se diferencian periodos de cambio volumétrico y otros madurativos, así
que a la hora de establecer una dieta hay que adecuarse a la edad, sexo y estado nutritivo
previo. Es importante conocer la proporción de energía utilizada para el crecimiento:
cada gramo de peso ganado son 5 Kcal. Lo denominamos    inversión energética media,
ya que dependerá de la proporción relativa de grasa, proteínas, hidratos de carbono,
agua y minerales del nuevo tejido, que tienen un coste energético distinto.
Aunque las necesidades energéticas aumentan con la edad de manera absoluta, el
porcentaje de requerimiento disminuye igual que la velocidad de crecimiento. Igual
ocurre con la proporción de proteínas necesarias.

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a)Primera infancia
Va desde el nacimiento hasta los 2-3 primeros años de vida. Hay un crecimiento
progresivo que se desacelera progresivamente. La talla aumenta 24-26 cm el primer año
y 10-12 el segundo; el peso 7    y 2,5 kg respectivamente.
Cambian los parámetros antropométricos siendo notorio el aumento del diámetro
cefálico por el crecimiento cerebral, aumento de grasa corporal y variación de las
proporciones corporales, con aumento del segmento inferior del cuerpo.
También cambian los componentes de los tejidos, disminuye la proporción de
agua y aumenta la de agua, proteínas, potasio y calcio.
Así, la alimentación debe cubrirlas elevadas necesidades energéticas y plásticas,
y dar vitaminas y minerales, siempre adecuándose a la capacidad digestiva del niño. Por
eso, durante los primeros meses    solamente un alimento cumple ésto: la leche materna.
El resto de alimentos sobrecargan al lactante.

b) Periodo de crecimiento estable

Desde el tercer año hasta el comienzo de la pubertad se mantiene un ritmo de
crecimiento lento y estable. Aumenta la talla    5-7 cm y el peso 2,5-3,5 kg por año. Así,
las necesidades energéticas son menores (1% de las calorías ingeridas), igual que las
necesidades proteicas. El niño tiene menor avidez por los alimentos.
Este periodo se caracteriza por gran variabilidad individual, que depende de la
actividad física, y porque aparecen carencias de algunos micronutrientes como Fe, Zn,
ácido fólico y vitamina B12, que van aumentando al aproximarse la adolescencia.

c)Pubertad y adolescencia
La pubertad se caracteriza por intensos cambios somáticos y emocionales, la
maduración sexual, los cambios psicológicos y adaptaciones psicosociales. Hay una
elevada velocidad de crecimiento y maduración, que da lugar al dimorfismo sexual.
Los tres hechos que determinan los cambios en la nutrición son:
- Incremento de la masa corporal que causa aumento de necesidades proteicas,
energéticas y de micronutrientes, principalmente proteínas, que pueden llegar
a ser factores limitantes del crecimiento, porque se usa un 15% para las
necesidades calóricas.
- Modificación en la composición del organismo.
- Cambio de los hábitos alimentarios

EFECTOS DEL DÉFICIT O EXCESO DE APORTE ENERGÉTICO DE

ALGUNOS NUTRIENTES SOBRE EL CRECIMIENTO.

1. Consecuencias del aporte inadecuado de energía

En condiciones normales, el niño adapta la cantidad de alimento ingerido a las
necesidades de energía para el metabolismo basal, mantenimiento, actividad física y
crecimiento, ya desde las 6 semanas, mientras que la capacidad de autorregular la
ingesta de proteínas y otros nutrientes es menor, y el mecanismo para defenderse del
déficit o exceso también.
Si    disminuye el aporte energético bajo unos límites se detiene el crecimiento y
hay un retraso en la maduración, tanto mayor y más temprano cuanto mayor sea la
velocidad de crecimiento en dicho periodo (primera infancia y pubertad).
Si se instaura una dieta normal se recupera el retraso, que puede ser    completa
según el grado de carencia y el tiempo que se mantiene.

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 El aporte excesivo de energía se almacena en el tejido adiposo, y afecta también
e los tejidos no grasos acelerando su crecimiento y maduración. En animales de
experimentación se ha visto que si ocurre en la primera infancia hay correlación
negativa    con la duración de la vida.

2. Papel de los distintos nutrientes en el crecimiento

La capacidad para adaptar la ingesta a la concentración de proteínas y nutrientes
es muy limitada. La carencia de proteínas durante mucho tiempo se expresa como
disminución del crecimiento, incluso si hay aporte normal de proteínas, pero déficit de
un aminoácido esencial, o exceso de alguno de ellos se da un disbalance de aminoácidos
que cursa con retraso del crecimiento. Mientras que la carencia de ácidos grasos
esenciales, vitaminas y oligoelementos causa un síndrome específico que se asocia a
retraso del crecimiento tardío y poco importante.

Clasificación de Golden de los nutrientes

Tipo Órgano de depósito Carencia Signos carenciales
Específicos Retraso crecimiento
I Sí 1º se agota el depósito y Sí Tardío y siempre
luego da la clínica secundario al cambio
metabólico general
II No Difícil de identificar No Signo clave

En los países subdesarrollados la malnutrición primaria es por aporte insuficiente de

energía y/o proteínas y causa hipocrecimiento nutricional; en los desarrollados es por
ciertos hábitos alimenticios, regímenes de adelgazamiento mal controlados, productos
cada vez más refinados que causan carencia de micronutrientes, reduciendo la velocidad
de crecimiento.

VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

El estado nutricional refleja si la ingestión, absorción y uso de los alimentos son

adecuados a las necesidades. Por eso, su valoración debe formar parte del examen de
rutina del niño sano, y de la exploración del niño enfermo. Hay que ver si la ingesta es
adecuada, cómo se absorben y usan los nutrientes, y el estado nutricional.
En principio, se basa en la anamnesis, exploración clínica y estudio
antropométrico. Las pruebas complementarias se reservan a un número reducido de
pacientes.

1. Anamnesis
Hay cuatro datos de máximo interés: el tipo de dieta, la conducta alimentaria, la
actividad física y la existencia de enfermedades que alteren la nutrición. Hay que
estimar la cantidad de nutrientes ingeridos, y compararlos con los requerimientos
aconsejados.
Es muy difícil de hacer porque lo que ingiere el niño son alimentos manipulados;
por eso, haremos una aproximación en función del tipo de alimentos, frecuencia de las
comidas, cantidades aproximadas y frecuencia con que se toman “alimentos
protectores” de cada grupo. Si es necesario haremos una historia dietética de una
semana, anotando lo que va comiendo, y la cantidad.
También hay que saber si tiene alguna enfermedad que altere la digestión o la
absorción de alimentos: afecciones digestivas, metabólicas o enfermedades crónicas.

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 Hay que tener en cuenta circunstancias que    puedan alterar los hábitos
alimentarios como ejercicio físico, relaciones familiares y extrafamiliares o dietas en
especial.

2. Exploración física
Hay que valorar globalmente la nutrición, y detectar la presencia de
manifestaciones carenciales y cualquier otro signo patológico. La exploración
clinicogeneral debe ser sistemática y ordenada de todos los sistemas.
Valoración clínica del estado nutritivo
Órgano Signo Déficit
Aspecto general Emaciado, obeso, edematoso Obesidad, marasmo,
Kwashiorkor
Piel Seborrea nasolabial Rivoflavina, niacina
Petequias, púrpura Ácido ascórbico
Dermatitis escrotal o vulvar Rivoflavina
Hiperqueratosis folicular Vit. A
Dermatitis pavimentosa Vit. A, proteína
Dermatitis simétrica de la piel expuesta,
puntos de presión engrosados Niacina
Edema de partes acras Proteína, tiamina
Mucosas Pálidas Anemia
Tejido submucoso Disminuido Desnutrición
Aumentado Obesidad
Pelo Color, textura alterada, fácil de arrancar Desnutrición de proteínas o
calorías
Ojos Xeroftalmia, queratomalacia Vit. A
Inyección pericorneal Riboflavina
Manchas de Bitot Vit. A
Palidez conjuntival Anemia
Labios Lesiones o cicatrices angulares
bilaterales, queilosis Niacina, riboflavina
Encías y dientes Gingivitis peridental aguda, caries Ácido ascórbico
Lengua Lisa, pálida, atrófica. Anemia
Roja dolorosa, denudada, edematosa Niacina, riboflavina
Glándulas Bocio Yodo
Agrandamiento parotídeo Proteína ?
Esqueleto Rosario costocondral Vit. C o D
Protuberancias craneales, craneotabes Vit. D
Agrandamiento metafisario
(especialmente muñecas) Vit. D
Sistema nervioso Pérdida de sensación vibratoria, reflejos
tendinosos profundos, hipersensibilidad
de pantorrillas Tiamina
Extremidades Movs dolorosos, posic. en pata de rana Vit. C

3. Antropometría nutricional
Se basa en el estudio de medidas somáticas, que diferencian los cuadros de
malnutrición aguda de la crónica, que son fáciles de reconocer e interpretar. Además,
permiten valorar la evolución de un paciente tomando los datos a intervalos regulares.
Los más usados son: peso, talla, diámetros craneal y del brazo y grosor del pliegue
cutáneo. En general, el peso, diámetro del brazo y panículo adiposo reflejan cambios
recientes de la nutrición, y la talla afecta    a alteraciones crónicos. Para hacer más

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sensibles las medidas, independientes de la edad, se hacen índices: peso/talla, Diámetro
brazo/d. craneal y d. cintura/d. cadera.

a) Peso:
Es un indicador global de la masa corporal. La proporción de peso para la edad
nos sirve para la clasificación de Gómez de la malnutrición, en tres grados:
Malnutrición de 1er grado o leve: peso entre el 75-90% del peso medio para la
edad y sexo.
Malnutrición de 2º grado o moderado: 60-75%.
Malnutrición de 3er grado o grave: <60%.
Una de las limitaciones que tiene es que no considera la talla, por lo que no se
sabe si el bajo peso es por desnutrición o a hipocrecimiento.

b) Talla:
Es menos sensible que el peso en las deficiencias nutricionales. Sólo se altera en
carencias prolongadas, principalmente en los primeros años de vida.

c) Relación peso-talla:
Hay una clasificación de Waterlow de los estados de malnutrición basado en los
cambios de la relación de peso/talla definido: malnutrición aguda, con disminución de
peso especialmente, y crónico, con disminución del crecimiento (con relación
mantenida).
Según ésto se establecen unos índices que relacionan el peso y la talla:
- Índice nutricional:
IN =                            Peso actual/Talla actual                                    .
                                                              Peso medio/Talla media para su edad y sexo
Malnutrición <90, normal 90-120, sobrepeso 110-120 y obesidad >120.

- Curvas de distribución de peso para la talla

Son muy sencillas de manejar, los límites normales son 10 y 90 percentiles, si se
rebasa es sugestivo de delgadez y obesidad.
La principal limitación es que solamente son fiables entre los 3 años y la
pubertad, que es cuando la talla es independiente de la edad. Antes de los 3 años se
pueden usar curvas de distribución del cociente peso/talla con relación a la edad de Mc
Laren y Read, o la relación peso/talla2 o índice de Quetelet.

- Índice peso/talla2 (índice de Quetelet o de masa corporal)

Los índices anteriores tienen el inconveniente de que relacionan peso y talla
directamente, y sin embargo el peso es más sensible a los cambios nutricionales y su
coeficiente de cambio es varias veces mayor; por ello, hay que modificar alguno de
ellos.
Se rebautizó como índice de masa corporal porque es el que mejor se
correlaciona con la proporción de grasa corporal en el adulto. En el niño representa el
peso relativo excepto al inicio de la pubertad, que es más preciso peso/tallla 3. Los
límites son: obesidad de 1er grado entre 25-29,9; 2º grado 30-40 y 3º >40. Esta
graduación sirve para el adulto, en el niño cambia según las fases del desarrollo del
tejido adiposo, por lo que hay gráficas estándares en las que el percentil 25 es la frontera
de la delgadez, el 75 del sobrepeso y el 90 de la obesidad.
Con este índice se ve el desarrollo del tejido adiposo y la edad del rebote
adiposo (comienzo del crecimiento de este tejido), que tiene mucho valor predictivo

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para la obesidad posterior. Lo normal es que ocurra a los 6 años, 5 y 7½ son los límites
de precocidad y retraso. La precocidad se considera factor de riesgo para una posterior
obesidad.

- Pliegues cutáneos
Nos informan sobre la composición corporal, sobre el compartimento graso y
muscular. Permite estimar la cantidad de grasa subcutánea, que es el 50% de la grasa
corporal.
Se mide usando un compás de presión constante (Holtain Skinfold Caliper) en el
pliegue tricipital y subescapular. El tricipital estima la obesidad periférica y el
subescapular la troncular, y es predictor de la obesidad oculta. La relación entre las dos
es un indicador del patrón de distribución de la grasa.
Los valores mayores al percentil 90 son obesos, <3 corresponde a desnutrición.

- Perímetros
La medida de los perímetros permite obtener información sobre la situación del
compartimento muscular y graso. El perímetro craneal es un marcador inespecífico de
malnutrición intrauterina y de la primera infancia.
El diámetro del brazo se mide con una cinta métrica inextensible a altura
equidistante del acromion y olecranon. Un valor inferior al 75% de la media para la
edad indica malnutrición grave, 75-80% moderada, 80-85% leve y >85 es normal.
Como el perímetro contiene dos compartimentos, muscular y graso, existen
fórmulas para estimar cada uno    combinando el diámetro del brazo y el pliegue del
tríceps por el normograma de Gurney y Jelliffe. El área muscular mide la reserva
proteica, y el área grasa la energética. Con ellas se calcula el Índice Adiposo Muscular
(= área grasa/ a. muscular) y al Cociente Adiposo Muscular (= pliegue del
tríceps/perímetro del brazo), que tienen interés para conocer la malnutrición
proteicocalórica.
Otros perímetros de interés son el de cintura, cadera y muslo. El índice
cintura/cadera se usa para valorar la distribución grasa y se ha demostrado que tiene
correlación con el patrón de lípidos plasmáticos, y la tasa de mortalidad. El cociente
perímetros de cintura y muslo estima mejor la obesidad troncular y es predictivo de
obesidad posterior    y riesgo de patología coronaria. Se han usado mucho en estudios
epidemiológicos, pero su uso en la clínica requiere todavía mejor estandarización.

4. Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias pueden servir para analizar con precisión la
composición corporal y la repercusión funcional de las alteraciones de la nutrición.

a) Pruebas de laboratorio:
Pueden poner de manifiesto cambios adaptativos secundarios a la ingesta
inadecuada de alimentos, modificaciones en los niveles de algunos nutrientes en plasma
y orina y lesiones bioquímicas, que van a alterar el metabolismo y así generen
descensos o elevaciones de algunas enzimas, hormonas y factores de crecimiento en
suero, orina, hígado y otros tejidos.
Las determinaciones más importantes son Hb, hematocrito, Fe sérico, ferritina,
ácido fólico en suero o eritrocitos, albúmina y transferrinas séricas, vitaminas C, A, D y
sus metabolitos en suero.
Recientemente también se usan factores de crecimiento y proteínas
transportadoras en suero como IGF-1, IGFBP-3 e IGFBP-1, que son marcadores del

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estado nutricional. Se usan para valorar la situación inicial y la respuesta al tratamiento
de rehabilitación nutricional, reflejan la respuesta homeostática a la carencia de energía
y nutrientes esenciales.
Los únicos oligoelementos que se determinan en tejidos son: Cu, Zn y de forma
incompleta F y Mn. Otras determinaciones minerales como excreción de 3-metil-
histidina, determinación de proteínas de vida media corta no se usan en pediatría porque
tienen poco interés o son difíciles de realizar.

b) Técnicas de diagnóstico por imagen:

Son la radiología convencional, ultrasonidos, TAC, RMN, y la absorciometría
dual de rayos X (DEXA). Están indicadas en: estudio de la composición corporal,
valoración    de la maduración ósea y signos carenciales. No se usan más por su elevado
coste y la exposición a la radiación ionizante.   

c) Estudios de la conductividad eléctrica:

Se basan a la distinta resistencia que opone al paso de la corriente eléctrica la
grasa y los tejidos no grasos. Son la impedanciometría o la medida de la conductividad
corporal total (TOBEC). De carácter experimental.

d) Estudios funcionales:
Son distintas pruebas para valorar las alteraciones nutricionales y su repercusión
nutricional. Detectan la etapa subclínica de la malnutrición, y son: estudios
electrofisiológicos, test sensoriales, evaluación del área social y psicomotora, valoración
del desarrollo físico y sexual y estudio de la función inmune. Tienen un valor limitado
en pediatría.

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