FICHA FONOAUDIOLÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Apellidos
Nombres
R.U.N.
Fecha de nacimiento
Edad
Domicilio
Teléfono de contacto
Nombre del acompañante
Derivado por
Indicación médica
Nº de sesiones indicadas

II. MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA PRINCIPAL DEL USUARIO

Motivo de consulta

III. HISTORIA PERSONAL DEL USUARIO

Dominancia manual
Escolaridad
Dominio de otros idiomas
Profesión u oficio
Actividades recreativas y/o pasatiempos
Temas de interés
Ayudas técnicas

IV. SÍNTESIS DE LA AFECTACIÓN ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA DEL USUARIO

Fecha de inicio
Evolución

Fármacos
Prestaciones actuales del equipo de salud
Prestaciones de Fonoaudiología
Prestaciones de Kinesiología
Prestaciones de T. O.
Otras prestaciones
Estado actual de la deglución
Modo de alimentación

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Consistencias que consume por vía oral

Consideraciones que realiza al alimentarse por vía oral
Estado actual del lenguaje y el habla
¿Comprende lo que se le dice?
¿Se entiende lo que dice?
Recursos que el usuario utiliza para comunicarse
Contextos en los que logra una mayor y menor efectividad comunicativa
Estado actual psicosocial
Estado de ánimo del usuario
Actitud del usuario frente a la afectación
Estado civil
Composición del grupo familiar
Situación social del usuario
Situación laboral del usuario
Conocimiento del usuario de la afectación
Conocimiento del usuario de las prestaciones fonoaudiológicas
Conocimiento de familiares y/o cuidadores de la afectación
Conocimiento de familiares y/o cuidadores de las prestaciones fonoaudiológicas
Existencia de limitaciones de acceso a la atención fonoaudiológica

V. ANTECEDENTES PREVIOS O ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes mórbidos previos

Cirugías de importancia previas
Fármacos previos
Prestaciones previas del equipo de salud
Prestaciones de Fonoaudiología
Prestaciones de Kinesiología
Prestaciones de T. O.
Otras prestaciones
Estado previo de la deglución
Modo de alimentación
Consistencias que consumía por vía oral
Consideraciones que realizaba al alimentarse por vía oral
Estado previo del lenguaje y el habla
¿Comprendía lo que se le decía?
¿Se le entendía lo que decía?
Recursos que el usuario utilizaba para comunicarse
Contextos en los que lograba una mayor y menor efectividad comunicativa
Estado previo psicosocial
Estado de ánimo del usuario
Situación familiar del usuario
Situación social del usuario
Situación laboral del usuario

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VI. SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

A. EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

Resultados de los procedimientos de evaluación informales y/o formales realizados a nivel de la deglución (incluir nombre
del procedimiento de evaluación, fecha de aplicación y la respectiva síntesis de los resultados cuantitativos y cualitativos)

B. EVALUACIÓN DEL HABLA

Resultados de los procedimientos de evaluación informales y/o formales realizados a nivel del habla (incluir nombre del
procedimiento de evaluación, fecha de aplicación y la respectiva síntesis de los resultados cuantitativos y cualitativos)

C. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

Resultados de los procedimientos de evaluación informales y/o formales realizados a nivel del lenguaje (incluir nombre
del procedimiento de evaluación, fecha de aplicación y la respectiva síntesis de los resultados cuantitativos y cualitativos)

D. EVALUACIÓN DE OTRAS FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES

Resultados de los procedimientos de evaluación informales y/o formales realizados a nivel de otras funciones cognitivas
superiores (incluir nombre del procedimiento de evaluación, fecha de aplicación y la respectiva síntesis de los resultados
cuantitativos y cualitativos)

VII. DIAGNÓSTICO(S) FONOAUDIOLÓGICO(S)

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