Identificación

Personal o
Institucional

INFORME DE EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

I.- DATOS PERSONALES:

 Nombres y apellidos:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Edad cronológica:
 Sexo:
 Motivo de consulta: “entre comillas”
 Fecha de evaluación:
 Examinador:

II. DATOS RELEVANTES DE LA ENTREVISTA:

Participante (sexo) de (edad cronológica) referido por…… (antecedentes
personales, controles, interconsultas, procedencia si es relevante y
enfermedad actual (antecedentes otológicos).
III. RESULTADOS DE LA EVALUACION:
Actitud frente a la evaluación, atención, concentración etc.
Resultados por prueba aplicada:
INSPECCIÓN DE OÍDOS:
ACUMETRÍA:
IMPEDANCIOMETRIA:
(Timpanometría, reflejos estapediales y Tone Decay)
AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR:
OD: Umbral 20 dB 0% de pérdida auditiva.
OI: Umbral 20 dB 0% de pérdida auditiva.
0% de pérdida binaural.
AUDIOMETRIA VOCAL O LOGOAUDIOMETRIA:
 OD: Umbral de Palabra a dB, Umbral de Habla o Umbral de
captación en dB, con máximo de discriminación de 100%
(porcentaje alcanzado) a dB.
 OI: Umbral de Palabra a dB, Umbral de Habla o Umbral de captación
en dB, con máximo de discriminación de 100% (porcentaje
alcanzado) a dB.
PRUEBAS ESPECIALES:
TINITUMETRÍA
EOA
PEATC
PEAEE
Colocar dirección exacta: Centro, edificio, piso, of, avenida, urbanización, ciudad. Teléfonos:
fijos y celulares. Email y direcciones de redes sociales (opcional este último)
ELECTROCOCLEOGRAFÍA

IV. CONCLUSIONES:
Participante..... que presenta …. (Esta información servirá de base al
programa de intervención)
 Audición normal
 Hipoacusia (tipo, grado)
 % Pérdida de discriminación del lenguaje o %de Discriminación del
lenguaje.

VI. RECOMENDACIONES:

Remisión a otros especialistas

Controles audiológicos
Uso de Auxiliar Auditivo (según el caso)
Orientar al grupo familiar

Nombre y Apellido: ……………………………………………

Especialidad:………………………….………………..
SELLO
C.I: ……………………………………………
RIF: …………………………………………..
HÚMEDO FONATEL: …………………………………………..
M.S: …………………………………………..

Colocar dirección exacta: Centro, edificio, piso, of, avenida, urbanización, ciudad. Teléfonos:
fijos y celulares. Email y direcciones de redes sociales (opcional este último)