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Harrison. Manual de Medicina, 19e

Capítulo 33: Disnea

DEFINICIÓN
La disnea es una sensación subjetiva de respiración incómoda y es un síntoma que a menudo se debe a problemas cardiopulmonares que aumentan
el estímulo respiratorio, incrementan el trabajo de la respiración o estimulan a los receptores específicos presentes en el corazón, los pulmones o la
vasculatura. La valoración inicia al establecer la calidad y la intensidad de la molestia.

CAUSAS
Disnea del aparato respiratorio

Enfermedades de las vías respiratorias. El asma y la EPOC son causas frecuentes de disnea que se acompañan de incremento del trabajo de la
respiración. El broncoespasmo puede causar sensación de opresión torácica e hiperventilación. La hipoxemia y la hipercapnia pueden deberse a
una discordancia entre la ventilación y la perfusión.

Trastornos de la pared torácica. La rigidez de la pared torácica (p. ej., cifoescoliosis) y la debilidad neuromuscular (p. ej., miastenia grave)
producen un incremento del trabajo de la respiración).

Trastornos del parénquima pulmonar. Las enfermedades pulmonares intersticiales (cap. 134) producen disminución de la distensibilidad
pulmonar y aumento del trabajo de la respiración. La discordancia entre la ventilación y la perfusión y la fibrosis pulmonar pueden causar
hipoxemia.

Disnea del aparato cardiovascular

Trastornos de las cavidades izquierdas. Los incrementos de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y de la presión pulmonar capilar de
enclavamiento causan disnea relacionada con la estimulación de receptores pulmonares e hipoxemia por la descoordinación entre la ventilación
y la perfusión.

Trastornos vasculares pulmonares. Los émbolos pulmonares, la hipertensión arterial pulmonar primaria y la vasculitis pulmonar estimulan a los
receptores pulmonares a través de un incremento de las presiones de la arteria pulmonar. La hiperventilación y la hipoxemia también
contribuyen a la disnea.

Enfermedades pericárdicas: La pericarditis constrictiva y el taponamiento pericárdico producen aumento de las presiones arteriales
intracardiacas y pulmonares, lo que resulta en disnea.

Disnea con aparatos respiratorio y cardiovascular normales

La anemia puede causar disnea, sobre todo con el esfuerzo. La obesidad se relaciona con disnea por el alto gasto cardiaco y las alteraciones de la
función ventilatoria. La falta de condición física también puede causar disnea en pacientes con funcionamiento normal de los aparatos respiratorio y
cardiovascular.

ESTUDIO DEL PACIENTE
Disnea (fig. 33­1)

Anamnesis. Se obtiene la descripción de la molestia, incluido el efecto de la posición, las infecciones y las exposiciones ambientales. La ortopnea
suele observarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF). La disnea nocturna se observa en la CHF y en el asma. La disnea
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intermitente aguda indica isquemia miocárdica, asma o embolia pulmonar.
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Exploración física. Se valora el aumento del trabajo de la respiración que se refleja en el empleo de los músculos accesorios de la respiración. Se
determina si el movimiento torácico es simétrico. Se utiliza la percusión (matidez o hiperresonancia) y la auscultación (disminución de los ruidos
respiratorios o ruidos adventicios) para valorar los pulmones. En la exploración cardiaca se busca distensión venosa yugular, soplos cardiacos y
Disnea con aparatos respiratorio y cardiovascular normales
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La anemia puede causar disnea, sobre todo con el esfuerzo. La obesidad se relaciona con disnea por el alto gasto cardiaco y las alteraciones de la
función ventilatoria. La falta de condición física también puede causar disnea en pacientes con funcionamiento normal de los aparatos respiratorio y
cardiovascular.

ESTUDIO DEL PACIENTE
Disnea (fig. 33­1)

Anamnesis. Se obtiene la descripción de la molestia, incluido el efecto de la posición, las infecciones y las exposiciones ambientales. La ortopnea
suele observarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF). La disnea nocturna se observa en la CHF y en el asma. La disnea
intermitente aguda indica isquemia miocárdica, asma o embolia pulmonar.

Exploración física. Se valora el aumento del trabajo de la respiración que se refleja en el empleo de los músculos accesorios de la respiración. Se
determina si el movimiento torácico es simétrico. Se utiliza la percusión (matidez o hiperresonancia) y la auscultación (disminución de los ruidos
respiratorios o ruidos adventicios) para valorar los pulmones. En la exploración cardiaca se busca distensión venosa yugular, soplos cardiacos y
galope de S3 o S4. El hipocratismo digital se relaciona con neumopatía intersticial o carcinoma pulmonar. Para valorar la disnea de esfuerzo, se
reproduce la disnea y se observa mientras se valora la oximetría de pulso.

Estudios radiográficos. Se obtienen radiografías de tórax en la valoración inicial. Se puede utilizar después la CT de tórax para valorar el
parénquima pulmonar (p. ej., enfisema o neumopatía intersticial) y la embolia pulmonar.

Estudios de laboratorio. Se realiza un ECG; la ecocardiografía permite valorar la disfunción ventricular izquierda, la hipertensión pulmonar y la
valvulopatía. Las pruebas funcionales pulmonares que se consideran son espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Las
pruebas de estimulación con metacolina permiten valorar el asma en individuos con espirometría normal. Las pruebas cardiopulmonares con
ejercicio permiten determinar si las enfermedades pulmonares o cardiacas limitan la capacidad de ejercicio.

FIGURA 33­1

Algoritmo para la valoración del paciente con disnea. JVP, pulso venoso yugular; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; ECG, electrocardiograma. (Con
adaptaciones de RM Schwartzstein, D Feller­Kopman, en Primary Cardiology, 2nd ed. E Braunwald, L Goldman (eds): Philadelphia, Saunders, 2003.)

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Algoritmo para la valoración del paciente con disnea. JVP, pulso venoso yugular; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; ECG, electrocardiograma. (Con
adaptaciones de RM Schwartzstein, D Feller­Kopman, en Primary Cardiology, 2nd ed. E Braunwald, L Goldman (eds): Philadelphia, Saunders, 2003.)

TRATAMIENTO
DISNEA

En condiciones ideales, el tratamiento consiste en corregir el problema subyacente que produjo la disnea. Es necesario el oxígeno complementario
en caso de desaturación de oxígeno importante en reposo o con el esfuerzo. La rehabilitación pulmonar es útil en la EPOC.

Edema pulmonar

El edema pulmonar cardiógeno se debe a anomalías cardiacas que producen aumento de la presión venosa pulmonar que resulta en edema
intersticial; a mayores presiones, se presenta edema alveolar y derrames pleurales. Los síntomas consisten en disnea y ortopnea de esfuerzo. La
exploración física puede revelar galope de S3, incremento de la presión venosa yugular y edema periférico. Las radiografías torácicas muestran trama
vascular prominente en las zonas pulmonares superiores. Las radiografías de tórax demuestran opacificación alveolar perihiliar que progresa a
anomalías parenquimatosas difusas conforme empeora el edema pulmonar.

El edema pulmonar no cardiógeno se debe a lesión del endotelio de los capilares pulmonares. La hipoxemia se relaciona con los cortocircuitos
intrapulmonares; se observa disminución de la distensibilidad pulmonar. La repercusión clínica puede fluctuar desde la disnea leve hasta la
insuficiencia respiratoria grave. Suelen observarse presiones intracardiacas normales. Las causas incluyen lesión directa (p. ej., broncoaspiración,
inhalación de humo, neumonía, toxicidad por oxígeno o traumatismo torácico), lesiones indirectas (p. ej., septicemia, pancreatitis y lesiones
pulmonares agudas relacionadas con la transfusión) o de la vasculatura pulmonar (p. ej., grandes alturas y edema pulmonar neurógeno). La
radiografía torácica suele mostrar un corazón de tamaño normal e infiltrados alveolares difusos; son atípicos los derrames pleurales. La hipoxemia en
el edema pulmonar no cardiógeno suele precisar tratamiento con altas concentraciones de oxígeno.
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Para una revisión más detallada, véase Schwartzstein RM: Disnea, cap. 47e, Harrison, Principios de medicina interna, 19a ed.
insuficiencia respiratoria grave. Suelen observarse presiones intracardiacas normales. Las causas incluyen lesión directa (p. ej., broncoaspiración,
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inhalación de humo, neumonía, toxicidad por oxígeno o traumatismo torácico), lesiones indirectas (p. ej., septicemia, pancreatitis y lesiones
pulmonares agudas relacionadas con la transfusión) o de la vasculatura pulmonar (p. ej., grandes alturas y edema pulmonar neurógeno). La
radiografía torácica suele mostrar un corazón de tamaño normal e infiltrados alveolares difusos; son atípicos los derrames pleurales. La hipoxemia en
el edema pulmonar no cardiógeno suele precisar tratamiento con altas concentraciones de oxígeno.

Para una revisión más detallada, véase Schwartzstein RM: Disnea, cap. 47e, Harrison, Principios de medicina interna, 19a ed.

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