Valoración en urgencias

Insuficiencia respiratoria aguda

Es la incapacidad del sistema respiratoria de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de
Oxigeno y Dióxido de carbono entre el aire ambiente y la sangre circulante.
La insuficiencia respiratoria aguda es una afección grave que dificulta respirar por uno mismo, requiere
tratamiento de emergencia.
La insuficiencia respiratoria aguda puede ser una emergencia potencialmente mortal.
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Causas de insuficiencia respiratoria aguda

A menudo es causada por una enfermedad o lesión que afecta la
respiración. Afecciones que dificultan la inhalación y el ingreso de aire a los
pulmones: Los ejemplos incluyen debilidad después de un derrame
cerebral, vías respiratorias colapsadas y alimentos que se atascan y
bloquean la tráquea.

Afecciones que le dificultan exhalar: El asma hace que las vías respiratorias
se estrechen, mientras que la EPOC (COPD), puede hacer que se acumule
mucosidad y estrechar las vías respiratorias.
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Colapso pulmonar: cuando no entra aire a los pulmones, pueden colapsar.

Cuando los músculos que usa para respirar se vuelven extremadamente
débiles, la mucosidad bloquea una de las vías respiratorias grandes, o una
costilla se fractura y el dolor intenso dificulta la respiración profunda. Las
lesiones también pueden causar una fuga de aire en el pulmón, lo que se
denomina neumotórax.

Liquido en los pulmones: La neumonía, el síndrome de dificultad

respiratoria aguda (ARDS), el ahogamiento y otras enfermedades
pulmonares pueden causar esta acumulación de líquido, También la
insuficiencia cardiaca, que es cuando el corazón no puede bombear
suficiente sangre al resto del cuerpo.
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Edad

Los bebes prematuros que tienen dificultad respiratoria neonatal debido a

un pulmón subdesarrollado.

Los adultos mayores tienen más factores de riesgo de insuficiencia

respiratoria. ( vías respiratorias bloqueadas) Por comida en la tráquea o
que un resfriado provoque una infección grave.

Alergias.
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Síntomas
dificultad con actividades rutinarias como vestirse, ducharse y subir
escaleras debida al cansancio extremo
dificultad para respirar o sensación de que no puede obtener suficiente aire
(llamada falta de aire)
somnolencia
un color azulado en los dedos de las manos, los pies y los labios
visión borrosa
confusión
dolores de cabeza
respiración rápida
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Puede tener síntomas de bajo nivel de oxígeno y alto nivel de dióxido de

carbono al mismo tiempo.

La insuficiencia respiratoria puede dañar los pulmones y otros órganos,

incluidos el cerebro y los riñones, por lo que es importante recibir
tratamiento rápidamente.
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Diagnostico

Durante un examen físico, se puede hacer lo siguiente:

Comprobar si hay cianosis en los labios, dedos de las manos o de los pies.

Auscultar el corazón para verificar si hay latidos cardíacos rápidos o

irregulares

Auscultar los pulmones para detectar una respiración rápida o cualquier

sonido inusual cuando respira. También verá si el pecho se mueve de
manera desigual mientras respira.

Medir el nivel de oxígeno en la sangre con un oximetro de pulso.

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Medir la presión arterial para comprobar si es demasiado alta o baja.

Medir la temperatura para comprobar si tiene fiebre.

Las pruebas arteriales de gases en sangre miden los niveles de oxígeno,

dióxido de carbono, pH y bicarbonato. Esta prueba ayuda a determinar si
tiene insuficiencia respiratoria.

Las pruebas de imágenes de los pulmones pueden revelar cualquier

posible daño.
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Tratamiento
Se requiere de un diagnóstico rápido y tratamiento médico de
emergencia en un hospital para ayudar a mejorar rápidamente la
respiración y proporcionar oxígeno al cuerpo para prevenir el daño a
los órganos.
Sin tratamiento inmediato, muchas personas con síndrome de
dificultad respiratoria aguda mueren, dependiendo del trastorno
subyacente y con el tratamiento adecuado, entre el 60 y el 75% de las
personas con síndrome de dificultad respiratoria aguda sobreviven.
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Tratamiento de la causa

Oxigenoterapia La ventilación con bolsa y mascarilla. Esto a menudo se hace

mientras espera un procedimiento complejo para tratar la causa de la
insuficiencia respiratoria.
A menudo, ventilación mecánica.
Un respirador mecánico es una máquina que apoya la respiración. Sopla aire,
con mayores cantidades de oxígeno, en las vías respiratorias y luego en los
pulmones. El uso de un respirador, especialmente durante mucho tiempo,
puede dañar los pulmones y las vías respiratorias y causar infecciones como la
neumonía.
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Medicamentos

Los broncodilatadores funcionan abriendo las vías respiratorias.

Los corticosteroides controlan la inflamación de las vías respiratorias.

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asma

Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un

aumento progresivo de los síntomas de dificultad respiratoria, tos,
sibilancias u opresión torácica y disminución progresiva de la función
pulmonar.

El objetivo básico del tratamiento de una crisis es preservar la vida del

paciente; revertir la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo antes
posible; y, posteriormente, instaurar o revisar el plan terapéutico para
prevenir nuevas crisis.
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Durante las crisis se produce inflamación, hiperreactividad y obstrucción

reversible de la vía aérea, que condicionan dificultad para respirar,
sibilancias, tos o dolor torácico.
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Asma bronquial
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La determinación de gasometría es útil para valorar el estado de ventilación

y oxigenación del paciente. Se recomienda en casos graves o con deterioro
progresivo a pesar del tratamiento de rescate. Valores de presión parcial de
oxígeno inferiores a 60 mm.Hg o presión parcial de CO2 superiores a 45
mm.Hg indican insuficiencia respiratoria. La somnolencia asociada a
dificultad respiratoria debe alertar de riesgo de retención de CO2. Se debe
valorar solicitar reactantes de fase aguda si se sospecha sobreinfección
bacteriana.
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Tratamiento

El manejo en Urgencias se fundamenta en la reversión rápida del

broncoespasmo mediante el uso de broncodilatadores y la reducción de la
inflamación con corticoides sistémicos.

Se debe administrar oxígeno si existe hipoxemia o trabajo respiratorio

intenso.

Oxigeno.

El objetivo es mantener SatO2 ≥92%. Se debe administrar humidificado y a

la menor concentración que mantenga una SatO2 adecuada. (cánulas
nasales, mascarilla facial)
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Neumotórax a tención
Se produce un neumotórax a tensión cuando el aire se acumula entre la pared
torácica y el pulmón, aumentando la presión en el tórax, lo que reduce la
cantidad de sangre que regresa al corazón.
Los síntomas incluyen dolor torácico, dificultad respiratoria, respiración
acelerada y frecuencia cardíaca extremadamente rápida, seguida de un
choque.
Se suele diagnosticar el neumotórax a tensión basándose en el historial clínico
de la persona afectada, sus síntomas y los resultados de la exploración física.
El médico introduce de inmediato una aguja grande en el tórax para eliminar el
aire.
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causas
Las causas mas comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP
(presión positiva al final de la espiración), esta lesión es denominada
barotrauma. Otras causas son los traumatismos.
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En un neumotórax ordinario, la lesión del pulmón permite que cierta

cantidad de aire penetre en el espacio existente entre el pulmón y la pared
torácica (espacio pleural). Típicamente, el aire deja de acumularse.
Sin embargo, en el neumotórax a tensión, el aire continúa entrando en el
espacio pleural conforme el paciente respira, con lo que aumenta la presión
en el interior del tórax
Como resultado, el corazón tiene menos sangre para bombear, lo que
ocasiona un shock Estos efectos pueden ocurrir rápidamente,
particularmente en personas que están conectadas a un respirador Un
neumotórax a tensión puede causar la muerte de forma rápida.
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síntomas
inicialmente el paciente refiere dolor en el tórax, siente falta de aire, esta
polipneico y tiene la sensación de que su corazón se acelera. A medida que
aumenta la presión dentro del tórax, la presión arterial puede disminuir,
algunas veces hasta un valor peligrosamente bajo (choque), el paciente se
siente débil y mareado y las venas del cuello pueden hincharse
Su presentación incluye disnea, hipoperfusion, distensión de las venas del
cuello, disminución o ausencia de los sonidos respiratorios del lado
afectado, desviación de la traquea al lado opuesto.
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Diagnostico
Siempre que sea posible, los médicos diagnostican el neumotórax a tensión
basándose en los antecedentes, los síntomas y los resultados de la
exploración. Por ejemplo, un lado del tórax puede abultarse (estar distendido),
y se puede escuchar un sonido hueco cuando se percute sobre él. Cuando se
ausculta el tórax con un fonendoscopio, no se escucha cómo fluye el aire a los
pulmones.
generalmente se diagnostica mediante una radiografía de tórax. podría ser
necesaria una exploración por tomografía computarizada, También se puede
usar una ecografía.
Dado que el neumotórax a tensión es una emergencia, se inicia el tratamiento
inmediatamente en vez de hacer pruebas.
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tratamiento
Descompresión con aguja
El médico introduce de forma inmediata una aguja grande en el espacio
pleural para extraer el aire (descompresión con aguja).
A continuación, se introduce un tubo de toracostomía para continuar
drenando el aire y permitir que se expanda el pulmón. Con frecuencia se
administra anestesia local.
Si el problema vuelve a ocurrir o si el pulmón no se expande después de
5 días con la sonda pleural, puede ser necesario realizar una operación
quirúrgica.
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inserción de sonda intrapleural, Se inserta una sonda pleural flexible en el

espacio lleno de aire y se puede conectar a un dispositivo de válvula
unidireccional que extrae el aire de la cavidad torácica de forma continua
hasta que el pulmón vuelve a expandirse y sana.
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El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en el segundo

espacio intercostal, en la línea media clavicular del hemitórax afectado,
siempre por el borde superior de la 3ra. costillas.
El tratamiento definitivo es la inserción de una zona torácica en el 5to.
Espacio intercostal anterior a la línea media axilar, siempre por el borde
costal superior de la sexta costilla, en el hemitórax afectado.
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Retirada del tubo

Debe retirarse cuando se ha solucionado la patología pleural que propició su
colocación o si está obstruido irremediablemente. En el caso de un neumotórax,
el drenaje por lo general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga
de aire) y la radiografía de tórax muestra la expansión pulmonar.
Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente si drena menos de
200 cc/día.
En los empiemas hay que ser más cautos para evitar la recidiva. Cuando lo que
drena es líquido purulento, es aconsejable mantener el drenaje hasta que las
pérdidas sean inferiores a 50 cc/día. En los hemotórax se suele preferir una
retirada precoz, para evitar una sobre-infección intrapleural. Cuando el drenaje
es inferior a 200 cc/día, se puede retirar.
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El drenaje se retira desconectándolo previamente de la aspiración y

manteniendo el paciente una espiración forzada, ya que en ese momento la
presión intrapleural es positiva. Con la mano izquierda se pinza el orificio de
la piel y con la derecha se retira el tubo bruscamente.
Se coloca un tapón de Vaselina sobre la herida para impedir la entrada de
aire o se anuda el punto de sutura y se coloca un apósito sobre la herida.
La primera cura se hará a las 48 horas de la retirada del tubo y el punto de
sutura se retirará a los 10 días de quitar el drenaje. En los drenajes de las
toracotomías, es preferible retirar lentamente el tubo y retirarlo conectado a
aspiración, para drenar posibles restos de derrame pleural
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Anafilaxia
Es una reacción alérgica grave de instalación rápida y potencialmente
mortal a través de afectación de las vías aéreas, el aparato respiratorio o el
sistema circulatorio.
Puede presentarse con cuadros aparentemente leves y evolucionar
imprevisiblemente a un estado de choque mortal.
Es fundamental el correcto reconocimiento del cuadro clínico para el
tratamiento.
Puede manifestarse a cualquier edad.
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Se trata de un síndrome complejo desencadenada por mecanismos

inmunitarios o no, con aparición de signos y síntomas sugestivos de una
liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos, tanto en la
piel (prurito, eritema, urticaria y angioedema) como en otros órganos.
( gastrointestinal, cardiovascular o respiratorio).
La Incidencia en los últimos 5 años revela de 50 a 112 episodios por
100000 personas al año, siendo en los niños de 0 a 4 años la mayor
incidencia.
La mortalidad es mas elevada en los grupos de mayor edad, por posibles
comorbilidades.
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Epidemiológicamente se ha estimado que uno de cada 3000 pacientes

hospitalizados en los estados unidos sufre una reacción anafiláctica con
riesgo de muerte de aproximadamente 1%. ( 500 a 1000 muertes anuales).

Causas de anafilaxia.
Las causas mas frecuentes de anafilaxia son alimentos, fármacos y
picaduras de himenópteros.
Los alimentos son la causa mas importante en la infancia y los fármacos en
los adultos.
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Alimentos: la leche, la clara de huevo, la nuez, el trigo sarraceno, el

cacahuate y los mariscos son los desencadenantes mas comunes.
Adultos: frutos, frutos secos, mariscos y pescado.
Niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y mariscos.
Los fármacos mas a menudo implicados en reacciones anafilácticas son
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los antibióticos
betalactamicos y los medios de contraste radiológicos.
Los fármacos son señalados principal causa de muerte en anafilaxia.
Los AINE y antibióticos estuvieron implicados en el 80% de los casos.
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Los AINE son responsables del 48.7 a 57.8% de los casos. Otros
medicamentos son las pirazolonas.
La anafilaxia producida por AINE es mas frecuente en pacientes con asma,
rinosinusitis y pólipos nasales concomitantes.
Los betalactamicos son las segunda causa de anafilaxia en fármacos.
Amoxicilina es el desencadenante mas común. El acido clavulanico.
Las fluroquinolonas: moxifloxacino seguido de la ciprofloxacina.

Los medios de contraste: son responsables de 27% de las anafilaxis.

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Anafilaxia inducida por veneno de insectos.

La picadura de insectos son la principal causa conocida de anafilaxia
(después de las causas idiopáticas) en pacientes con mastositosis sistémica
y aparecen especialmente (89%) en la mastositosis sistémica indolente.
El diagnostico es basado en el uso de alérgenos naturales y recombinantes
constituye un enfoque nuevo en el diagnostico de la alergia por veneno de
insectos.
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Diagnostico de anafilaxia
Sospecha clínica. Debe sospecharse cuando aparece de manera aguda
(minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta la
piel o las mucosas, o ambas y se acompaña de compromiso respiratorio o
circulatorio.
Como la mayoría de las anafilaxias cursa con síntomas cutáneas (+ 80%),
con este criterio podría identificarse el 80% de las anafilaxias.
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Criterios clínicos para el diagnostico de anafilaxia

Es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
1.- inicio agudo (minutos a horas), de un síndrome que afecta piel y
mucosas ( urticaria generalizada, prurito, eritema, rubor o sofoco, edema de
labios, vulva o lengua), junto con al menos uno de los siguientes:
- Compromiso respiratorio ( disnea, silvilancias, estridor, disminución del
flujo espiratorio pico, hipoxemia).
- Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción
orgánica (hipotonía, sincope, incontinencia).
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2.- aparición rápida (minutos a algunas horas) de dos o mas delos

siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial.
- afectación de piel y mucosas.
- compromiso respiratorio.
- Descenso de la TA o síntomas asociados con disfunción orgánica.
- Síntomas gastrointestinales persistentes ( dolor abdominal, cólico,
vomitos)

- 3.- descenso de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a

algún alérgeno conocido para ese paciente.
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- Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso superior a 30% de

la sistólica.
- Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90 mm de Hg. O superior a
30% respecto a la basal.

Cuando existe afección cardiovascular se habla de choque anafiláctico.

La dificultad en el diagnostico de anafilaxia estriba en que no existe un
cuadro patognomónico.
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Existen cofactores que aumentan el riesgo de que ocurra una reacción

alérgica. El ejercicio, la fiebre, la infección aguda, el estado premenstrual y
el estrés emocional.

La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez de la progresión de

los síntomas, el tipo de alérgeno, su vía de entrada y los órganos afectados.
La presencia de enfermedad respiratoria (asma) o el tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con
betabloqueadores se han asociado con reacciones mas graves y de mayor
mortalidad.
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La anafilaxia grave se define por la presencia de cianosis, saturación de

oxigeno menor o igual a 92%, hipotonía, confusión, hipotensión, perdida de
la conciencia o incontinencia.
Anafilaxia moderada, existe afectación respiratoria, cardiovascular o
gastrointestinal, como disnea, estridor, silvilancia, nauseas, vomitos, mareo,
diaforesis, opresión torácica, sensación de cuerpo extraño en garganta o
dolor abdominal.
Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema) no se
consideran criterios de gravedad.
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El sistema ABCDE es una forma racional ara establecer una gradación

eficaz de los síntomas que permite evaluar la gravedad y rapidez de la
evolución.
Los criterios diagnósticos principales son:
1.- comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas.
2.- dificultad respiratoria alta (A) o baja (B) o problemas circulatorios (C).
3.- desorientación o inquietud o gran malestar o mareo (D).
4.- concomitancia con signos en la piel o mucosas (E), eritema, prurito,
edema, maculas.
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Diagnósticos diferenciales. Asma, embolia pulmonar, crisis de pánico,

laringoespasmo, aspiración de cuerpo extraño, epilepsia, acv.

tratamiento
La adrenalina debe administrarse siempre que se sospeche la
presencia de anafilaxia, independientemente del tipo de paciente.
Colocar al paciente en decúbito con las piernas elevadas, siempre y
cuando no se presente dificultad respiratoria o vomito.
Siempre asegurarse que se encuentre la via respiratoria permeable.
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Las mujeres embarazadas en decúbito lateral izquierdo.

En la progresión de los síntomas a un paro cardiorrespiratorio la adrenalina
debe usarse por vía intravenosa siguiendo los protocolos de soporte
cardiaco vital avanzado.

La organización mundial de la salud clasifica a la epinefrina como el

medicamento esencial para el tratamiento de anafilaxia. Se encuentra
disponible en ampolletas de 1 mg/ml.
Debe inyectarse im en la cara anterolateral del muslo, repitiendo la dosis
entre 5 y 15 minutos en caso de que la respuesta inicial no sea la
adecuada.
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Dosificación de los fármacos utilizados en anafilaxia.

La adrenalina intramuscular puede repetirse cada 5 a 15 minutos.
0.01mg/kg, máximo 0.5 mg = 0.3 mg ( solución 1/1000)

En infusión iv
Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml de solución salina = 0.01 mg/ml
(1/100000)
Dosis de inicio: 0.5 ml/kg/hora. 30 – 100 ml/ hora. Dosis máxima
recomendada de 6 ml/kg/hora.
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Estabilización de la vía aérea.

Administrar oxigeno al 100% con alto flujo.
Asegurar accesos venosos de grueso calibre.
Reposición de fluidos.
Monitorización de FC, TA, saturación de O2 y diuresis.

Valorar intubación e iniciar soporte vital.

Terapia adyuvante. Salbutamol inhalado si hay broncoespasmo,

hidrocortisona o metilprednisolona intravenoso.