República Bolivariana de Venezuela

La Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Programa Especial para Técnicos Superiores en Enfermería (PETSE)
Unidad curricular: Práctica profesional III

EVALUACIÒN DE LA RESPIRACIÒN

Realizado por:

MARYVIER ZABALA
CI:30.476.186
EVALUACIÒN DE LA RESPIRACIÒN

La evaluación de la respiración comporta reconocer los movimientos torácicos y

abdominales normales. En este sentido, se define la respiración como el proceso
mediante el cual se toma oxígeno del aire ambiente y se expulsa el anhídrido
carbónico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y
otra de espiración, donde la fase de inspiración comprende la fase activa de la
respiración la cual se inicia con la contracción del diafragma y los músculos
intercostales, por otro lado, se encuentra la espiración que es la fase pasiva del
proceso de respiración; esta depende de la elasticidad pulmonar.

En condiciones patológicas intervienen los músculos accesorios de la

inspiración (escalenos y esternocleidomastoideo) y de la espiración (abdominales).
La frecuencia respiratoria se suele medir cuando la persona está en reposo, y
consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto
contando las veces que se eleva su pecho, en procesos patológicos la frecuencia
respiratoria puede aumentar entre los que se puede mencionar la fiebre, las
enfermedades respiratorias propiamente y en otras condiciones médicas.
La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre
15 y 20 respiraciones por minuto, cuando se presenta que la frecuencia es mayor de
25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar
anormal. Donde es preciso considerar una serie de factores que pueden influir en la
frecuencia respiratoria, entre ello se mencionan:

 El ejercicio por aumento del metabolismo.

 El estrés.
 El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.
 Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial
(tensión) de oxígeno en el aire ambiente.
 Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.
 La edad
ALTERACIONES DE LA RESPIRACION

Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar.

Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por
obstrucción parcial de la vía aérea superior y se acompaña de tirajes. La disnea
espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiración es
prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar.

Tirajes: indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la

inspiración traccionan hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la cavidad
torácica.

Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a

12 respiraciones por minuto en adulto, menos de 20 en escolares y menos de 30 en
lactantes. Se encuentra en pacientes con alteración neurológica o electrolítica,
infección respiratoria o pleuritis.

Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Ocurre en el paro

cardiorrespiratorio.

Hiperpnea o hiperventilación: respiración profunda y rápida de frecuencia

mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones
metabólicas o del sistema nervioso central.

RUIDOS RESPIRATORIOS

Mientras la respiración normal es silencios, existen una variedad de sonidos

asociados a la valoración respiratoria que indican enfermedades respiratorias, como
los que se describen a continuación:

Estridor: es el sonido áspero que se escucha durante la inspiración e indica

obstrucción de la laringe.
 Roncus: es el ruido que surge durante la inspiración por la nariz, por lo general
durante el sueño. Es indicativo de obstrucción parcial de las vías respiratorias
superiores. Las causas incluyen inflamación delas mucosa nasal, desviación del
tabique nasal, relajación de la lengua que entra en las vías respiratorias, o
amígdalas, en los casos graves, la respiración sufre interrupciones breves conocidas
como apnea del sueño.

Sibilantes: es un silbido melódico que se escucha durante la respiración

aunque es más común al final de la espiración, puede escucharse también durante
toda la respiración; es indicativo e u a obstrucción al flujo desaires en el aparato
respiratorio.

Estertor: es un ruido audible en la inspiración o espiración e está asociado a la

secreción o retención excesiva de moco. Si se coloca una mano sobre la parte media
del esternón, los estertores se sienten como un aleteo en la espiración forzada.

Crepitantes: este ruido es audible con el estetoscopio, se asocia con el exceso

de líquido en los pulmones.

MATERIALES PARA LA VALORACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

 Reloj con segundero.

 Formulario de enfermería.
 Bolígrafo
 Grafica se signos vitales del paciente.

TECNICA DE MEDICION DE LA FR

 Lávese las manos.

 No avise lo que le va a hacer, permite que el paciente no se agite y respire
más rápido.
 Coloque al paciente en posición cómoda, sentado o si está en cama, decúbito
supino.
  Contabilice la frecuencia respiratoria 60 segundos. Observando los
movimientos del tórax y características de la respiración. Valore ritmo y
amplitud de las respiraciones.
 Registre hora de la medición, ritmo/frecuencia y amplitud de la respiración
 Lave sus manos.
 Valore resultado.

RANGOS

 Frecuencia normal o eupneico: frecuencia entre 12 – 20 respiración por

minuto.
 Bradipnea: frecuencia menor a 12 respiración por minuto.
 Taquipnea: frecuencia mayor a 12 respiración por minuto.

PUESTA EN PRÁCTICA DE LAVALORACIÓN

PASOS FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Descartar la presencia de signos y síntomas Los signos físicos y los síntomas indican
de alteraciones respiratorias alteraciones en el estado respiratorio, en relación
con la ventilación.
Evaluación de factores que influyen en las La respiración incrementa en frecuencia y
características de la respiración: profundidad para ajustarse a las necesidades
 A.- ejercicio adicionales de oxigenación y eliminación de dióxido
 B.- dolor agudo de carbono del organismo.
 C.- fumar
 D.- medicaciones El dolor altera la frecuencia y el ritmo de las
respiraciones
El hábito tabáquico crónico ocasiona modificaciones
en las vías respiratorias

Los analgésicos narcóticos, los anestésicos

generales y los hipnóticos sedativos deprimen la
frecuencia y la profundidad respiratoria.
Observar el ciclo respiratorio completo (una La frecuencia respiratoria solo se determina con
inspiración y espiración). precisión después que el profesional ha observado
el ciclo respiratorio completo.
Cuando se evalúa la frecuencia respiratoria Se utiliza para comparar con futuras
por primera vez se debe establecer la determinaciones.
frecuencia, aceptable.

Comprar la respiración con la referencia Permitir al profesional evaluar los cambios en el

anterior del paciente y con la frecuencia, estado del paciente y la presencia de alteraciones
ritmo y profundidad usual. respiratorias.

Completar el protocolo pos procedimiento.

REGISTRO E INFORME

 Registrar la frecuencia respiratoria en la hoja y grafica de signos vitales.

 Registrar la profundidad y ritmo anormal de forma narrativa en la evolución de
Enfermería.
 Documentar la medición de la frecuencia respiratoria tras la administración de
tratamientos específicos en forma narrativa en la evolución de Enfermería.
 Indicar el tipo y cantidad de oxigenoterapia, la se ha utilizado en la evolución
de Enfermería.
 Comunicar los hallazgos anormales al médico responsable.

VALORACION EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aparte de tomar la presión arterial y examinar los pulsos periféricos, una valoración
cardiovascular minuciosa incluye el examen, la palpación y la auscultación. En las
siguientes fotografías le enseñaremos a llevarlas a cabo. La percusión puede
proporcionar pistas sobre el tamaño del corazón, aunque una radiografía de tórax es
más fiable.

Examen
1. Coloque al paciente en decúbito supino, poniéndole una pequeña almohada
debajo de la cabeza hasta elevarla unos 30º.
A su derecha examine el tórax anterior. Observe cualquier cicatriz debida a cirugía
cardíaca o a la implantación de algún dispositivo como un marcapasos.
Familiarícese con estos puntos de referencia:
• Segundo espacio intercostal (EIC) derecho: válvula aórtica.
• Segundo EIC izquierdo: válvula pulmonar.
• Borde esternal izquierdo: ventrículo derecho.
• Borde esternal inferior izquierdo: válvula tricúspide.
• Cuarto o quinto espacio intercostal en el mismo nivel que la línea clavicular
media: vértice, válvula mitral.
Busque las pulsaciones, como impulsos visibles en el vértice y como palpitaciones o
elevaciones, que son propulsiones enérgicas de los ventrículos izquierdo y derecho
durante la sístole.

2. Las venas yugulares internas

Proporcionan una estimación más precisa de la presión en la vena yugular y de la
aurícula derecha que las yugulares externas. Gire levemente la cabeza del paciente
separándola de usted e ilumine el cuello con una luz en posición oblicua (izquierda).
La vena yugular interna está situada debajo del músculo esternocleidomastoideo, de
manera que busque pulsaciones alrededor de los tejidos blandos. Identifique el punto
más elevado de la pulsación y, desde este punto hasta el ángulo esternal, mida con
un centímetro o una regla (derecha).
Una medición de más de 3 cm indica presión elevada.
En caso de observar pulsación venosa, el punto más elevado puede que esté por
debajo del nivel del ángulo esternal, la presión no está elevada. En caso de similitud
en las pulsaciones de ambos lados sólo necesitará medir la de un lado.

Palpación
3. Cuando el pulso apical no es visible intente encontrarlo con los dedos. Si aun
así no puede encontrarlo sitúe al paciente en decúbito lateral izquierdo, como se
muestra en la imagen, y pídale que expulse todo el aire y que no respire durante
unos pocos segundos. Una vez localizado el impulso apical utilice un dedo para
descubrir la localización, el diámetro, la amplitud (fuerza) y la duración. La ansiedad,
la anemia o la fiebre pueden provocar un impulso apical que salta; en caso de
diámetro incrementado de tórax, obesidad o un pecho muy musculoso la palpación
puede ser imposible.

4. Con el paciente en posición supina y con la cabeza elevada unos 30º, sitúe las
yemas de los dedos curvados sobre el tercer, cuarto y quinto espacios intercostales
para palpar el impulso sistólico del ventrículo derecho. Le ayudará hacer expirar y
parar brevemente al paciente. Si palpa el impulso compruebe su localización,
amplitud y duración. A continuación, busque las pulsaciones a la derecha y a la
izquierda del segundo espacio intercostal. En caso de palpar una vibración —como el
ronroneo de un gato— el paciente podría presentar un soplo fuerte del corazón.

5. Palpe las arterias carótidas con suavidad una a una para valorar la amplitud
del pulso y el contorno (la velocidad de la subida, la duración de la cima y la
velocidad de la bajada). Sitúe los dedos índice y medio sobre la arteria carótida
derecha a la altura del tercio inferior del cuello; después compruebe la izquierda. No
ejerza presión sobre el seno de la carótida a la altura del cartílago de la tiroides ya
que podría provocar una caída de la presión y de la frecuencia cardíaca. Nunca
ejerza presión sobre ambas carótidas a la vez porque podría provocar la disminución
de irrigación sanguínea al cerebro y causar un síncope.

Auscultación
6. Escuche el pulso del paciente notando la frecuencia y el ritmo. En caso de que
una válvula incompetente o estenosada cause turbulencias en la circulación
sanguínea puede oír un soplo.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

El aparato urológico es el principal encargado de eliminación de desechos resultado

de la metabolización de células. El profesional de enfermería puede vigilar el correcto
funcionamiento renal y detectar complicaciones.

El aparato urológico es el principal encargado de eliminación de desechos resultado

de la metabolización de células. El profesional de enfermería puede vigilar el correcto
funcionamiento renal y detectar complicaciones.

Entre los cuidados realizados por enfermería en pacientes con patología urinaria se
encuentra principalmente el apoyo emocional y la educación sanitaria; además de la
colocación de sondaje vesical cuando sea requerido, administración de
medicamentos, preparación pre-quirúrgica, manejo del dolor, valoración nutricional,
vigilancia de la tensión arterial y peso, presencia de edemas

Una adecuada obtención de datos por parte del profesional de enfermería junto con
la exploración física son importantes para poder valorar la función renal de nuestro
paciente con patología renal.

Recogida de datos

Para llevar a cabo la recogida de datos se deberá preguntar:

*Alteraciones urinarias familiares.

*Cantidad de orina relacionada con la ingesta.

*Color de la orina.

*Presencia de dolor.

Exploración Física
En la exploración física del paciente con patología urinaria se realizará: inspección,
auscultación, palpación y percusión.

Inspección: aparición de edemas, aspecto y color piel y mucosas (en patología

urinaria el paciente presenta color pálido), presencia de erosiones debido al rascado,
así como también se realizará la valoración nutricional (uremia lleva a desnutrición).

Auscultación: se realiza en la zona renal con el fin de detectar ruidos que son
indicativos de obstrucción en la arteria renal.
Palpación: en un paciente sano no se logra la palpación de los riñones (en paciente
con patología renal si se logra palparlos debido al aumento de tamaño).
En las mujeres también se explora vulva, uretra y vagina.
En hombres se vigila próstata.

Percusión: si la realización de percusión en región lumbar es dolorosa es indicativo

de obstrucción o infección en sistema renal.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICO EN ENFERMERÍA

Escala de coma de Glasgow (ECG)

El objetivo principal de una escala es trasladar el conjunto de alteraciones

neurológicas de cada exploración sucesiva a datos numéricos que ayuden a valorar
de forma objetiva y cuantificable la gravedad de la alteración neurológica. Además,
las escalas permiten comparar datos, deducir pronósticos etc.

Desde que Teasdale y Jennet publicaron en 1974 la escala para evaluar los
trastornos del nivel de conciencia, su uso se ha generalizado.
Así, cuando se habla de exploración del nivel de conciencia, en la práctica se hace
referencia fundamentalmente a la escala de coma de Glasgow (ECG).

La ECG valora tres parámetros independientes: apertura de ojos (AO), respuesta

verbal (RV) y respuesta motora (RM), La puntuación mínima es de 3 puntos, cuando no
hay ninguna respuesta y la puntuación máxima de 15. Se debe registrar desglosando
los tres componentes: AO+RV+RM

La valoración inicial, una vez realizada la reanimación, es la valoración más

importante cuando el paciente posteriormente es sedado e intubado. Se realiza en el
lugar del accidente o en el primer centro sanitario que le atiende. Es fundamental
para:
• Definir la gravedad del paciente. Se consideran TCE graves aquellos que
presentan una puntuación de 3 a 8 puntos, moderados de 9 a13 y leves de 14 a 15
puntos.
• Predecir el resultado.
• Determinar la monitorización necesaria.
• Orientar el tratamiento.
Si esta valoración inicial no es correcta puede dar lugar a monitorización innecesaria,
medidas terapéuticas inadecuadas o inducir a un pronóstico erróneo.
Se deben realizar valoraciones posteriores, repetidas a intervalos regulares tanto en
la fase aguda, como durante todo el proceso de recuperación, ya que servirán para:
• Detectar de forma precoz la disminución del nivel de conciencia y poder tomar
una actitud terapéutica.
• Establecer la duración del coma. Se considera que el paciente sale de una
situación de coma cuando abre espontáneamente los ojos.
• Confirmar el momento de la recuperación o mejoría. Es, por lo general, el
mejor indicador de la mejora o deterioro de la función cerebral.

EXPLORACIÓN DE LAS PUPILAS

Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se

realiza en todos los pacientes neurológicos y neurocríticos. En el paciente con TCE
se debe hacer en la valoración inicial de tras el traumatismo y posteriormente de
forma continuada. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la
exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica
posible.

SIGNOS DE DETERIORO NEUROLÓGICO

Un paciente neurocrítico puede presentar otros signos de deterioro neurológico.

Alguno de estos signos difícilmente se pueden observar en pacientes sedados e
intubados. Los signos más importantes son los siguientes:
• Salida de líquido cefalorraquídeo o sangre por oído o nariz (signos de fractura
de base de cráneo).
• Cefalea.
• Vómitos.
• Alteración de alguno de los 12 pares craneales.
• Inquietud o agitación.
• Epilepsia.
• Presencia de algún déficit neurológico focal. Puede observarse asimetría en la
movilidad o disminución en la fuerza de las extremidades.

Guías de enfermería sobre el Cuidado de los Pacientes con Traumatismo

Craneoencefálico Leve
Existen varias guías de enfermería, pero la más completa es la que publicó el año
2011 la asociación de enfermeras de neurociencias de Estados Unidos (AANN), junto
con la asociación de enfermeras de rehabilitación (ARN). Esta guía se elaboró con el
objetivo de ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia que permitan a las
enfermeras proporcionar el cuidado óptimo a los pacientes con TCEL, en función de
las circunstancias individuales de cada paciente.

Se establecen tres niveles de recomendaciones en relación a cuatro niveles de

evidencia. En estas recomendaciones, la enfermera puede ser la responsable de
actividades independientes de enfermería, o bien realizar actividades de
colaboración.

Hacen un repaso exhaustivo de diferentes aspectos:

Epidemiología, mecanismos de lesión y fisiopatología. Recuerdan que las lesiones

repetidas tienen efectos más graves y pueden durar más tiempo.

Realización de TC craneal y resonancia magnética (RM). Destaca la única

recomendación de Nivel 1: Está indicado realizar una TC craneal sin contraste a los
pacientes que han presentado pérdida de conciencia o amnesia post-traumática, solo
si concurren al menos una de estas situaciones: cefalea, vómitos, edad superior a 60
años, intoxicación etílica o por otra droga, déficits en la memoria a corto plazo,
evidencia física de traumatismo por encima de las clavículas, epilepsia post-
traumática, Glasgow inferior a 15, déficit neurológico focal o coagulopatía. En otros
pacientes la evidencia es de Nivel 2.

Señales de alerta, lo que denominan Banderas Rojas:

• Alteración del nivel de conciencia

• Deterioro progresivo en la exploración neurológica
• Respuesta pupilar anormal
• Convulsiones
• Vómitos
• Cambios en la visión
• Cefalea que empeora
• Desorientación/Confusión
• Irritabilidad
• Dificultad para hablar
• Alteraciones del equilibrio
• Entumecimiento o debilidad en brazos o piernas.

Síntomas que manifiesta el paciente. Hacen un amplio repaso no solo de los

síntomas agudos (cefaleas, fatiga, alteración del sueño o del equilibrio), sino también
de los crónicos (síntomas post- conmocionales, alteraciones de la memoria y del
equilibrio).

Factores de riesgo de malos resultados:

• Pre-lesión: Edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel escolar, alteraciones

mentales, estrés y drogas.
• Peri-lesión: Falta de apoyo del sistema, aparición de síntomas en urgencias y
mecanismo de lesión.
• Post-lesión: Compensación económica, procesos judiciales, desordenes
psiquiátricos, dolor crónico, falta de apoyo, bajo nivel educativo.

En cada apartado enumeran las diferentes actividades que debemos llevar a cabo
las enfermeras:

• Educación sanitaria para reducir la incidencia de traumatismos.

• Conocer los factores de riesgo.
• Como detectar y comunicar el deterioro neurológico
• Realizar la intervención apropiada para mejorar el resultado.
• Informar al paciente y a la familia para que puedan identificar un deterioro
neurológico y también para facilitar su recuperación.

La principal diferencia con la mayoría de guías médicas, es que estas guías de

enfermería abarcan no solo aquellas recomendaciones que se deben tener en cuenta
en la fase aguda, sino también aquellas que pueden incidir sobre los problemas que
puede presentar el paciente a largo plazo, tanto físicos, como emocionales o
cognitivos. Además, no olvidan formular recomendaciones relacionadas con la
prevención.