"Año Del Fortalecimiento De La Soberanía Nacional"

“Universidad Nacional De Cajamarca”

“Escuela Académico Profesional De Enfermería”

CURSO:

Cuidado Enfermero en la Salud del adulto I

TEMA:

Caso Clínico Bronquitis Crónica.

DOCENTE:

Dra. Iglesias Flores, Yeny Olga

ESTUDIANTES:

Bazán Saldaña, Dulce Victoria

Díaz Díaz, Jhonathan Horacio

Linares Saénz, Gloria Damaris

Pérez cadena, Angela Lisbeth

Sánchez Llamoctanta, Yessel L.

Silva Rodríguez, Cinthia Yamilet

Zelada Casas, Marco Antonio

CICLO:

VII

GRUPO:

A1

Cajamarca, Julio del 2022

 HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: NN,
 Fecha de nacimiento: 5 de septiembre de 1953
 Edad: 66 años
 Género: masculino
 Estado civil: casado
 Grado de instrucción: Secundaria
 Religión: Católica
 Ocupación: Comerciante
 Lugar de nacimiento: Célica
 Lugar de procedencia: Loja
 Lugar de Residencia: Loja
 Tipo de sangre: A Rh +
 Lateralidad: derecha.

2. MOTIVO DE CONSULTA

Tos y falta de aire.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 66 años de edad con un historial de 40 años del uso de tabaco con
tos y expectoración mucopurulenta, de color amarillo verdoso e inoloro, con evolución de
tres meses de horario matinal, acompañado de disnea de esfuerzo y fiebre, que además
tiene un diámetro de pecho ampliado y una suave coloración azul en los labios.

4. REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

PREGUNTAS GENERALES
- Dolor: No refiere
- Fiebre: Refiere.
- Astenia: No Refiere
- Anorexia-apetito: No Refiere
- Peso: No Refiere
- Sistema Respiratorio: lo referido en enfermedad actual
- Sistema Gastrointestinal: S.P.A
- Sistema Genito-Urinario: S.P.A
- Sistema Cardiovascular: S.P.A
- Sistema Osteomioarticular: S.P.A
- Sistema Endocrino Metabólico: Sed
- Sistema Hemolinfático: S.P.A
 - Sistema Nervioso: S.P.A
- Piel y anexos: S.P.A
5. ANTECEDENTES PERSONALES

5.1. Clínicos
- Infancia: Tos ferina durante, rubéola y parotiditis.
- Adulto: No refiere

5.2. Quirúrgicos
- Polipectomía de cuerdas vocales en 2002 (lesión benigna)

5.3. Hábitos
- Alimenticio 3 veces al día
- Miccional: 1 veces al día
- Defecatorio 1 vez al día
- Alcohol: De forma esporádica.
- Tabaco: Consumo de cigarrillos con un historial de 40 años.
- Drogas: No Refiere
- No realiza actividad física
- Alimenticio 3 veces al día
- Miccional: 1 veces al día
- Defecatorio: 1 vez al día
- Alcohol: De forma esporádica.
- Tabaco: Consumo de cigarrillo con un historial de 40 años
- Drogas: No Refiere
- No realiza actividad física
6. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre hipertenso, hiperglucemia, artritis.

- Madre trombocitosis en tratamiento, artritis.
- Hermana fallecida 1997 por tumor cerebral (recibió QT + RT)

7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

7.1. Historia laboral: Trabajador desde los 15 años en la distribución y venta ambulante
de huevos, su tarea es recoger y cargar de un almacén en un tiempo aproximado de
dos horas, cajas de huevos de la granja, para luego venderlos de forma ambulante.

7.2. Depresión en diciembre de 1997 por fallecimiento de hermana, recibió antidepresivos

durante 6 meses.

8. EXAMEN FÍSICO GENERAL

8.1. SIGNOS VITALES

 PA: 110/70 mmHg;
 FC:72x’; FR:20x’
  SatO2: 96. 2% (basal)
 T º: 37,5ºC
 Peso: 88 Kg
 Talla: 1,65

8.2. CABEZA

 Cráneo: normocefálico, simétrico. No protuberancias ni depresiones no cicatrices,

no dolorosos a la palpación, cabello: lisótrico, distribución de acuerdo a edad y
sexo.
 Cara: rasgos afilados, piel pálida. No lesiones, presencia de arrugas
 Frente: simétrica, no existen puntos dolorosos, presencia de arrugas y líneas de
expresión.
 Cejas: implantación normal, con escasa cantidad.
 Párpados: movimiento de párpado normal, no ptosis palpebral, no edema.
 Ojos: movimientos oculares conservados, simétricos, pupilas isocóricas,
normorreactivas, esclera blanca, conjuntiva rosada.
 Oídos: simétricos, pabellón auricular normo injerto, conducto auditivo externo
permeable, no secreciones.
 Nariz: tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos nasales, no
secreciones.
 Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria incompleta, lengua
normoglosa y amígdalas hipertróficas.

8.3. CUELLO

Cilíndrico, móvil, tráquea central, Tiroides grado OA, pulsos carotideos bilaterales en
buena amplitud y forma, no adenopatías palpables.

8.4. TÓRAX

Simétrico, normo dinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales.

8.5. AXILAS

Vello axilar normoinjerto, no adenopatías palpables.

9. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 9.1. CORAZÓN

Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles.

9.2. PULMONES

 Inspección: tórax de aspecto normal, o en tonel si presenta enfisema asociado.

 Palpación: vibraciones vocales normales o disminuidas. Frémito bronquial
por roncos.
 Percusión: sonoridad pulmonar normal, o aumentadas si existe enfisema
asociado.
 Auscultación: murmullo vesicular de carácter rudo, que puede estar
disminuido, según la abundancia de estertores. Estertores roncos y sibilantes
diseminados en ambos hemitórax. Estertores subcrepitantes de burbujas
grandes y medianas.

9.3. ABDOMEN:


Inspección: Simétrico, deprimido, No cicatrices, no circulación colateral, no
herniaciones.
 Auscultación: Ruidos intestinales normales, no soplos.
 Percusión: Timpanismo en epigastrio, matidez hepática normal.
 Palpación: Suave depresible, no doloroso a la palpación superficial, signos de
Murphy, Blumberg y Rousing negativos
10. GENITALES EXTERNOS

Adecuados para edad y sexo

11. TACTO RECTAL

No practicados.

12. EXTREMIDADES SUPERIORES

Simétricas, no deformaciones, no visualización de ganglios, con debilidad muscular, dedos

hipocráticos

13. EXTREMIDADES INFERIORES

Simétricas, no deformaciones, no visualización de varices, con debilidad muscular.

14. EXAMEN NEUROLÓGICO

- Conciencia: Actualmente paciente orientada en tiempo, persona y espacio, sin

afectación de pares craneales hasta donde se puede valorar.
- En el cuello no hay rigidez de nuca; no kernig, no brudzinsky presente.
- Función cerebral.
- Pares craneales. Normal.
- Función motora. Normal.
- Función sensitiva. Normal.
- No alteraciones de marcha.
 - Depresión en diciembre de 1997 por fallecimiento de hermana, recibió antidepresivos
durante 6 meses.

15. SÍNDROMES

Síndrome Bronquial

16. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Bronquitis aguda
 Bronquitis crónica
 Bronquiectasias
 Asma bronquial

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Hipertrofia ventricular derecha

 Asma
 Enfisema pulmonar

18. PROBLEMAS Y NECESIDADES

 Tos
 Disnea de esfuerzo
 Cianosis en los labios
 Piel pálida
 PO2: 60 mmHg (bajo)
 PCO2: 48 mmHg (alto)
 Consumo de cigarrillo excesivo
 Enfisema
 Estertores y sibilantes en ambos hemitórax
 Estertores subcrepitantes de burbujas grandes y medianas
 Expectoración mucopurulenta de aspecto amarillo verdoso inoloro
 Debilidad muscular
 Sobrepeso IMC (32.3)
 Dentadura incompleta
 No realiza actividad física
 Micción una vez al día
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. Deterioro del intercambio de gases r/c proceso de la enfermedad de la bronquitis e/p

tos, disnea de esfuerzo, cianosis en los labios, piel pálida, PO2: 60 mmHg (bajo) y
PCO2: 48 mmHg (alto).

2. Infección r/c bronquitis crónica m/p secreciones expectoración mucopurulenta de

aspecto amarillo verdosos, inoloro, estertores subcrepitantes de burbujas grandes y
medianas, dolor muscular y exámenes complementarios de laboratorio alterados.

3. 00001 Desequilibrio nutricional por exceso r/c carencia de conocimientos sobre

requerimientos nutricionales y falta de actividad física e/p valor de IMC de 32.3
kg/m2 (obesidad)

4. 00168 Estilos de vida inadecuados r/c consumo prolongado de cigarrillos e/p mayor
presencia de sonidos sibilantes y estertores.
 COD.
Dx. Enfermería. Objetivo NIC Intervenciones Base Científica NOC Evaluación
NANDA

00030 Deterioro del intercambio Paciente regulará 3320 Oxigenoterapia La alteración por exceso 040202 Facilidad de
de gases r/c proceso de la intercambio de gases - Ajustar el oxígeno o por defecto en la respiración
enfermedad de la durante a la concentración oxigenación o en la El paciente mejora su
hospitalización.  prescrita  eliminación del dióxido respiración y aumenta
bronquitis e/p tos, disnea
- -Eliminar de carbono a través de la el porcentaje de
de esfuerzo, cianosis en los secreciones membrana alveolar- saturación
labios, piel pálida, PO2: 60 - Mantener vías capilar en pacientes con
mmHg (bajo) y PCO2: 48 aéreas permeables  enfermedad de bronquitis 040206
mmHg (alto)  la cual es una Ausencia de cianosis
3230 Fisioterapia inflamación de los El paciente se
respiratoria  conductos bronquiales, encontrará sin signo
estas son las vías de cianosis 
- Localizar zona respiratorias que llevan
pulmonar que oxígeno a sus pulmones. 040209
necesita ser Los bronquios
drenada inflamados producen PO2 en rango
- Usar almohadas mucosa abundante esto normal
para que el produce disnea  El paciente se
paciente mejore su y tos constante con o sin encontrará con un
postura  presencia de pO2 de 97%
- Vigilar cantidad y expectoración.
tipo de (Moorhead S, Johnson
expectoración M, Maas ML, Swanson
- Fomentar la tos E. Clasificación de
para facilitar la resultados de Enfermería,
expectoración  2017)
00004 Infección r/c bronquitis Paciente no 2440 - Valoración inicial La infección de 0703 Paciente no presenta
crónica m/p secreciones, presentará signos y del paciente y de bronquitis crónica tiene signos de infección y
expectoración síntomas de los signos y como factor de riesgo a síntomas y queda
infección síntomas que grandes fumadores. La estable.
mucopurulenta de aspecto
presentan una tos del fumador debe ser
amarillo verdosos, infección. considerada como uno de
inholoro, estertores - Monitorizar los los primeros síntomas de
subcrepitantes de burbujas signos vitales, la bronquitis crónica,
grandes y medianas, dolor saturación de además cuando el
muscular y exámenes oxígeno y el nivel consumo del cigarrillo es
complementarios de de conciencia del prolongado se puede
paciente. evidenciar secreciones
laboratorio alterados.
- Asegurar la purulentas, acompañados
permeabilidad de de debilidad muscular,
la vía aérea. ruidos anormales y
- Administración de alteraciones en pruebas
oxígeno si fuera de laboratorio, como por
necesario. ejemplo en la elevación
- Aspiración de de leucocitos y
secreciones. neutrófilos. (Bronquitis
- Administración de crónica y tabaco. 2019)
medicamentos
recetados.
- Explicar al
paciente el proceso
de su enfermedad
que está pasando.
- Facilitar el
bienestar del
paciente evitando
estados de
 angustia.

00001 Desequilibrio nutricional Paciente logrará 1803 Ayuda con el Una alimentación 1841 Paciente logra tene
por exceso r/c carencia de tener conocimiento autocuidado: saludable reduce las conocimiento sobre
conocimientos sobre sobre requerimientos alimentación probabilidades de sus requerimiento
nutricionales - Ayudar a una persona padecer enfermedades en nutricionales
requerimientos
en las actividades de el futuro tales como la
nutricionales y falta de alimentación, Diabetes Mellitus,
actividad física e/p valor mencionando en qué hipertensión,
de IMC de 32.3 kg/m2 consiste una enfermedades
(obesidad) alimentación cardiovasculares y del
saludable y su sistema digestivo,
importancia. anemia, dislipemias y
- Incentivar al paciente algunos tipos de cáncer.
a realizar una Evita que la persona
alimentación tenga un desequilibrio
saludable. nutricional a causa de un
- Dar a conocer las exceso.
enfermedades
asociadas a la La actividad física
obesidad. constituye una necesidad
orgánica que tiene
Fomento de actividad efectos favorables para la
Paciente empezará a física salud. Se llama ejercicio Paciente empieza
realizar - Valorar las ideas de físico a cualquier progresivamente a
progresivamente 0200 la persona sobre el actividad física que 0005 realizar actividad
actividad física efecto del ejercicio mejora y mantiene la física
en la salud sobre aptitud física, la salud y
todo en personas con el bienestar de la persona.
sobrepeso y siendo muy importante
obesidad. en personas con
- Evaluar la capacidad sobrepeso, obesidad.
 y tolerancia a la (OMS,2020)
actividad actual del
paciente y comparar
con su capacidad
anterior.
- Valorar la presencia
de drenajes, sondas o
sistemas que
dificulten la
movilización.
- Explicar ejercicios a
realizar: activos,
ayudados o pasivos
s/ funcionalidad.
- Controlar la
aparición de signos
de fatiga o aparición
o intolerancia a la
actividad durante o
tras del ejercicio.
- Elogiar los logros
obtenidos, sin sobre
valorarlo.

00168 Estilos de vida El paciente logrará 5602 Enseñanza: proceso de La educación de los 1803 El paciente logra
inadecuados r/c consumo disminuir el la enfermedad pacientes les permite progresivamente
prolongado de cigarrillos consumo de - Evaluar el nivel participar más en su disminuir el consumo
cigarrillos, al actual de propio cuidado. También de cigarrillo a
e/p mayor presencia de
conocer sus conocimientos del se alinea con la atención conocer su
sonidos sibilantes y consecuencias. paciente sobre el centrada en la familia y el consecuencias.
estertores. proceso de la paciente. Para que sea
enfermedad de eficaz, es necesario que
 bronquitis la educación al paciente
- Describir el proceso sea algo más que
de la enfermedad instrucciones e
- Describir la causa o información.
factores que han Se enfatiza las
contribuido a la consecuencias sobre un
aparición de dichos estilo de vida perjudicial
estertores roncos y en la salud, en busca de
sibilantes la prevención de mayores
- Describir los signos complicaciones en una
y síntomas de la enfermedad. (Eslider,
enfermedad 2019, Fernánddez)
- Instruir al paciente
sobre las medidas
para prevenir/
minimizar las
complicaciones de la
enfermedad, como es
el consumo de
cigarrillos.
- Comentar los
cambios en el estilo
de vida que puedan
ser necesarios
controlar el proceso
de enfermedad
- Describir los
beneficios que le va
a proporcionar el La administración de
control de la medicamentos IV, tienen
enfermedad. un efecto más inmediato,
 ayudando a la mejor
Administración de recuperación de
medicamentos pacientes.
- Verificar Las sibilancias son un
medicamento sonido chillón durante la
prescrito respiración, que ocurre
antihistamínico, cuando el aire se desplaza
corticosteroides, a través de los conductos
broncodilatadores y respiratorios estrechos en
epinefrina los pulmones. para esto,
(adrenalina) se administran
inyectada bajo la antihistamínicos,
piel, según las corticosteroides, El paciente logra tene
El paciente logrará indicaciones del broncodilatadores que mejor permeabilidad
tener mejor 2314 médico. permitan el paso del aire 410 de las vía
permeabilidad de las - Mantener el acceso por los pulmones sin respiratorias
vías respiratorias i.v., según sea interferencia. disminuyendo lo
disminuyendo los conveniente. (OMS,2019) ruidos sibilantes.
ruidos sibilantes. - Valorar al paciente
para determinar la
respuesta a la
medicación.
- Monitorizar el
equipo i.v., el flujo y
la solución a
intervalos regulares,
según el protocolo
del centro.
- Comprobar la
presencia de
infiltración y flebitis
 en el lugar de
infusión.
- Documentar la
administración de la
medicación y la
respuesta del
paciente, de acuerdo
con las normas del
centro.