FICHA DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA

I.ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos personales:
Nombre: ………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento: ………… Lugar de nacimiento: ………………………..
Edad: ……….. Sexo: F……. M…… Peso:…….. Talla: ………………..
Ciudad:……………… Provincia: …………………… Región: ……………………
Ocupación: ………………………… Dirección: ……………………………………
Con quien vive: …………………………………………………………………………
Fecha de Evaluación: ………………………………………………………………….
Diagnóstico Médico: …………………………………………………………………..
Signos Vitales:
P.A: ………….. F.C: …………. FR:………….. Pulso:………….
Fármacos:
………………………………………………………………………………………….
II. EVALUACIÓN FISICO FUNCIONAL
2.1. Actitud Postural:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Test Postural ( )
2.2. Evaluación de la piel:
• Elasticidad( )
• Adherido( )
• Ulcera( )
• Cicatriz ( )
• Envejecido ( )
• Edema ( )
• Escaras ( )
• Otros ( )
 Color de la piel:
• Oscuro ( )
• Brilloso ( )
• Pálido ( )
• Enrojecido ( )
• Eritemas ( )
• Otros ( )

2.3. Sensibilidad

Superficial: Normal ( ) Alterado ( ) Test ( )

Profunda: Normal ( ) Alterado ( ) Test ( )

2.4.Dolor

Dolor Intensidad (0 a 10) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Al calor ( ) Gestos Normal Incomodidad Desagradable Insoportable Horario De Día
Al frio ( ) Tipo Punzante Sordo Irradiado Quemante De
Noche
24 Horas

A la palpación ( ) Al mov. Pasivo ( ) Al mov. Activo ( )

Miembro o segmento:

2.5. Evaluación articular Funcional

Funcional ( ) Alterado ( ) Test ( )
2.6. Evaluación neuromuscular:
• Tono: Hipotonía ( ) Hipertonía ( ) Tono normal ( )

• Trofismo: Hipertrofismo ( ) Hipotrofismo ( )

• Fuerza Muscular: Funcional ( ) Alterado ( ) Test ( )

2.7. Actividad Motora Funcional
a) Pasajes:
Decúbito supino – Lateral( )…………………………………………………..
Decúbito lateral - Sedente( )………………………………………………….
Sedente – Bípedo ( )………………………………………………………….

b) Actividades de la vida Cotidiana

Actividad Motora Fina ( ) ………………………………………………..
Alimentación ( )………………………………………………..
Vestimenta ( )……………………………………………….
Higiene Menor ( )………………………………………………
Higiene Mayor ( )………………………………………………
2.8. Equilibrio y Coordinación: Normal ( ) Alterado ( ) Test ( )
……………………………………………………………………………………
2.9. Evaluación de la marcha:
Normal ( ) Alterado ( ) Test ( )

Observación: …………………………………………………………………

2.10. Control de Esfínteres:

Diuresis ( ) Incontinencia Urinaria ( ) Incontinencia Fecal ( )

Inicial Revaloración Final

2.11. Exámenes Complementarios:

…………………………………………………………………………………………
III.DIAGNÓSTICO TERAPIA FÍSICA:
Independiente ( ) Semindependiente ( ) Dependiente ( )

Observación:…………………………………………………………………………